Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

A eficácia da terapia cognitivo-comportamental: uma revisão das meta-análises

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Esse artigo se concentra na discussão dos resultados de uma revisão de 106 estudos contemporâneos examinando a base de evidências da eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) até o momento (2012). A amostra final incluída nesta revisão consistiu em 106 meta-análises cobrindo 17 temas (ex.: transtorno de ansiedade, gestão de estresse, raiva e agressão, dor crônica, depressão e outros).

No intuito de facilitar o acesso a visitantes apressados, o cerne do artigo é apresentado inicialmente. Se a ideia é a revisão dos detalhes por tema, pode continuar com a segunda parte. O artigo completo em inglês pode ser acessado aqui.

Autores: Stefan G. Hofmann, Ph.D., Anu Asnaani, MA, Imke JJ Vonk, MA, Alice T. Sawyer, MA, e Angela Fang, MA

Introdução à terapia cognitivo-comportamental (TCC)

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) se refere a uma classe de intervenções que compartilham a premissa básica de que os transtornos mentais e o sofrimento psicológico são mantidos por fatores cognitivos. A premissa central desta abordagem de tratamento, lançada por Beck (1970) e Ellis (1962) , sustenta que as cognições desadaptativas contribuem para a manutenção do sofrimento emocional e dos problemas comportamentais. De acordo com o modelo de Beck, essas cognições não adaptativas incluem crenças gerais, ou esquemas, sobre o mundo, o eu e o futuro, dando origem a pensamentos específicos e automáticos em situações particulares. O modelo básico postula que estratégias terapêuticas para mudar essas cognições mal-adaptativas levam a mudanças no sofrimento emocional e em comportamentos problemáticos.

Desde essas formulações iniciais, uma série de protocolos de terapia cognitivo-comportamental foram desenvolvidos para abordar especificamente vários fatores de manutenção dos vários distúrbios cognitivos e comportamentais. Embora esses protocolos de tratamento específicos para transtornos mostrem diferenças consideráveis em algumas das técnicas de tratamento específicas, todos eles compartilham o mesmo modelo básico e a abordagem geral do tratamento.

Consistente com o modelo médico da psiquiatria, o objetivo geral do tratamento é a redução dos sintomas, melhora do funcionamento e remissão do transtorno. Para atingir esse objetivo, o paciente se torna um participante ativo em um processo colaborativo de resolução de problemas para testar e desafiar a validade de cognições desadaptativas e para modificar padrões de comportamento desadaptativos. Assim, a terapia cognitivo-comportamental moderna se refere a uma família de intervenções que combinam uma variedade de técnicas cognitivas, comportamentais e focadas na emoção1. Embora essas estratégias enfatizem muito os fatores cognitivos, os componentes fisiológicos, emocionais e comportamentais também são reconhecidos pelo papel que desempenham na manutenção do transtorno.

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Discussão sobre a terapia cognitivo-comportamental (TCC)

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é indiscutivelmente a forma de psicoterapia mais amplamente estudada. Identificamos 269 revisões meta-analíticas que examinaram a TCC para uma variedade de problemas, incluindo transtorno de uso de substâncias, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, depressão e distimia, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, transtornos somatoformes, transtornos alimentares, insônia, transtornos de personalidade, raiva e agressão, comportamentos criminosos, estresse geral, angústia devido a condições médicas gerais, dor crônica e fadiga, angústia relacionada a complicações na gravidez e condições hormonais femininas. Revisões meta-analíticas adicionais examinaram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental  para vários problemas em crianças e adultos idosos. A grande maioria dos estudos (84%) foi publicada após 2004, que foi o último ano de cobertura da revisão por Butler e colegas (2006), tornando o presente estudo a revisão mais abrangente e contemporânea de estudos meta-analíticos de terapia cognitivo-comportamental até o momento.

Para o tratamento do transtorno de dependência e uso de substâncias, os tamanhos do efeito da terapia cognitivo-comportamental variaram de pequeno a médio, dependendo do tipo da substância de abuso. A terapia cognitivo-comportamental foi altamente eficaz no tratamento da dependência de cannabis e nicotina, mas menos eficaz no tratamento da dependência de opioides e álcool. Para o tratamento da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, a literatura empírica sugeriu eficácia apreciável da TCC, particularmente para sintomas positivos e resultados secundários nos transtornos psicóticos, mas menor eficácia do que outros tratamentos (por exemplo, intervenção familiar ou psicofarmacologia) para sintomas crônicos ou prevenção de recaídas.

A literatura meta-analítica sobre a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para depressão e distimia foi misturada com alguns estudos sugerindo fortes evidências e outros relatando suporte fraco. Alguns autores sugeriram que os fortes efeitos em alguns estudos podem ser uma superestimação devido a um viés de publicação2. Da mesma forma, a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar foi pequena a média a curto prazo em comparação com o tratamento usual. No entanto, havia evidências limitadas para a superioridade da TCC sozinha sobre as abordagens farmacológicas; para o tratamento de sintomas depressivos no transtorno bipolar, o uso da terapia cognitivo-comportamental foi bem apoiado. No entanto, a superioridade em longo prazo em relação a outros tratamentos ainda é incerta.

A eficácia da terapia cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade foi consistentemente forte, apesar de alguma heterogeneidade notável na patologia de ansiedade específica, condições de comparação, dados de acompanhamento e nível de gravidade. Efeitos grandes foram relatados para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo, e pelo menos efeitos médios para transtorno de ansiedade social, transtorno do pânico e transtorno de estresse pós-traumático. Efeitos médios a grandes do tratamento da TCC foram relatados para transtornos somatoformes, como hipocondria e transtorno dismórfico corporal. No entanto, estudos maiores e tamanhos de amostra maiores são necessários para extrair resultados mais conclusivos com relação à eficácia relativa da terapia cognitivo-comportamental em comparação com outros tratamentos ativos.

Para o tratamento da bulimia, a TCC foi consideravelmente mais eficaz do que outras formas de psicoterapias, mas é menos conhecida por outros transtornos alimentares. Da mesma forma, a terapia cognitivo-comportamental demonstrou eficácia superior em comparação com outras intervenções para o tratamento da insônia ao examinar a qualidade do sono, tempo total de sono, tempo de vigília e resultados de eficiência do sono. No entanto, embora tenha havido pequenos efeitos da TCC para problemas de sono entre adultos mais velhos (com mais de 60 anos), esses efeitos podem não ser duradouros3.

Para transtornos de personalidade, houve alguma evidência de eficácia superior da terapia cognitivo-comportamental em comparação com outros tratamentos psicossociais para transtornos de personalidade. No entanto, os estudos mostraram uma variação considerável nos métodos de medição, distúrbios comórbidos e variáveis demográficas. A terapia cognitivo-comportamental  também produziu efeito médio a grande para o tratamento da raiva e agressão4, embora um número maior de estudos bem controlados seja necessário para analisar mais adequadamente a eficácia específica da TCC em comparação com os tratamentos psicossociais para a raiva no todo. Da mesma forma, mais estudos são necessários antes que qualquer conclusão firme possa ser tirada sobre a eficácia desse tratamento para comportamentos criminosos.

Como uma intervenção de gerenciamento de estresse, a terapia cognitivo-comportamental foi mais eficaz que outros tratamentos, como terapias com foco na organização. No entanto, são necessárias mais pesquisas sobre os efeitos de longo prazo da terapia cognitivo-comportamental no estresse ocupacional. Além disso, há questões em aberto sobre a eficácia relativa da TCC em relação às abordagens farmacológicas para o controle do estresse. Da mesma forma, várias preocupações comuns ocorreram em exames meta-analíticos de TCC para condições médicas crônicasfadiga crônica e dor crônica, a saber: (1) escassez de estudos e amostras pequenas; (2) projeto metodológico pobre de estudos que são incluídos em meta-análises; e (3) agrupamento da TCC com uma série de outras psicoterapias (como terapia psicodinâmica, hipnoterapia, atenção plena, relaxamento e aconselhamento de apoio), o que tornava difícil analisar se há algum efeito superior da TCC na maioria das condições médicas examinadas.

Havia evidências preliminares de terapia cognitivo-comportamental para o tratamento de angústia relacionada a complicações na gravidez e condições hormonais femininas. No entanto, mais pesquisas são necessárias devido à escassez de dados de acompanhamento e estudos de baixa qualidade. Esta parece ser uma área altamente promissora para a TCC, visto que a alternativa – tratamentos farmacológicos – pode estar associada a sérios riscos de efeitos adversos para mulheres grávidas e lactantes.

Em nossa revisão de meta-análises, a TCC adaptada para crianças mostrou um suporte robusto para o tratamento de transtornos internalizantes, com benefícios superando as abordagens farmacológicas em sintomas de humor e ansiedade. A evidência foi mais confusa para distúrbios externalizantes, dor crônica ou problemas após o abuso. Além disso, permanece a necessidade de um maior número de ensaios de alta qualidade em amostras demograficamente diversas. Da mesma forma, a terapia cognitivo-comportamental foi moderadamente eficaz para o tratamento de sintomas emocionais em idosos, mas nenhuma conclusão sobre os resultados de longo prazo da TCC ou terapias combinadas que consistem em TCC e medicação puderam ser feitas.

Finalmente, nossa revisão identificou 11 estudos que compararam as taxas de resposta entre a TCC e outros tratamentos ou condições de controle. Em 7 dessas revisões, a TCC mostrou taxas de resposta mais altas do que as condições de comparação, e em apenas uma revisão5, conduzida por autores com orientação psicodinâmica, relatou que a TCC teve taxas de resposta mais baixas do que os tratamentos de comparação.

Conclusão sobre a terapia cognitivo-comportamental

Em suma, nossa revisão de estudos meta-analíticos examinando a eficácia da terapia cognitivo-comportamental demonstrou que esse tratamento tem sido usado para uma ampla gama de problemas psicológicos. Em geral, a base de evidências da TCC é muito forte, especialmente para o tratamento de transtornos de ansiedade. No entanto, apesar da enorme base de literatura, ainda há uma necessidade clara de estudos de alta qualidade que examinem a eficácia da TCC. Além disso, a eficácia da TCC é questionável para alguns problemas, o que sugere que melhorias adicionais nas estratégias de TCC ainda são necessárias. Além disso, muitos dos estudos meta-analíticos incluíram estudos com amostras pequenas ou grupos de controle inadequados. Além disso, exceto para crianças e populações idosas, nenhum estudo meta-analítico de TCC foi relatado em subgrupos específicos, como minorias étnicas e amostras de baixa renda.

Apesar dessas fraquezas em algumas áreas, está claro que a base de evidências da terapia cognitivo-comportamental é enorme. Dada a alta relação custo-eficácia da intervenção, é surpreendente que muitos países, incluindo muitas nações desenvolvidas, ainda não tenham adotado a TCC como intervenção de primeira linha para transtornos mentais. Uma exceção notável é a iniciativa Improving Access to Psychological Therapies do National Health Commissioning do Reino Unido6. Acreditamos que é hora de outros seguirem o exemplo. 

Resultados

TCC na Desordem de Dependência e Uso de Substâncias 

Houve evidências da eficácia da TCC para a dependência de cannabis, com evidências de maior eficácia da TCC em várias sessões em comparação com uma única sessão ou outras intervenções mais breves e uma taxa de abandono menor em comparação com as condições de controle7. No entanto, o tamanho do efeito da TCC foi pequeno em comparação com outras intervenções psicossociais (por exemplo, gerenciamento de contingência, prevenção de recaídas e abordagens motivacionais) para a dependência de substâncias, e os tratamentos com agonistas mostraram um tamanho de efeito maior do que a TCC em certas dependências de drogas, como opioides e dependência de álcool8.

Os tratamentos para a cessação do tabagismo descobriram que as habilidades de enfrentamento, que foram parcialmente baseadas em técnicas de TCC, foram altamente eficazes na redução da recaída em uma amostra da comunidade de fumantes de nicotina9, e outra meta-análise notou superioridade da TCC (sozinha ou em combinação com a terapia de reposição de nicotina) em relação à terapia de reposição de nicotina sozinha (Garcia-Vera & Sanz, 2006). Além disso, houve evidência de desempenho superior das abordagens comportamentais no tratamento do jogo problemático em comparação com os tratamentos de controle10. Uma meta-análise11 relataram tamanhos de efeito maiores da TCC quando este tratamento foi agrupado com outros tratamentos não farmacológicos (como intervenções breves) em comparação com os agentes farmacológicos (por exemplo, naltrexona, carbamazepina e topiramato), mas a TCC não foi mais eficaz do que esses outros mais breves, abordagens menos caras.

TCC na Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Meta-análises examinando a eficácia de tratamentos psicológicos para esquizofrenia revelaram um efeito benéfico da TCC nos sintomas positivos (ou seja, delírios e / ou alucinações) de esquizofrenia12. Também houve evidências 13 de que a TCC é um complemento particularmente promissor à farmacoterapia para pacientes com esquizofrenia que sofrem de um episódio agudo de psicose, em vez de uma condição mais crônica.

A TCC pareceu ter pouco efeito na recaída ou admissão hospitalar em comparação com outras intervenções, como serviços de intervenção precoce ou intervenção familiar14. No entanto, a TCC teve um efeito benéfico nos desfechos secundários. Por exemplo, uma meta-análise mais recente de Wykes e colegas (2008) examinou ensaios controlados de TCC para esquizofrenia e confirmou resultados de meta-análises anteriores15, sugerindo que a TCC teve um tamanho de efeito pequeno a médio em comparação com as condições de controle em sintomas positivos e negativos. Além disso, esta meta-análise revelou tamanhos de efeito médios para melhorias nos resultados secundários que não eram os alvos diretos do tratamento, incluindo funcionamento geral, humor e ansiedade social.

TCC na Depressão e distimia

TCC para depressão foi mais eficaz do que condições de controle, como lista de espera ou nenhum tratamento, com um tamanho de efeito médio16. No entanto, estudos que compararam a TCC a outros tratamentos ativos, como o tratamento psicodinâmico, a terapia de solução de problemas e a psicoterapia interpessoal, encontraram resultados mistos. Especificamente, as meta-análises descobriram que a TCC é igualmente eficaz em comparação com outros tratamentos psicológicos17. Outros estudos, no entanto, encontraram resultados favoráveis ​​para a TCC18. Por exemplo, Jorm e colegas (2008) descobriram que a TCC é superior às técnicas de relaxamento no pós-tratamento. Além disso, Tolin (2010) mostrou que a TCC é superior à terapia psicodinâmica tanto no pós-tratamento quanto no acompanhamento de seis meses, embora isso tenha ocorrido quando os sintomas de depressão e ansiedade foram examinados juntos.

Em comparação com as abordagens farmacológicas, a TCC e os tratamentos medicamentosos tiveram efeitos semelhantes nos sintomas depressivos crônicos, com tamanhos de efeito na faixa médio-grande19. Outros estudos indicaram que a farmacoterapia pode ser um complemento útil à TCC; especificamente, a terapia combinada de TCC com farmacoterapia foi mais eficaz em comparação à TCC sozinha20.

TCC no Transtorno bipolar

As meta-análises que examinam a eficácia da TCC para o transtorno bipolar revelaram tamanhos de efeito geral pequenos a médios da TCC no pós-tratamento, com efeitos tipicamente diminuindo ligeiramente no acompanhamento. Esses achados surgiram de exames de sintomas maníacos e depressivos associados ao transtorno bipolar21. Há poucas evidências de que a TCC como tratamento independente (em vez de adjuvante da farmacoterapia) seja eficaz para o tratamento do transtorno bipolar.

Além de examinar a TCC para atenuar os sintomas do transtorno bipolar, algumas meta-análises enfocaram a eficácia da TCC na prevenção de recaídas em pacientes bipolares. Um estudo22 examinou a eficácia da TCC para prevenir a recaída e descobriu que é um tanto eficaz ao comparar a TCC com o tratamento usual. No geral, a TCC para o transtorno bipolar foi um método eficaz de prevenir ou retardar recaídas23. Além disso, a eficácia da TCC na prevenção da recaída não parece ser influenciada pelo número de episódios maníacos ou depressivos anteriores.

TCC nos Transtornos de Ansiedade

Em geral, a TCC é uma abordagem de primeira linha confiável para o tratamento dessa classe de transtornos24, com suporte para efeitos positivos significativos da TCC nos sintomas secundários, como disfunção do sono e sensibilidade à ansiedade25. Além disso, a TCC de autoajuda guiada ou fornecida pela Internet mostrou alguma promessa no alívio imediato dos sintomas em comparação com nenhum tratamento, mas a manutenção a longo prazo com esta modalidade de TCC permanece obscura26.

A TCC para transtorno de ansiedade social evidenciou um tamanho de efeito de médio a grande no pós-tratamento imediato em comparação aos tratamentos de controle ou lista de espera, com manutenção significativa e até mesmo melhora dos ganhos no acompanhamento27. Além disso, exposição, reestruturação cognitiva, treinamento de habilidades sociais e ambos os formatos de grupo / individual foram igualmente eficazes28, com desempenho superior sobre a psicofarmacologia a longo prazo29. Da mesma forma, a exposição interoceptiva para o tratamento do transtorno do pânico foi moderadamente eficaz e superior aos tratamentos de controle / pílula com placebo e relaxamento aplicado30. Para transtorno de pânico sem agorafobia, o tratamento combinado de TCC e relaxamento aplicado foi igual em eficácia ao uso de qualquer uma das abordagens de terapia sozinha, e o uso de um ou ambos foi superior ao uso de medicamentos31.

Várias técnicas de TCC para fobia específica (dessensibilização sistemática, exposição, terapia cognitiva) foram tão eficazes quanto o relaxamento aplicado e a tensão aplicada, produzindo tamanhos de efeito em grande escala, com manutenção de ganhos em longo prazo32. Para transtorno de ansiedade generalizada, a TCC foi superior em comparação às condições de controle ou pílula placebo e igualmente eficaz como terapia de relaxamento, terapia de suporte ou psicofarmacologia, mas menos eficaz em comparação com placebos de atenção e naqueles com sintomas de transtorno de ansiedade generalizada mais graves.

A TCC para transtorno de estresse pós-traumático foi igual em eficácia à dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular 33, sendo ambos superiores ao tratamento usual, lista de espera ou outros tratamentos (como aconselhamento de apoio) para pós-traumático transtorno de estresse34. No entanto, é questionável se a técnica do movimento dos olhos é um ingrediente ativo do tratamento.

Os ensaios clínicos também revelaram um grande tamanho de efeito para TCC e / ou prevenção de resposta à exposição para transtorno obsessivo compulsivo, com evidências sugerindo que uma combinação de exposições in vivo e imaginais superou o uso de exposições apenas in vivo35. Além disso, descobriu-se que a TCC é similarmente eficaz que a clomipramina e inibidores seletivos de recaptação36.

Transtornos Somatoformes

Dentro da categoria de transtornos somatoformes do DSM-IV, as meta-análises examinaram principalmente a eficácia das intervenções psicológicas para hipocondria e transtorno dismórfico corporal. Uma meta-análise encontrou um grande tamanho de efeito médio para TCC, que superou outros tratamentos psicológicos (ou seja, psicoeducação, terapia explicativa, terapia cognitiva, exposição e prevenção de resposta e gerenciamento de estresse comportamental), com tamanhos de efeito na grande faixa, também como tratamentos farmacoterápicos (paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina e nefazodona), que também evidenciaram grandes tamanhos de efeito37 O tamanho médio do efeito para as condições de controle (por exemplo, controle de lista de espera) foi pequeno. Esses resultados foram parcialmente apoiados por outras evidências, já que uma meta-análise mais recente encontrou resultados superiores da TCC para hipocondria em comparação com o controle da lista de espera, cuidados médicos usuais ou placebo no acompanhamento de 12 meses38. No entanto, esta meta-análise também não encontrou diferenças entre a TCC e a lista de espera / placebo no pós-tratamento.

Metanálises comparando a eficácia da TCC com os tratamentos de controle descobriram que a TCC foi superior na redução significativa dos sintomas do transtorno dismórfico corporal39. Na comparação da eficácia relativa da TCC com a farmacoterapia, os tamanhos dos efeitos foram grandes nas medidas de gravidade do transtorno dismórfico corporal para TCC e variaram de médio a grande para a farmacoterapia40. Além disso, outra meta-análise constatou que a TCC para distúrbios da imagem corporal foi eficaz, com tamanhos de efeito variando de médio a grande41.

Distúrbios alimentares

Para bulimia nervosa, meta-análises compararam a eficácia da TCC para controlar tratamentos e encontraram tamanhos de efeito na faixa média42. No entanto, o efeito da terapia comportamental foi maior do que o da TCC, com o tamanho médio do efeito da terapia comportamental na faixa ampla (Thompson-Brenner, 2003). Outra meta-análise comparando TCC com tratamentos de controle encontrou taxas de resposta de remissão mais altas para TCC, com uma razão de risco relativo médio43 Ao comparar a TCC com outras psicoterapias, especificamente, terapia interpessoal, terapia comportamental dialética, terapia hipnocomportamental, psicoterapia de apoio, tratamento comportamental para perda de peso e automonitoramento, a TCC se saiu significativamente melhor nas taxas de resposta de remissão para bulimia nervosa, com um grande parente razão de risco44.

Para o transtorno da compulsão alimentar periódica, uma meta-análise recente descobriu que a psicoterapia e a autoajuda estruturada geraram grandes tamanhos de efeito, quando comparados à farmacoterapia, que produziu tamanhos de efeito médios45. Embora este estudo não tenha analisado a eficácia da TCC especificamente, a maioria dos estudos incluídos para psicoterapia envolveu a TCC (19 de 23 estudos). Além disso, uma revisão e meta-análise de Reas e Grilo (2008) sugeriram que o tratamento combinado de psicoterapia e medicamentos não melhorou os resultados da compulsão alimentar, mas pode ter melhorado os resultados da perda de peso.

Insônia

A TCC para insônia (TCC-I) há muito se mostra mais eficaz do que os tratamentos de controle. Uma meta-análise recente examinou sua eficácia nos parâmetros subjetivos e objetivos do sono em comparação com um grupo de controle para indivíduos com insônia primária46. Tamanhos de efeito para a eficácia da TCC-I versus controle no final do tratamento em medidas subjetivas do sono, que incluíam latência do início do sono, tempo total de sono, vigília após o início do sono, tempo total de vigília, tempo na cama, despertar de manhã cedo e sono eficiência, variou de mínima (tempo total de sono) a grande (despertar de manhã cedo)47 Para medidas objetivas usando um polissonograma ou avaliação actigráfica, os tamanhos dos efeitos variaram de pequeno (tempo total de sono) a grande (tempo total de vigília)48. Essas descobertas foram consistentes com os resultados de outra meta-análise, que examinou a eficácia relativa das intervenções comportamentais para a insônia, incluindo TCC, relaxamento e apenas técnicas comportamentais49. Este estudo relatou tamanhos de efeito variando de −.75 a 1.47 para CBT, −.60 a .53 para técnicas de relaxamento e −.82 a .91 para apenas técnicas comportamentais em resultados subjetivos de sono.

Transtornos de personalidade

Houve uma meta-análise que examinou a eficácia relativa da TCC em relação à terapia psicodinâmica para o tratamento de transtornos de personalidade50. Os resultados indicaram um tamanho de efeito geral maior para a terapia psicodinâmica em comparação com a TCC. Isso foi consistente com as medidas avaliadas pelo observador, que mostraram um padrão semelhante de tamanhos de efeito: mais forte para terapia psicodinâmica do que para TCC (embora esse tamanho de efeito também fosse grande). Medidas de autorrelato, no entanto, indicaram tamanhos de efeito maiores para TCC do que para terapia psicodinâmica.

Outra meta-análise comparou a eficácia de onze terapias psicológicas diferentes, incluindo TCC, para transtorno de personalidade antissocial51 Os resultados sugeriram que, em comparação com o tratamento de controle, a TCC mais a manutenção padrão foi mais eficaz em termos de abandono precoce do estudo e uso de cocaína em pacientes ambulatoriais com transtorno de personalidade antissocial e dependência de cocaína comórbida. No entanto, a TCC mais o tratamento usual não foi melhor do que uma condição de controle para esses pacientes com transtorno de personalidade antissocial em relação aos níveis de agressão verbal ou física recente. A eficácia relativa de tratamentos psicológicos para transtorno de personalidade limítrofe, em particular, também foi examinada, o que não resultou em diferenças entre a terapia comportamental dialética e o tratamento usual em indivíduos que atendiam aos critérios para transtorno de personalidade limítrofe aos seis meses, ou em internações hospitalares nos três meses anteriores meses52.

Raiva e Agressão

Duas revisões meta-analíticas enfocaram os problemas de controle da raiva e agressão53. As descobertas dessas meta-análises sugeriram que a TCC é moderadamente eficaz na redução dos problemas de raiva. Os resultados dessas revisões também sugeriram que a TCC pode ser mais eficaz para pacientes com problemas relacionados à expressão da raiva.

A TCC produziu efeitos de tamanho médio em comparação com outros tratamentos psicossociais e condições de controle nas duas revisões que conduziram análises quantitativas. Uma meta-análise sobre a eficácia dos tratamentos da raiva para problemas específicos de raiva54 incluiu apenas estudos nos quais os indivíduos encontraram níveis clinicamente significativos de raiva em medições padronizadas de raiva antes do tratamento. Esta meta-análise examinou os efeitos da TCC, terapia cognitiva, relaxamento e ‘outros’ (por exemplo, treinamento de habilidades sociais, aconselhamento de grupo de processo) em vários problemas de raiva, incluindo dirigir a raiva, supressão da raiva e dificuldades de expressão da raiva.

Comportamentos criminosos

Quatro estudos meta-analíticos separados apoiaram a eficácia da TCC para criminosos55 Dentre várias orientações teóricas e tipos de intervenções psicológicas para a atividade criminosa, a terapia comportamental e a TCC pareceram ser as intervenções superiores na redução das taxas de reincidência, ambas com efeitos médios56. Os tamanhos de efeito para outras intervenções variaram de pequeno a médio57 Outro estudo demonstrou resultados consistentes com uma pequena média ponderada do tamanho do efeito da terapia comportamental ou TCC para reduzir a reincidência58. Da mesma forma, Wilson e colegas (2005) encontraram um tamanho de efeito médio geral de pequeno a médio para programas de TCC para infratores condenados.

Para agressores sexuais em particular, os tratamentos físicos, como castração cirúrgica e tratamento hormonal, demonstraram ter maior eficácia na redução da reincidência sexual em comparação com a TCC, com grandes razões de probabilidade significativas para ambas as intervenções alternativas59. Das várias intervenções psicológicas para agressores sexuais, no entanto, as abordagens comportamentais clássicas e de TCC indicaram a eficácia mais forte, com odds ratios no intervalo médio a grande60 em comparação com as intervenções comunitárias terapêuticas e orientadas para o insight.

Um estudo de TCC para violência doméstica não indicou diferenças entre TCC e o modelo de Duluth (que é baseado em uma abordagem psico-educacional feminista) para o tratamento de homens violentos domesticamente61. Os dados agregados de estudos experimentais e quase experimentais mostraram que a TCC teve um tamanho de efeito geral pequeno, e o modelo de Duluth teve um tamanho de efeito geral ligeiramente maior, mas ainda pequeno62.

Estresse Geral

Quatro meta-análises examinaram o estresse ocupacional e a maioria de seus resultados foram bastante semelhantes: as intervenções de TCC foram mais eficazes em comparação com outros tipos de intervenção, como terapias focadas na organização, especialmente quando a TCC focou em resultados psicossociais em funcionários63. Por exemplo, Richardson e Rothstein (2008) descobriram que a TCC sozinha é mais eficaz em comparação à TCC combinada com componentes psicológicos adicionais. Esses estudos encontraram um grande tamanho de efeito para intervenções de TCC em geral, grande tamanho de efeito para intervenções de TCC de modo único e pequeno tamanho de efeito para intervenções de TCC com quatro ou mais componentes. Em contraste, Marine e colegas (2006) optaram por não comparar a TCC com outras intervenções, como técnicas de relaxamento para estresse psicológico, porque a maioria das intervenções compreendia os dois elementos e não podia ser avaliada separadamente. Com relação ao estresse em pais de crianças com deficiências de desenvolvimento, foram encontrados efeitos positivos para a TCC, mas o tamanho do efeito foi relativamente pequeno 64. Em contraste com os resultados de Richardson e Rothstein (2008), esta meta-análise encontrou intervenções de múltiplos componentes que combinavam TCC, treinamento comportamental dos pais e, em alguns casos, outras formas de serviços de apoio, para ter um tamanho de efeito maior e grande em comparação com a TCC sozinha ( Singer, Ethridge, & Aldana, 2007 ).

Angústia devido a condições médicas gerais

Estudos limitados e bem controlados existiam no estudo de dispepsia não ulcerosa, esclerose múltipla, deficiência física após lesão traumática, convulsões não epilépticas, síndrome pós-concussão, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão, diabetes tipo II e síndrome da boca ardente65. No entanto, o câncer foi estudado de forma mais rigorosa e com atenção metodológica mais robusta, indicando tamanhos de efeito pequenos a médios da TCC individual em comparação com a educação do paciente apenas em cânceres ginecológicos e de cabeça / pescoço66, sobre resultados secundários, como qualidade de vida, sofrimento psicológico (ou seja, depressão e ansiedade) e dor. Além disso, a TCC mostrou ser igualmente eficaz como intervenções de exercícios no tratamento da fadiga relacionada ao câncer67.

Tamanhos de efeito pequenos a médios foram observados no tratamento de sintomas secundários (ansiedade e estresse) experimentados por indivíduos que eram HIV positivos, com eficácia particular (particularmente para gerenciamento de estresse) na redução dos sintomas de raiva em comparação com a terapia de suporte68, mas não para resultados como baixa contagem de células, adesão à medicação ou quando usado com populações marginalizadas, como minorias étnicas e mulheres69.

A TCC mostrou ser superior no tratamento de sintomas secundários de lesão da medula espinhal em comparação com os controles em habilidades de assertividade, enfrentamento, depressão e qualidade de vida70, melhor do que placebo ou dieta / exercício sozinho71, mas igual a ioga / educação em sintomas depressivos72. A TCC foi apenas ligeiramente mais eficaz do que os cuidados habituais ou a condição de lista de espera no tratamento da síndrome do intestino irritável, com o óleo de hortelã tendo maior eficácia no alívio desse distúrbio específico73.

Dor Crônica e Fadiga

Meta-análises examinando a eficácia de tratamentos psicossociais para dor crônica investigaram dor lombar crônica, fibromialgia, artrite reumatoide, síndrome da fadiga crônica, dor musculoesquelética crônica e dor torácica inespecífica. Essas revisões examinaram o efeito de uma variedade de tratamentos para a dor crônica, incluindo técnicas de relaxamento, técnicas baseadas em atenção plena, técnicas baseadas em aceitação, biofeedback, psico-educação e tratamentos comportamentais e cognitivo-comportamentais. Os resultados dessas meta-análises revelaram tamanhos de efeito variados para esses tratamentos, dependendo do tipo de dor crônica visada; no entanto, os tratamentos de TCC para dor crônica estavam consistentemente na faixa de tamanho de efeito de pequeno a médio.

Resultados semelhantes foram encontrados em uma meta-análise examinando tratamentos psicológicos para fibromialgia74. Esta meta-análise revelou que a TCC foi superior a outros tratamentos psicológicos para diminuir a intensidade da dor. As análises pré-pós revelaram um tamanho de efeito médio para TCC em comparação com um tamanho de efeito pequeno para todos os outros tratamentos psicológicos combinados (excluindo TCC). Os tratamentos de TCC para a síndrome da fadiga crônica foram moderadamente eficazes75Malouff e colegas (2008) conduziram uma meta-análise revelando um efeito de tamanho médio na fadiga pós-tratamento para participantes que receberam TCC em comparação com aqueles em condições de controle.

Complicações na gravidez e condições hormonais femininas

Uma meta-análise concluiu que a TCC é mais eficaz em comparação com as condições de controle da depressão perinatal76, e outra meta-análise encontrou efeitos benéficos da TCC para a depressão pós-parto, mas esses resultados precisam ser interpretados com cautela porque é difícil vincular causalmente a depressão à gravidez e às alterações hormonais nesses estudos77. Além disso, Bledsoe e Grote (2006)encontraram reduções maiores na depressão para mulheres que vivenciam depressão maior não psicótica na gravidez e períodos pós-natais tratadas com tratamento combinado em comparação com a medicação antidepressiva isolada, que por si só foi mais eficaz em comparação à TCC isolada. O tamanho do efeito para os tratamentos pós-natais foi grande em comparação com os efeitos pequenos a médios dos tratamentos pré-natais, mas quando os tratamentos farmacológicos foram excluídos, o tamanho do efeito para os tratamentos pós-natais diminuiu para o intervalo médio.

Para o tratamento da síndrome pré-menstrual, Busse e colegas (2009) descobriram que a TCC reduziu significativamente os sintomas depressivos e de ansiedade associados a essa síndrome, conforme indicado por um tamanho de efeito médio. Mais uma vez, esses resultados precisam ser interpretados com cautela devido ao pequeno número de estudos bem controlados nos quais essas revisões foram baseadas.

TCC para populações especiais

Crianças

Dentre os sintomas de internalização, havia suporte para o uso preferencial de abordagens de TCC no tratamento de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes, com tamanhos de efeito em grande escala78. Além disso, o tratamento com TCC para transtorno obsessivo-compulsivo em comparação com abordagens alternativas (sem tratamento, outros tratamentos psicossociais e medicamentos como clomipramina e fluvoxamina) resultou em resultados significativamente melhores79. Os dados que suportam a TCC para a depressão foram menos fortes, mas ainda na faixa de tamanho de efeito médio em meta-análises, com manutenção em períodos de acompanhamento de 6 meses80 Além disso, a TCC parecia funcionar igualmente bem como outras psicoterapias (ou seja, terapia interpessoal e terapia de sistemas familiares), mas foi considerada superior aos inibidores seletivos de recaptação devido à chance reduzida de efeitos colaterais e maior custo-benefício81. Os estudos sobre a eficácia da TCC para lidar com comportamentos suicidas eram escassos82 e merecem uma investigação mais aprofundada.

O quadro foi mais confuso para outros transtornos, com a TCC mostrando eficácia igual na redução de comportamentos perturbadores em sala de aula e comportamentos agressivos / antissociais, como outros tratamentos psicossociais, melhor eficácia em comparação com nenhum tratamento ou tratamento usual, e menos eficácia do que abordagens farmacológicas83. Da mesma forma, a TCC para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade mostrou alguma eficácia, mas não foi superior aos medicamentos84 A eficácia das técnicas comportamentais (por exemplo, aprimoramento motivacional e contingências comportamentais) foi pequena a média para o tratamento do tabagismo e uso de substâncias na adolescência em comparação com nenhum tratamento, mas não mais do que outras psicoterapias. Além disso, houve um efeito de tamanho médio a grande da TCC sobre a lista de espera em meta-análises que examinaram a dor de cabeça crônica. Finalmente, os dados sobre a eficácia da TCC em agressores sexuais juvenis, sobreviventes de abuso sexual infantil, obesidade infantil, incontinência fecal e diabetes juvenil foram limitados, mostrando suporte preliminar para TCC em comparação com nenhum tratamento, mas eficácia igual a outras abordagens psicossociais85.

Adultos Idosos

Com relação aos transtornos de humor, sendo a depressão o transtorno mais comumente examinado, quase todas as meta-análises mostraram que a TCC foi mais eficaz do que as condições de controle da lista de espera, mas igualmente eficaz em comparação com outros métodos de tratamento ativos, como a reminiscência (uma intervenção que usa a lembrança de eventos passados, sentimentos e pensamentos para facilitar o prazer, a qualidade de vida ou a adaptação ao presente; 86), terapia psicodinâmica e terapia interpessoal87Pinquart e colegas (2007), no entanto, encontraram um tamanho de efeito grande para a TCC, enquanto os tamanhos de efeito para as outras condições de tratamento ativo estavam na faixa de médio a grande. Quando os resultados de longo prazo foram examinados, os resultados de uma meta-análise indicaram que os ganhos do tratamento da TCC para a depressão foram mantidos no acompanhamento de 11 meses88, mas os dados de acompanhamento de longo prazo permaneceram escassos nas outras meta-análises. Em uma meta-análise avaliando os efeitos aditivos da TCC e abordagens farmacológicas, Peng e colegas (2009) descobriram que a TCC foi mais eficaz em comparação com o placebo, mas a TCC como um adjuvante da medicação antidepressiva não aumentou a eficácia dos antidepressivos nesta população.

Para transtornos de ansiedade em idosos, a TCC (sozinha ou aumentada com treinamento de relaxamento) não melhorou os resultados além do treinamento de relaxamento sozinho89, embora muitos desses estudos não tenham sido controlados. Em contraste com as descobertas de Thorp e colegas (2009)Hendriks e colegas (2008) descobriram que os sintomas de ansiedade diminuíram significativamente após a TCC do que após uma condição de controle de lista de espera ou outros métodos de tratamento. Além disso, a TCC aliviou significativamente os sintomas associados de preocupação e depressão quando comparada ao controle da lista de espera ou a uma condição de controle ativo.

Tradução livre do artigo “The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses”, publicado no Cognit Ther Res. 1 de outubro de 2012; 36 (5): 427–440.

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