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Dor nociplástica: uma visão geral

Dor nociplastica

Devido ao nível muitas vezes ausente de anormalidades teciduais observáveis ​​e alto grau de problemas de sono, energia e distúrbios do humor, muitos termos têm sido usados ​​para rotular essas condições, incluindo “dor funcional”, “dor psicossomática”, “dor psicogênica”, “dor disfuncional”, “transtorno doloroso somatoforme persistente” e “transtorno de sintomas somáticos”. Para ajudar a consolidar o entendimento atual sobre a etiologia e o tratamento ideal dessas condições complexas, um painel internacional de especialistas se reuniu para publicar um artigo sobre a “dor nociplástica” e como ela difere da dor nociceptiva e neuropática.

“Por que persistimos nessa distinção entre dor física e mental quando a dor é sempre uma experiência emocional?”

– Marni Jackson

Autor: Roberto Bonakdar1 MD, FAAFP, FACN

Dor nociplástica: para uma compreensão das condições de dor prevalentes

Os médicos há muito debatem e ficam consternados com a melhor forma de definir e tratar condições como a fibromialgia. Muitos médicos que praticam há tempo suficiente lembram-se do debate no início dos anos 2000 sobre se os reumatologistas deveriam continuar sendo os principais médicos que tratam aqueles com fibromialgia ou se essas condições realmente existem ou estão apenas na cabeça do paciente.23 Esses debates continuaram sobre a melhor abordagem para o tratamento de condições de dor crônica e progressiva, incluindo e além da fibromialgia, como cistite intersticial/dor pélvica crônica, disfunção temporomandibular (DTM/ATM), cefaleia crônica, dor lombar crônica de etiologia desconhecida e síndrome do intestino irritável (SII).

A dor nociplástica é o termo semântico sugerido pela comunidade internacional de pesquisadores da dor para descrever uma terceira categoria de dor que é mecanicamente distinta da dor nociceptiva, que é causada por inflamação contínua e dano dos tecidos, e dor neuropática, que é causada por lesão do nervo.

Os mecanismos subjacentes a esse tipo de dor não são totalmente compreendidos, mas acredita-se que a dor aumentada no Sistema Nervoso Central (SNC) e o processamento sensorial e a modulação alterada da dor desempenhem papéis proeminentes.

A dor nociplástica é definida pela International Association for the Study of Pain (IASP) como “dor que surge da nocicepção alterada, apesar de nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçador causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor”.

Os sintomas observados na dor nociplástica incluem dor multifocal mais disseminada ou intensa, ou ambas, do que seria esperado dada a quantidade de dano tecidual ou nervoso identificável, bem como outros sintomas derivados do SNC, como fadiga, sono, memória, e problemas de humor.

Esse tipo de dor pode ocorrer isoladamente, como ocorre frequentemente em condições como fibromialgia ou cefaleia tensional, ou como parte de um estado de dor mista em combinação com dor nociceptiva ou neuropática contínua, como pode ocorrer na dor lombar crônica.

É importante reconhecer esse tipo de dor, pois ela responderá a terapias diferentes da dor nociceptiva, com diminuição da responsividade a terapias direcionadas perifericamente, como anti-inflamatórios e opioides, cirurgia ou injeções.

As principais características deste artigo para médicos incluem:

Uma visão geral das principais características das condições de dor nociplástica

  • Sensibilização combinada da dor periférica e central.
  • Hiper-responsividade a estímulos sensoriais dolorosos e não dolorosos.
  • Recursos associados, incluindo:
    • Fadiga.
    • Distúrbios de sono.
    • Distúrbios cognitivos.
    • Hipersensibilidade a estímulos ambientais.
    • Ansiedade e humor deprimido.

Uma revisão das características mecanicistas importantes e diferenciadoras da dor nociplástica, incluindo:

Mecanismos supraespinhais da dor nociplástica

  • Hiper-responsividade a estímulos dolorosos.
  • Hiperatividade e conectividade dentro e entre as regiões do cérebro envolvidas na dor.
  • Diminuição da atividade das regiões cerebrais envolvidas na inibição da dor (ou seja, vias inibitórias descendentes).
  • Concentrações elevadas de substância P e glutamato no líquido cefalorraquidiano, diminuição da transmissão GABAérgica.
  • Alterações no tamanho e forma das regiões de substância cinzenta e branca envolvidas no processamento da dor.
  • Ativação de células gliais.

Mecanismos espinhais

Agrupamento regional e convergência de sinais de diferentes locais de dor
  • Reorganização da medula espinhal.
  • Transmissão do reflexo espinhal amplificado.
  • Inibição espinhal diminuída.
  • Wind-up e soma temporal.
  • Ativação de células gliais.

Recursos periféricos

  • Patologia muscular local menor (por exemplo, alterações no pH, composição da fibra muscular e pontos-gatilho latentes e ativos).
  • Sensibilização periférica (por exemplo, expansão de campos receptivos, concentrações elevadas de citocinas e quimiocinas).
  • Hiperalgesia, disestesia e alodinia.
  • Sensibilidade localizada ou difusa, ou ambas.

E, o mais importante, orientações sobre como abordar o tratamento:

Exigências da dor nociplástica

  • Tratamentos não farmacológicos como primeiro passo preferencial.
  • Relacionamento médico-paciente de confiança, reconhecendo a validade dos sintomas.
  • Educação do paciente:
    • Comunicar mecanismos neurofisiológicos com o uso de terminologia simples, como um sistema nervoso hipersensibilizado ou ativado.
    • Explicação das estratégias de tratamento.
    • Expectativas realistas.
  • Promoção da autogestão e locus de controle interno.
  • Vida que segue (trabalho e atividades físicas e sociais).
  • Vida saudável:
    • Atividade física relacionada à saúde.
    • Dieta e controle de peso.
    • Higiene adequada do sono.
    • Redução do estresse.
  • Terapias psicológicas:
    • Terapias Cognitivo-Comportamentais.
    • Terapias baseadas em aceitação.
    • Outras modalidades (por exemplo, hipnoterapia ou terapias psicodinâmicas).
  • Tratamento psiquiátrico-psicoterapêutico de comorbidades mentais (depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático).
  • Atendimento interdisciplinar, se disponível.
  • Tratamento administrado por um especialista, conforme indicado:
    • Terapias físicas e tratamento quiroprático, acupuntura, massagem ou tratamentos naturopáticos.
  • Tratamentos farmacológicos:
    • Drogas de ação central (moduladores da dor):
      • Medicamentos antidepressivos tricíclicos.
      • Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina.
      • Gabapentinoides e outros estabilizadores de membrana.
    • Analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroides têm pequenos efeitos.
    • O ideal é evitar opioides, que são menos eficazes e trazem sérios riscos.
  • Neuromodulação (incluindo estimulação cerebral e abordagens transcutâneas).
  • Outros medicamentos de ação central (por exemplo, antagonistas de N-metil-D-aspartato ou medicamentos à base de cannabis) podem ter potencial para pacientes selecionados, mas requerem mais pesquisas.4

Embora os corretores ortográficos de nossos computadores e nosso vernáculo demorem um pouco para alcançar o termo nociplástico, parece um salto à frente reconhecer essa entidade de dor distinta de uma maneira mais abrangente, ao mesmo tempo em que nos afastamos de alguns dos termos que, por décadas, sugeriam abordagens não científicas e muitas vezes brindavam críticas pejorativas a essas condições muito incapacitantes.

Mais fundamentalmente, a terminologia e as recomendações de tratamento descritas ajudam a fornecer suporte para considerar e incorporar tratamentos comportamentais e não farmacológicos para abordar áreas que muitas vezes são negligenciadas.

Tradução livre de trechos de “Nociplastic Pain: An Overview”, por Robert Bonakdar MD, FAAFP, FACN

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