Tratamento da dor persistente (crônica) em idosos – Parte 2 - Dor Crônica

A Parte 2 deste artigo apresenta os Objetivos do Tratamento da dor crônica em Idosos, os Tipos de Tratamento (farmacológicos, não farmacológicos) e considerações para pacientes com Demência.

Autores: Marissa C Galicia-Castillo, MD, MSEd, CMD, FACP; Dra. K Weiner, MD, FACP. Editores: Kenneth E Schmader, MD; Scott Fishman, Editor MD; Deputy: Marianna Crowley, MD. Revisão de literatura atualizada até: maio de 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez em 21 de março de 2019.

Parte 2

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

O principal objetivo no tratamento da dor persistente é maximizar a função e a qualidade de vida, minimizando os efeitos adversos que podem estar associados ao tratamento. Identificar o impacto que a dor tem em todos os aspectos da vida do paciente permite que o provedor determine alvos de tratamento e avalie a resposta ao tratamento de maneira significativa para o indivíduo1.

Devido à natureza multifacetada da dor persistente, a eliminação total da dor não é um objetivo realista. Portanto, é importante assegurar que o paciente idoso compreenda três princípios gerais nas expectativas de um tratamento ideal da dor:

A dor persistente é multifatorial, exigindo uma abordagem que aborde uma variedade de etiologias e inclua estratégias farmacológicas e não farmacológicas.
Dor persistente é tratável, com melhora antecipada, mas não é curável.
Embora a dor não possa ser totalmente eliminada, uma melhoria substancial na função é realista2

O manejo eficaz da dor deve considerar não apenas a(s) condição(ões) subjacente(s) à dor, mas também as comorbidades dos pacientes, o aumento do potencial de interações medicamentosas e fármaco-doença e reações adversas e fatores ambientais: físicos, psicossociais e econômicos. 1). Questões gerais com relação à prescrição de medicamentos em adultos mais velhos são discutidas em detalhes separadamente (ver “prescrição de medicamentos para idosos”). O gerenciamento da dor é revisado abaixo.

Cuidados escalonados – Uma abordagem “escalonada” para o tratamento da dor geralmente é preconizada para adultos mais velhos. (Consulte “Prescrição de medicamentos para idosos”, seção “Uma abordagem gradual para a prescrição”.)

As intervenções menos potencialmente tóxicas são usadas inicialmente, seguidas conforme as necessidades de terapias associadas a riscos maiores. As medicações sistêmicas são geralmente introduzidas mais tarde do que em adultos jovens, devido ao aumento do potencial de efeitos colaterais, toxicidade e interações com medicamentos usados para doenças crônicas. Consequentemente, o uso de tratamentos não farmacológicos ou o uso localizado de medicamentos (por exemplo, injeções de corticosteróides) podem ser preferidos como terapia inicial para muitas condições, particularmente em pacientes com múltiplas condições crônicas e medicamentos. Quando a terapia não farmacológica é ineficaz, o tratamento farmacológico deve ser guiado por considerações específicas do envelhecimento, como discutido abaixo. (Veja ‘tratamentos não farmacológicos’ abaixo e ‘tratamentos farmacológicos’ abaixo).

Em alguns casos, o tratamento cirúrgico da dor persistente (por exemplo, substituição da articulação, cirurgia da coluna vertebral) pode ser indicado quando o tratamento não farmacológico é ineficaz e o tratamento farmacológico é ineficaz ou não é tolerado.

TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS

Abordagens não farmacológicas para o manejo da dor persistente são frequentemente benéficas, no lugar ou além dos tratamentos farmacológicos. As terapias não farmacológicas englobam uma ampla gama de tratamentos que podem ser agrupados nas intervenções físicas (incluindo fisioterapia, acupuntura, manipulação quiroprática, massagem e outras) e as intervenções psicoeducacionais (como terapia cognitivo-comportamental, meditação e educação do paciente). Muitas dessas terapias são de baixo custo, com efeitos colaterais mínimos, e podem diminuir a dose e, portanto, o risco de qualquer medicação necessária3. Tratamentos com custo associado ou possíveis efeitos colaterais devem ser usados somente quando houver evidência de benefício em pacientes com condições dolorosas semelhantes. (Consulte “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Terapias não farmacológicas”.)

Terapias gerais como educação de autogestão, fisioterapia / exercício e terapia cognitivo-comportamental podem ser usadas para todas as condições de dor persistentes. Outras terapias mais específicas podem ser úteis, embora as indicações não sejam claras, e apenas estudos limitados tenham sido realizados em adultos mais velhos45678910111213141516. Uma meta-análise de 2018 de 22 pequenos ensaios randomizados que avaliaram intervenções psicológicas (isto é, terapia cognitivo-comportamental isolada ou em combinação com outras terapias) para pacientes com dor crônica mais antiga (idade média de 72 anos) relataram pequenas reduções na dor com o tratamento, que persistiu em seis meses de acompanhamento17. Nos estudos que avaliaram o consumo de medicação para dor, não houve redução no uso de opioides ou outros medicamentos para dor com tratamento. Os benefícios foram maiores com terapia baseada em grupo e não individual.

A eficácia dos tratamentos não farmacológicos não parece diferir em adultos mais velhos em comparação com outras idades. As diretrizes do American College of Physicians (ACP) de 2017 para o tratamento da dor lombar aguda, subaguda e crônica recomendam tratamentos não farmacológicos no início do tratamento de pacientes com dor lombar crônica18. Dois dos três estudos citados pelas diretrizes ACP como demonstrando evidências de qualidade moderada para a eficácia da meditação mindfulness foram realizados especificamente em adultos mais velhos1920.

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS

Pacientes cuja dor causa comprometimento funcional ou diminuição da qualidade de vida, apesar dos tratamentos não farmacológicos, podem requerer terapia farmacológica. Rotas de administração, medicamentos e doses devem ser selecionadas com menor probabilidade de causar toxicidade, efeitos colaterais ou interações com outros medicamentos. Doses sugeridas podem ser encontradas na tabela. (Veja “prescrição de medicamentos para idosos”.)

Na maioria dos casos, os medicamentos não opioides são preferidos aos opioides para dor não oncológica, devido aos efeitos colaterais em pacientes idosos. Os analgésicos devem ser iniciados na menor dose efetiva e titulados para obter controle da dor com efeitos adversos mínimos; isso requer reavaliações frequentes dos pacientes para alívio da dor e efeitos colaterais à medida que as doses são ajustadas. O uso localizado de medicação (por exemplo, injeções articulares, injeções de ponto-gatilho) pode ser preferível a medicações sistêmicas (por exemplo, analgésicos orais) quando aplicável. (Veja “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Escolha da terapia por tipo de dor”.)

Os tratamentos não farmacológicos que melhoraram a analgesia devem ser continuados quando os medicamentos são adicionados, para melhorar o controle da dor e minimizar as doses de medicação.

Não-opioides – A escolha de um agente terapêutico inicial apropriado depende de uma avaliação precisa da causa da dor e do tipo de síndrome de dor crônica. Em particular, a dor neuropática deve ser distinguida da dor nociceptiva. (Veja “Avaliação da dor crônica em adultos”.).

O tratamento inicial da dor neuropática envolve antidepressivos ou anticonvulsivantes, com terapia tópica adjuvante quando a dor é localizada. Em contraste, a terapia de primeira linha para dor nociceptiva é geralmente paracetamol ou medicamentos anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs); entretanto, o uso prolongado de AINEs é contraindicado em idosos com dor crônica, devido ao aumento do risco de eventos adversos nessa população. (Veja “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Escolha da terapia por tipo de dor” e “Prescrição de medicamentos para idosos”, seção “Critérios de Beers”.)

Analgésicos tópicos e injetáveis - Os analgésicos tópicos (tabela 3) têm o benefício de evitar efeitos adversos sistêmicos e, portanto, são uma boa opção no paciente idoso. A terapia de injeção (por exemplo, injeções articulares, injeções de ponto-gatilho) pode ser preferida a medicamentos sistêmicos para diminuir a toxicidade e os efeitos colaterais em adultos mais velhos; isto contrasta com os adultos mais jovens, nos quais a medicação sistêmica é às vezes preferida como uma alternativa menos invasiva. O uso de injeções deve ser limitado a pacientes com condições nas quais haja evidência de eficácia. (Consulte “Tratamento da osteoartrite do joelho”, seção “AINEs tópicos” e “Aspiração ou injeção conjunta em adultos: técnica e indicações” e “Lombalgia subaguda e crônica: tratamento intervencionista não cirúrgico”.)

Paracetamol – acetaminofeno é o tratamento de primeira linha no tratamento da dor persistente leve no idoso por causa de sua maior segurança em comparação com outros analgésicos, particularmente anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs)21. Entretanto, o acetaminofeno não possui propriedades anti-inflamatórias significativas, tornando o acetaminofeno menos eficaz para a dor inflamatória crônica do que os AINES22.

Os doentes devem ser instruídos sobre a dose máxima segura devido à potencial toxicidade hepática. Paracetamol é incluído como um componente de muitos medicamentos combinados sem receita, e os pacientes podem não estar cientes de que estão tomando paracetamol quando estão usando esses produtos. Assim, a dosagem total de paracetamol a partir de todas as fontes precisa ser determinada, com uma solicitação específica de que os pacientes tragam todos os medicamentos, incluindo produtos de balcão, que eles tomam. Uma dose máxima de acetaminofeno inferior a 3 gramas em 24 horas é uma abordagem prudente23, ou menos de 2 g por dia em pacientes frágeis, com mais de 80 anos de idade e aqueles que usam álcool regularmente. A diretriz da American Geriatric Society sobre o manejo da dor persistente considera <4 gramas em 24 horas a partir de todas as fontes aceitáveis24. (Veja “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Acetaminofeno”.)

Notavelmente, os pacientes que recebem tanto paracetamol quanto drogas que induzem o citocromo P450 estão sob maior risco de problemas hepáticos.

Anti-inflamatórios não-esteroides – Em geral, os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) devem ser usados apenas por um breve período (por exemplo, uma a duas semanas) durante episódios de aumento da dor nociceptiva25. Quando NSAIDs são necessários em adultos mais velhos, devem ser usadas baixas doses e a escolha do medicamento deve ser adaptada aos fatores de risco do paciente para doença gastrointestinal e cardiovascular26. O naproxeno é uma escolha razoável em pacientes com risco de doença cardiovascular. Pacientes com risco de toxicidade gastrointestinal devem ter um agente gastroprotetor prescrito, e podem ter um risco menor com o uso de um salicilato não acetilado ou inibidor da ciclooxigenase (COX) -2. Doses razoáveis são encontradas na tabela. (Veja “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Antiinflamatórios não-esteroidais”.)

Embora na população em geral as doses de balcão de alguns AINEs (por exemplo, 220 mg de naproxeno sódico) tenham um bom perfil de segurança27, os riscos de efeitos adversos são significativamente mais altos no idoso28, especialmente naqueles com doença crônica. doença renal, gastropatia e doença cardiovascular, ou aqueles que podem estar depleção intravascular (por exemplo, insuficiência cardíaca)29. O sangramento gastrointestinal e a úlcera péptica ocorrem em aproximadamente 1% dos pacientes tratados por três a seis meses e de 2 a 4% dos pacientes tratados por um ano; o uso de um inibidor da bomba de prótons ou misoprostol reduz, mas não elimina o risco, enquanto o uso de corticosteroides sistêmicos, anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários aumenta o risco. AINEs não acetilados (por exemplo, salsalato) podem ter menos toxicidade gastrointestinal do que outros AINEs.3031

Os inibidores seletivos da COX-2 têm um risco menor de efeitos colaterais gastrointestinais32, mas os riscos cardiovasculares são maiores. Em uma meta-análise de 280 estudos de AINES versus placebo e 474 estudos comparando AINEs, o risco para eventos coronarianos e vasculares foi aumentado pelos inibidores de COX-2, altas doses de diclofenaco e possivelmente ibuprofeno, mas o naproxeno não aumentou o risco33. (Consulte “AINEs: efeitos cardiovasculares adversos” e “AINEs não seletivos: visão geral dos efeitos adversos”.)

Antidepressivos – Os antidepressivos usados no tratamento da dor neuropática crônica incluem antidepressivos tricíclicos (ADTs), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina (ISRNs), todos com efeitos colaterais aumentados em idosos. Escolhas razoáveis são nortriptilina, desipramina e duloxetina; a escolha para pacientes específicos pode ser baseada no perfil de efeitos colaterais de cada medicamento. (Consulte “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Antidepressivos” e “Diagnóstico e tratamento da depressão tardia unipolar”, seção “Seleção e tratamento de medicamentos”.)

Os ADTs são altamente anticolinérgicos, levando à sedação, disfunção cognitiva e hipotensão ortostática; os efeitos anticolinérgicos são mais proeminentes nas ACTs mais antigas (por exemplo, amitriptilina), com menor prevalência nas aminas secundárias (por exemplo, nortriptilina, desipramina). Todos os ACTs, no entanto, são incluídos como parte da lista de medicamentos potencialmente inapropriados de Beers em idosos34; uma exceção é a baixa dose de doxepina (≤6 mg / dia), que tem um perfil de segurança comparável ao placebo 353637. As interações medicamentosas também são uma preocupação quando os pacientes estão tomando medicamentos que afetam o metabolismo hepático, são ativos no sistema nervoso central ou têm efeitos serotoninérgicos, noradrenérgicos ou anticolinérgicos38. Extrema cautela deve ser tomada em adultos mais velhos com um distúrbio convulsivo ou que tomam medicamentos que podem reduzir o limiar convulsivo (tramadol), aqueles com doença cardiovascular, glaucoma de ângulo estreito descontrolado, doença hepática ou com risco aumentado de quedas39.

ISRSs e IRSNs (por exemplo, duloxetina) podem ser usados no tratamento da dor neuropática persistente e tendem a ter menos efeitos adversos cardiovasculares e anticolinérgicos do que os ATCs4041. No entanto, os ISRSs podem estar associados a um maior risco de queda do que os ATCs em idosos42.

Anticonvulsivantes – A pregabalina e gabapentina têm um melhor perfil de segurança em adultos mais velhos do que os outros anticonvulsivantes usados para dor persistente43. A pregabalina e a gabapentina são eficazes no tratamento da dor neuropática4445. Os efeitos colaterais mais comuns são tontura, sonolência, fadiga e alterações de peso46. (Veja “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Anticonvulsivantes”.)

A carbamazepina e a oxcarbazepina devem ser evitadas devido aos riscos de hiponatremia e síndrome de secreção inadequada do hormônio antidiurético, da qual os idosos já correm maior risco47. Para a neuralgia do trigêmeo, a carbamazepina (ou possivelmente a oxcarbazepina) é o tratamento de escolha; usar a menor dose efetiva pode diminuir a incidência de efeitos colaterais. (Veja “Neuralgia do trigêmeo”, seção sobre “Terapia Médica”.)

Relaxantes musculares – Os relaxantes musculares como baclofeno, ciclobenzaprina e metocarbamol podem não ser tolerados em idosos devido a efeitos colaterais, incluindo sedação, tontura, efeitos anticolinérgicos e fraqueza48. Eles devem ser evitados para pessoas com 65 anos ou mais. (Consulte “Tratamento da lombalgia aguda”, seção “Combinação com relaxantes musculares”.)

Opioides – O papel da terapia com opioides no tratamento da dor crônica é discutido em outro artigo. (Veja “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Opioides”.)

Ao considerar o uso de medicações opioides para pacientes idosos com dor persistente, concordamos com a abordagem do Painel da Sociedade Geriátrica Americana sobre o Manejo Farmacológico da Dor Persistente em Pessoas Idosas49.

As seguintes questões devem ser consideradas:

O que é prática convencional para esse tipo de dor ou paciente?
Existe uma terapia alternativa que possa ter um índice terapêutico equivalente ou melhor para o controle da dor, restauração funcional e melhoria da qualidade de vida?
O paciente tem problemas médicos que podem aumentar o risco de efeitos adversos relacionados aos opiáceos?
É provável que o paciente administre o tratamento com opioides de forma responsável (ou cuidador relevante com probabilidade de co-gerenciar responsavelmente)?

Muitos adultos mais velhos relutam em usar opioides devido a preocupações com o vício. A educação sobre a diferença entre dependência, tolerância e dependência pode ajudar os pacientes a aceitarem opiáceos quando são indicados. Devido à falta de evidências de alta qualidade, a prevalência de transtornos por uso de opioides em idosos é desconhecida50. (Veja “Transtorno do uso de opioides: Epidemiologia, farmacologia, manifestações clínicas, curso, triagem, avaliação e diagnóstico”, seção sobre “Manifestações clínicas”).

Escolha e dosagem do opioide – A escolha e a dose do opioide específico dependem da via de administração desejada (por exemplo, oral versus transdérmica), tempo de início, duração da ação, interações com outros medicamentos, condições médicas coexistentes e sensibilidade a efeitos colaterais. Em geral, as escolhas razoáveis em idosos incluem morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil e buprenorfina.

A maioria dos pacientes com dor crônica usará medicações orais. Pacientes com dificuldade para engolir podem se beneficiar de medicações disponíveis na forma líquida (por exemplo, hidromorfona, morfina, oxicodona) ou como uma pastilha (por exemplo, fentanil). Um adesivo transdérmico (por exemplo, fentanil, buprenorfina) também pode ser uma boa alternativa para pacientes com dificuldade de deglutição, embora a absorção do adesivo possa estar comprometida em pacientes com tecido subcutâneo diminuído, um problema potencial em idosos frágeis51. Como com todos os opioides de ação prolongada, o adesivo deve ser evitado em pacientes sem tratamento prévio com opiáceos52.

Pacientes com dor diária frequente ou contínua se beneficiam de uma medicação de longa duração usada em um cronograma ao invés de quando necessário; isto aumenta os intervalos de dosagem e permite manter níveis terapêuticos de fármaco em estado estacionário. Isso também é útil para aqueles com dificuldade em gerenciar um esquema de dosagem frequente (por exemplo, disfunção cognitiva, deficiência de memória, cuidador não confiável). Isso pode ser conseguido usando drogas com meias-vidas longas ou formulações orais de liberação controlada (por exemplo, morfina, oxicodona) ou usando um emplastro (por exemplo, fentanil, buprenorfina). Pacientes em opioides de ação prolongada podem apresentar episódios de dor irruptiva, para os quais medicamentos de ação imediata e liberação mais curta (por exemplo, morfina, oxicodona) devem estar disponíveis.

Pacientes com disfunção renal devem diminuir a dose de opiáceos removidos por via renal (por exemplo, hidromorfona, morfina, oxicodona) ou medicamentos não liberados pelo rim (por exemplo, buprenorfina, fentanil).

Doses de medicamentos opioides devem ser reduzidas em adultos mais velhos e ajustadas lentamente para o efeito, com monitoramento rigoroso dos efeitos colaterais. Sugerimos diminuir a dose inicial em 25 por cento para um paciente de 60 anos de idade (em 50 por cento para uma pessoa de 80 anos) da dose inicial que uma pessoa de 40 anos normalmente receberia, mas nos mesmos intervalos53. Os adultos mais velhos geralmente apresentam aumento da sensibilidade farmacodinâmica aos opioides, mas a grande variabilidade interindividual da dose-resposta torna a dosagem problemática54555657.

A morfina não apresenta alterações consistentes relacionadas à idade na farmacocinética, mas, devido ao aumento da sensibilidade, as doses iniciais devem ser reduzidas. Os metabólitos ativos são eliminados por via renal, portanto a morfina deve ser evitada em pacientes com insuficiência renal (TFG <30 mL / min)58.
A oxicodona é uma boa escolha em adultos mais velhos devido à meia-vida curta, sem metabólitos tóxicos e disponibilidade em ambas as formas de ação curta e longa59.
A buprenorfina é um agonista do receptor mu-opioide parcial de alta afinidade que pode ser usado com segurança em pacientes com insuficiência renal60. Tem um limite máximo para a depressão respiratória, mas não para a analgesia em uma faixa de dose de 0,05 a 0,6 mg de buprenorfina intravenosa em adultos saudáveis61. A incidência de náusea, vômito e constipação é menor do que com a morfina62.
A hidromorfona está disponível apenas em uma formulação de ação rápida e deve ser usada principalmente como um medicamento inovador.
O fentanil pode ser utilizado em doentes com disfunção renal e hepática ligeira a moderada. É uma medicação de ação curta (apropriada para a dor irruptiva), mas também está disponível como adesivo transdérmico.

Opções mais problemáticas em idosos incluem:

O oximorfona é um agonista do receptor mu-opioide semissintético (semelhante à hidromorfona). Como um opioide relativamente novo, não há uma experiência extensa em idosos, e pode ser mais dispendioso do que alternativas.
A metadona atua no receptor mu-opioide, bem como no receptor N-metil-D-aspartato. Devido à sua farmacocinética e farmacodinâmica complicadas e variáveis, a metadona só deve ser iniciada por médicos que estejam familiarizados com a sua administração. (Ver “Uso de opioides no tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Escolha do agente e dosagem para terapia crônica”.)
A codeína é um analgésico fraco que é metabolizado em morfina. Está associado a mais náusea e constipação do que outros opioides63, e as diferenças genéticas o tornam ineficaz em muitos pacientes, particularmente os descendentes de asiáticos e africanos64.
Drogas agonistas / antagonistas mistas (por exemplo, pentazocina, butorfanol e nalbufina) têm uma taxa relativamente maior de efeitos colaterais em comparação com outros opioides.
A meperidina é evitada devido a um metabolito tóxico com meia-vida longa (15 a 30 horas) que pode causar neuro-excitação e convulsões, e que pode causar síndrome serotoninérgica quando administrada dentro de duas semanas após receber um inibidor da monoamina oxidase65.

Efeitos adversos relacionados ao uso de opioides – Os adultos mais velhos têm maior sensibilidade farmacodinâmica a todos os efeitos da medicação opioide, portanto, os efeitos adversos podem ocorrer em doses mais baixas do que em indivíduos mais jovens. As reações adversas envolvem os sistemas gastrointestinal, nervoso central, respiratório e imunológico. A prevenção e o gerenciamento de efeitos colaterais são discutidos em maior detalhe em outros lugares. (Veja “Prevenção e gestão de efeitos colaterais em pacientes que recebem opiáceos por dor crônica”.)

Estado mental – A terapia com opiáceos pode causar sonolência ou turvação mental, que tipicamente diminui ao longo de um período de dias ou semanas, mas pode ser persistente em alguns pacientes. A neurotoxicidade opioide pode ser dividida em três grupos: o primeiro grupo reduz o nível de consciência (por exemplo, sedação, sonolência); o segundo grupo afeta o processo de raciocínio e a capacidade de reagir (por exemplo, comprometimento cognitivo, comprometimento psicomotor, delírio, alucinações, sonhos e pesadelos); e o terceiro grupo tem efeitos tóxicos diretos sobre os neurônios (por exemplo, mioclonia, hiperalgesia e tolerância)66. Há evidências de que a função cognitiva não é afetada pela baixa dose de buprenorfina transdérmica ou oxicodona oral em pacientes idosos hospitalizados, e tem um efeito positivo significativo na qualidade de vida6768. (Ver “Prevenção e gestão de efeitos colaterais em pacientes que recebem opiáceos por dor crônica”, seção “Sonolência e opacificação mental”.)
Obstipação – A constipação é o efeito colateral mais comum da terapia com opioides em adultos mais velhos, com uma frequência mediana de 30 por cento em uma revisão sistemática do uso de opioides para dor crônica não-oncológica em idosos (faixa etária de 60 a 73 anos)69. Ao contrário de outros efeitos colaterais, os pacientes não se acostumaram à constipação induzida por opioides. A constipação pode ocorrer com qualquer dose e com qualquer duração de uso, portanto, é prudente iniciar a terapia profilática com laxantes quando o tratamento com opioide é iniciado. A buprenorfina e o fentanil transdérmico podem ser menos constipantes que outros opioides. O naloxegol, uma forma de naloxona peguilada, foi aprovado nos Estados Unidos em setembro de 2014 para o tratamento da constipação induzida por opioides em pacientes com dor não oncológica e não reverte o efeito analgésico dos opioides70. (Consulte “Prevenção e tratamento de efeitos colaterais em pacientes que recebem opioides por dor crônica”, seção “Disfunção do intestino por opiáceos”.)
Equilíbrio – O uso de opioides, particularmente em combinação com outras medicações ativas do sistema nervoso central, leva ao equilíbrio da desregulação e ao maior risco de quedas71. É fundamental que o idoso seja instruído sobre o risco de quedas antes da prescrição de opioides e que o equilíbrio e a mobilidade sejam avaliados no início do estudo. Se houver evidência de comprometimento do equilíbrio, os opioides devem ser prescritos somente se a necessidade for urgente e se o paciente for encaminhado para fisioterapia e / ou receber ajuda para mobilidade antes de o paciente começar a tomar a medicação. Como a dor em si coloca o idoso em risco de quedas72, o profissional de saúde também deve considerar cuidadosamente o risco de tratamento de dor abaixo do ideal. (Consulte “Quedas em idosos: Fatores de risco e avaliação do paciente”, seção “Avaliação de risco de quedas”.)
Respiratório – A resposta ventilatória normal do sistema nervoso central à hipercapnia e hipoxemia é diminuída com a idade e pode levar a um efeito depressor respiratório exagerado dos opioides (ver “Anestesia para o idoso”, seção “Sistema respiratório”). No entanto, a depressão respiratória é rara, com baixas doses iniciais e titulação adequada da dose. A tolerância aos efeitos depressores respiratórios dos opioides se desenvolve rapidamente73.

Os opioides também podem estar associados a distúrbios respiratórios do sono e apneia do sono74. O processo de envelhecimento está associado à deterioração da arquitetura do sono, e os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais de problemas adicionais de sono (por exemplo, sonolência diurna) após o início ou aumento da dose de opioides. (Consulte “Prevenção e tratamento de efeitos colaterais em pacientes que recebem opioides por dor crônica”, seção “Distúrbios respiratórios do sono”.)

Outros problemas gastrointestinais – Boca seca e náusea também são efeitos colaterais comuns dos opioides75. A náusea persistente pode muitas vezes ser evitada pela titulação gradual ascendente da dose opioide.
Sistema imunológico – Embora os opioides tenham propriedades imunossupressoras, o impacto clínico da imunomodulação induzida por opioides é desconhecido.
Cannabis e canabinoides – Cannabis e canabinoides estão cada vez mais disponíveis, mas a sua eficácia e perfil de segurança em adultos mais velhos é incerta. Na população em geral, evidências limitadas sugerem que a cannabis pode aliviar a dor neuropática, mas está associada a um aumento do risco de acidentes automobilísticos, sintomas psicóticos e comprometimento cognitivo76. Vários fenómenos relacionados com o envelhecimento sugerem a possibilidade de aumento dos riscos de efeitos adversos associados à cannabis em adultos mais velhos. Tais fenómenos incluem diminuição da depuração hepática, aumento da gordura corporal e alterações no sistema endocanabinoide, incluindo alteração na sensibilidade do receptor canabinoide7778.

Como mencionado acima, a dor crônica em si pode ter múltiplos efeitos deletérios (veja ‘Efeitos da dor crônica em pacientes idosos’ acima). É necessária investigação para determinar os riscos e benefícios relativos da cannabis em comparação com outros tratamentos para a dor e com os riscos associados à própria dor crónica.

O uso de cannabis e canabinoides para o tratamento da dor crônica não oncológica é discutido separadamente. (Veja “Visão geral do tratamento da dor crônica não oncológica”, seção “Cannabis and cannabinoids”.)

CONSIDERAÇÕES PARA PACIENTES IDOSOS COM DEMÊNCIA

Pacientes capazes de comunicar verbalmente a dor

Avaliação – Os idosos com demência leve a moderada podem relatar a dor de forma confiável79. Como a dor crônica não oncológica pode ser reduzida, mas não eliminada, a notificação contínua da dor é normal.

O praticante deve determinar se o relato de dor representa:

Sofrimento relacionado à dor ou
Perseveração da dor (isto é, relato repetitivo sem emoção da dor80), que é comum na demência, ou
Um substituto para outra necessidade não satisfeita (por exemplo, medo de algo que o paciente é incapaz de articular e, ao invés disso, ele verbaliza a dor)8182

A observação em tempo real do idoso com demência pode fornecer informações muito úteis. Por exemplo, se o paciente relatar que ele (a) não consegue andar porque sente muita dor, diga ao paciente: “Você vai dar um passeio comigo agora?” então observe o paciente andando enquanto você distrai com conversa. Você pode querer segurar a mão do paciente ou fornecer um andador com rodas. Se nenhuma dificuldade for observada, a falta de confiança na mobilidade ou medo relacionada à demência pode ser a fonte, e não a dor.

Tratamento – Se o clínico determinar que a notificação de dor é a perseveração da dor, a distração pode ser útil. Ou seja, o clínico pode querer redirecionar o paciente, ajudando-o a se concentrar em um estímulo que não seja a sua dor (por exemplo, dar um passeio, engajar-se em outra atividade agradável). Além disso, é importante evitar perguntar ao paciente sobre dor, a menos que existam sinais externos que indiquem sofrimento relacionado à dor, como o paciente não comer ou dormir por causa de dor, ou sinais visíveis de dor, como fazer caretas ao tentar realizar uma atividade. Se a dor estiver associada ao sofrimento, ela deve ser tratada de maneira eficaz. Há uma relativa escassez de dados científicos rigorosos sobre o controle da dor em idosos com demência.

Portanto, se a intervenção farmacológica for considerada apropriada, os profissionais devem confiar em recomendações pragmáticas:

Prescrever uma tentativa de analgésicos agendados.
Use uma abordagem de cuidados intensivos para a prescrição de analgésicos. (Veja ‘Cuidados escalonados’ acima.)
Comece devagar, vá devagar, mas use o suficiente.
Monitore cuidadosamente o paciente para equilibrar os riscos e benefícios do tratamento da dor versus os riscos associados à dor persistente em si.

Existem evidências crescentes de que o comprometimento cognitivo pode ter um impacto na percepção da dor e na farmacodinâmica analgésica, assim doses típicas de analgésicos podem ser menos eficazes em pacientes com comprometimento cognitivo8384. Uma variedade de abordagens de tratamento foi identificada na população de lares de idosos, onde há uma proporção muito maior de pacientes com demência; no entanto, o número de estudos de alta qualidade sobre a eficácia dessas abordagens terapêuticas é limitado85.

Dor persistente é subtratada em unidades de enfermagem, especialmente naqueles pacientes com comprometimento cognitivo8687. Reconhecendo a importância do controle adequado da dor e a redução das reações adversas a medicamentos associadas à analgesia, houve uma mudança entre asilos para administrar a consulta regular, em vez de analgésicos, e usar acetaminofeno mais do que os anti-inflamatórios não esteroides88.

O controle da dor em idosos da comunidade com demência e sem cuidador pode ser um desafio, devido ao aumento do risco de não-adesão e aos desafios no monitoramento de efeitos adversos. Quando os opioides são indicados nesses indivíduos, preparações de longa duração que podem ser administradas uma ou duas vezes ao dia, ou a cada dois ou três dias, podem melhorar a complacência89, mas nunca devem ser prescritas em indivíduos sem experiência com opioides. Devem sempre ser tomadas providências para que um observador objetivo, como um agente de saúde domiciliar, monitore os possíveis efeitos adversos.

Pacientes incapazes de comunicar verbalmente a dor – A avaliação e o tratamento geralmente ocorrem simultaneamente no idoso com demência avançada (algoritmo 1).

Avaliação – Para adultos mais velhos com demência mais avançada, incapazes de se comunicar verbalmente sobre sua dor, os profissionais devem confiar nos relatórios do cuidador e nas escalas de observação90.

A American Geriatrics Society (AGS) incentiva a integração dos seguintes seis domínios comportamentais ao realizar uma avaliação da dor em idosos com deficiência cognitiva91:

Expressões faciais
Verbalizações / vocalizações
Movimentos do corpo
Mudanças nas interações interpessoais
Alterações nos padrões de atividade / rotinas
Alterações no estado mental

Várias ferramentas foram desenvolvidas para avaliar a dor em idosos com demência avançada; nenhum provou ser superior a outro92. Uma tabela resume várias ferramentas formais que podem ser utilizadas pela equipe de enfermagem para avaliar a dor nessa população desafiadora. Essas ferramentas são listadas por ordem de tempo de administração (tabela 6).

Lista de Verificação de Indicadores de Dor Não Verbal (CNPI)93
Checklist de Avaliação da Dor para Idosos com Capacidade Limitada de Comunicação (PACSLAC)94
Avaliação da dor em demência avançada (PAINAD)95
Mobilização-Observação-Comportamento-Intensidade-Demência-2 Escala de Dor (MOBID-2)9697
Avaliação da dor para a escala de ancião adstringente (PADE)98
Instrumento de Avaliação da Dor do Paciente Não-Comunicativo (NOPPAIN)99

O PAINAD é usado comumente. O paciente é observado por três a cinco minutos durante uma atividade para observar a respiração, vocalizações negativas, expressões faciais, linguagem corporal e consolabilidade. Cada domínio é pontuado de 0 a 2 com uma pontuação total possível de 0 a 10100. O PACSLAC consiste em uma lista de verificação com um total de 60 itens e abrange os seis domínios comportamentais listados acima101. O MOBID-2, destinado a pacientes com demência moderada a avançada, é a única escala de dor comportamental que demonstrou sensibilidade à mudança com o tratamento da dor 102103.

Tratamento – Assim como no paciente comunicativo, se a intervenção farmacológica for considerada apropriada, a prescrição deve ser abordada pragmaticamente:

Prescrever uma tentativa de analgésicos agendados.
Use uma abordagem de cuidados intensivos para a prescrição de analgésicos. (Veja ‘Cuidados escalonados’ acima.)
Comece devagar, vá devagar, mas use o suficiente.
Monitore cuidadosamente o paciente para equilibrar os riscos e benefícios do tratamento da dor versus os riscos associados à dor persistente em si. O controle adequado da dor pode ser observado como melhorias no comportamento e na função104.

Vários estudos sugeriram que o manejo agressivo da dor pode melhorar o atendimento a essa população de pacientes vulneráveis, embora os benefícios em longo prazo não sejam claros.

Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, cruzado demonstrou que as interações sociais e o bem-estar (medidos pelo Dementia Care Mapping) foram melhorados em residentes do lar de idosos com demência moderada a grave com a administração de acetaminofeno 3 g / dia durante um período de quatro semanas, sem efeito na agitação105.
Em outro estudo, os residentes do lar de idosos com demência moderada a grave foram aleatoriamente designados para receber um esquema de tratamento da dor em quatro etapas durante 12 semanas ou tratamento usual106. O grupo de intervenção experimental teve menor agitação e escores de dor em 8 semanas; no entanto, na semana 12 (4 semanas após o tratamento), a agitação não diferiu entre os dois grupos.
Um estudo observacional prospectivo que incluiu residentes em casa de repouso, com transtornos cognitivos leves e moderados e dor crônica, relatou que a administração de doses baixas de oxicodona / naloxona por via oral prolongou a dor com um perfil de segurança e tolerabilidade favorável107.

GUIA AMERICANO DE SOCIEDADE DA GERIATRIA

A Sociedade Americana de Geriatria desenvolveu uma diretriz de prática clínica para o Manejo Farmacológico da Dor Persistente em Pessoas Idosas108.

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

Dor persistente pode ser definida como dor que continua além do tempo esperado de cura, ou maior que três a seis meses.
A prescrição do tratamento efetivo começa com um histórico preciso e abrangente que 1) define a “assinatura da dor” do idoso (os parâmetros afetados pela dor e a gravidade do impacto); 2) destaca comorbidades importantes que contribuem para a dor ou influenciam seu tratamento ( tabela 1) e 3) identifica os alvos de tratamento. O principal objetivo no tratamento da dor persistente é maximizar a função e a qualidade de vida, minimizando os efeitos adversos que podem estar associados ao tratamento. A identificação da assinatura da dor de cada paciente permite que o profissional avalie a resposta ao tratamento de maneira significativa para o indivíduo. (Veja ‘Abordagem geral’ acima.)
Quatro das condições mais comuns e mal diagnosticadas que causam dor persistente em idosos são a síndrome de dor miofascial, dor lombar crônica, estenose espinhal lombar e síndrome de fibromialgia. (Veja “Identificando contribuintes físicos para a dor persistente” acima.)
Uma abordagem “escalonada” para o tratamento da dor é recomendada para adultos mais velhos. As intervenções menos potencialmente tóxicas são usadas inicialmente, seguidas conforme as necessidades de terapias associadas a riscos maiores. Terapias não farmacológicas devem ser usadas inicialmente sempre que possível, e em combinação com intervenções farmacológicas para minimizar o risco de efeitos adversos. (Veja ‘tratamentos não farmacológicos’ acima).
Intervenções farmacológicas aumentam o risco de toxicidade devido a potenciais interações entre drogas e drogas e doenças, bem como vulnerabilidades associadas ao envelhecimento. (Veja ‘Cuidados escalonados’ acima.)
A terapia farmacológica deve começar com as vias de administração, medicamentos e doses com menor probabilidade de causar toxicidade, efeitos colaterais ou interações com outros medicamentos (tabela 2). O uso localizado de medicação (por exemplo, injeções articulares ou espinhais, injeções de ponto-gatilho, analgésicos tópicos (tabela 3)) pode ser preferível a medicações sistêmicas (por exemplo, analgésicos orais) quando aplicável. Na maioria dos casos, uma medicação não opioide é a escolha inicial. (Veja ‘tratamentos farmacológicos’ acima e ‘Não-opioides’ acima).
Doses de medicamentos opioides devem ser reduzidas em adultos mais velhos e ajustadas lentamente para o efeito, com monitoramento rigoroso dos efeitos colaterais. Sugerimos diminuir a dose inicial em 25 por cento para um paciente de 60 anos de idade (em 50 por cento para uma pessoa de 80 anos) da dose inicial que uma pessoa de 40 anos normalmente receberia, mas nos mesmos intervalos (Grau 2C). Opioides com meia-vida curta e sem metabólitos ativos ou tóxicos são os preferidos. (Veja ‘Opioides’ acima.)
Pacientes com demência leve a moderada podem relatar dor de forma confiável. Antes de tratá-lo, o profissional de saúde deve validar que está associado ao sofrimento, e não simplesmente perseverança ou expressão de sofrimento relacionado a outra necessidade não atendida. (Veja ‘Considerações para pacientes com demência’ acima.)
Pacientes com demência avançada podem não conseguir comunicar a necessidade de medicamentos analgésicos. Nesses casos, um ensaio analgésico empírico acompanhado de documentação cuidadosa dos desfechos (por exemplo, diminuição da agitação) pode ser justificado. (Veja ‘Considerações para pacientes com demência’ acima.)

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