Pior do que a dor, é o medo da dor. E tudo pode começar com um exame de imagem terrorista.
“A sua dor, meu amigo, é causada pela sua mente”.
Suponha que um médico ou fisioterapeuta diz isso ao seu paciente, este padecendo de dor crônica nas costas já diagnosticada como “medicamente não específica”. O que ele provavelmente responde?
“Ah, então você acha que eu sou louco? Que a minha dor é imaginária?”
Bem, de fato o único imaginário aqui é o diálogo. Isso porque na vida real nenhuma das partes, médico e paciente, se dispõe a acreditar que a dor nociplástica existe, quando mais ser originada na mente/cérebro.
O sistema de saúde no mundo ocidental, países desenvolvidos e outros nem tanto, como o Brasil, atualmente cultua dois axiomas:
Axioma Um: Toda dor precisa ter necessariamente uma causa estrutural. Exemplo: sem uma hérnia de disco não pode haver dor. Ou, com uma hérnia de disco só pode haver dor.
Axioma Dois: Dor sem causa estrutural identificada é o fim. Exemplo: “Os exames nada mostraram. O médico nada diz de concreto. Deve ser câncer. Vou morrer.”
Falou Zaratustra. Vivemos acreditando piamente no anterior. Dezenas de consultas médicas sem resultado, caminhões de dinheiro gasto nelas, em remédios, em injeções, em cirurgia, em intervenções alternativas, em transporte (às vezes de um país a outro) e em tempo perdido… raramente levam quem padece de dor crônica – nas costas, como foi o meu caso – a sequer cogitar todo esse aparato axiomático estar errado. Muito errado.
Quem diz isso não sou eu, mas a nova neurociência da dor. Inconvenientemente baseada em pesquisa científica, ela veio para incomodar muito profissional da saúde, muito paciente, muito operador de planos de saúde.
O Axioma Um, o tema deste blog, não resiste à lógica: A dor é declarada crônica quando persiste por mais de 3 meses, certo? Qualquer ferida ou lesão tecidual, se for bem tratada, demora muito menos que isso em cicatrizar. Então, como é que a minha dor persiste sem ferida ou lesão orgânica para justificá-la?
Ah, mas peraí, um raio X, uma ressonância magnética, uma tomografia… ou sua interpretação, se indicar alguma anormalidade, não é prova de que uma lesão estrutural existe? Essas manchas, esses espaços estriados, ou esbranquiçados… não revelam a causa da dor?
Pode ser. Apenas pode. Ocorre que essas imagens e suas interpretações são falíveis – e pouca gente sabe, ou aceita isso.
Você não é a sua imagem de laboratório
Para efeitos de mídia, tudo começou em 1995, por meio de um estudo comparando 46 indivíduos assintomáticos com 46 portadores de hérnias de disco.1
No final das contas, o grupo saudável mostrou alta prevalência de discos herniados (76%), e indivíduos com hérnias de disco de menor monta (ex.: protusões, discos contidos) corriam sério risco de que suas ressonâncias magnéticas não fossem uma explicação causal da sua dor toda vez que uma alta proporção de sujeitos assintomáticos (63%) mostrava resultados comparáveis. A descoberta repercutiu sonoramente no meio científico – seus autores ganharam o Volvo Award in Clinical Sciences nesse ano. Contudo, aquilo não era uma novidade. Vinte anos antes, já outros estudos demonstravam haver “… uma relação frágil e não confiável entre a dor nas costas e mudanças degenerativas, osteoartríticas ou espondialíticas registradas por raios X da espinha dorsal”.2
Entre 1975 e 2004, ao menos outros 8 trabalhos científicos vieram à tona denunciando o mesmo.3
Vejamos sucintamente o que eles descobriram:
- Que 22% dos adultos livres de dor com menos de 60 anos portavam hérnias discais. E que quase todos (93%) os voluntários assintomáticos acima de 60 anos mostravam sinais de degeneração discal.4
- Que 28% dos adultos saudáveis sem dor lombar portavam hérnias discais, e 52%, protusões.5
- Que 40% dos adultos assintomáticos possuíam hérnias discais, e a maioria, degeneração discal. A média de idade? Trinta e cinco anos!6
- Que 1/3 de 61 indivíduos saudáveis e sem histórico de dor nas costas apresentavam anormalidades em um disco ou no canal espinhal após serem escaneados com Ressonância Magnética.Um ano depois, 21 do total tinham desenvolvido dor nas costas – porém destes apenas 12 estavam entre os que apresentaram anormalidades um ano antes.7
As conclusões desses estudos foram categóricas: “… os resultados de Ressonância Magnética — e as anormalidades estruturais que eles revelam — são essencialmente insignificantes em si mesmos.”; ou “Exames de ressonância na lombar revelam discos herniados (disk bulges) ou protusões, mas não extrusões. E… essa descoberta (a de discos herniados ou protusões em pessoas com dor lombar) frequentemente é mera coincidência”.
Significam as evidências anteriores que o uso de imagens na medicina é inútil? Que médicos e pacientes podem prescindir disso? Certamente não – até porque a cada ano os progressos tecnológicos nesse campo se revelam mais encantadores. Significa, sim, primeiro, que as “imagens de laboratório” e suas interpretações, são falíveis; e segundo, que não definem, apenas complementam um diagnóstico. Todo paciente deveria saber disso antes de pisar num laboratório de imagens.
