Terapias Alívio da Dor & Outros - by dorcronica.blog.br

Um recurso de biofeedback para aliviar dores crônicas

Um recurso de biofeedback para aliviar dores crônicas

Biofeedback é uma ferramenta terapêutica com aplicação viável e eficácia comprovada na medicina da dor. O termo biofeedback entrou em uso por volta de 1969, no ensino e aprendizado de processos de autorregulação que envolvem treinamento. Ele é formado pelo radical ‘bio’ (vida) e ‘feedback’ (retorno de informação). Esta postagem se refere a uma de suas aplicações no campo da dor crônica, denominada Dispositivo de Utilização Bioacústica (BAUD). Note bem, eu não estou recomendando o uso do invento, ou atestando a sua eficácia. O meu papel aqui é apenas apresentar tecnologias terapêuticas emergentes no campo da dor crônica, mantendo a mente aberta e uma boa dose de ceticismo. O restante é com você.

“A melhor maneira de mudar o comportamento a longo prazo é com feedback a curto prazo.”

– Anônimo

O biofeedback desenvolve a capacidade de autorregulação orgânica. Envolve o retorno imediato da informação através de aparelhos sensórios eletrônicos, sobre processos fisiológicos (frequência cardíaca, temperatura periférica, resposta galvânica da pele, tensão muscular, pressão arterial e atividade cerebral). O método permite voluntariamente regular reações fisiológicas e emocionais. O equipamento amplia e transforma as reações fisiológicas em sinais de luz e som que são utilizados para evitar doenças.1

Todo dia, 7 dias na semana, eu navego pela internet em busca de informações sobre a dor crônica em geral. (Esse “geral”, acredite, é imensamente geral, abrangendo tipos, terapias, métodos, intervenções, modelos de tratamento, achados de pesquisas etc. Agora, quanto a essa navegação, é um vício, suponho). Nessa toada, me deparei com um site americano Estados Unidos, que divulga reportagens sobre tecnologia médica de todo o mundo. Nele, uma postagem sobre um dispositivo de biofeedback para tratar a dor crônica chamou a minha atenção: um tal de Dispositivo de Utilização Bioacústica (BAUD) um recurso de biofeedback classe II aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) americano Estados Unidos. Ou seja, possui algum pedigree científico e, principalmente, não faz mal à saúde humana. Como é habitual, investiguei o tema a fundo, descobrindo que no caso ele, o fundo, é menos profundo do que pensei num primeiro momento. A tal tecnologia existe há um par de décadas, e recém agora começa a ser utilizada por médicos clínicos.

Na dor crônica, sabemos, a dor persiste mesmo após a cura de uma lesão, podendo fazer com que a dor, acompanhada de outros sintomas (ex.: fadiga) se torne uma doença que se autoperpetua.

Felizmente para os milhões de pacientes com essa dor, a descoberta recente da neuroplasticidade tem originado propostas de tratamento promissoras, baseadas na modulação da atividade no sistema límbico.

Figura 1

Sistema límbico

O sistema límbico, também chamado de Circuito da Dor, ou Cérebro Emocional, abrange várias regiões cerebrais associadas aos aspectos afetivos da dor e que regulam respostas emocionais e motivacionais. Estas regiões funcionam interconectadas e contribuem de forma combinada para o processamento da dor.1

Como a plasticidade cerebral desadaptativa – “desadaptativa” significa que funciona contra a recuperação do organismo face uma anomalia (ex.: dor crônica) – parece provocar Sensibilização Central (SC) e por tabela, dor crônica, faz sentido abordar este processo (SC) diretamente. (Sobre Sensibilização Central, aliás, eu venho postando incessantemente desde a inauguração do blog, há quase 6 anos.2

O estresse e a liberação de hormônios do estresse desempenham um papel no desenvolvimento da SC porque geram hiperalgesia e dor crônica através de mecanismos periféricos e centrais. Perifericamente, as catecolaminas secretadas pela medula adrenal causam hiperalgesia. Centralmente, a SC causa neuroinflamação espinhal, diminuindo o limiar do nociceptor mecânico e aumentando a hipersensibilidade sensorial e a hiperalgesia induzida pela ansiedade de longa duração.3-5

Os vários componentes da SC são dor muscular, corantes, hiperpatia, alodinia, dor aguda, dor circulatória que imita insuficiência circulatória e dor peristáltica nos órgãos viscerais,6-7 o que torna este distúrbio difícil de tratar. Muitas pessoas com SC são sensíveis a luzes fortes, ruídos altos, medicamentos, temperatura e podem ter hipersensibilidade ao toque e à pressão mecânica.8

Papel do sistema límbico

Estudos recentes estão esclarecendo o papel que o cérebro e o sistema límbico desempenham na experiência da dor crônica.9-11

Está bem estabelecido que o trauma cria circuitos neurais potencializados ou sensibilizados no sistema límbico, especialmente na amígdala, que perpetuam emoções problemáticas.13-14 A amígdala recebe informações sensoriais de todos os tipos, incluindo informações nociceptivas na porção latero-capsular do centro núcleo.15 Na amígdala, sentimentos emocionais de ameaça ou desamparo são integrados a sensações de dor nociceptiva. Juntos, isso estabelece memórias neurais de medo e dor, que podem levar ao desenvolvimento de dor crônica, conforme descrito anteriormente.15

Esse desamparo subconsciente pode promover plasticidade desadaptativa e uma aberração de memória.16-17 Os circuitos de memória da dor disparam e o paciente sente dor fantasma.  Nesse fenômeno psicofisiológico, a dor física e o trauma emocional de um acidente (ex.: amputação) criaram um circuito de memória no cérebro que continua a registrar sinais de dor de um membro que não está mais ligado ao corpo.12

Tratamento para transtorno de déficit de atenção usado para dor

O Dispositivo de Utilização Bioacústica (BAUD, Insight NeuroSystems, Olathe, KS) é um tratamento baseado em som que foi originalmente desenvolvido para o tratamento do transtorno de déficit de atenção (TDA) e hiperatividade (TDAH) e foi posteriormente descoberto como sendo útil no tratamento de estresse e sintomas emocionais negativos.18 A pesquisa inicial de ressonância magnética funcional (fMRI) sugere que o BAUD funciona interrompendo a reorganização dos circuitos de memória de processamento de longo prazo no sistema límbico.19

Como o BAUD teve sucesso na redução das percepções emocionais negativas, o raciocínio é que poderia ter um efeito semelhante sobre a dor devido à estreita relação desses circuitos na amígdala. Nesse caso, foi levantada a hipótese de que poderia ser um tratamento adjuvante seguro e eficaz para dor crônica.20 Para testar essa teoria, o dispositivo foi testado em 3 pacientes com dor crônica.

Como funciona

O BAUD emite 2 tons de frequência ajustáveis ​​que se cruzam para criar uma terceira batida binaural, produzindo uma neuromodulação acústica. Esta estimulação parece afetar a amígdala e o hipocampo do sistema límbico pela estimulação da onda teta. A atividade Theta foi estabelecida como essencial para a consolidação e reconsolidação de todas as memórias, incluindo memórias de dor.21-22

O instrumento BAUD produz uma onda quadrada, percebida pelo paciente como desagradável. O som lembra o criado por um enxame de abelhas furiosas. Kumar et al postularam que o som adverso tem um efeito de excitação na amígdala através do núcleo geniculado medial através do tálamo.23

O resultado cria uma estimulação e uma interrupção temporária de um circuito sensibilizado, o que estimula uma “reinicialização” neural, cortesia da capacidade do cérebro de se autorregular. A pesquisa mostrou que uma vez ativado um circuito de memória, ele pode ser modificado.24

Durante o tratamento, o paciente recebe fones de ouvido e é solicitado a definir os controles de volume para um nível moderadamente alto em cada ouvido. O paciente é instruído a se concentrar na(s) área(s) de dor. O tom do som é ajustado de forma que a pessoa sinta que o som se conecta à localização de sua dor no corpo. Por exemplo, se a dor da pessoa for no ombro, o som parece ressoar ali.

Portanto, na primeira etapa – sintonizar a frequência base – o paciente sentirá alguma mudança na sensação de dor. Embora a estimulação seja dirigida ao cérebro, ela é sentida na área do corpo conectada. Isto tem sido mais frequentemente descrito como uma sensação de ressonância ou vibração comparada a uma ligeira estimulação, ou intensificação da dor, ou outras sensações individuais. Mas observe que esta é uma resposta neurológica à entrada sonora, portanto a sensação real varia de indivíduo para indivíduo. Nesta etapa, procura-se por qualquer alteração na sensação que indique que a frequência escolhida está afetando o circuito da dor. Esse tipo de modulação da atenção aumenta a atividade neural dos circuitos da dor.25

No protocolo de aplicação do BAUD, frequências de tom mais baixas são usadas para dores na parte inferior do corpo e na região lombar, enquanto frequências de tom mais altas são usadas para áreas da parte superior do corpo. As razões pelas quais isso funciona não são totalmente conhecidas e vêm principalmente da observação e dos relatórios dos pacientes. O BAUD, aliás, compartilha frequências em comum com frequências TENS mais usadas de 0 a 250 Hz.18

Na segunda etapa, o botão disruptor avança lentamente, produzindo um pulso binaural que, novamente, afeta diretamente a amígdala. Quando configurado corretamente (quase sempre na faixa teta de 4 a 8 Hz), o disruptor tem o efeito de enfraquecer ou reduzir o sintoma alvo. Isto é sentido quase imediatamente como uma redução acentuada na sensação de dor. Desta forma, o cérebro é usado como monitor (e as sensações do paciente) para ajustar a entrada do BAUD. O aparelho fica ligado por 15 a 20 minutos, com a pessoa focando nas áreas de dor para manter o nível necessário para a neutralização acústica.

No entanto, o BAUD é mais do que uma distração momentânea, uma vez que a imagem cerebral (EEG) mostra alterações neurais positivas durante a sessão BAUD e que persistem por muito tempo depois. Os pacientes também relatam alívio duradouro. Pode ser também que a interrupção do circuito ativo da dor interfira na sua reconsolidação, reduzindo até mesmo a dor crônica persistente.

Estudos de caso

Caso 1

Um veterano de 58 anos apresentou história de 10 anos de dor toracolombar constante e parestesias intermitentes nos membros inferiores. Seu histórico médico anterior incluía diagnóstico de fibromialgia, transtorno de estresse pós-traumático, abuso de substâncias, síndrome do túnel do carpo bilateral e desbridamento artroscópico do joelho esquerdo de uma ruptura do menisco medial.

Seu regime de medicação incluía atenolol (Tenormin, outros), hidroclorotiazida (Microzide, outros), fluoxetina (Prozac, outros), amitriptilina e sinvastatina (Zocor, outros). Além disso, ele tinha uma unidade doméstica de estimulador elétrico nervoso transcutâneo (TENS) e uma unidade Alpha Stim (Electro Medical Products, Mineral Wells, Tx), que usava diariamente para ansiedade.

Seu plano de tratamento inicial incluía iontoforese com ácido acético para efeito anti-inflamatório, ultrassom terapêutico, descompressão torácico-lombar e programa de exercícios de mobilidade.

Após 4 tratamentos, o paciente permaneceu inalterado em relação à dor ou função.

A terapia BAUD foi adicionada ao seu plano de tratamento e após mais 4 tratamentos ele conseguiu ficar em pé por 2 horas, caminhar 3 quilômetros, cortar madeira com uma serra elétrica e dormir a noite toda. A flexão lombar voltou a 90 graus sem dor e a extensão foi de 25 graus sem dor. Ele também relatou que conseguia dormir melhor e pensar com mais clareza.26 Nenhum tratamento adicional foi necessário em mais de um ano.

Caso 2

Uma mulher de 47 anos que foi diagnosticada com ossificações heterotróficas pós-traumáticas em ambos os quadris e pernas e precisou de muletas axilares bilaterais nos últimos 10 anos. Devido ao seu método de locomoção, ela desenvolveu dor cervical maior no lado direito (Escala de Dor Verbal, [VPS], 7 de 10), com trapézio, elevador da escápula e hipertonicidade romboide. Uma ressonância magnética confirmou uma hérnia de núcleo pulposo de C 5-6.

Seu histórico médico era significativo. Ela tinha dificuldade para virar a cabeça, dormir e tinha de 5 a 6 dores de cabeça por semana. Ela havia sido submetida a injeções em pontos-gatilho e bloqueios do nervo occipital com algum alívio da dor (5 em 10 VPS). Ela admitiu ser hipersensível a muitos medicamentos e também a luzes fortes.

Seu regime de medicação atual incluía ibuprofeno (Advil, Motrin, outros) 600 mg PRN, hidrocodona/acetaminofeno (Norco, Lortab, outros) 5/325 mg QID e infusões mensais de pamidronato. Relatava alergia à gabapentina (Neurontin, Gralise, outros) e ondansetrona (Zofran, Zuplenz, outros).

Ela já havia sido atendida em fisioterapia anteriormente, recebendo estimulação elétrica, ultrassom terapêutico, massagem de tecidos moles, tratamento a laser e exercícios de mobilidade, com pouca alteração sintomática após 5 tratamentos. A terapia BAUD foi adicionada ao seu plano de tratamento, e ela notou uma redução das dores de cabeça e da hipertonia cervical com mobilidade cervical mais fácil após mais 4 tratamentos (VPS, 3 em 10). Sua amplitude de movimento melhorou globalmente entre 25% e 30% das medições iniciais. Ela precisou de tratamentos adicionais 6 meses depois devido ao retorno dos sintomas.

Caso 3

O terceiro caso clínico é de uma mulher de 61 anos que sofreu um grave acidente automobilístico frontal quando tinha 17 anos. Ela sofreu uma fratura no fêmur esquerdo e múltiplas fraturas no tornozelo direito, necessitando de uma artrodese tripla. Ela tinha dores crônicas nas costas, no pé direito e no joelho esquerdo, que não foram aliviadas com analgésicos orais e ibuprofeno de venda livre, desde o acidente, 44 anos antes.

Ela havia feito fisioterapia após o acidente, mas não recebeu nenhum tratamento formal desde então, exceto exercícios após um desbridamento artroscópico de um corpo solto no joelho esquerdo, 10 anos antes. Ela admitiu ser sensível a medicamentos, luzes fortes e ruídos altos desde o acidente.

A terapia BAUD foi tentada, mas a paciente não conseguiu tolerar o som nocivo, mesmo na configuração mais baixa. Ela relatou uma sensação de agitação depois que durou 2 dias. Seu plano de tratamento foi alterado para uma abordagem prática utilizando a Técnica de Consciência Associativa (TAA),27 e a paciente relatou melhora imediata dos sintomas. Teoricamente, a TAA foi projetada para mudar a associação negativa condicionada, criando uma nova consciência sensorial e cognitiva positiva.

O terapeuta usou 5 tipos de entrada sensorial isenta de arranhões, batidas, vibração, pressão profunda e toque leve nas extremidades do paciente. Essas sensações são projetadas para afetar as terminações nervosas sensoriais e os mecanorreceptores da pele, que são a barreira primária entre o meio ambiente e o sistema nervoso. Durante o tratamento com TAA, o paciente é instruído a evitar focar nas áreas de dor, a fim de mudar as atuais associações negativas de desamparo e estresse.

Palavra Final

A adição da terapia BAUD pode ser um complemento útil ao regime geral de tratamento de pessoas que sofreram dor crônica causada pela sensibilização central e dos circuitos neurais da amígdala, mais precisamente. Isso, desde que não sejam excessivamente sensíveis a ruídos altos e nocivos. Pessoas com sensibilidade auditiva são mais propensas à agitação e ao agravamento dos sintomas quando esta terapia é empregada. A adição da terapia BAUD pode ajudar a melhorar a função, conforme ilustrado no caso 1 e no caso 2, e diminuir a dor, como mostrado no caso 2. Teoricamente, este tratamento seria o tratamento não farmacêutico de escolha em pessoas hipersensíveis ao toque, como pacientes autistas com sensibilidades táteis conhecidas.

Por fim, apesar de aprovada pelo FDA, a tecnologia BAUD carece de resultados de pesquisas sérias capazes de legitimá-la melhor. Fora isso, o preço na faixa US$500,00 – US$ 600,00 cobrado pelo aparelho nos Estados Unidos Estados Unidos, não é muito convidativo para muitos brasileiros Brasil.

O último caso ilustra a importância da seleção do paciente quando se utiliza a terapia BAUD. O ruído tem efeito nocivo em algumas circunstâncias. A TAA usa vários estímulos táteis não nocivos para as extremidades para efetuar uma reinicialização neural.

A TAA funciona fazendo com que o paciente evite focar na dor. O biofeedback BAUD, por outro lado, exige que o paciente se concentre ativamente na área e na intensidade da dor. Mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

Referências:

  1. [Internet] NIH: Pain and Negative Affective States
  2. [Internet] Dor Crônica – O Blog: Sensibilização Central
  3. Vachon-Presseau E., Centeno M.V., Ren W., Berger S.E., Tetreault P., Ghantous M., Baria A., Farmer M., Baliki M.N., Schnitzer T.J., et al. The Emotional Brain as a Predictor and Amplifier of Chronic Pain. J. Dent. Res. 2016;95:605–612. doi: 10.1177/0022034516638027.
  4. Treede R.D., Rief W., Barke A., Aziz Q., Bennett M.I., Benoliel R., Cohen M., Evers S., Finnerup N.B., First M.B., et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain. 2015;156:1003–1007. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000160.
  5. Tracey I., Bushnell M.C. How neuroimaging studies have challenged us to rethink: Is chronic pain a disease? J. Pain. 2009;10:1113–1120. doi: 10.1016/j.jpain.2009.09.001.
  6. Seminowicz D.A., Moayedi M. The Dorsolateral Prefrontal Cortex in Acute and Chronic Pain. J. Pain. 2017;18:1027–1035. doi: 10.1016/j.jpain.2017.03.008.
  7. Yam M.F., Loh Y.C., Tan C.S., Khadijah Adam S., Abdul Manan N., Basir R. General Pathways of Pain Sensation and the Major Neurotransmitters Involved in Pain Regulation. Int. J. Mol. Sci. 2018;19doi: 10.3390/ijms19082164.
  8. Reddi D., Curran N., Stephens R. An introduction to pain pathways and mechanisms. Br. J. Hosp. Med. (Lond.) 2013;74:C188–C191. doi: 10.12968/hmed.2013.74.Sup12.C188.
  9. Bourne S., Machado A.G., Nagel S.J. Basic anatomy and physiology of pain pathways. Neurosurg. Clin. N. Am. 2014;25:629–638. doi: 10.1016/j.nec.2014.06.001.
  10. Dubin A.E., Patapoutian A. Nociceptors: The sensors of the pain pathway. J. Clin. Investig. 2010;120:3760–3772. doi: 10.1172/JCI42843.
  11. Zhuo M. Cortical excitation and chronic pain. Trends Neurosci. 2008;31:199–207. doi: 10.1016/j.tins.2008.01.003.
  12. Cata J.P., Weng H.R., Chen J.H., Dougherty P.M. Altered discharges of spinal wide dynamic range neurons and down-regulation of glutamate transporter expression in rats with paclitaxel-induced hyperalgesia. Neuroscience. 2006;138:329–338. doi: 10.1016/j.neuroscience.2005.11.009.
  13. McCarberg B., Peppin J. Pain Pathways and Nervous System Plasticity: Learning and Memory in Pain. Pain Med. 2019 doi: 10.1093/pm/pnz017.
  14. Price D.D. Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science. 2000;288:1769–1772. doi: 10.1126/science.288.5472.1769.
  15. Apkarian A.V., Bushnell M.C., Treede R.D., Zubieta J.K. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Eur. J. Pain. 2005;9:463–484. doi: 10.1016/j.ejpain.2004.11.001.
  16. Bushnell M.C., Ceko M., Low L.A. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat. Rev. Neurosci. 2013;14:502–511. doi: 10.1038/nrn3516.
  17. Leknes S., Tracey I. A common neurobiology for pain and pleasure. Nat. Rev. Neurosci. 2008;9:314–320. doi: 10.1038/nrn2333.
  18. Liang M., Mouraux A., Hu L., Iannetti G.D. Primary sensory cortices contain distinguishable spatial patterns of activity for each sense. Nat. Commun. 2013;4:1979. doi: 10.1038/ncomms2979.
  19. Chen Q., Heinricher M.M. Descending Control Mechanisms and Chronic Pain. Curr. Rheumatol. Rep. 2019;21:13. doi: 10.1007/s11926-019-0813-1.
  20. Ren K., Dubner R. Neuron-glia crosstalk gets serious: Role in pain hypersensitivity. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2008;21:570–579. doi: 10.1097/ACO.0b013e32830edbdf.
  21. Tiwari V., Guan Y., Raja S.N. Modulating the delicate glial-neuronal interactions in neuropathic pain: Promises and potential caveats. Neurosci. Biobehav. Rev. 2014;45:19–27. doi: 10.1016/j.neubiorev.2014.05.002.
  22. Kuner R. Central mechanisms of pathological pain. Nat. Med. 2010;16:1258–1266. doi: 10.1038/nm.2231.
  23. Yaksh T.L., Woller S.A., Ramachandran R., Sorkin L.S. The search for novel analgesics: Targets and mechanisms. F1000prime Rep. 2015;7:56. doi: 10.12703/P7-56.
  24. Latremoliere A., Woolf C.J. Central sensitization: A generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J. Pain. 2009;10:895–926. doi: 10.1016/j.jpain.2009.06.012.
  25. Becker S., Gandhi W., Schweinhardt P. Cerebral interactions of pain and reward and their relevance for chronic pain. Neurosci. Lett. 2012;520:182–187. doi: 10.1016/j.neulet.2012.03.013.
  26. Navratilova E., Morimura K., Xie J.Y., Atcherley C.W., Ossipov M.H., Porreca F. Positive emotions and brain reward circuits in chronic pain. J. Comp. Neurol. 2016;524:1646–1652. doi: 10.1002/cne.23968.
  27. Baliki M.N., Petre B., Torbey S., Herrmann K.M., Huang L., Schnitzer T.J., Fields H.L., Apkarian A.V. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain. Nat. Neurosci. 2012;15:1117–1119. doi: 10.1038/nn.3153.
Ver Referências →
Cadastre-se E receba nosso newsletter

Veja outros posts relacionados…

nenhum

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

CONHEÇA FIBRODOR, UM SITE EXCLUSIVO SOBRE FIBROMIALGIA
CLIQUE AQUI
Preencha e acesse!
Coloque seu nome e e-mail para acessar.
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode baixar as imagens no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
ATENÇÃO!
Toda semana este blog publica dois artigos de cientistas e dois posts inéditos da nossa autoria sobre a dor e seu gerenciamento.
Quer se manter atualizado nesse tema? Não duvide.

Deixe aqui seu e-mail:
Preencha e acesse!
Você pode ver os vídeos no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o mini-ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas