Quando se preocupar com dor lombar – Parte 1

A dor lombar, dor na parte inferior das costas, atinge um terço da humanidade – o Brasil ali incluído. Quando ela ocorre pela primeira vez, costuma gerar algum estresse. Ao desconforto soma-se a ansiedade, que amplifica o desconforto, que gera mais ansiedade… e com o tempo, lá vamos nós na direção da dor crônica. Esse ciclo precisa ser interrompido. Como? Com informação, antes de mais nada.

O latido da dor lombar é geralmente muito pior do que a sua mordida. A dor quase sempre parece pior do que é.

A ressonância magnética e a radiografia para dor lombar são surpreendentemente pouco confiáveis,1Herzog R, Elgort DR, Flanders AE, Moley PJ. Variabilidade nas taxas de erro de diagnóstico de 10 centros de ressonância magnética que realizam exames de ressonância magnética da coluna lombar no mesmo paciente dentro de um período de 3 semanas. Spine J . 2016 Nov. PubMed # 27867079. Neste estudo, um paciente com ciática foi enviado para dez ressonâncias magnéticas, que produziram 49 “achados” distintos, 16 deles únicos, nenhum dos quais ocorreu em todos os dez relatórios. Em média, cada radiologista fez cerca de uma dúzia de erros, vendo uma ou duas coisas que não estavam lá e faltando cerca de dez coisas que estavam. Yikes Leia uma descrição mais detalhada e informal deste estudo. porque coisas como discos com protusão não são grande coisa,2As pessoas rotineiramente não têm dor apesar da presença de degeneração artrítica óbvia, hérnia de disco e outros problemas estruturais aparentemente sérios, como estenose e espondilolistese. Essa contradição surpreendente foi esclarecida por uma ampla variedade de pesquisas ao longo dos anos, mas a mais notável na história recente é Brinjikji 2015. Há problemas espinais dolorosos, é claro – o que também foi mostrado por Brinjikji et al em um artigo complementar – mas eles são na maioria das vezes mais raros e imprevisíveis do que a maioria das pessoas suspeita, e há muitos exemplos fascinantes de pessoas que “deveriam” sentir dor mas não são, e vice-versa. Problemas da coluna vertebral são apenas um dos muitos ingredientes na dor nas costas. a maioria das dores nas costas desaparecem sozinhas3Costa Ld, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognóstico para pacientes com dor lombar crônica: estudo inicial de coorte. BMJ. 2009 Oct; 339: b3829. PubMed # 19808766. PainSci # 55422. Este estudo australiano concluiu que “o prognóstico é moderadamente otimista para pacientes com dor lombar crônica”, contradizendo o medo comum de que qualquer dor lombar que dure mais do que 6-9 semanas se torne um problema crônico de longo prazo. Essa evidência é a primeira do gênero, uma raridade na pesquisa sobre dor lombar, um campo em que quase tudo foi estudado até a morte. “Muitos estudos fornecem boas evidências para o prognóstico da lombalgia aguda”, explicam os autores. “Relativamente poucos fornecem boas evidências para o prognóstico da dor lombar crônica.” Sua pesquisa difere de estudos anteriores de dor lombar crônica, que tendem a se concentrar em pacientes que já tinham um histórico bem estabelecido de problemas de longo prazo (em outras palavras, as pessoas que já haviam desenhado o golpe antes de serem selecionadas). para estudo, e são susceptíveis de continuar a sentir-se podre). Em vez disso, eles estudaram novos casos de dor lombar crônica e descobriram que “mais de um terço” se recuperou em nove meses. Essa evidência é uma ótima base para uma garantia mais substantiva e duradoura para os pacientes com dor lombar. e pontos-gatilho (“nós musculares”) são comuns, e a dor que produzem pode ser assustadoramente intensa, mas não são perigosos.4Os “espasmos” das costas são em grande parte um mito – não há contrações dolorosas sustentadas dos músculos em pessoas saudáveis (veja Cãibras, Espasmos, Tremores e Contragolpes ) -, mas o cerne da verdade na ideia de “espasmos” pode ser ideia de pontos-gatilho, que são hipotéticos “micro-cãibras”, pequenas manchas de músculos doloridos. Embora esta ideia seja controversa, é, no entanto, uma das explicações mais prováveis para dores e dores comuns que se prendem principalmente a uma área (especialmente as costas) e não têm outra causa óbvia. Veja Back Pain & Trigger Points. A maioria dos pacientes melhora quando se sente confiante sobre essas coisas; o poder da confiança racional e justificada é um grande fator na dor nas costas.5Vibe-Fersum K, O’Sullivan P, Skouen JS, A Smith, Kvåle A. A eficácia da terapia funcional cognitiva baseada em classificação em pacientes com dor lombar crônica não específica: Um estudo controlado randomizado. Eur J Pain . 2013 jul; 17 (6): 916-28. PubMed # 23208945. A grande ideia da terapia funcional cognitiva baseada em classificação (CB-CFT ou apenas CFT) é que a maioria das dores nas costas não tem nada a ver com problemas espinhais assustadores e assim o ciclo de dor e incapacidade pode ser quebrado facilitando medos e ansiedades do paciente. Para este estudo, o CFT foi testado com 62 pacientes e comparado com 59 que foram tratados com terapia manual e exercício. O grupo CFT se saiu melhor: um aumento de 13 pontos em uma escala de incapacidade de 100 pontos e 3 pontos em uma escala de dor de 10 pontos. Como os autores colocaram para o BodyInMind.org , “Desativar a dor nas costas pode mudar para melhor com uma narrativa diferente e estratégias de enfrentamento”. Esses resultados não são prova de que a cura pela confiança funciona, mas eles são promissores. Infelizmente, muitos profissionais de saúde continuam a perpetuar a ideia de que as costas são frágeis.6Zusman M. Crença reforço: uma razão pela qual os custos de dor lombar não diminuíram. J Multidiscip Healthc. 2013; 6: 197–204. PubMed # 23717046 PainSci # 54554. Por que a dor nas costas ainda é um problema enorme? Talvez isto: “É extremamente difícil alterar a crença potencialmente incapacitante entre o público leigo de que a dor lombar tem uma causa mecânica estrutural. Uma razão importante para isso é que essa crença continua a ser regularmente reforçada pelas condições de cuidado de uma série de provedores “práticos”, para quem variações idiossincráticas dessa visão são fundamentais para sua existência profissional “. Bem dito. Se eu pudesse editá-lo, porém, eu diria que é difícil alterar essa crença em alguém, paciente ou profissional. A crença não é apenas reforçada pelas práticas dos terapeutas manuais, é a razão para elas.

Ou você poderia estar morrendo! Quais são as chances de que a dor nas costas seja algo assustador?

Há casos de dor lombar que têm causas alarmantes, mas isso é raro. De vez em quando, dor nas costas é um sinal de alerta de câncer ou uma doença auto-imune. Ou a dor nas costas pode estar associada a danos na medula espinhal. Ou a outros fatores que metem medo.7A lista completa, de Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines: Na grande maioria dos pacientes com lombalgia, os sintomas podem ser atribuídos a fatores mecânicos inespecíficos. No entanto, em uma porcentagem muito menor de pacientes, a causa da dor nas costas pode ser algo mais grave, como câncer, síndrome da cauda equina, infecção espinhal, fraturas por compressão da coluna vertebral, fraturas por estresse da coluna vertebral, espondilite anquilosante ou aneurisma. Porém, com mais de 55 anos, cerca de um em cada vinte casos acaba sendo uma fratura, e um em cada cem é mais sinistro.8Enthoven WT, Geuze J, Scheele J, et al. Prevalência e “bandeiras vermelhas” em relação a causas específicas de dor nas costas em adultos mais velhos que se apresentam em práticas gerais. Phys Ther. 2016 mar; 96 (3): 305-12. PubMed # 26183589. Quantos casos de dor nas costas em adultos mais velhos têm uma causa subjacente séria? Apenas cerca de 6%… mas 5% dessas são fraturas (que são graves, mas também não são câncer). O 1% é dividido entre todas as outras causas graves. Neste estudo de 669 pacientes, uma fratura vertebral foi encontrada em 33 deles, e as chances deste diagnóstico foram maiores em pacientes idosos com dor mais intensa na parte superior das costas e (duh) trauma. Quanto mais longe você estiver dos 55, maiores serão suas chances.

Mas como você pode prever? Pode ser complicado. Este é um guia conciso e legível para os sintomas que necessitam de uma investigação mais segura do que profilática por parte do seu médico.9Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnóstico e tratamento da lombalgia: uma diretriz de prática clínica conjunta do American College of Physicians e American Pain Society. Ann Intern Med. 2 de outubro de 2007; 147 (7): 478-491. PubMed # 17909209. PainSci # 56029. Diretrizes maravilhosamente progressivas, concisas e convincentes para os médicos no tratamento da lombalgia. Essas diretrizes quase totalmente “acertam” na minha opinião, e são completamente consistentes com as recomendações que venho fazendo há anos no PainScience.com. Eles devem ser particularmente elogiados por desencorajarem fortemente os médicos de solicitar exames de imagem apenas “para pacientes com lombalgia quando déficits neurológicos graves ou progressivos estão presentes ou quando há suspeita de condições subjacentes graves”. Em outras palavras, este artigo explica a diferença entre “perigoso” e “apenas doloroso” da forma mais clara possível. Tabelas, listas de verificação e exemplos à frente.

A dor lombar crônica é grave… mas raramente ameaçadora

Dor nas costas pode sugar a alegria de seus dias por semana, meses, até anos. Pode definitivamente ser algo “sério” mesmo quando não é perigoso. Eu trabalhei com muitos pacientes com dores lombares crônicas verdadeiramente miseráveis, e é claro que os enormes custos econômicos da dor nas costas são citados praticamente em qualquer lugar onde o assunto aparece. Mas o caso típico de dor lombar crônica, por mais desagradável que seja, nunca matou ninguém.

Todas as piores causas possíveis de dor nas costas e suas principais características

Nenhuma destas é comum. Todas elas geralmente causam sintomas graves facilmente levados a sério. Alguns deles podem “voar sob o radar” nos estágios iniciais, mas geralmente não por muito tempo. Clicando nos nomes das condições chega-se a artigos de boas fontes cuidadosamente escolhidos.

A pior dor nas costas raramente é a mais assustadora

As pessoas assumem compreensivelmente que a pior dor nas costas é a mais assustadora. De fato, a intensidade da dor não é um bom indicador de ominosidade da dor nas costas,10Ou qualquer outra coisa. A dor é um indicador fraco, ponto final! O sistema nervoso humano é realmente terrível quanto a isso: produz rotineiramente alarmes falsos e alarmes muito altos. Veja Pain is Weird: A ciência da dor revela uma sensação volátil e enganosa que muitas vezes é mais do que apenas um sintoma, e às vezes pior do que o que começou. e algumas das piores causas são na verdade as menos dolorosas (especialmente nos estágios iniciais). Por exemplo, alguém pode experimentar os sintomas da síndrome da cauda equina, e estar em perigo real de sofrer uma lesão séria e permanente em sua espinha, mas tem uma dor surpreendentemente pequena – ou até mesmo nenhuma dor em muitos casos!

“Ominosidade” é o jargão médico para “verdadeiramente assustador”. A lombalgia é ameaçadora quando é causada por um trauma na medula espinhal ou por uma doença progressiva que pode mutilar ou matar. Causas sinistras de dor lombar são raras, felizmente. Mas elas são reais. Coisas terríveis acontecem, até mesmo os melhores médicos podem passar elas por alto, e profissionais de saúde “alternativos” são ainda mais propensos a isso.

Muitos problemas não perigosos podem causar dores nas costas incrivelmente severas. Uma cãibra muscular é uma boa analogia. Independentemente do que realmente está acontecendo lá, a dor muscular é provavelmente a principal coisa que os pacientes com dor nas costas estão sentindo. O fenômeno dos pontos-gatilho – pequenas cãibras musculares, basicamente11Há controvérsia e incerteza científica sobre pontos de gatilho. É inegável que os mamíferos sofrem de pontos sensíveis em nossos tecidos moles… mas sua natureza permanece incerta, e a teoria da “pequena cãibra” pode estar errada. A minúscula teoria de cãibras é formalmente conhecida como a “hipótese integrada expandida”, e tem sido criticada por Quintner et al (e não muitos outros). No entanto, é a explicação mais amplamente aceita por enquanto. – poderia ser todo o problema, ou uma complicação mais dolorosa e persistente do que o problema original. É difícil exagerar quão dolorosos os pontos de gatilho podem ser, mas eles não são perigosos para nada além do seu conforto.

Duas situações de dor nas costas que você deve levar a sério imediatamente, sem demora

Esses dois cenários de dor nas costas podem ser emergências médicas. Eles não necessariamente significam que há algo errado, mas é extremamente importante ter certeza disso.

Se você estiver sentindo dormência14A verdadeira dormência não é apenas uma sensação morta / pesada (que é comum, e causada por uma disfunção muscular menor na área), mas uma falta significativa ou completa de sensibilidade ao toque. Você tem verdadeira dormência quando tem manchas de pele onde não consegue sentir um leve toque. Essas áreas ainda podem ser sensíveis à pressão: você pode sentir um puxão, mas como se fosse através de uma camada de borracha. A maioria das pessoas experimentou dormência verdadeira no dentista. em torno da virilha e nádegas e/ou falha no controle da bexiga ou do intestino, considere-a uma emergência grave – não espere para ver se ela desaparece. Esses sintomas indicam lesão ou compressão da medula espinhal15A condição é a síndrome da cauda equina. Envolve “perda aguda de função dos elementos neurológicos (raízes nervosas) do canal medular abaixo da terminação (cone) da medula espinhal”, onde os nervos se espalham como uma cauda de cavalo (equina). Mais uma vez, essa condição causa sintomas na “sela” do corpo: bumbum, virilha, parte interna das coxas. e requerem atenção médica imediata. (Poucas pessoas terão sintomas como este sem decidirem que é uma emergência, mas tenho de garantir que você entendeu.)

E, claro, se você teve um acidente com forças que podem ter sido suficientes para fraturar sua coluna, por favor, procure uma avaliação médica completa imediatamente, incluindo um raio X para procurar uma fratura. Você precisa de um raio X para garantir que sua coluna não esteja realmente quebrada.

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