A expectativa de vida feminina inclui épocas distintas da função hormonal, incluindo puberdade, pré-menstruação, gravidez ou pós-parto (em algumas mulheres) e a transição da menopausa. Esta revisão está estruturada para definir as principais épocas da vida feminina; fornecer um breve resumo dos principais transtornos de ansiedade, com foco na prevalência e apresentação no contexto de diferenças de sexo e em pontos da vida feminina; descrever potenciais bases biopsicossociais de transtornos de ansiedade entre mulheres; fornecer diretrizes para avaliação e diagnóstico diferencial; e descrever as opções de tratamento com atenção a eventos reprodutivos, como a gravidez.
Transtornos de ansiedade nas mulheres: uma abordagem levando em conta o horizonte de vida feminino.
INTRODUÇÃO
As mulheres experimentam uma prevalência significativamente maior de transtornos de ansiedade do que os homens, incluindo transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno do pânico (DP) e fobias específicas. Em um estudo com mais de 20.000 indivíduos nos Estados Unidos, o Collaborative Psychiatric Epidemiology Studies (CPES) encontrou taxas mais altas de diagnóstico ao longo da vida para quase todos os transtornos de ansiedade entre as mulheres3. As principais características dos transtornos de ansiedade incluem ansiedade subjetiva ou experiência de medo, reatividade fisiológica e comportamento frequentemente de prevenção4. Os transtornos de ansiedade são caracterizados por apreensão ansiosa ou medo em resposta a uma ameaça percebida56 Ansiedade ou apreensão ansiosa é um estado orientado para o futuro, no qual se preocupa ameaças potenciais, enquanto o medo ocorre em resposta a uma ameaça imediata7. Os transtornos de ansiedade em mulheres geralmente precipitam ou pioram em momentos de flutuação hormonal, incluindo puberdade, pré-menstruação, gravidez ou pós-parto e transição da menopausa (Figura 1). Nesta revisão, abordamos cada um desses pontos críticos no tempo de vida das mulheres e como os transtornos de ansiedade se apresentam e podem ser tratados em cada momento.
Figura 1
| Infância | Puberdade | Fase Adulta | Perinatal | Menopausa |
| A prevalência da maioria dos transtornos de ansiedade é semelhante em meninas e meninos. | Início das diferenças sexuais nos transtornos de ansiedade e humor. | Algumas mulheres experimentam síndromes pré-menstruais (PMDD), ou exacerbação pré-menstrual da ansiedade. | Ansiedade não tratada pode impactar o feto ou recém-nascido. | Os hormônios mudam erraticamente durante as cinco etapas da menopausa. |
| Meninas com maior risco de abuso; o estresse no início da vida pode influenciar o desenvolvimento de preocupações psiquiátricas mais tarde na vida. | Remodelação cerebral significativa ocorre. | Contraceptivos hormonais podem influenciar os sintomas da ansiedade e do humor. | As medicações podem atrapalhar a placenta ou a amamentação. | Sintomas vasomotores são amiúde associados com a ansiedade. |
| Nas mulheres, começam os ciclos menstruais mensais, acompanhados por flutuações hormonais. | Pode ser difícil discernir os sintomas da ansiedade dos aspectos normais da gravidez e do pós-parto. |
| Infância |
| A prevalência da maioria dos transtornos de ansiedade é semelhante em meninas e meninos. |
| Meninas com maior risco de abuso; o estresse no início da vida pode influenciar o desenvolvimento de preocupações psiquiátricas mais tarde na vida. |
| Puberdade |
| Início das diferenças sexuais nos transtornos de ansiedade e humor. |
| Remodelação cerebral significativa ocorre. |
| Nas mulheres, começam os ciclos menstruais mensais, acompanhados por flutuações hormonais. |
| Fase Adulta |
| Algumas mulheres experimentam síndromes pré-menstruais (PMDD), ou exacerbação pré-menstrual da ansiedade. |
| Contraceptivos hormonais podem influenciar os sintomas da ansiedade e do humor. |
| Perinatal |
| Ansiedade não tratada pode impactar o feto ou recém-nascido. |
| As medicações podem atrapalhar a placenta ou a amamentação. |
| Pode ser difícil discernir os sintomas da ansiedade dos aspectos normais da gravidez e do pós-parto. |
| Menopausa |
| Os hormônios mudam erraticamente durante as cinco etapas da menopausa. |
| Sintomas vasomotores são amiúde associados com a ansiedade. |
Transtornos de ansiedade em toda a vida feminina
A expectativa de vida da mulher inclui épocas hormonais e psicossociais distintas, incluindo puberdade, pré-menstruação, gravidez ou pós-parto e transição da menopausa. Essas etapas dão origem a considerações importantes de avaliação e tratamento. O clínico deve considerar eventos reprodutivos, status hormonal e possíveis diferenças sexuais na apresentação da ansiedade.
O HORIZONTE DE VIDA FEMININO
Puberdade
A puberdade representa uma janela de desenvolvimento vulnerável para a ocorrência de transtornos de ansiedade8. É na puberdade que começam a surgir diferenças sexuais na ansiedade, com uma taxa mais alta entre as meninas quando elas entram na adolescência independentemente da idade910. Um estudo de coorte recente de quase um milhão de jovens dinamarqueses descobriu que, antes da puberdade, os homens tinham taxas mais altas de transtornos de ansiedade, mas essa tendência se revertia com a puberdade, mostrando mulheres com taxas mais altas de transtornos de ansiedade11. Nos EUA, um estudo comunitário longitudinal avaliou anualmente 1420 jovens de nove a 16 anos e encontrou uma prevalência mais alta de três meses da maioria dos transtornos de ansiedade em mulheres12. Entre os jovens alemães de 14 a 24 anos, o transtorno do pânico foi mais prevalente nas mulheres do que nos homens, com uma idade de início mais precoce.13
A puberdade nas mulheres é marcada pelo início da menstruação (menarca) e suas flutuações mensais que acompanham os hormônios esteroides ovarianos, descritos abaixo. Os esteroides ovarianos (por exemplo, estradiol, progesterona) e seus metabólitos são neuroativos, afetando a neurotransmissão em vários receptores no sistema nervoso central (SNC). As flutuações hormonais iniciadas com a puberdade podem desempenhar um papel na etiologia dos transtornos de ansiedade, no entanto, mais pesquisas nessa área são necessárias14. A puberdade também pode ser um período de aumento do estresse psicossocial, também descrito abaixo, o que pode contribuir para a ocorrência de sintomas de ansiedade.
O ciclo menstrual
A caracterização mais simples do ciclo menstrual é que inclui dois estágios, as fases folicular e lútea. No entanto, os níveis de hormônio ovariano são bastante variáveis tanto dentro quanto entre as fases. No início da menstruação, normalmente considerado o dia 1 do ciclo, os hormônios ovarianos estradiol e progesterona são baixos. No entanto, sob condições de aumento do hormônio folículo estimulante (FSH) secretado pela hipófise, os níveis de estradiol ovariano aumentam e atingem o pico na ovulação, aproximadamente no dia 14. Com a ovulação, os níveis de progesterona começam a subir, aumentando mais de 20 vezes ao longo da lútea. Os níveis de estradiol diminuem imediatamente após a ovulação, mas aumentam novamente em conjunto com a progesterona da fase lútea média. Finalmente, durante a fase lútea tardia, os níveis de progesterona e estradiol caem precipitadamente se a gravidez não ocorrer, seguida pela menstruação e pelo próximo ciclo.15
Cerca de 80% das mulheres em idade reprodutiva experimentam pelo menos um sintoma físico, de humor ou de ansiedade na fase lútea 16171819. Aproximadamente 20% apresentam sintomas pré-menstruais significativos202122. Um subconjunto menor de mulheres, 5 a 8%, experimenta um distúrbio disfórico pré-menstrual (TDPM), um distúrbio de humor que geralmente apresenta um forte componente de sintoma de ansiedade23242526. De fato, Nillni e colegas sugerem vias biopsicossociais comuns entre transtornos de ansiedade e TDPM27. Maior sensibilidade à ansiedade e controle percebido sobre eventos relacionados à ansiedade são potenciais contribuintes.28 Mulheres com transtornos de ansiedade também podem experimentar exacerbação pré-menstrual dos sintomas, descrita abaixo.
Gravidez e pós-parto
Durante a gravidez, os níveis de estrogênio e progesterona aumentam exponencialmente e depois diminuem rapidamente poucas horas após o parto. O estresse ou a depressão durante a gravidez podem ter efeitos profundos na mulher e no feto, com implicações para o desenvolvimento na infância e na idade adulta293031. A literatura sobre o impacto da ansiedade pré-natal na prole é relativamente pequena. A ansiedade pré-natal teve um efeito independente da depressão nas preocupações comportamentais e emocionais dos filhos, em um grande estudo longitudinal32. Mulheres com ansiedade mais severa durante a gravidez tiveram filhos com risco duas vezes maior de desordem comportamental ou de saúde mental após o controle de fatores de confusão, incluindo humor materno pós-natal e humor paterno pré e pós-natal, o que seria mais consistente com efeitos genéticos33. Dado esse potencial de transmissão intergeracional de estresse, os médicos devem estar cientes do impacto da ansiedade não tratada na mãe e na prole e estar atentos ao surgimento de sintomas de ansiedade durante a gravidez. Uma revisão sistemática de 2014 revelou uma alta prevalência de transtornos de ansiedade durante a gravidez, sendo TAG, fobias e DP entre os mais prevalentes34. Uma metanálise sugeriu que pode haver uma associação entre transtornos de ansiedade e nascimento prematuro ou baixo peso ao nascer, no entanto, as avaliações de ansiedade foram heterogêneas35.
Transição da menopausa
À medida que a menopausa se aproxima, os hormônios ovarianos flutuam erraticamente e os períodos se tornam irregulares. O sistema de estadiamento PENN-5 divide a transição da menopausa em cinco estágios: pré-menopausa (ciclos menstruais regulares de 21 a 35 dias); pré-menopausa tardia (uma alteração observada na duração do ciclo de pelo menos 7 dias), transição precoce (pelo menos dois ciclos com alterações na duração do ciclo de pelo menos 7 dias), transição tardia (maior ou igual a 3 meses de amenorréia) e pós-menopausa ( maior ou igual a 12 meses de amenorréia)36. A ansiedade pode aumentar com a transição da menopausa e depois diminuir.
De fato, o Estudo da Saúde da Mulher na Nação (SWAN), um estudo epidemiológico longitudinal de vários locais, descobriu que mesmo mulheres com baixos níveis de ansiedade provavelmente experimentariam um aumento nos sintomas de ansiedade durante a transição da menopausa37. A transição da menopausa pode ser um período de aumento do estresse, pois as mulheres experimentam uma transição de vida acompanhada de sintomas físicos, como ondas de calor e insônia. De fato, pesquisas sugerem fortemente uma ligação entre ondas de calor na perimenopausa e sintomas de ansiedade383940. Para as mulheres no estudo SWAN que não apresentaram altos níveis de ansiedade basal, sintomas vasomotores, como ondas de calor, aumentaram as chances de ter alta ansiedade nos estágios da transição da menopausa.41
EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE NO HORIZONTE DE VIDA FEMININO
Nesta seção, descrevemos cada um dos principais transtornos de ansiedade, focando nas diferenças sexuais e na apresentação de sintomas durante toda a vida da mulher.
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
O TAG é caracterizado por preocupação constante, inespecífica e difícil de controlar42. A prevalência ao longo da vida de TAG é maior em mulheres (cerca de 6%) do que em homens (cerca de 3%)43. Perinatalmente, a prevalência de TAG variou de 0 a 10% em uma revisão sistemática44. Comparadas aos homens, as mulheres com TAG geralmente apresentam queixas somáticas, como fadiga, tensão muscular ou sintomas gastrointestinais. As mulheres geralmente apresentam transtornos de humor comórbidos, enquanto os homens têm abuso de álcool ou drogas comórbidos.4546
O Estudo Longitudinal de Pais e Filhos da Avon (ALSPAC) acompanhou uma coorte de base populacional no Reino Unido das idades de 7 a 13 anos. O pico de frequência das “cognições de preocupação” ocorreu aos 10 anos em meninos e meninas. Entre as meninas, o maior nível de interferência na vida diária ocorreu aos 13 anos, enquanto diminuiu nos meninos47. Embora este estudo não tenha avaliado especificamente o TAG, as cognições de preocupação são uma faceta essencial do TAG. A literatura sobre exacerbação pré-menstrual do TAG é limitada. Um estudo realizado com mulheres com TAG constatou que mais da metade apresentou piora dos sintomas de ansiedade pré-menstrual, com base em entrevista clínica48. A literatura sobre TAG durante a gravidez e o pós-parto é muito mais rica. Misri49 e Goodman50 publicaram análises recentes do TAG perinatal. Resumidamente, o TAG é bastante prevalente no perinatal51, mas pode ser difícil discernir os sintomas de aspectos normais da gravidez e pós-parto (por exemplo, insônia, fadiga, dificuldade de concentração)52. Mulheres com histórico de TAG têm maior probabilidade de recorrência perinatal; em um estudo, mulheres com quatro ou mais episódios anteriores de TAG tiveram uma probabilidade significativamente maior de experimentar TAG na gravidez53. As mulheres com TAG pós-parto apresentaram maior risco de TDM tardia54. Um estudo dos ensaios “Estratégias da menopausa: encontrando respostas duradouras para sintomas e saúde (MsFLASH)” descobriu que 16,6% das mulheres na perimenopausa apresentavam sintomas leves de ansiedade e 4,4% apresentavam sintomas moderados ou graves, com base na escala GAD-7.55
Transtorno do Pânico (DP)
A principal característica do DP é uma inesperada, mas breve explosão de medo, acompanhada de sintomas físicos de “luta ou fuga” (por exemplo, taquicardia, dor no peito, náusea) e seguida por uma preocupação excessiva com ataques adicionais ou suas consequências56. O DP é pelo menos duas vezes mais comum em mulheres do que em homens57. As mulheres geralmente apresentam medo associado aos sintomas físicos do pânico, enquanto os homens podem se concentrar mais nas consequências sociais de um ataque de pânico.58
À medida que as meninas progridem na puberdade, a probabilidade de ataque de pânico aumenta. Para cada aumento no estágio de Tanner, houve um aumento duplo nas taxas de ataque de pânico em uma amostra de quase 1000 meninas peripubertais59. Aqueles com altos níveis de sensibilidade à ansiedade podem ser particularmente vulneráveis a ataques de pânico. Os adolescentes relataram maior sensibilidade à ansiedade nos estágios iniciais da puberdade do que nos estágios posteriores, mas não relataram diferenças entre os sexos60. Em um estudo com adolescentes saudáveis de 12 a 17 anos, aqueles com status puberal mais avançado e maior reatividade emocional apresentaram maior probabilidade de apresentar sintomas de pânico em um desafio de hiperventilação, depois de controlar a idade e o sexo.61
No período pré-menstrual, as mulheres com DP relatam aumento da ansiedade do estado, sensibilidade à ansiedade e ansiedade em relação às sensações ou doenças corporais, em comparação com os controles62. Eles também são fisiologicamente mais reativos à ansiedade, mostrando maiores aumentos na condutância da pele na fase lútea em comparação à fase folicular63. Em uma pequena amostra de mulheres com DP, as pacientes relataram retrospectivamente um aumento dos sintomas de pânico pré-menstrual, mas isso não foi confirmado pelas avaliações prospectivas dos sintomas64. De fato, os achados indicam que os sintomas de pânico geralmente não podem ser exacerbados no período pré-menstrual entre as mulheres diagnosticadas com DP65. No entanto, alguns propõem pontos em comum entre DP e PMDD, pois aqueles com qualquer um dos diagnósticos são mais propensos a ataques de pânico em estudos de desafio laboratorial.66
O primeiro aparecimento do DP ocorre perinatalmente em 3 a 11% das mulheres com o distúrbio6768. Um novo início de DP na gravidez está associado a um maior risco de recidiva nas gestações subsequentes69. Mulheres com diagnóstico prévio de DP ou outro transtorno de ansiedade apresentam risco aumentado para DP perinatalmente70. As mulheres que sofreram ataques de pânico durante a gravidez tiveram um risco 2,22 vezes maior de ter um bebê pequeno para a idade gestacional e uma taxa de chances ajustada de 2,54 vezes (risco ajustado) aumentou o risco de parto prematuro em comparação com controles saudáveis 71. As mulheres com DP que não sofreram ataque de pânico durante a gravidez tiveram risco semelhante ao nascimento prematuro do que as mulheres sem DP72. Curiosamente, algumas mulheres com DP experimentam melhora dos sintomas durante a gravidez73. No estudo longitudinal de mais de 2.500 mulheres grávidas, a DP não esteve associada ao aumento do risco de nascimento prematuro em análises ajustadas por fatores como outros transtornos psiquiátricos, uso de nicotina ou álcool, raça/etnia e histórico anterior de gravidez, para citar algumas.74
Durante a perimenopausa, o DP pode surgir ou piorar75. Curiosamente, pode haver uma ligação entre ondas de calor e ataques de pânico76. As ondas de calor são experimentadas como uma sensação de rubor ou calor, geralmente com transpiração; o início é repentino e atinge o pico rapidamente, como nos ataques de pânico. Ambos podem incluir sudorese, palpitações cardíacas, dispnéia e náusea, ambos podem ser desencadeados experimentalmente por ioimbina7778 e respondem ao tratamento com clonidina, gabapentina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (SNRIs).
Fobia específica
Fobia específica é um medo excessivo e irracional de um objeto ou situação específica79. A prevalência ao longo da vida de fobia específica é cerca de duas vezes a taxa em mulheres (12 a 27%) em comparação aos homens (6 a 12%)808182. As mulheres tendem a ter mais fobias ambientais e animais do que os homens. O início geralmente é anterior à puberdade83 e não está associado a eventos reprodutivos na vida feminina, sugerindo que a maior prevalência entre as mulheres não se deve aos esteroides ovarianos84 Há pouca pesquisa sobre status puberal e fobias específicas. Entre os adultos, as mulheres apresentaram prevalência quatro vezes maior de uma fobia específica (emetofobia; medo de vômito), com início mais frequente no final da puberdade85. Um grande estudo de mulheres coreanas constatou que aquelas com TDPM tinham fobia específica comórbida com relativa frequência (16,9%)86. Os estudos de caso descrevem mulheres que experimentam aparecimento ou agravamento de fobias durante a gravidez, mas há pouca literatura sobre esse assunto. Fobias relacionadas à gravidez foram descritas, incluindo emetofobia, tokophobia (medo da gravidez ou do próprio parto)878889 e fobia no sangue e na injeção909192. Da mesma forma, há pouca pesquisa sobre fobias específicas na perimenopausa ou menopausa especificamente.
Transtorno de Ansiedade Social (SAD)
O SAD é caracterizado pelo medo excessivo de situações sociais ou de desempenho nas quais uma pessoa pode ser julgada por outras pessoas93. A prevalência ao longo da vida é um pouco mais alta em mulheres (cerca de 5 a 15%) do que homens (cerca de 4 a 11%)9495. O Estudo Epidemiológico Nacional sobre Álcool e Condições Relacionadas avaliou mais de 43.000 adultos nos Estados Unidos usando os critérios do DSM-IV e encontrou uma prevalência de 5,67% para mulheres e 4,20% para homens96. As ansiedades das mulheres geralmente se concentram no desempenho (por exemplo, escrutínio de figuras de autoridade, comer e beber na frente de outras pessoas)97, e as mulheres geralmente apresentam distúrbios de humor comórbidos.98
O SAD normalmente começa antes dos 18 anos; um estudo constatou que quase 80% dos indivíduos com diagnóstico de SAD tiveram início antes dos 18 anos99. No entanto, é discutido se o início do SAD ocorre com mais frequência na puberdade ou no início do desenvolvimento100. Um estudo longitudinal de mais de 1000 meninas peripubertais, usando um modelo de tempo puberal variável no tempo, descobriu que o status puberal menos avançado estava associado a maiores sintomas de ansiedade social autorreferidos101. Embora isso seja apoiado por outros estudos102, a puberdade anterior também foi associada ao aumento da sintomatologia da ansiedade social103. Em um estudo longitudinal que acompanhou meninos e meninas dos 9 aos 16 anos, a transição para a adolescência trouxe um aumento nos índices de ansiedade social para meninas, mas não para meninos104. Entre as mulheres em idade reprodutiva com transtorno de ansiedade social, 45% apresentaram sintomas de ansiedade mais graves na fase pré-menstrual em uma pequena amostra105. Os sintomas diminuíram durante a gravidez em uma amostra, retornando aos níveis pré-gestacionais no pós-parto106. Pouco se sabe sobre o curso da ansiedade social durante a perimenopausa.
Ansiedade no contexto de distúrbios do ciclo menstrual
As mulheres experimentam flutuações mensais normais em esteroides neuroativos com seus ciclos menstruais. Um subconjunto de mulheres, cerca de cinco a oito por cento, parece ser mais sensível a essas flutuações do que outras e se apresenta com PMDD. O próprio PMDD possui um forte componente de ansiedade107, e as mulheres com PMDD geralmente apresentam um transtorno de ansiedade comórbido. Em uma revisão da literatura, as mulheres com TDPM apresentaram TAG comórbida (até 40%), DP (25%) e transtorno de ansiedade social (aproximadamente 20%)108. Assim, ao avaliar mulheres que apresentam síndrome pré-menstrual (TPM) ou outros sintomas pré-menstruais do humor (por exemplo, PMDD), os médicos devem considerar se existe um componente de ansiedade associado.
Mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP), caracterizadas por níveis aumentados de androgênio e ciclos menstruais irregulares, correm o risco de transtornos de humor e ansiedade109110111. Mulheres com SOP e ciclos menstruais irregulares com hirsutismo apresentaram sintomas de ansiedade mais altos, mas não depressivos do que as mulheres de controle112. Entre as mulheres com SOP que perderam peso durante uma intervenção de 16 semanas com pílulas anticoncepcionais orais ou um programa de modificação do estilo de vida, os sintomas de ansiedade diminuíram significativamente113. Os médicos devem estar cientes ao tratar distúrbios relacionados ao hormônio ovariano, como a SOP, que também podem ocorrer ansiedade ou sintomas afetivos.
FUNDAMENTOS BIOPSICOSSOCIAIS
Uma combinação de fatores biológicos e sociais influencia as diferenças de sexo e o curso dos transtornos de ansiedade durante a vida útil da mulher. As mulheres podem ter maior probabilidade de experimentar estressores que contribuem para transtornos de ansiedade114, ter estilos de enfrentamento ou cognição mais propensos a ruminação e preocupação115 ou ter predisposições biológicas, como sensibilidade à ansiedade e flutuações hormonais que propagam transtornos de ansiedade.
Estressores
O abuso sexual infantil ocorre duas vezes mais em meninas do que em meninos, e as meninas experimentam múltiplas formas de abuso infantil, negligência ou disfunção doméstica em uma taxa mais alta do que os meninos116117118. O Estudo de Saúde das Enfermeiras II, que incluiu 68.505 mulheres, constatou que 57% relataram alguma forma de abuso físico ou sexual na infância119. A janela puberal pode representar um período de maior vulnerabilidade à programação do risco vitalício para transtornos psiquiátricos relacionados ao estresse. Embora o próprio tempo puberal possa desempenhar um papel no desenvolvimento de transtornos de ansiedade120, a ocorrência de estresse em relação à puberdade também pode ter influência121 Em uma amostra de 2.899 meninas do National Comorbidity Survey Replication – Adolescent Supplement, o estresse traumático durante a janela puberal (até três anos antes da menarca) aumentou o risco de transtornos de ansiedade, em comparação com o estresse durante a pré-adolescência, que aumentou o risco de distúrbios do humor.122
Na idade adulta, as mulheres experimentam trauma a uma taxa semelhante à dos homens, mas sofrem agressão sexual dez vezes a taxa dos homens123. As mulheres também podem ser mais sensíveis ao estresse interpessoal do que os homens, contribuindo potencialmente para a maior prevalência de depressão em meninas após a puberdade124. Como descrito acima, as mulheres com TDPM são mais propensas a ter um histórico de trauma. Finalmente, as mulheres podem ser mais fisiologicamente reativas aos estressores, contribuindo para o aumento do risco de ansiedade ou outros distúrbios neuropsiquiátricos.125126127
Estilos de enfrentamento e cognitivos
Durante a infância e a adolescência, as meninas exibem um enfrentamento mais ansioso e mais sofrimento emocional em resposta aos estressores do que os meninos128129130. Em um estudo prospectivo em ondas múltiplas de adolescentes, um estilo cognitivo negativo ou ruminação em combinação com um estressor foi responsável por uma trajetória crescente de sintomas de excitação ansiosa ao longo da adolescência em meninas131. Na idade adulta, as mulheres exibem um estilo de enfrentamento ruminativo132 e frequentemente buscam apoio de outras pessoas em tempos de estresse 133. As mulheres exibem maior sensibilidade à ansiedade do que os homens, definidas por interpretações catastróficas das sensações corporais, como batimentos cardíacos ou tonturas. A suscetibilidade a, por exemplo, o transtorno do pânico nas mulheres é provavelmente devida a uma interação da sensibilidade à ansiedade, fatores cognitivos e flutuações neuroativas dos esteroides.134
Fatores Biológicos
Enquanto todas as mulheres experimentam as flutuações hormonais da puberdade, o ciclo menstrual e a menopausa (e alguma gravidez), nem todas as mulheres desenvolvem distúrbios de ansiedade em resposta a essas flutuações. Portanto, é fundamental determinar os contribuidores biológicos que tornam determinadas mulheres vulneráveis às flutuações hormonais. Mulheres com transtornos do humor reprodutivo ou de ansiedade não diferem nos níveis hormonais periféricos das mulheres sem esses distúrbios. Portanto, não são os níveis hormonais propriamente ditos, mas a interação com o sistema nervoso central que está implicada.135
Na puberdade, o ciclo do hormônio ovariano é iniciado, com flutuações mensais dos hormônios neuroativos, incluindo estradiol e progesterona. A remodelação cerebral significativa também ocorre na puberdade, incluindo áreas implicadas em transtornos de ansiedade, como a amígdala136137138. Esse remodelamento pode programar a responsividade do cérebro a hormônios do estresse e esteróides neuroativos, persistindo até a idade adulta139140. A puberdade gera efeitos organizacionais e de ativação dos hormônios neuroativos que podem estar implicados no desenvolvimento de transtornos de ansiedade entre as mulheres141142.
Entre os hormônios esteroides neuroativos, particularmente relevante para os transtornos de ansiedade está a alopregnanolona (ALLO), um metabólito da progesterona e um forte agonista do receptor GABA A, com propriedades ansiolíticas semelhantes às benzodiazepinas. Alguns propõem que interações alteradas entre ALLO e o receptor GABA A ao longo do ciclo menstrual podem contribuir para ansiedade e distúrbios afetivos143144. Por exemplo, alguns propõem que o pânico e o PMDD compartilham vias biológicas comuns, com o ALLO como um componente-chave145146. De fato, pacientes em pânico apresentaram níveis mais altos de ALLO durante a fase folicular em comparação aos controles, os quais Brambilla e colegas propõem que foram secretados em hipersecreção para compensar a atividade do eixo HPA147. Os estrógenos também podem desempenhar um papel nos transtornos de ansiedade. Milad e colegas propõem que o estradiol modula a aprendizagem do medo e a extinção do medo, dando-lhe um papel potencial na ansiedade ou nos distúrbios relacionados ao trauma.148149
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existem várias ferramentas especializadas para identificar sintomas em mulheres ao longo da vida. Além disso, uma entrevista clínica completa deve ser realizada, avaliando o histórico familiar da paciente, o histórico reprodutivo, incluindo perguntas sobre sintomas afetivos ou de ansiedade (por exemplo, episódios passados de depressão pós-parto) e o histórico de medicamentos, incluindo medicamentos psiquiátricos e contraceptivos hormonais ou terapia hormonal.
Em termos de critérios de diagnóstico, o DSM-5 fornece as diretrizes mais atualizadas para o diagnóstico de transtornos de ansiedade. Consequentemente, o Grupo de Trabalho para Transtornos de Ansiedade desenvolveu várias escalas breves de autorrelato para avaliar os principais transtornos de ansiedade, com foco nos componentes principais dos transtornos de ansiedade – experiências subjetivas de medo, reatividade fisiológica e comportamento de prevenção. Essas escalas estão disponíveis gratuitamente no site da Associação Americana de Psiquiatria.
Ansiedade pré-menstrual
Para identificar um padrão de piora pré-menstrual da ansiedade, é ideal obter classificações diárias prospectivas do paciente por pelo menos dois ciclos menstruais. O registro diário de gravidade de problemas (DRSP) é o padrão-ouro para rastreamento prospectivo150. Inclui sintomas de ansiedade de tensão ou nervosismo, dificuldade de concentração, fadiga e alguns sintomas físicos. A paciente classifica cada sintoma diariamente em uma escala de “nenhum” a “extremo”; o profissional pode comparar as fases folicular e lútea para ver se há um aumento lúteo nos sintomas. O profissional pode solicitar a paciente que registre também sintomas específicos de ansiedade que ela experimenta, como ataques de pânico.
O Sistema de Pontuação de Avaliação Pré-Menstrual Carolina (C-PASS) é um novo instrumento que fornece um meio de pontuação de dados DRSP151. Está disponível para download como uma planilha ou macro de pacote estatístico. Embora tenha sido projetado para avaliar os critérios do DSM-5 para diagnósticos de PMDD, e não para ansiedade, pode fornecer uma impressão geral dos sintomas ao longo do ciclo. As aplicações móveis também podem fornecer um meio conveniente para os pacientes rastrearem os sintomas diários; no entanto, muitos deles não são empiricamente suportados e não foram validados para precisão clínica, ou seja, comparados com um diagnóstico fornecido por um profissional.
Ansiedade Perinatal
Os sintomas de ansiedade são bastante prevalentes no perinatal152, mas pode ser difícil discernir os aspectos normais da gravidez e pós-parto (por exemplo, insônia, fadiga, dificuldade de concentração)153154. Assim, uma cuidadosa entrevista de diagnóstico deve ser realizada. Uma nova e promissora escala é a Escala de Ansiedade Específica Pós-Parto (PSAS), que mostra boa validade e mulheres adequadamente identificadas com um diagnóstico clínico atual de ansiedade155. Outra ferramenta desenvolvida recentemente é a Escala de Rastreio de Ansiedade Perinatal (PASS)156, que identificou de forma confiável as mulheres em risco de ansiedade usando um escore de corte clínico157. Escalas não projetadas especificamente para a população perinatal podem ser uma opção; um estudo descobriu que os itens do Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) sobre sensação de pânico, inquietação e dificuldade para dormir estimavam a prevalência de TAG em 20,2% em comparação com a prevalência diagnosticada pelo médico em 15,7% em mulheres pós-parto e com alta especificidade (83%)158. Fatores como falta de apoio do parceiro, baixo apoio social, histórico de abuso, gravidez não planejada ou indesejada e complicações ou perdas na gravidez foram fatores associados à ansiedade pré-natal e devem ser considerados na avaliação clínica.159
Ansiedade Perimenopausal
O Questionário de Saúde da Mulher (WHQ) foi desenvolvido em uma amostra de mulheres de 45 a 65 anos de idade. A escala pede que as mulheres relatem sintomas físicos e emocionais, alguns específicos da menopausa160. Embora não seja voltado especificamente para avaliar a ansiedade, inclui quatro itens sobre os sintomas de ansiedade. Os médicos devem avaliar a história do humor reprodutivo, pois as mulheres com sintomas pré-menstruais têm maior probabilidade de desenvolver ansiedade perimenopausa161. O clínico também deve avaliar os sintomas vasomotores, pois pode haver uma relação entre ansiedade e ondas de calor. Durante a transição da menopausa, mulheres com altos níveis de ansiedade somática tiveram mais de três vezes o risco de ondas de calor do que aquelas com baixos níveis de ansiedade somática; isso ocorreu de maneira atrasada, de modo que a ansiedade previu ondas de calor.162
TRATAMENTO E RESULTADOS
Tratamento da ansiedade no pré-estresse
O tratamento de fase contínua e lútea com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) demonstrou eficácia no tratamento de PMDD163164165. No tratamento da fase lútea, a mulher toma ISRS apenas durante a fase lútea, que o médico pode marcar através do tempo da ovulação, tempo previsto até a próxima menstruação ou simplesmente tempo do início dos sintomas. A resposta ao tratamento geralmente é rápida e, geralmente, uma dose baixa é suficiente166167. No entanto, algumas mulheres não respondem aos ISRS e podem ocorrer efeitos colaterais. Há pouca pesquisa sobre ISRSs especificamente para ansiedade pré-menstrual, embora um pequeno estudo tenha mostrado uma diminuição significativa de 45,4% no escore da Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) após quatro semanas de tratamento com sertralina entre mulheres com TDPM168. Embora os contraceptivos hormonais possam influenciar aspectos da resposta à ansiedade, há evidências limitadas da eficácia do tratamento hormonal para sintomas pré-menstruais do humor169170171. Algumas mulheres relatam piora dos sintomas de humor pré-menstrual com contraceptivos hormonais172173174. De fato, um recente estudo de coorte prospectivo de mais de um milhão de mulheres dinamarquesas descobriu que as mulheres que receberam um contraceptivo hormonal tinham uma maior taxa de risco por receberem posteriormente um antidepressivo ou serem diagnosticadas com depressão em comparação com as não usuárias175. No entanto, os diagnósticos de ansiedade não foram avaliados nesse estudo. Entre as mulheres com TPM, a administração contínua de contraceptivo hormonal pode ser eficaz em relação ao esquema de administração típico 21/7, evitando flutuações hormonais. Em um estudo, as mulheres iniciaram um esquema posológico de 21/7, depois passaram para um regime contínuo de 3 mg de drosperinona e 30 microgramas de etinilestradiol. Seus sintomas pré-menstruais diminuíram mais na fase contínua do que na fase 21/7176. O Yaz (Bayer AG Pharmaceuticals), que contém 3 mg de drosperinona e 30 microgramas de etinilestradiol em um esquema posológico de 24/4, é aprovado pelo FDA para o tratamento de PMDD177. Os médicos devem estar cientes dos riscos e efeitos colaterais potenciais dos contraceptivos hormonais. Os agonistas e inibidores do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) são outra opção de tratamento hormonal, reduzindo os níveis de estradiol, progesterona e ALLO aos níveis pós-menopáusicos178179180. Os benzodiazepínicos são frequentemente prescritos para sintomas de ansiedade, mas as mulheres com TDPM apresentam sensibilidade diminuída aos benzodiazepínicos181; se isso é verdade para mulheres com exacerbação pré-menstrual de ansiedade, não se sabe e o potencial de uso indevido é uma consideração.
Ansiedade perinatal – equilibrando os riscos
Para as mulheres grávidas ou pós-parto, as considerações de tratamento incluem o potencial impacto da medicação no feto182 e a transmissão da medicação via leite materno 183184. Para obter informações detalhadas sobre a transmissão de medicamentos na placenta e no leite materno, os provedores podem consultar recursos como o ReproTox.org, um banco de dados on-line que fornece resumos dos efeitos dos medicamentos na gravidez, reprodução e desenvolvimento185. Os profissionais devem considerar os riscos potenciais da medicação versus o impacto potencial da ansiedade não tratada na gravidez. Uma revisão recente dos tratamentos concluiu que, em termos de farmacoterapia, ISRSs e antidepressivos tricíclicos tinham alguma evidência de eficácia no tratamento de transtornos de ansiedade no período perinatal 186. Para mulheres que não desejam usar medicamentos durante a gravidez, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser uma boa alternativa, principalmente para mulheres com transtorno do pânico ou fobias específicas.187188
Existem recomendações claras para o tratamento da depressão durante a gravidez, com o uso de antidepressivos para depressão moderada a grave e psicoterapia como uma intervenção de primeira linha para a depressão mais leve189. Embora a ansiedade seja frequentemente comórbida com a depressão, nenhuma recomendação clara foi feita para o tratamento de distúrbios específicos da ansiedade durante a gravidez. Como 50% das gestações nos Estados Unidos não são planejadas, cabe ao paciente e ao médico discutir sobre os riscos e benefícios de continuar tomando medicamentos psicotrópicos durante a gravidez no início da terapia. Por exemplo, os benzodiazepínicos, geralmente prescritos durante os estágios agudos do controle da ansiedade e / ou insônia, se enquadram na classe D, que indica evidência de risco fetal humano; no entanto, os benefícios potenciais podem justificar o uso do medicamento em mulheres grávidas, apesar desses riscos potenciais. Como discutido anteriormente, os transtornos de ansiedade ativos durante a gravidez não estão isentos de riscos, mesmo na ausência de exposições a medicamentos psicotrópicos. Se a estabilidade psicológica da mãe fosse comprometida pela redução gradual da medicação, uma consulta com um psiquiatra reprodutivo ajudaria a mulher e seu parceiro a compreender melhor a literatura sobre os riscos associados a medicamentos específicos e se existem alternativas relativamente mais seguras. Felizmente, a maioria dos antidepressivos mais frequentemente usados para tratar distúrbios de ansiedade não é considerada teratogênica com a exposição no primeiro trimestre190. Portanto, a paciente e seu médico não precisam entrar em pânico caso a paciente engravide inesperadamente.
Ansiedade perimenopausal – um papel para os hormônios?
Entre as mulheres na perimenopausa, as opções de tratamento para a ansiedade podem incluir farmacoterapia, terapia hormonal (TH) ou psicoterapia191. Em termos de farmacoterapia, a maioria das pesquisas se concentrou em sintomas depressivos, não em ansiedade. Em uma revisão de prontuários de mais de 150.000 mulheres na perimenopausa, aquelas com diagnóstico de ansiedade tiveram uma probabilidade significativamente maior de receber TH prescrita do que aquelas sem ansiedade 192. No entanto, é discutido se a TH é eficaz no tratamento de sintomas afetivos ou de ansiedade na perimenopausa193. No Estudo de Prevenção Precoce de Estrogênio da Kronos (KEEPS), mulheres recentemente na pós-menopausa randomizadas para 0,45 mg / d de estrogênio equino conjugado oral (o-CEE) mostraram melhora dos sintomas depressivos e de ansiedade em comparação ao placebo durante um período de tratamento de quatro anos194. Mulheres com episódios passados de depressão perimenopausal tratadas com estradiol transdérmico (100 μg / d) permaneceram livres de sintomas de humor, enquanto aquelas que foram retiradas do estradiol desenvolveram sintomas depressivos em um estudo randomizado controlado por placebo195. Mulheres na perimenopausa com um transtorno depressivo diagnosticado que usaram 17beta-estradiol transdérmico (100 μg) em um estudo duplo-cego de 12 semanas, controlado por placebo, tiveram remissão de depressão significativamente maior do que mulheres deprimidas em uso de placebo196. Novamente, esses estudos se concentraram em sintomas depressivos, não em ansiedade. Alguns estudos mostraram uma vantagem para ISRSs ou SNRIs sobre a TH no humor perimenopausal ou sintomas vasomotores197198. Existem evidências de que os ISRSs reduzem as ondas de calor199200201 e a paroxetina foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) para tratar sintomas vasomotores da menopausa moderados a graves202. A gabapentina também reduz a ansiedade e as ondas de calor e, portanto, pode ser uma opção de tratamento para as mulheres que sofrem de ambos.203204
CONCLUSÕES E FUTURAS DIREÇÕES
Em suma, o horizonte de vida feminina abrange várias épocas distintas, cada uma com um ambiente hormonal característico e características psicossociais. Clinicamente, há necessidade de uma melhor triagem – enquanto a triagem pré-natal da depressão está se tornando mais comum, apenas 20% dos Ob-Gyns pesquisados relataram uma triagem ativa da ansiedade durante a gravidez205. Ao fazer avaliações e recomendações de tratamento, o clínico deve considerar o estágio de desenvolvimento, os eventos reprodutivos e o estado hormonal, bem como as diferenças na apresentação entre mulheres e homens. Considerações importantes sobre o tratamento incluem a avaliação da ansiedade no contexto do ciclo menstrual, diferenciando os sintomas de ansiedade das alterações normais associadas à gravidez ou pós-parto, considerando o estado de gravidez e amamentação ao prescrever a farmacoterapia e atendendo a TH e sintomas vasomotores ao diagnosticar e tratar a perimenopausa. Observe que, embora o DSM-5 não classifique mais o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) ou o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) como transtornos de ansiedade, existe uma rica literatura sobre esses transtornos em mulheres. Além do escopo deste artigo, incentivamos os provedores a explorar essa área de pesquisa. Finalmente, como a maior parte da literatura sobre diferenças sexuais psiquiátricas se concentra na depressão, pesquisas futuras devem abordar especificamente os transtornos de ansiedade.
2 respostas
Parabéns e o artigo esta perfeito e bem explicativo sobre o
assunto. Infelizmente tem poucos sites abordando sobre
esse assunto. Compartilhei no meu twitter e facebook.
Gostei muito dessa matéria! Tem um site que eu também gosto muito e sempre indico, que tem bastante material sobre ansiedade: https://cepfam.com.br/