Existem centenas de tipos de dor e os cientistas não entendem a melhor forma de tratar suas características únicas. Igualmente confusas estão as empresas farmacêuticas que tentam desenvolver tratamentos para a dor: qualquer tipo de dor – enxaqueca, dor óssea causada por um tumor, anemia falciforme, dor após uma cirurgia… – pode ser muito diferente dependendo da pessoa e suas circunstâncias. Isso ocorre porque a dor é uma experiência vivida multifatorial. Ela é afetada pela biologia (como uma lesão ou doença), psicologia (como ansiedade ou depressão por não melhorar) e expectativas culturais (como a acreditar que a mulher deve sofrer mais do que o homem, e o homem, por sua vez, aguentar calado). Por todas essas razões, somada a necessidade de recorrer a opioides o mínimo possível, o fato é que a abordagem convencional ao tratamento da dor crônica, mormente pautada pela farmacologia, se mostra insatisfatória.1
Era previsível então que novas terapias não farmacológicas surgissem no horizonte para preencher o vácuo. Após décadas dessas iniciativas do tipo cognitivo-comportamental-espiritual serem vistas com frieza pelos cientistas, agora elas são o alvo de numerosas pesquisas, teorias e estudos. Propostas aparentemente triviais, como “o pensar positivo”, têm mostrado valor terapêutico para pacientes com dores crônicas. Eis o tema do seguinte artigo.
Dan Waldrip sofria de dor, intermitentemente, há 18 anos. Ele era um jovem saudável de 27 anos quando acordou de manhã depois de cortar a grama com as costas latejando tão intensamente que não conseguia sair da cama. Depois disso, ele sofreu de forma intermitente, sentindo-se bem por semanas e depois experimentando dias de dor aguda ou dores incômodas.
Ao longo dos anos, Waldrip gastou milhares de dólares em procedimentos de quiropraxia, acupuntura, fisioterapia, analgésicos e vários outros tratamentos. Certa vez, durante uma viagem de negócios à África do Sul, o desespero o levou a contratar um curador de energia em um mercado ao ar livre. Quando nada funcionou, Waldrip aceitou que suas “costas complicadas” sempre impactariam sua vida.
“Se eu estivesse andando e deixasse cair alguma coisa, entraria em pânico pensando que curvar-se poderia piorar minha lesão”, diz Waldrip, que agora é um gerente de private equity de 49 anos em Louisville, Colorado.
Tudo mudou, porém, quando ele viu um panfleto no encontro de natação de sua filha recrutando pacientes com dor crônica nas costas para um ensaio clínico testando um novo tratamento chamado terapia de reprocessamento da dor. O objetivo era reprogramar o cérebro de Waldrip, ensinando-lhe que sua agonia contínua não era causada por uma lesão tecidual persistente, mas por uma falha nos circuitos neurais relacionados ao seu medo da dor, ou o que os especialistas chamam de “catastrofização”.
A dor crônica aflige cerca de 20% dos americanos, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças. As consequências devastadoras do vício em analgésicos opioides – que só em 2019 mataram quase 50.000 pessoas nos Estados Unidos – motivaram os pesquisadores a buscar tratamentos inovadores além dos novos medicamentos. A pesquisa sobre abordagens alternativas está “absolutamente explodindo”, diz Padma Gulur, diretora do programa de estratégia de gerenciamento da dor no Duke University Health System. “Todos nós estamos procurando opções não opioides e, francamente, não farmacológicas” para evitar efeitos colaterais indesejados e dependência, diz ela.
Uma área de pesquisa promissora é observar como a “catastrofização” da dor – pensar que ela nunca vai melhorar, que é a pior de todas ou que vai arruinar sua vida – desempenha um papel central para que essas previsões se tornem realidade. Esse efeito é muito diferente dos comentários desdenhosos de que “está tudo na sua cabeça” que os pacientes com dor crônica às vezes ouvem dos médicos quando não conseguem identificar uma causa física, diz Yoni Ashar, psicólogo do Weill Cornell Medical College e coautor do estudo em que Waldrip participou.
“Você pode ter uma dor muito real e debilitante sem nenhuma lesão biomédica em seu corpo devido a mudanças nas vias de processamento da dor”, diz Ashar. Acontece, diz ele, que “o principal órgão da dor é, na verdade, o cérebro”. E é por isso que, para alguns pacientes, tratamentos como a terapia de reprocessamento da dor parecem ajudar.
Durante o estudo, Waldrip aprendeu que a dor de uma lesão física não iria e viria da mesma forma que sua dor nas costas. Ele também percebeu que tanto a experiência inicial quanto as crises mais intensas se correlacionavam com os principais estressores de sua vida. Um mês após o início dos tratamentos, sua dor nas costas desapareceu permanentemente.
Catastrofização: causa e efeito da dor crônica
A ideia de que a dor pode piorar quando alguém rumina sobre ela, exagera o nível que está sentindo ou se sente impotente diante dela existe há décadas. Uma escala de catastrofização da dor que classifica os níveis desse pensamento foi desenvolvida em 1995 e ainda é amplamente utilizada.2 No entanto, a maioria dos médicos fora dos círculos acadêmicos não está familiarizada com o impacto desse comportamento, dizem os especialistas.
Muitas pessoas que vêm para o famoso programa interdisciplinar de dor no Centro Ambulatorial da Spaulding Rehabilitation Network em Medford, Massachusetts, lutaram contra a dor crônica por anos antes de chegar. No entanto, quando os funcionários da Spaulding descrevem como os pensamentos podem desempenhar um papel na dor, a maioria fica surpresa, diz Eve Kennedy-Spaien, supervisora clínica do programa.
“Mais pesquisas estão sendo feitas e mais médicos estão aprendendo”, mas o campo tem um longo caminho a percorrer antes que a noção de que pensamentos negativos sobre a dor possam piorá-la se torne comum, diz ela.
Um número crescente de estudos documenta como uma pontuação alta na escala de catastrofização da dor se correlaciona com piores resultados de saúde. Uma das primeiras foi em 1998, onde as vítimas de acidentes de carro com os maiores escores de catastrofização tiveram dor e incapacidades mais intensas (independente dos níveis de depressão ou ansiedade) do que outros pacientes com lesões semelhantes. Descobertas recentes expandem esses resultados.
No ano passado, pesquisadores europeus concluíram que pacientes com artrite reumatoide e artrite psoriática que classificaram seu nível de dor como “muito alto” tinham pior qualidade de vida do que outros com essas doenças, mesmo quando análises objetivas de seus sintomas não corroboravam isso.
Em fevereiro, cientistas que estudavam crianças com doença falciforme descobriram que a catastrofização era o maior preditor individual de se a dor interferia nas atividades diárias quatro meses depois. A forma como as crianças pensavam sobre sua dor desempenhou um papel maior do que outros fatores possíveis, “mais do que ansiedade, depressão e até quanta dor eles sentiram inicialmente”, diz Mallory Schneider, psicóloga em consultório particular em Roswell, Geórgia, coautora do livro sobre o estudo. E recentemente, cientistas relataram que uma dor mais intensa foi significativamente associada a uma catastrofização de dor mais alta, bem como a mais sintomas depressivos, em mulheres com dor de câncer de mama. (Leia sobre as maneiras surpreendentemente humanas pelas quais os animais sentem dor.)
Embora os especialistas ainda não entendam os mecanismos precisos envolvidos, eles sabem que a catastrofização influencia o cérebro. Os efeitos foram documentados em ressonâncias magnéticas funcionais, com regiões cerebrais envolvidas na percepção e modulação da dor iluminadas quando os pacientes têm pensamentos mais catastróficos.
O pensamento extremo quando alguém sente dor é um processo natural que faz sentido biológico, explica Kennedy-Spaien. “Nossos cérebros são programados para procurar perigo e percorrer os piores cenários para nos proteger”, diz ela. Mas, em alguns casos, o alarme continua tocando muito tempo depois que uma lesão física foi curada, diz ela.
Os médicos às vezes exacerbam a catastrofização usando termos médicos assustadores para descrever uma lesão a um paciente, como referir-se à artrite como “osso com osso” ou apontar uma “hérnia de disco”, embora nem todos causem dor, o que pode aumentar a sensação de perigo, diz Kennedy-Spaien.
O racismo no sistema médico também pode desempenhar um papel, observa Schneider, com os negros em média mais propensos à catastrofização do que os brancos. “Há uma longa história de que os negros não são levados tão a sério em relação à dor e, com o tempo, essa necessidade de explicá-la de uma maneira forte o suficiente para ser ouvida pode se tornar adaptável”, diz ela.
A catastrofização pode ser superada
Os médicos da dor que reconhecem a importância de reprimir a catastrofização geralmente encaminham os pacientes para a terapia cognitivo-comportamental. Essa prática psicológica é frequentemente usada para tratar depressão, distúrbios alimentares e até TEPT. Mas a literatura mostra que esse tipo de tratamento não é tão útil para a dor. Uma revisão de 2019 de estudos sobre dor musculoesquelética crônica avaliada usando a terapia junto com exercícios físicos concluiu que ela adiciona pouco ou nenhum benefício extra.3
Uma abordagem diferente pode ser os médicos dedicarem mais tempo para falar com os pacientes sobre a frequência e a gravidade de sua dor, acredita Schneider. Ela iniciou seu próprio estudo depois de ouvir rotineiramente crianças com doença falciforme descreverem sua dor de maneiras extremas. “Eles diziam, isso é o pior que já senti, ou, nunca vai embora. Mas quando eu fazia mais algumas perguntas, obtinha uma perspectiva mais equilibrada”, diz ela. As crianças perceberiam que a dor havia piorado antes ou que as crises anteriores realmente desapareceram, diz ela.
Em vez de apenas pedir aos pacientes que classifiquem sua dor de um a 10, a maneira clássica de medir a dor, Schneider pede aos médicos que investiguem mais. “Isso ajudaria os pacientes a obter uma visão mais precisa de sua experiência e ajudaria o médico, porque, caso contrário, eles poderiam se sentir frustrados com o paciente e não tratar adequadamente sua dor”, diz ela.
Incluir uma triagem de catastrofização da dor com a papelada de rotina também seria benéfico, diz ela. “Configurações médicas estão fazendo um trabalho melhor de triagem para depressão e ansiedade, mas não tanto para catastrofização”, diz ela.
Em Spaulding, equipes de médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e outros profissionais visam redirecionar o foco de uma pessoa para longe das “mensagens de perigo” que os pacientes rotineiramente dizem a si mesmos. Essas mensagens geralmente se concentram no risco de lesões físicas adicionais ou dores extremas se moverem o corpo de maneira que cause desconforto.
“Ajudamos as pessoas a entender a diferença entre dor e dano”, diz Kennedy-Spaien. Certos movimentos podem desencadear sensações desagradáveis ou até mesmo agonia, mas isso não significa que o dano esteja sendo causado, diz ela. Começar lentamente a se envolver nesses movimentos é especialmente crucial, diz ela, porque “quando alguém evita completamente as atividades, isso não permite que o cérebro se recalibre” e perceba que o movimento é seguro.
O paciente de Spaulding, Michael Cross, diz que aprender a reduzir suas próprias mensagens negativas foi uma dádiva de Deus. O empresário aposentado de 68 anos ficou gravemente ferido em 2019, quando caiu no piso de aço perto de uma lixeira ao ar livre. Cross passou por 10 grandes cirurgias para corrigir lesões ósseas e nervosas em seu rosto e braço. Até o mês passado, a dor consumia todos os seus momentos de vigília e ele temia nunca se livrar dela.
Danos nos nervos ainda o fazem sentir como se estivesse “sendo picado por abelhas 24 horas por dia, 7 dias por semana”, mas mudar as mensagens de seu cérebro está lhe dando esperança pela primeira vez desde o acidente.
“Estou aprendendo como minha mente pode controlar os altos níveis de dor e reduzi-los”, diz ele. O que ajuda especialmente é substituir os medos por mensagens e imagens de “segurança” mais positivas. Antes um ávido velejador, Cross frequentemente evoca visões de si mesmo pescando em um belo barco ao nascer do sol, algo que ele espera um dia fazer novamente.
Levando a dor a zero?
O novo método de terapia de reprocessamento da dor tem como objetivo mais direto a catastrofização. O estudo do qual Waldrip participou comparou a terapia de reprocessamento da dor com uma injeção salina placebo ou nenhum cuidado adicional em 150 pessoas com dor crônica nas costas de longa data. Durante oito sessões de uma hora durante quatro semanas, os participantes aprenderam com que facilidade as vias cerebrais influenciam a dor.
Como em Spaulding, eles também foram ensinados a reavaliar suas experiências de movimento de maneiras que consideravam prejudiciais. Waldrip, por exemplo, foi solicitado a sentar-se em uma cadeira desconfortável e descrever em detalhes a dor resultante. Como ele agora entendia que vinha de um alarme falso, a dor se dissipou antes mesmo que ele terminasse de descrevê-la.
Cerca de 66% dos pacientes da terapia de reprocessamento da dor no estudo de Ashar ficaram totalmente ou quase sem dor quando o tratamento terminou, em comparação com 20% no grupo placebo e 10% daqueles que não receberam nenhum cuidado extra. Depois de acompanhar um ano depois, os resultados ainda se mantiveram. “O PRT visa não apenas reduzir, mas eliminar a dor com um tratamento psicológico”, algo que ninguém pensou ser possível, diz Ashar.
Como parte do estudo, os cérebros dos participantes foram fotografados com fMRI quando eles pensaram em suas dores nas costas. No final do estudo, três regiões cerebrais frontais envolvidas na avaliação de ameaças mostraram atividade reduzida, indicando que os alarmes por trás do aumento da dor foram amortecidos, diz Ashar. Ensaios adicionais testando PRT para outros tipos de dor corporal e em populações minoritárias estão em andamento, diz ele.
Outro tipo de tratamento, consciência emocional e terapia de expressão, visa revelar as emoções não resolvidas que se acredita serem responsáveis pela dor crônica em algumas pessoas, diz Lumley, da Wayne State, que é pioneiro neste trabalho. Seja por traumas como abuso na infância ou pressão para ser uma criança perfeita, as emoções de raiva, vergonha e outras podem ser “um condutor do mecanismo de alarme do cérebro” que desencadeia a dor física, diz Lumley.
A terapia de consciência e expressão emocional permite que pessoas com dor crônica percebam e expressem esses sentimentos, seja em sessões de grupo ou individuais. Embora a pesquisa esteja nos estágios iniciais, um estudo comparando esta terapia com a terapia cognitivo-comportamental em 50 veteranos do sexo masculino com dor crônica descobriu que um terço das pessoas do primeiro grupo reduziu sua dor em mais da metade, enquanto nenhum paciente do outro grupo teve resultados semelhantes.
Lumley acha que a nova abordagem terapêutica pode ser especialmente valiosa para pessoas com doenças como fibromialgia ou síndrome do intestino irritável, para quem a dor é o principal sintoma, não o resultado de outra condição. “Nessa categoria, eu diria que a maioria das pessoas tem algum fator emocional psicológico que contribui para a dor de maneira substancial”, diz ele.
Mirando alto
Mas qualquer que seja a técnica usada, Lumley quer principalmente que o objetivo do tratamento da dor crônica seja muito mais alto do que é atualmente. “Muitas clínicas de dor dizem: podemos ajudá-lo a aprender a viver com sua dor crônica”, enquanto os médicos que lidam com outras condições aparentemente intratáveis, como o transtorno de estresse pós-traumático, se esforçam para eliminar completamente a condição, diz ele. Lidar com a catastrofização é uma estratégia fundamental para fazer isso.
