Dor crônica e depressão geralmente aparecem de mãos dadas. Ao lidar com pacientes com dor e depressão refratárias ou crônicas, é importante identificar os tipos de depressão para tratar adequadamente ambos. Nestes casos, o papel do psiquiatra é fundamental.
A depressão é uma queixa comum do paciente que sofre de dor crônica. E a dor é uma queixa comum de pacientes com transtornos de humor e ansiedade. O desafio para o médico praticante é separar as síndromes psiquiátricas dos gatilhos subjacentes da dor. Isso requer uma avaliação abrangente da depressão subjacente. Normalmente, no entanto, “espera-se que o paciente com dor crônica esteja deprimido” e o tratamento multidisciplinar da dor simplesmente trata o paciente com um pouco de tudo: antidepressivos e psicoterapia cognitivo-comportamental. Infelizmente, nesse cenário, os papéis dos psiquiatras (e do paciente) são frequentemente mal compreendidos. Este artigo explorará a importância de diferenciar tipos de depressão no diagnóstico e tratamento de dor e depressão comórbidas e apresenta exemplos de casos.
Depressão e dor crônica: a galinha ou o ovo?
Como observado, os sintomas físicos são comuns em pacientes que sofrem de depressão maior. Aproximadamente 60% dos pacientes com depressão relatam sintomas de dor no diagnóstico.2 A trajetória inversa também é verdadeira e, em muitas condições, o relacionamento é bidirecional. A dor crônica, decorrente de uma condição médica de longo prazo, duplica a incidência de depressão. Um terço a mais de 50% dos pacientes que se apresentam em clínicas de dor crônica têm uma depressão maior atual.34 A depressão em pacientes com dor crônica está associada a maior intensidade da dor, maior persistência da dor e maior interferência da dor, incluindo mais comportamentos de dor observados por outros. A gravidade da dor, a incapacidade relacionada à dor e a qualidade de vida relacionada à saúde foram significativamente piores em pacientes com dor musculoesquelética crônica e depressão comórbida (Figura 1).5 A depressão é um melhor preditor de incapacidade do que a intensidade e a duração da dor.
Figura 1
Além disso, os pacientes que sofrem de síndromes de dor crônica relatam taxas aumentadas de ideação suicida, tentativas de suicídio e conclusão do suicídio. Embora outras variáveis psicossociais tenham um papel, a depressão é o preditor mais consistente e mais forte de ideação e comportamentos suicidas em pacientes com dor crônica.7
Por fim, a depressão em pacientes com dor crônica é mais resistente ao tratamento.8 A dor geralmente diminui com a melhora dos sintomas depressivos. Como a dor tem um efeito comprovado na resposta da depressão ao tratamento, reconhecer e otimizar o manejo da dor comórbida que geralmente coexiste com a depressão pode ser importante para melhorar as taxas de resposta e remissão da depressão (Tabela 1).9 Além de ter maior eficácia no tratamento da dor neuropática, os inibidores da recaptação da serotonina e os antidepressivos tricíclicos estão associados a taxas mais rápidas de melhora dos sintomas depressivos e menores taxas de recidiva do transtorno depressivo maior.10
Tabela 1
Deficiências comuns no atendimento a Pacientes com Dor Crônica e Depressão
- A falta de uma formulação detalhada incorporando etiologias acuradas da depressão do paciente
- Juntar tudo o que é psicopatologia e a inabilidade para caracterizar apresentações clínicas únicas.
- O fracasso em desenhar tratamentos específicos visando as causas subjacentes e distintas da depressão
Formulação de Caso: O Diagnóstico Diferencial da Depressão
Pacientes com dor crônica são encaminhados a um psiquiatra quando a queixa principal é refratária ao tratamento da dor convencional, desproporcional a achados objetivos ou acompanhada de sofrimento intenso o suficiente para sugerir depressão. De alguma forma, a depressão é compreensível, uma vez que o paciente sofre há muito tempo com uma síndrome de dor crônica. No entanto, a busca pela causa real da depressão deve agora se estender ao domínio da consciência pessoal.11 Esse domínio contém não apenas as doenças do cérebro (faculdades cerebrais), mas também as perturbações dos ritmos motivacionais do comportamento, a constituição psicológica do indivíduo e a crônica pessoal de desejos e encontros da vida.
Todos os transtornos mentais, mesmo aqueles em pacientes com dor crônica, são expressões da vida em circunstâncias alteradas que afetam as capacidades mentais características e geram expressões particulares.1213 Quatro perspectivas (doenças, comportamentos, dimensões, histórias de vida) representam classes distintas de desordens, cada uma com uma essência comum e implicação lógica para causalidade e tratamento.1415 Nesta abordagem ao atendimento ao paciente, as doenças são o que as pessoas têm; comportamentos são o que as pessoas fazem; dimensões são o que as pessoas são; e histórias de vida são o que as pessoas encontram (Tabela 2). A formulação de um paciente com dor crônica que sofre de depressão deve abordar a contribuição de uma ou de todas as perspectivas para a apresentação geral e informar o design de um plano de tratamento que possa abordar cada elemento do sofrimento do paciente.
Tabela 2
Diagnóstico Diferenciado da Depressão: Quatro Perspectivas
| Tipos de Depressão | Descrição | Objetivos Comuns do Tratamento |
| Doenças | O que as pessoas têm: anormalidades estruturais, nervos, e função das faculdades mentais. | Identificar o que está “quebrado” prevenindo maior progressão. No caso de dor e depressão, a psicoterapia antidepressiva cognitiva comportamental é útil, seguida de acompanhamento médico, se necessário. |
| Comportamentos | O que as pessoas fazem: ações e atividades. | Psicoterapia comportamental focada em recuperar o controle de ações e atividades inapropriadas, atacando objetivos distorcidos ou demandas exageradas, consequências prejudiciais, etc. |
| Dimensões | O que as pessoas são: inteligência, temperamento, características pessoais. | Psicoterapia focada na aquisição de novas estratégias de enfrentamento e guia de como lidar com as demandas em potencial – educação, etc. |
| Histórias de Vida | O que as pessoas encontram: narrativa pessoal, reflexões sobre si mesmos. | Psicoterapia interpessoal, terapia com grupos de apoio com outros pacientes nas mesmas condições. |
Diagnóstico Diferenciado da Depressão: Quatro Perspectivas
| Tipo de Depressão: Doenças | |
| Descrição | O que as pessoas têm: anormalidades estruturais, nervos, e função das faculdades mentais. |
| Objetivos Comuns do Tratamento | Identificar o que está “quebrado” prevenindo maior progressão. No caso de dor e depressão, a psicoterapia antidepressiva cognitiva comportamental é útil, seguida de acompanhamento médico, se necessário. |
| Tipo de Depressão: Comportamentos | |
| Descrição | O que as pessoas fazem: ações e atividades. |
| Objetivos Comuns do Tratamento | Psicoterapia comportamental focada em recuperar o controle de ações e atividades inapropriadas, atacando objetivos distorcidos ou demandas exageradas, consequências prejudiciais, etc. |
| Tipo de Depressão: Dimensões | |
| Descrição | O que as pessoas são: inteligência, temperamento, características pessoais. |
| Objetivos Comuns do Tratamento | Psicoterapia focada na aquisição de novas estratégias de enfrentamento e guia de como lidar com as demandas em potencial – educação, etc. |
| Tipo de Depressão: Histórias de Vida | |
| Descrição | O que as pessoas encontram: narrativa pessoal, reflexões sobre si mesmos. |
| Objetivos Comuns do Tratamento | Psicoterapia interpessoal, terapia com grupos de apoio com outros pacientes nas mesmas condições. |
Doenças
As doenças do cérebro se manifestam psicologicamente. Anormalidades nas estruturas ou funções das faculdades cerebrais, como consciência, cognição e afeto, produzem doenças mentais (por exemplo, delírio, demência, transtorno do pânico e depressão maior). No entanto, o paciente pode descrever déficits nessas faculdades com dificuldade e contar com sintomas somáticos (por exemplo, dor) como proxies incompletos. Os sintomas físicos ocorrem porque o cérebro está com defeito e sugerindo patologia no corpo. A característica unificadora das doenças é a presença de uma parte quebrada causando patologia.1617 A patologia causa sinais e sintomas característicos tipicamente manifestados pela aflição.18 Encontrar uma cura pode reparar a parte quebrada, impedir que os danos iniciais progridam ou acomodar a patologia através de sistemas compensatórios secundários.
Estudo de caso
Um homem de 62 anos apresenta uma história de 4 anos de dor crônica e depressão. Originalmente, ele experimentou dor intermitente no pescoço. Foi prescrito ibuprofeno 800 mg por via oral a cada 6 horas e hidrocodona / acetaminofeno 5 mg / 325 mg duas vezes por via oral a cada 6 horas e instruído a descansar. Ele se beneficiou de fisioterapia, condicionamento aeróbico e aulas estruturadas de ioga. No entanto, seus episódios de dor tornaram-se mais crônicos e a dor mais generalizada em todo o corpo. Sua função deteriorou-se e ele acabou ficando incapacitado, se aposentando cedo. Seu humor estava deprimido e ele acreditava que seu humor melhoraria se sua dor fosse tratada adequadamente e ele pudesse voltar ao trabalho. Ele também observou uma falta de autoconfiança em suas habilidades para ter sucesso, incapacidade de experimentar prazer, uma sensação de desesperança sobre seu futuro.
Este paciente foi formulado como apresentando sintomas clássicos do transtorno afetivo (diagnóstico: transtorno depressivo maior) com humor baixo sustentado, comprometimento do senso vital e atitude negativa suicida. Iniciou duloxetina (Cymbalta) 30 mg por via oral todos os dias, titulado para 90 mg por via oral todos os dias, e iniciou psicoterapia cognitivo-comportamental específica para seus pensamentos automáticos negativos, observando a falta de evidências para apoiá-los e a produção de resultados positivos, reformulando declarações sobre si mesmo e seu futuro. À medida que seus sintomas depressivos melhoravam, ele notou que a dor diminuía em intensidade e era menos difundida. Ele recuperou a capacidade de se envolver em exercícios de fisioterapia para alongar e fortalecer os músculos centrais da região lombar.
Comportamentos
A perspectiva do comportamento abrange uma ampla gama de ações e atividades. Os comportamentos complexos dos seres humanos são projetados com o objetivo de alcançar objetivos. Internamente, alterações rítmicas da atenção e da percepção produzem impulsos que aumentam a motivação de uma pessoa em relação a uma ação específica, como comer quando está com fome.1920 Depois, o impulso é satisfeito e um estado de saciedade surge. Com o tempo, os impulsos ressurgem com efeitos subsequentes na atitude perceptiva do indivíduo em relação ao seu ambiente e à necessidade de atingir seu objetivo. Em conjunto, suposições pessoais ou oportunidades externas aumentam a probabilidade de certos comportamentos. As escolhas determinam que ação tomar e as consequências influenciam as ações futuras. Quando os aspectos de escolha e controle sobre o comportamento são interrompidos, os psiquiatras serão solicitados a abordar objetivos distorcidos, demandas excessivas, consequências prejudiciais e falta de capacidade de resposta ao feedback negativo.21 O tratamento de distúrbios comportamentais começa com a recuperação temporária do controle da situação, interrompendo o comportamento, como consumir álcool em excesso ou consumir quantidades excessivas de opioides prescritos.2223 A restrição das ações do paciente e a prevenção desses comportamentos problemáticos limitam o caos das escolhas destrutivas. Essa base estável é necessária para que o paciente obtenha informações e aumente a motivação em relação a escolhas apropriadas que resultam em menos consequências negativas e comportamentos mais produtivos.24
Estudo de caso
Uma mulher de 24 anos foi encaminhada por sintomas depressivos excessivos no contexto de dores de cabeça crônicas e dores no ombro que foram precipitadas por uma lesão de chicotada sofrida em um acidente de automóvel há dois anos. A paciente falhou em várias modalidades de tratamento, incluindo naproxeno 500 mg por via oral duas vezes ao dia, oxicodona 10 mg por via oral a cada 6 horas e tramadol (Ultram) 50 mg por via oral a cada 6 horas. Além disso, ela falhou em fisioterapia; biofeedback; e injeções epidurais de esteroides na coluna cervical a cada 3 meses, injeções nos pontos-gatilho nos músculos do pescoço e ombros todos os meses e o nervo occipital bloqueia uma vez sem alívio. Ela havia realizado várias consultas para encontrar a causa de sua dor, que ela acreditava ser uma anormalidade específica que havia sido esquecida nos exames e nos exames de imagem. Ela insistiu em que, até que a parte quebrada – como uma lesão nervosa – fosse encontrada, ela não pudesse ser curada dos múltiplos sintomas que estava apresentando, incluindo dor, baixa concentração, fadiga, desfoque visual e uma sensação de pressão na cabeça e no pescoço. Além disso, ela consumia oxicodona 10 mg por via oral, até 10 comprimidos, e Flexeril (ciclobenzaprina) 10 mg por via oral, até 6 comprimidos, ao longo de algumas horas, durante fortes dores de cabeça.
A paciente foi formulada como tendo um transtorno depressivo que era uma manifestação de 1) dor de cabeça induzida por analgésicos, associada à retirada intermitente de opioides (diagnóstico: abuso de opioides e relaxantes musculares) e 2) sua crença de que os médicos haviam ignorado a causa de seus problemas e que agora ela não poderia se beneficiar do tratamento, a menos que encontrasse essa causa e a tivesse reparada (diagnóstico: distúrbio da dor somatoforme). Como resultado, sua depressão aumentou a cada exame “normal” e teste de diagnóstico, o que apenas aumentou sua motivação para procurar a próxima consulta e impediu que ela se envolvesse nos tratamentos de reabilitação adequados para uma síndrome de dor musculoesquelética ou miofascial comum. Seu uso continuado de medicamentos foi racionalizado como o único meio pelo qual seu funcionamento marginal poderia ser mantido.
A psicoterapia comportamental direcionada a limitar novas consultas e focar o paciente em fazer escolhas mais produtivas sobre seus cuidados médicos, incluindo afastá-lo lentamente dos medicamentos, permitiu que ela recuperasse uma sensação de controle sobre seus cuidados e se sentisse positivamente reforçada por ganhos funcionais em vez de reforços negativos que ela experimentaria quando um médico lhe diria que nada estava errado e a dor continuava sem redução. Todos os medicamentos foram cônicos e descontinuados.
Dimensões
Outra forma de transtorno depressivo surge não de uma doença do cérebro ou de alguma forma de comportamento inadequado, mas pela constituição afetiva ou cognitiva pessoal de um paciente.2526 Cada indivíduo possui um conjunto de dimensões pessoais, como inteligência e temperamento. Essas características descrevem quem é uma pessoa e são transportadas para o mundo como um conjunto de capacidades inatas dentro de sua composição psicológica. Quais traços são invocados e quantos deles uma pessoa possui determinará seu potencial para lidar com diferentes demandas contextuais. Algumas circunstâncias sobrecarregam a capacidade e provocam a vulnerabilidade de uma pessoa ao sofrimento. O tratamento para distúrbios do tipo dimensional concentra-se na aquisição de novas habilidades com a correção de deficiências específicas e orientações sobre como superar possíveis vulnerabilidades por meio de adaptações como educação, assistência ou modificação dos estressores situacionais específicos.2728
Estudo de caso
Um homem de 35 anos apresentou depressão severa no contexto de dor no ombro com aproximadamente 2 anos de duração. O paciente não conseguiu identificar um precipitante para a dor e todos os exames foram negativos. O exame físico era normal, a radiografia simples do ombro era negativa e a ressonância magnética do ombro mostrava alterações degenerativas leves e cicatrizes sem efeitos estruturais sugestivos de lesão antiga do manguito rotador. O paciente forneceu uma história extremamente detalhada, no entanto, repleta de nuances de seu curso, sintomas específicos e movimentos e outros fatores associados à exacerbação de sua condição. Todas as consultas anteriores foram catalogadas juntamente com extensa pesquisa pessoal sobre anatomia, mecânica e distúrbios das costas. Anteriormente, o paciente havia sido descrito como uma pessoa introvertida formada em engenharia da computação e que trabalhava para um empreiteiro aeronáutico no momento em que seus sintomas começaram. Ele estava exausto e sobrecarregado com o mistério de sua dor e como ela havia consumido completamente sua vida e interrompido seu trabalho. Ele havia consultado vários médicos e foi tratado com vários analgésicos, mas não conseguia se lembrar de seus nomes ou doses. Ele geralmente parava de tomar medicamentos depois de alguns dias por causa de efeitos colaterais intoleráveis e sem benefícios óbvios.
O paciente foi formulado como tendo um distúrbio depressivo secundário, resultado de suas vulnerabilidades temperamentais, que o predispunham a focar-se em pequenos detalhes e a coletar mais informações quando confrontados com a falta de uma explicação “mecânica” adequada para seus sintomas físicos, como dor com certos movimentos e o alívio da dor quando ele colocou o braço em posições muito específicas (diagnósticos: distúrbio de ajuste com humor deprimido; traços de personalidade obsessivo-compulsivos com exclusão de transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo). Sua depressão só aumentou quando ele procurou descrever seu curso da doença com mais detalhes e coletar mais e mais informações que ele esperava que ajudassem os médicos a descobrir o que estava errado.
O tratamento foi direcionado para ajudar o paciente a obter uma visão sobre sua composição e personalidade. Especificamente, ele foi ajudado a compreender que pontos fortes em situações como a engenharia – onde a atenção aos detalhes e a explicação das relações de causa e efeito eram fundamentais para o sucesso – agora se tornaram um passivo em uma situação de doença que exigia a aceitação da garantia mais vaga dos médicos dada a falha em encontrar uma anormalidade. Como o paciente foi treinado com biofeedback para ignorar certas sensações corporais e minimizar sua ansiedade quando ele começou a direcionar sua atenção para interesses externos, em vez de sensações corporais, sua função retornou e seus sintomas não eram mais limitações intrusivas.
Histórias da vida
A perspectiva da história de vida usa uma narrativa composta de uma série de eventos que uma pessoa encontra e determina como sendo pessoalmente significativa.2930 Essas autorreflexões são os meios pelos quais uma pessoa julga o valor de sua vida como um todo. Eles transmitem um senso de si mesmo como agente de um plano de vida que se desenrola em um ambiente social e como sujeito reflexivo que experimenta e interpreta o resultado de planos e compromissos. Se os eventos se desenrolam como planejado, a pessoa se sente bem-sucedida. No entanto, se a sequência de eventos terminar em um resultado decepcionante, a pessoa ficará angustiada com esse fracasso. Os distúrbios da história de vida emergem das interpretações negativas dos encontros da vida (por exemplo, luto pela perda).31 O tratamento cria uma nova compreensão das configurações e sequências que destacam o papel do paciente em sua vida e ilumina o estado mental perturbado como resultado desse papel e curso dos eventos.3233 O tratamento efetivo requer reformulação e reinterpretação para remoralizar o paciente, transformando a história em uma com potencial para futuro sucesso e satisfação.
Estudo de caso
Uma mulher de 53 anos foi encaminhada para dor abdominal e pélvica crônica complicada por depressão. A paciente tinha histórico de múltiplos procedimentos cirúrgicos para síndrome do intestino irritável (SII). Embora a dor tenha sido inicialmente aguda e depois episódica, agora após 20 anos de doença, ela nunca sentia dor e desenvolveu múltiplas adesões. Ela estava desanimada com os constantes sintomas físicos e oprimida pela ameaça de exacerbações recorrentes e pela possibilidade de precisar de cirurgias futuras que provavelmente seriam complicadas por longos períodos de recuperação. Ela observou que, apesar do humor deprimido, conseguia se distrair em momentos como quando estava envolvida com os netos ou com seus hobbies. Ela estava esperançosa de que novos medicamentos fossem encontrados para controlar a SII e agradecia o apoio de sua família durante os períodos de exacerbação dos sintomas.
A paciente foi formulada com um humor deprimido que era uma reação compreensível à sua doença crônica e estresse (diagnóstico: privação). Ela não tinha as características estereotipadas de um transtorno depressivo maior, como anedonia, desesperança e suicídio. O tratamento se concentrou na psicoterapia interpessoal para abordar seus relacionamentos com amigos e familiares próximos, a fim de desenvolver um equilíbrio saudável de obter apoio, sem perder o senso de independência e ser capaz de retribuir. Além disso, a paciente entrou em psicoterapia de grupo com outros pacientes com SII para discutir experiências compartilhadas e estratégias de enfrentamento bem-sucedidas. À medida que a paciente desenvolveu habilidades mais eficazes de gerenciamento de estresse e resolução de problemas, ela sentiu que sua vida tinha um maior senso de realização e satisfação do que uma crença de que ela era vítima de sua doença e um fardo para outras pessoas importantes. A paciente não necessitava de tratamento médico e foi tratada com psicoterapia e aconselhamento para ajudá-la a entender o que estava passando e como a superaria.
Sumário
Todos os médicos têm um papel a desempenhar no cuidado de pacientes com dor crônica; no entanto, psiquiatras, psicólogos e psicoterapeutas devem liderar seus cuidados quando a depressão é uma queixa importante. Cada perspectiva de uma formulação interdisciplinar possui uma lógica única que define métodos específicos para projetar o tratamento para o paciente com dor crônica e depressão. O tratamento do paciente é baseado em uma formulação prática e em recomendações racionais. As perspectivas da psiquiatria identificam o paciente como uma pessoa que é um composto de vulnerabilidades e pontos fortes, mas afligida por doenças, lutando por eventos da vida e motivada por uma variedade de objetivos. Uma abordagem abrangente para cada paciente oferece esperança para o caso refratário.
4 respostas
gostaria de receber documenttarios nestes sentidos
Claudia, boa tarde. Publicamos posts & artigos pelo menos às terças e quintas-feiras, às 10hs. Fique atenta a esses dias e horários.
Muito útil!
Luiz, ++++ grato pelo seu comentário.