Diagnóstico e tratamento da dor lombar

O manejo diagnóstico e terapêutico de pacientes com dor lombar tem sido caracterizado por considerável variação dentro e entre países, e entre clínicos gerais, médicos especialistas e outros profissionais de saúde – provavelmente com algum prejuízo para os pacientes. Este artigo procura diminuí-la fornecendo informações e diretrizes de alcance universal. 

Resumo:

A dor lombar é um problema de saúde considerável em todos os países desenvolvidos e é mais comumente tratada em ambientes de atenção primária à saúde. É geralmente definida como dor, tensão muscular ou rigidez localizada abaixo da margem costal e acima das dobras glúteas inferiores, com ou sem dor nas pernas (ciática). Os sintomas mais importantes da dor lombar inespecífica são dor e incapacidade. O manejo diagnóstico e terapêutico de pacientes com dor lombar tem sido caracterizado por considerável variação dentro e entre países, e entre clínicos gerais, médicos especialistas e outros profissionais de saúde.1Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K, Ciol M. Variação médica nos testes de diagnóstico para lombalgia: quem você vê é o que recebe. Arthritis Rheum 1994; 37 : 15-22.2Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G. Uma comparação internacional das taxas de cirurgia nas costas. Spine 1994; 19 : 1201-6. Recentemente, um grande número de ensaios clínicos randomizados foi realizado, revisões sistemáticas foram escritas e diretrizes clínicas foram disponibilizadas. As perspectivas para o gerenciamento baseado em evidências da dor lombar melhoraram bastante. Esta revisão apresenta o estado atual da ciência em relação ao diagnóstico e tratamento da dor lombar.

Fontes e critérios de seleção

Usamos a Biblioteca Cochrane para identificar revisões sistemáticas relevantes que avaliam a eficácia de intervenções conservadoras, complementares e cirúrgicas. Pesquisas Medline foram usadas para encontrar outras revisões sistemáticas relevantes sobre diagnóstico e tratamento da dor lombar, com as palavras-chave “dor lombar”, “revisão sistemática”, “meta-análise”, “diagnóstico” e “tratamento”. Nossos arquivos pessoais foram usados ​​para referências adicionais. Também verificamos as diretrizes clínicas disponíveis e usamos a evidência clínica como fonte de informações clinicamente relevantes sobre os benefícios e malefícios dos tratamentos.3Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: aguda. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.4Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: crônica. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.

A quem afeta?

A maioria de nós experimentará pelo menos um episódio de dor lombar durante a vida. A prevalência relatada na vida varia de 49% a 70% e prevalências pontuais de 12% a 30% são relatadas nos países ocidentais.

Como é diagnosticado?

O processo diagnóstico é focado principalmente na triagem de pacientes com lombalgia específica ou inespecífica. A dor lombar específica é definida como sintomas causados ​​por um mecanismo fisiopatológico específico, como núcleos pulposos de hérnia, infecção, osteoporose, artrite reumatoide, fratura ou tumor. Um estudo realizado nos Estados Unidos descobriu que, de todos os pacientes com dor nas costas na atenção primária, 4% apresentam fratura por compressão, 3% espondilolistese, 0,7% tumor ou metástase, 0,3% espondilite anquilosante e 0,01% infecção.5Deyo RA, Rainville J, Kent DL. O que a história e o exame físico nos dizem sobre lombalgia? JAMA 1992; 268 : 760-5. Dor lombar não específica é definida como sintomas sem uma causa específica clara – isto é, dor lombar de origem desconhecida. Cerca de 90% de todos os pacientes com lombalgia terão lombalgia inespecífica, o que, em essência, é um diagnóstico baseado na exclusão de patologia específica.

Muitos profissionais de saúde usam uma variedade de etiquetas de diagnóstico. Por exemplo, os clínicos gerais podem usar lombalgia, hiperextensão dos fisioterapeutas, quiropráticos ou distúrbios articulares das facetas dos terapeutas manuais e problemas de disco degenerativo dos cirurgiões ortopédicos. No entanto, atualmente, não existe um sistema de classificação confiável e válido para a maioria dos casos de lombalgia inespecífica. Na prática clínica e na literatura, a dor lombar inespecífica é geralmente classificada pela duração das queixas. A dor lombar é definida como aguda quando persiste por menos de seis semanas, subaguda entre seis semanas e três meses e crônica quando dura mais de três meses. Na prática clínica, a triagem é focada na identificação de “sinais de alerta” (veja o Quadro 1) como indicadores de possíveis patologias subjacentes, incluindo problemas nas raízes nervosas. Quando as bandeiras vermelhas não estão presentes, o paciente é considerado como tendo lombalgia inespecífica.

Qual é o prognóstico?

Em geral, o curso clínico de um episódio de dor lombar aguda parece favorável, e a maior parte da dor e incapacidade relacionada serão resolvidas dentro de algumas semanas.6Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Dor lombar aguda: uma revisão sistemática de seu prognóstico. BMJ 2003; 327 : 323-5. Isso também é ilustrado pelo achado de que cerca de 90% dos pacientes com lombalgia na atenção primária terão parado de consultar seu médico dentro de três meses.7Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Resultado da lombalgia na prática geral: um estudo prospectivo. BMJ 1998; 316 : 1356-9. Croft sugere que em muitos pacientes os sintomas da dor lombar flutuam com o tempo. A maioria dos pacientes com dor nas costas já passou por um episódio anterior, e os ataques agudos geralmente ocorrem como exacerbações da dor lombar crônica. Portanto, as recorrências são comuns. Pengel et al. estimaram que o risco cumulativo de pelo menos uma recorrência em um período de 12 meses fosse de 73% (intervalo de confiança de 95%, de 59% a 88%). A gravidade dessas recorrências, no entanto, geralmente é menor e nem sempre leva a uma nova visita ao clínico geral.8Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, Deville W. No curso da dor lombar na prática geral: um estudo de acompanhamento de um ano. Ann Rheum Dis 1998; 57 : 13-9.9Van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, van Eijk JT, Bouter LM. O prognóstico da dor lombar na prática geral. Spine 1997; 22 : 1515-21. Apenas uma pequena proporção (5%) das pessoas com um episódio agudo de lombalgia desenvolve dor lombar crônica e incapacidade relacionada.

Qual a utilidade dos exames de imagem?

Anormalidades na radiografia e na ressonância magnética e a ocorrência de lombalgia inespecífica parecem não estar fortemente associadas.10Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Achados radiográficos da coluna vertebral e lombalgia inespecífica. Uma revisão sistemática de estudos observacionais. Spine 1997; 22 : 427-34. As anormalidades encontradas em exames de imagem de pessoas sem dor nas costas são tão prevalentes quanto as encontradas em pacientes com dor nas costas. Van Tulder e Roland relataram anormalidades radiológicas variando de 40% a 50% para degeneração e espondilose em pessoas sem dor lombar. Eles disseram que os radiologistas deveriam incluir esses dados epidemiológicos ao relatar os achados de uma investigação radiológica.11Roland M, van Tulder M. Os radiologistas devem mudar a maneira como relatam a radiografia simples da coluna vertebral? Lancet 1998; 352 : 348-9. Muitas pessoas com dor lombar não mostram anormalidades. Nas diretrizes clínicas, esses achados levaram a recomendação a ser restritiva no encaminhamento para imagens em pacientes com dor lombar inespecífica. Somente em casos com condições de bandeira vermelha é que a imagem pode ser indicada. Jarvik et al mostraram que a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são igualmente precisas para o diagnóstico de hérnia e estenose do disco lombar – condições que podem ser facilmente separadas da dor lombar inespecífica pelo aparecimento de bandeiras vermelhas. A ressonância magnética é provavelmente mais precisa do que outros tipos de imagem para diagnosticar infecções e malignidades12Jarvik JG, Deyo RA. Avaliação diagnóstica da dor lombar com ênfase na imagem. Ann Int Med 2002; 137 : 586-97., mas a prevalência dessas patologias específicas é baixa.

Quais são os indicadores prognósticos mais importantes para a cronicidade?

A identificação precoce de pacientes com lombalgia em risco de incapacidade prolongada e licença médica é importante em termos teóricos e práticos, pois intervenções precoces e específicas podem ser desenvolvidas e usadas nesse subgrupo de pacientes. Isso é de especial importância, porque a recuperação de pessoas que desenvolvem lombalgia crônica e incapacidade é cada vez menos provável, quanto mais os problemas persistirem.

A transição da dor lombar aguda para a crônica parece complicada, e muitos fatores individuais, psicossociais e relacionados ao local de trabalho podem desempenhar um papel. Nesse sentido, evidências crescentes indicam a importância de fatores psicossociais. Uma revisão sistemática recentemente publicada de estudos prospectivos de coorte descobriu que angústia, humor depressivo e somatização estão associados a um risco aumentado de dor lombar crônica.13Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. Uma revisão sistemática de fatores psicológicos como preditores de cronicidade / incapacidade em coortes prospectivas de lombalgia. Spine 2002; 27 : E109-20.

A Tabela 1 mostra uma lista de fatores individuais, psicossociais e ocupacionais, que foram identificados como fatores de risco para a ocorrência de lombalgia ou para o desenvolvimento de cronicidade. “Bandeiras amarelas” foram desenvolvidas para a identificação de pacientes com risco de dor e incapacidade crônica. Um instrumento de triagem baseado nessas bandeiras amarelas foi validado para uso na prática clínica.14Linton SJ, Hallden K. Podemos rastrear dores nas costas problemáticas? Um questionário de triagem para previsão de resultado em dor nas costas aguda e subaguda. Clin J Pain 1998; 14 : 209-15. O valor preditivo das bandeiras amarelas e do instrumento de triagem precisa ser mais avaliado na prática clínica e na pesquisa.

Tabela 1

Fatores de risco para ocorrência e cronicidade da dor lombar w10

Qual a eficácia dos tratamentos geralmente disponíveis?

Mais de 1000 ensaios clínicos randomizados foram publicados avaliando todos os tipos de tratamentos conservadores, complementares ou cirúrgicos para lombalgia, comumente usados ​​nos cuidados primários e secundários. As evidências sobre o tratamento da dor lombar aguda e crônica da Cochrane e de outras revisões sistemáticas foram recentemente atualizadas com os resultados de estudos adicionais (tabela 2).15Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: aguda. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.16Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: crônica. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.

Tabela 2

Tratamentos para lombalgia aguda e crônica17Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: aguda. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.18Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: crônica. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.

Qual a eficácia dos tratamentos na dor lombar aguda?

A evidência de que os anti-inflamatórios não esteroides aliviam a dor melhor que o placebo é forte. O conselho para permanecer ativo acelera a recuperação e reduz a incapacidade crônica. Relaxantes musculares aliviam mais a dor que o placebo, evidenciam fortes evidências, mas podem ocorrer efeitos colaterais como sonolência. Por outro lado, fortes evidências mostram que o repouso no leito e exercícios específicos para as costas (exercícios de fortalecimento, flexibilidade, alongamento, flexão e extensão) não são eficazes. Essas intervenções mencionadas foram igualmente tão eficazes quanto uma variedade de placebo, simulação ou nenhum tratamento. Evidências moderadas mostram que a manipulação da coluna vertebral, tratamento comportamental e tratamento multidisciplinar (para lombalgia subaguda) são eficazes para o alívio da dor. Por fim, nenhuma evidência mostra que outras intervenções (por exemplo, apoios lombares, tração, massagem ou acupuntura) são efetivas para dor lombar aguda ou crônica.19Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: aguda. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.

Qual a eficácia dos tratamentos conservadores na dor lombar crônica?

Esse exercício e programas intensivos de tratamento multidisciplinar da dor são eficazes para a dor lombar crônica é apoiado por fortes evidências. Algumas evidências apoiam a eficácia da terapia comportamental (cognitiva), analgésicos, antidepressivos, anti-inflamatórios não esteroides e manipulação da coluna vertebral. Nenhuma evidência suporta o uso de outras intervenções (por exemplo, injeções de esteroides, suportes lombares e tração). Para tratamentos mais eficazes, os efeitos geralmente são pequenos e de curto prazo. Infelizmente, muitas intervenções comumente usadas não têm evidências suficientes para efeitos a longo prazo clinicamente relevantes.20Van Tulder MW, Koes BW. Lombalgia: crônica. Evidência Clínica. Londres: BMJ Publishing Group, 2006.

Qual o papel dos procedimentos invasivos na dor lombar crônica (não específica)?

Uma revisão publicada recentemente resumiu as evidências disponíveis sobre a eficácia da cirurgia e outras intervenções invasivas para dor lombar e ciática.21Van Tulder MW, Koes B, Seitsalo S, Malmivaara A. Resultados de modalidades de tratamento invasivo na dor nas costas e ciática: uma revisão baseada em evidências. Eur Spine J 2006; 15 : S82-92. Várias intervenções, incluindo injeções de faceta articular, epidural, ponto de gatilho e esclerosante, não demonstraram claramente ser eficazes. Nenhuma evidência sonora está disponível para a eficácia da cirurgia de estenose espinhal. A discectomia cirúrgica pode ser considerada em pacientes selecionados com ciática devido ao prolapso do disco lombar que não responde ao tratamento conservador inicial. O papel da cirurgia de fusão na dor lombar crônica está em debate.22Koes BW. Cirurgia versus programas intensivos de reabilitação para lombalgia crônica: a cirurgia de fusão espinhal tem apenas efeitos modestos, se houver algum. BMJ 2005; 330 : 1220-1. Ensaios clínicos randomizados recentes comparando cirurgia de fusão com tratamento conservador mostraram resultados conflitantes.23Fairbank J, Frost H, Wilson-Macdonald J, Yu LM, Barker K, Collins R, para o Spine Stabilization Trial Group. O estudo de estabilização da coluna MRC: um estudo controlado randomizado para comparar a estabilização cirúrgica da coluna lombar com um programa intensivo de reabilitação para pacientes com dor lombar crônica. BMJ 2005; 330 : 1233-9.24Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A, Grupo Sueco de Estudo da Coluna Lombar. Vencedor do prêmio Volvo 2001 em estudos clínicos: fusão lombar versus tratamento não cirúrgico para lombalgia crônica. Spine 2001; 26 : 2521-34.25Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, et al. Ensaio clínico randomizado de fusão instrumentada lombar e intervenção cognitiva e exercícios em pacientes com dor lombar crônica e degeneração de disco. Spine 2003; 28 : 1913-21. É difícil seguir as recomendações de que a cirurgia de fusão deve ser aplicada em pacientes cuidadosamente selecionados, porque não existem critérios claros e validados para identificar esses pacientes com antecedência. 

A intervenção psicossocial (precoce) impede a cronicidade?

Embora as evidências certamente mostrem a contribuição de fatores psicossociais para o desenvolvimento de lombalgia crônica e incapacidade, pouco se sabe sobre a eficácia de intervenções direcionadas a pacientes identificados com risco aumentado devido a esses fatores. Um estudo clínico publicado recentemente não encontrou efeitos positivos de uma intervenção projetada especificamente para ser aplicada por clínicos gerais em pacientes com dor lombar aguda ou subaguda.26Jellema P, van der Windt DAWM, van der Horst HE, Twisk JWR, Stalman WAB, Bouter LM. O tratamento da dor lombar (sub) aguda deve ser direcionado a fatores prognósticos psicossociais? Ensaio clínico randomizado por cluster na prática geral. BMJ 2005; 331 : 84-90. A intervenção concentrou-se na identificação de fatores prognósticos psicossociais – discutindo esses fatores com o paciente, estabelecendo metas específicas para a reativação e fornecendo um livreto educacional. Comparado com os cuidados usuais, no entanto, não foram encontradas diferenças em nenhuma medida de resultado durante um ano de acompanhamento. Além disso, nas diretrizes clínicas atualmente disponíveis, não há recomendações claras sobre o tratamento ideal de pacientes em risco (devido ao seu perfil psicossocial), uma vez identificados. O desenvolvimento e a avaliação de intervenções voltadas à prevenção da cronicidade são de extrema importância nos próximos anos.

O que as diretrizes recomendam?

Em muitos países ocidentais, diretrizes clínicas foram emitidas para o tratamento da dor lombar. Em geral, as recomendações são semelhantes nas diretrizes. O Quadro 2 resume as principais recomendações para diagnóstico e tratamento para lombalgia aguda de 11 países.28Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Burton AK, Waddell G. Diretrizes clínicas para o tratamento da lombalgia na atenção primária: uma comparação internacional. Spine 2001; 26 : 2504-13. Para dor lombar crônica, há muito menos diretrizes disponíveis. O Quadro 3 mostra as recomendações das diretrizes clínicas européias recentemente publicadas para dor lombar crônica.29Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F e outros, em nome do Grupo de Trabalho COST B13 sobre diretrizes para dor lombar crônica. Diretrizes européias para o tratamento da lombalgia crônica inespecífica. Eur Spine J 2006; 15 : s192-300. No entanto, deve-se notar que essas recomendações são feitas por um único comitê de diretrizes.

Desenvolvimentos promissores