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Uso de psicofármacos no tratamento da fibromialgia: uma revisão sistemática

Uso de psicofármacos no tratamento da fibromialgia

A associação entre fibromialgia e transtornos psiquiátricos tem sido cada vez mais estudada, principalmente devido a avanços terapêuticos alcançados com o uso de psicofármacos. Essa postagem resume um artigo de autoria de duas professoras e uma acadêmica ligadas a uma faculdade de medicina cearense. A obra tem bom fundamento científico e é oportuna, uma vez que a opção por uma terapia farmacológica da fibromialgia é questionada por alguns cientistas. Além dessa terapia ter eficácia variável, a maioria dos pacientes não é aderente a ela no longo prazo. Por outro lado, muitos desses pacientes são tratados erroneamente com múltiplas combinações ineficazes de medicamentos, que não conferem alívio da dor.

Autoras: Ana Vívian Ferreira da Costa, Larissa de Carvalho Bezerra e Juliane dos Anjos de Paula.

Nota do blog: As drogas psicotrópicas têm atração para atuar no cérebro, modificando nossa maneira de sentir, de pensar e, muitas vezes, de agir.

INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) é uma condição médica crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada que persiste por pelo menos 3 meses, juntamente com a presença de pelo menos 11 dos 18 tender points no exame. Além disso, muitos pacientes também apresentam fadiga, distúrbios do humor, cefaleia, distúrbios do sono e comprometimento cognitivo.1

Esta condição reumatológica é muitas vezes debilitante porque apresenta importantes sintomas de dor que se caracterizam por mialgia e sensibilidade muscular, e podem ser acompanhados por astenia, rigidez, ansiedade, distúrbios do sono e depressão. O quadro clínico é bastante comum e ocorre em cerca de 2% da população geral. A fisiopatologia da fibromialgia ainda é desconhecida; entretanto, a neurotransmissão monoaminérgica central desempenha um papel importante em sua etiologia.2

Nos estados de dor patológica, os mecanismos inibitórios da dor podem ser disfuncionais, contribuindo para a sensibilização central e hiperexcitabilidade espinhal e supraespinhal, gerando transmissão ininterrupta de vias neuronais e manifestando-se como dor persistente.3

A associação entre fibromialgia e transtornos psiquiátricos tem sido cada vez mais estudada. Nos últimos anos, o psiquiatra tornou-se mais requisitado no que diz respeito ao seu tratamento, principalmente devido aos avanços terapêuticos alcançados com os psicofármacos, tendo, portanto, um resultado de tratamento mais favorável.4

Assim, o objetivo deste estudo é verificar a resposta, tolerabilidade e eventos adversos do uso de psicofármacos no tratamento da fibromialgia.

O que os pesquisadores fizeram e encontraram?

Foram analisados 23 artigos e os medicamentos utilizados nos estudos foram: Acetil-L-carnitina, duloxetina, quetiapina, milnaciprano, pregabalina, amissulprida, venlafaxina, mianserina (Lerivon ®), mirtazapina, agomelatina.

DISCUSSÃO

Ensaios clínicos randomizados (FM e psicofármacos)

Mulheres ou ambos os sexos tomando Duloxetina

Leombruni et al.5 utilizaram Acetil-L-carnitina e duloxetina, demonstrando a eficácia terapêutica de ambas as medicações no controle dos sintomas da FM. Arnaldo et al.6 verificaram que o uso de duloxetina na dose de 60mg em 12 semanas teve impacto positivo e independente na intensidade da dor e do humor em relação ao placebo. Moore et al.7 demonstraram que as taxas de resposta com o uso de duloxetina chegaram a 28% na segunda semana após o início do uso quando comparadas ao placebo, que alcançou redução da dor na ordem de 18% após 6 semanas de uso.

García-Campayo et al.8 afirmaram que as intervenções farmacológicas e os tratamentos psicoterapêuticos para a fibromialgia foram eficazes, e a catastrofização foi considerada uma das variáveis ​​moduladoras mais importantes na experiência da dor.

Mease et al.9 utilizaram a mesma dose de duloxetina no estudo de García-Campayo10, variando a dose de 60-120mg ao dia. Os pacientes que usaram doses mais altas do antidepressivo tiveram maior taxa de abandono devido a efeitos colaterais, como visão turva, retenção urinária, sedação e ganho de peso. Houve melhora sustentada no escore médio de dor nos pacientes que permaneceram na dose de 60mg ao dia ou que aumentaram a dose. Arnaldo et al.11 descobriram que o tratamento com duloxetina melhorou significativamente as múltiplas dimensões da fadiga, incluindo dor, ansiedade, humor deprimido, rigidez e dificuldades para dormir.

Mulher ou ambos os sexos usando Quetiapina

McIntyre et al.12 mostraram que a quetiapina foi bem tolerada na dose média de 224mg ao dia, apesar de causar alterações no perfil lipídico (triglicerídeos elevados e HDL reduzido) e ganho de peso quando comparado ao placebo. No entanto, essas alterações são consistentes com o perfil metabólico esperado da droga.

Potvin et al.13 também mostraram que a quetiapina foi eficaz nos distúrbios do sono, revelando melhoras significativas nos itens “descansado”, “ansioso” e “depressivo”. No entanto, não foram encontrados benefícios nos sintomas físicos da FM. Os efeitos adversos encontrados nos pacientes foram triglicerídeos elevados, colesterol HDL diminuído, sonolência, boca seca, entre outros, alguns deles congruentes com os achados do estudo de McIntyre et al.14. Para que a quetiapina tenha efeito analgésico nos sintomas físicos da FM, alterando o desfecho dos tender points, os autores sugerem que a dose seja elevada, variando de 150 a 300mg/dia.15

Mulher ou ambos os sexos usando Milnaciprano

O milnaciprano, um antidepressivo não seletivo para a recepção de serotonina e norepinefrina, foi utilizado por Matthey et al.16 para tratar o componente doloroso da FM. Observou-se que a medicação reduz a dor e melhora a qualidade de vida na FM independente do estado emocional dos pacientes. Arnaldo et al.17 mostraram que pacientes que receberam milnaciprano (MNL) na dose de 100mg ao dia tiveram melhora do humor e da dor. No estudo de Gendreau et al.18, a droga também foi bem tolerada, sem eventos adversos graves. O estudo de Jensen et al.19 também afirmaram que o MNL está correlacionado com a redução da dor clínica.

Ambos os sexos usando Amitriptilina e Nortriptilina

Heymann, Helfebstein e Feldman20 observaram que pacientes que usaram 25 mg nos grupos amitriptilina, nortriptilina e placebo em 8 semanas tiveram melhora dos sintomas da FM. A melhora foi observada em 36,5% no grupo amitriptilina, 26,7% no grupo nortriptilina e 24% no grupo placebo.

Estudos longitudinais (FM e psicofármacos)

Kim, Landon e Solomon21 mostraram que a depressão e a ansiedade foram fatores significativos no início da duloxetina em comparação com a gabapentina. Dor abdominal, distúrbios do sono e artrite inflamatória aumentaram significativamente a chance do paciente de ser tratado com pregabalina em comparação com gabapentina. Esses achados sugerem que a maioria dos pacientes com FM e em uso de um dos quatro medicamentos prescritos estava em uso de doses inadequadas, demonstrando a necessidade de melhorar o manejo geral da fibromialgia no que diz respeito à educação do paciente, titulação da dose adequada para tratamentos farmacológicos e estratégias de manejo farmacológico, como exercícios aeróbicos.

Rivera et al.22 verificaram que a administração de antidepressivo ou anticonvulsivante melhora os sintomas do paciente. No entanto, quando as duas classes de medicamentos são adicionadas ao mesmo tempo (pregabalina e trazodona), o efeito na melhora dos sintomas da FM aumenta em 50% quando comparado ao uso isolado do antidepressivo e em até 100% quando comparado ao uso isolado do anticonvulsivante.

O estudo retrospectivo de Freedenfeld et al.23 descobriram que a olanzapina foi eficaz na melhora dos sintomas da FM em pacientes que tiveram sucesso limitado com outras modalidades de tratamento.

Tabeeva et al.24 mostraram efeito clínico na diminuição da intensidade da síndrome dolorosa e das manifestações autonômicas, além de melhorar o sono noturno no grupo que utilizou o antidepressivo mianserina (Lerivon ®). A administração de mianserina (Lerivon ®) ou ibuprofeno (Nurofen ®) promoveu aumento dos limiares de dor (segundo dados do reflexo nociceptivo flexor).

Estudos abertos  (FM e psicofármacos)

Calandra et al.25 compararam a eficácia e tolerabilidade da liberação prolongada de quetiapina (Seroquel XR ®) e amitriptilina no tratamento da fibromialgia. Constatou-se ao longo do estudo que a quetiapina XR é pouco tolerada e não apresenta eficácia semelhante à amitriptilina em pacientes com FM.

Bruno et al.26 mostraram que a agomelatina foi bem tolerada, sendo eficaz na redução da dor, distúrbios do sono, fadiga diurna e depressão, apesar de não ter um impacto significativo nas características neuropsicológicas (sintomas executivos/cognitivos).

O estudo aberto de Calandre et al.27 mostraram que o tratamento com trazodona melhorou significativamente a gravidade geral da fibromialgia, depressão e o impacto da dor nas atividades da vida diária, sem demonstrar efeito direto sobre os sintomas dolorosos. A pregabalina desempenhou um papel adicional na melhora da dor física quando combinada com trazodona.

Samborski, Lezanska-Szpera e Rybakowski28 demonstraram que a mirtazapina na dose de 30mg ao dia é eficaz na redução da intensidade da dor, distúrbios do sono, fadiga, intensidade dos sintomas vegetativos e funcionais, sendo o efeito mais robusto da medicação na qualidade do sono.

Dwight et al.29 utilizaram venlafaxina na dose de 150 a 300mg. As escalas visuais analógicas individuais de dor, fadiga, qualidade do sono, sensação ao acordar e rigidez matinal apresentaram melhora significativa. No entanto, este estudo teve uma amostra muito pequena, limitando seus resultados.

Rico-Villademoros et al.30 mostraram que amissulprida não parece oferecer nenhum benefício para pacientes com fibromialgia. Amissulprida foi mal tolerada pelos participantes do estudo.

Os medicamentos utilizados nos estudos foram: Acetil-L-carnitina, duloxetina, quetiapina, milnaciprano, pregabalina, amissulprida, venlafaxina, mianserina(leviron®), mirtazapina, agomelatina. A maioria dos artigos selecionados tinha informações claras sobre a amostra, tipo e duração do estudo, mas não tinham conclusões definitivas sobre os resultados do tratamento com os medicamentos estudados. Grande parte dos estudos teve uma amostra feminina e branca, possivelmente por ser o grupo de pacientes mais acometido pela doença.

Perspectiva clínica

O que há de novo?

Viu-se que para o sucesso do tratamento, os antidepressivos são bem utilizados, como a duloxetina e o milnaciprano, o que vem romper com a ideologia ultrapassada de que a medicação padrão-ouro no tratamento da fibromialgia é a amitriptilina. Além dos antidepressivos, verificou-se que os antipsicóticos e anticonvulsivantes também podem ser usados ​​pelos pacientes para melhorar a qualidade de vida quando usados ​​isoladamente ou em combinação com inibidores da recaptação de serotonina ou norepinefrina.

Quais são as implicações clínicas?

A melhora na qualidade de vida dos pacientes deste estudo esteve diretamente ligada a menores níveis de dor. A maioria dos efeitos adversos não impediu a continuidade dos estudos e esteve diretamente relacionada ao aumento da dose dos medicamentos. Assim, cada vez mais, médicos e pacientes percebem a necessidade de cuidados multidisciplinares para a fibromialgia. O conhecimento dos psicotrópicos utilizados no tratamento, incluindo a eficácia das diferentes classes e os efeitos adversos encontrados após sua administração, são importantes para o manejo da patologia, considerando que a maioria dos pacientes não apresentaram efeitos colaterais graves e tiveram boa tolerabilidade.

CONCLUSÃO

Os antidepressivos foram a classe medicamentosa mais tolerada, mas os antipsicóticos, os anticonvulsivantes e outros medicamentos mais recentes, como a agomelatina, fizeram parte do estudo dos principais medicamentos utilizados na prática clínica, com resposta clínica satisfatória e baixos riscos de efeitos adversos.

Fonte: “Uso de psicofármacos no tratamento da fibromialgia: uma revisão sistemática”, de Ana Vívian Ferreira da Costa; Larissa de Carvalho Bezerra e Juliane dos Anjos de Paula.

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2 respostas

    1. Grato, Dr. Jaime. De fato, essa revisão é muito boa. O estranho é até hoje não ter recebido um só comentário, crítica, xingamento, grito de guerra, o que for, de ninguém, com relação a este tema – fora o seu. Sabemos, todavia, que pouquíssimos médicos o conhecem como deveriam. Viva-se com isso.

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