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Transição de dor aguda para crônica: um exame de diferentes trajetórias de dor lombar

Transição de dor aguda para crônica

As taxas de lombalgia são a carga de saúde global número um dentre quase 300 condições de saúde estudadas, em termos de número de anos vivendo com uma deficiência.1 Isso difere da noção convencional de que a dor nas costas melhora espontaneamente com o tempo. Ao contrário, num número de casos significativo, o paciente com dor lombar aguda arrisca incorrer num processo de cronificação da mesma. Essa postagem incorpora trechos de um artigo baseado numa revisão de pesquisas sugerindo que o processo de cronificação da dor tem várias versões. Pode ser lento ou rápido, interrompido ou fluído, e demorar poucos ou muitos anos. Diante disso, falar genericamente em dor aguda ou dor crônica, torna-se inútil do ponto de vista clínico. Uma previsão do que poderia ser o processo de cronificação no caso do paciente X, especificamente, seria mais útil nesse particular. Identificar oportunamente qual das trajetórias da dor seria a mais provável de acontecer no caso desse paciente X, abriria uma potencial “janela de oportunidade” para se escolher a(s) estratégia(s) de tratamento mais adequada(s).

Autores: Robert J. Gatchel2Kelley Bevers3John C. Licciardone4Jianzhong Su5Ying Du6, e Marco Brotto7

Resumo

Tradicionalmente, existe uma noção amplamente aceita de que a transição da dor aguda para a crônica segue uma trajetória linear, onde uma lesão leva a episódios agudos, estágios subagudos e progride para uma condição de dor crônica. No entanto, parece que a progressão da dor é muito mais complicada e individualizada do que essa suposição original sem suporte. Agora está se tornando aparente que, embora essa progressão linear possa ocorrer, não é o único caminho que a dor, especificamente a dor lombar, segue. É claro que há uma necessidade definitiva de avaliar como as trajetórias da dor lombar são classificadas e, posteriormente, como podemos intervir de forma mais eficaz durante esses estágios de progressão. Para melhor entender e gerenciar as condições de dor, devemos examinar as diferentes trajetórias de dor, e desenvolver um padrão pelo qual usar essas classificações, para que os médicos possam identificar e prever melhor as necessidades dos pacientes e personalizar os tratamentos para máxima eficácia. O presente artigo examina a trajetória de pesquisa mais recente e destaca a importância de desenvolver um modelo mais amplo de avaliação de pacientes.

Introdução

Após avaliar a falta de atenção ao problema da dor e ao cuidado da dor nos Estados Unidos, o Institute of Medicine (IOM) destacou a importância de abordar essa questão prevalente e dispendiosa.8 Em resposta, a National Pain Strategy (NPS) foi formulada e lançada em 2016, com a intenção de melhorar o tratamento da dor nos EUA. Isso, então, estimulou a formação do Interagency Pain Response Coordinating Committee (IPRCC), com o encargo de desenvolver e priorizar recomendações específicas de pesquisa para avançar na agenda do NPS. Dois dos presentes autores (Gatchel e Licciardone) eram membros do IPRCC. Uma área de importância identificada foi “…avaliar o curso do tempo da dor desde um episódio agudo inicial, até “crises” episódicas mais graves e, em seguida, para estados crônicos de dor e as resultantes dispendiosas incapacidades e necessidades de tratamento”.

Atualmente, não se sabe o suficiente sobre as diferentes trajetórias e o momento exato de quando a dor ocorre ou se torna crônica.9 Essas informações importantes levarão a um melhor emparelhamento de intervenções que visam pacientes com dor em “janelas de oportunidade” críticas que teriam um impacto mais importante nos recursos de saúde e econômicos. No passado, havia a suposição geral, embora não empiricamente sustentada, de que havia uma transição linear natural da dor aguda para a subaguda e depois para a crônica (por exemplo,101112). No entanto, como observado anteriormente por van Tulder e colegas (2002) ao avaliar a dor lombar, “ …há uma necessidade de revisar nossos pontos de vista sobre o curso da dor lombar” (pág. 761). Outros chegaram à mesma conclusão (por exemplo,1314).

O objetivo da presente investigação foi revisar as várias trajetórias que foram delineadas por diferentes grupos de pesquisa clínica, com foco na dor lombar por uma série de razões importantes. Primeiro, conforme destacado no relatório do IOM “Relieving Pain in America15, a dor musculoesquelética é o tipo mais comum de dor crônica; lombalgia crônica é a mais prevalente nesta categoria. De fato, o fardo econômico da dor lombar é bastante grande e continua a crescer nos EUA. Os custos totais de saúde para a lombalgia, combinando custos diretos e indiretos, foram estimados em aproximadamente US $ 100 bilhões anualmente.1617 Além disso, conforme revisado por Luo e colegas18, aproximadamente 80% dos americanos experimentarão pelo menos um episódio de dor nas costas durante suas vidas, e 15-20% relatam dor nas costas em algum momento em um período de um ano. Kongsted e colegas19 apontam que, anteriormente, a lombalgia era categorizada como aguda ou crônica, onde os pacientes agudos experimentavam um ou mais eventos de dor não relacionada ou um estado de dor contínua.

A segunda principal razão para se concentrar em dor lombar é que o National Health Institutes Research Task Force (NIH RTF;20) concluiu que um obstáculo muito importante que prejudicou as investigações de dor lombar no passado foi a falta de uma definição de caso acordada de dor lombar crônica. A força-tarefa definiu dor lombar crônica como “ …um problema de dor nas costas que persistiu por pelo menos 3 meses e resultou em dor em pelo menos metade dos dias nos últimos 6 meses. Um desenho humano ilustraria a região definida como a região lombar, indicando o espaço entre a margem posterior inferior da caixa torácica e a prega glútea horizontal21 (p. 573). Esperamos que, com esta nova definição de caso, haja mais homogeneidade na forma como dor lombar crônica é definida.

Métodos

Os artigos de pesquisa de trajetória foram recuperados por meio de uma série de pesquisas em bancos de dados, como PubMed, psycINFO, Interagency Pain Research Portfolio (IPRP), Science Direct e Wiley Online Library. Dos 214 artigos encontrados, aproximadamente 20 foram considerados adequados, incluindo trajetórias identificadas em pesquisas originais e artigos de revisão.

Resultados

Axen e Leboeuf-Yde22 destacaram o fato de que uma mudança de paradigma é muito necessária em nosso pensamento de que a lombalgia é geralmente uma condição simples autolimitada, para uma conceituação mais ampla dela como um problema persistente ou recorrente. Resumiram estudos que revelaram diferentes trajetórias: três percursos persistentes; um curso mais flutuante; e um curso episódico. Estes autores prosseguem afirmando que, no caso da lombalgia, “…as diferentes trajetórias que as pessoas vivenciam ao longo da vida não foram mapeadas nem é conhecida a importância clínica de várias trajetórias de vida” (p. 604).

Além disso, Deyo e colegas23 avaliaram as trajetórias de sintomas e função em uma coorte de 3.929 idosos com lombalgia. Eles descobriram que, embora a maioria dos pacientes tenha permanecido relativamente estável ao longo de um ano, a análise de classe latente identificou outros subgrupos relacionados à melhora funcional e à melhora da dor. Para melhora funcional, houve os seguintes subgrupos: baixa incapacidade estável; incapacidade estável baixa-moderada; incapacidade moderada-alta estável; alta incapacidade estável; e recuperação funcional. Para a melhora da dor, houve seis trajetórias distintas: quatro foram essencialmente estáveis, apresentando melhora mínima (mas com pontos de partida variados); e duas trajetórias (recuperação da dor moderada e recuperação da dor intensa) que apresentaram melhora substancial no período de um ano. Os últimos pacientes apresentaram uma duração mais curta da dor, com maior confiança em sua recuperação e menos comorbidades. Com base nos resultados acima, esses autores identificaram novamente diferentes trajetórias para a lombalgia e concluíram que:

“Uma melhor compreensão da variabilidade na recuperação… pode ajudar a direcionar os pacientes para intervenções mais intensivas, planejar o uso de recursos e projetar estudos clínicos de grupos de pacientes mais homogêneos” (p. 1352).

Outras análises recentes tentaram designar ainda mais subgrupos por medidas de intensidade da dor em padrões de trajetória mais definidos e classificações de intensidade e incapacidade de estágio único ou de dois estágios.2425 Kongsted e colegas26 realizaram uma análise complementar e produziram vários modelos de análise de classes latentes com 5 a 12 grupos. Os autores eventualmente decidiram por um modelo de 8 grupos incluindo os seguintes grupos: recuperação; recuperação tardia; melhora lenta; episódico leve; melhora com recaída; moderada contínua diariamente; moderado em curso não diário; e grave em curso. Dos 1.077 participantes, a condição episódica foi a mais comum, seguida por um padrão flutuante. Os pesquisadores mediram semanalmente a intensidade da dor e as medidas de variação, com idade média de 45 anos, embora também tenha sido recrutada uma faixa de participantes de 18 a 65 anos.27

Nielsen e colegas28 analisaram as trajetórias e propuseram uma classificação de estágio único ou em dois estágios, argumentando que essa metodologia teria mais significado clínico. Uma abordagem diferente adicional, com o objetivo de enfocar o funcionamento físico como uma medida geral de qualidade de vida, foi usada e ainda identificou três trajetórias distintas: baixa função física; função física moderada; e alta função física.29 Consistente com a literatura anterior, o pior funcionamento físico foi associado a maior idade, mais sintomas depressivos, mais comportamentos de evitação e menor autoeficácia percebida.30

Enthoven et al.31 também identificaram três grupos distintos: dor baixa; dor intermediária; e dor alta. Seiscentos e setenta e cinco participantes foram acompanhados ao longo de três anos, com: linha de base; seis semanas; três meses; seis meses; nove meses; um ano; dois anos; e visitas de acompanhamento de três anos. Os autores ressaltam que as visitas anuais após a marca de um ano são uma limitação e sugerem que é necessário um agendamento mais frequente.32 Um período de três meses, como feito no início de seu projeto, pode ser um período de avaliação útil, pois muita coisa pode acontecer em um ano, particularmente a flutuação e/ou recorrência de episódios de dor ou lesão subsequente.

Macedo e colegas33 destacaram ainda a necessidade de distinguir padrões flutuantes de forma mais abrangente. O estudo seguiu uma coorte durante um período de um ano, com a exigência de que os participantes tivessem experimentado dor persistente por pelo menos três meses antes do início do estudo. Eles mediram os parâmetros de dor na linha de base, uma vez por mês e no acompanhamento de um ano. Padrões flutuantes foram encontrados em dois de seus três grupos identificados, e diferenças significativas na incapacidade entre aqueles com padrões de dor flutuantes e não flutuantes foram encontradas.

Chen e colegas34 encontraram cinco trajetórias, com aqueles dentro da trajetória flutuante retornando ao trabalho mais rapidamente e gastando o menor tempo com deficiência. Além disso, eles identificaram as trajetórias flutuantes e contínuas de alta dor para abranger os maiores grupos em sua amostra. No entanto, não está claro como os pacientes flutuantes estavam se saindo após a marca de um ano.

Em outro estudo, Downie e colegas35 se concentraram na avaliação de um episódio agudo de lombalgia, acompanhando 1.585 pacientes (idade média de 45 anos) de um estudo controlado randomizado na Austrália para um medicamento experimental durante 12 semanas. Eles avaliaram os pacientes no início do estudo e 1, 2, 4 e 12 semanas depois. Esses pesquisadores observaram um modelo de melhor ajuste com cinco clusters, incluindo trajetórias de recuperação, persistentes e flutuantes. A combinação dos padrões identificados anteriormente resultaria em um melhor uso clínico das trajetórias para prever e gerenciar a lombalgia.

Finalmente, outro estudo encontrou diferenças distintas nas trajetórias flutuantes quando medidas semanalmente, em vez de mensalmente.36 Kongsted e colegas37 avaliaram tanto a frequência quanto a intensidade, bem como padrões específicos de velocidade de melhora, grau de flutuação e taxa de recaída. Com uma análise mais intensiva, este estudo resultou em 12 modelos distintos para análise.

No estudo de coorte mais recente da literatura, Chen e colaboradores38 analisaram 281 pacientes com idades entre 18 e 60 anos no início do estudo, 6 meses e 5 anos por meio de coleta de questionário sobre variáveis ​​psicossociais, além da intensidade da dor, duração e incapacidade física. Os participantes foram designados em grupos pré-definidos: nenhum ou leve ocasional; persistente leve; flutuante; e persistente grave. Estes foram confirmados por análise de cluster. Os resultados revelaram que as trajetórias podem ser identificadas durante as consultas clínicas primárias, e esses quatro padrões de trajetória foram generalizáveis ​​com boa validade externa.39 As percepções dos pacientes sobre sua dor também foram examinadas. Os autores argumentam que esse fator é crítico, pois atitudes e crenças podem ser modificadas, levando a potenciais melhorias no manejo e na recuperação do paciente com dor; tais atitudes dos pacientes devem ser avaliadas em estudos futuros, possivelmente seguindo programas educacionais.40

Até agora, a revisão de trajetória se concentrou apenas em adultos na literatura, mas a dor crônica é prevalente em todas as faixas etárias, incluindo crianças e adolescentes. Particularmente no que diz respeito à lombalgia, há uma necessidade definitiva de examinar todas as trajetórias de faixa etária para as implicações do tratamento.

Um estudo recente de Simons e colegas41 examinou a dor crônica e a incapacidade funcional em cinco momentos ao longo de um ano. Eles encontraram três grupos emergentes para dor crônica: respondedores precoces ao tratamento; respondedores tardios ao tratamento; e não respondedores. Embora eles não tenham encontrado diferenças psicossociais entre os respondedores precoces e tardios, eles encontraram níveis mais altos de dor, idade mais avançada, maior ansiedade e menos dificuldades sociais como características de não respondedores versus respondedores.42

Além disso, Banez e colegas43 encontraram quatro grupos: melhora estável a longo prazo; melhora tardia; melhoria de curto prazo; e não respondedores. Os autores não encontraram diferenças de idade, mas também encontraram uma relação entre a resposta ao tratamento e a ansiedade, de modo que aqueles que não responderam ou responderam a curto prazo apresentaram níveis mais altos de ansiedade.44

Outro estudo de Palermo e colegas45 usou terapia cognitivo-comportamental (TCC) online como parte de um ensaio clínico randomizado (RCT) para tratamento da dor e encontrou uma solução de quatro modelos: nenhuma ou pouca melhora; melhora moderada; melhoria substancial; e respondedores iniciais com recaída.

Discussão

Para muitos, os problemas de lombalgia não se resolvem completamente; em vez disso, eles são frequentemente caracterizados por “crises” ou episódios recorrentes, bem como problemas de dor residual.46 Além disso, daqueles que ainda relataram dor após 3 meses, menos de 10% experimentaram uma diminuição em 1 ano. Assim, uma vez que se experimenta um episódio de lombalgia, é provável que continue sendo incômodo e muitas vezes prejudica o funcionamento.47

Outra consideração importante seria aprofundar os preditores biopsicossociais consistentes, não apenas de dor lombar, mas também de recaída e recuperação. A associação da ocorrência de dor e aumento da idade, depressão e confiança na recuperação é evidente.484950 Sabe-se que existe uma forte relação bidirecional com variáveis ​​como depressão e dor, e tende a haver associação com o aumento da idade e a ocorrência de quadros álgicos. Também existe uma ligação entre o aumento da idade e o aumento da gravidade da dor.515253 Além disso, a experiência da dor é diferente entre os sexos, e muitos fatores psicossociais afetam o processo de gerenciamento das condições de dor, como limitação de atividades, participação no trabalho, histórico de dor nas costas ou nas pernas, ansiedade e catastrofização.5455 Kongsted e colaboradores56 reiteram que, das variáveis ​​listadas acima, foram observadas relações entre os pacientes com dor e essas medidas, com exceção do sexo; e evidências mistas sobre distúrbios do sono e nível de escolaridade do paciente. Eles observam ainda que essas variáveis ​​não foram usadas para agrupar pacientes em padrões de trajetória. Seria útil determinar quais configurações biopsicossociais afetarão a trajetória que um paciente segue no longo prazo.

Embora se saiba que essas trajetórias episódicas e contínuas existem, tornou-se cada vez mais claro quantos pacientes com lombalgia flutuam muito além desses parâmetros simplesmente definidos. Além disso, é claro que as experiências individuais diferem muito, e existem variedades de padrões de trajetória. Essas trajetórias às vezes se sobrepõem, com aproximadamente quatro a cinco subconjuntos distintos.57585960

Por exemplo, Axen e colegas61 estudaram sua amostra por seis meses e identificaram quatro grupos: estável; melhora rápida; melhora gradativa; e melhora lenta. Aqueles na trajetória de melhora rápida experimentaram o menor número de dias de interferência da dor, enquanto aqueles na trajetória de melhora lenta experimentaram a maior interferência. A coorte de melhora gradual foi definida como um “paciente típico”, e suas características imitavam de perto as dos pacientes que procuram tratamento com mais frequência.

Descobertas recentes de Chen e colegas62 também sugerem que as quatro trajetórias definidas em seu estudo possuem boa validade externa de uma visita de linha de base até 5 anos, permitindo um melhor ajuste para classificar pacientes com dor. No entanto, esses padrões devem ser analisados ​​mais a fundo para chegar a um consenso mais geral na classificação dos subconjuntos de trajetória.

Felizmente, existem atualmente métodos de ponta disponíveis, como diários eletrônicos usando smart phones (por exemplo,63646566) para rastrear sistematicamente os pacientes, desde a lesão aguda da lombalgia e nos próximos períodos de um ano, usando um desenho de estudo de coorte de início. Finalmente, uma vez que as trajetórias são delineadas, elas também fornecerão orientação sobre biomarcadores que podem ser usados ​​para entender melhor os mecanismos subjacentes de transição neurocientífica envolvidos para ajudar a prevenir dor lombar crônica.

Idosos e crianças

Estudar as projeções em populações idosas com lombalgia será particularmente útil clinicamente considerando a prevalência desse tipo de dor e os custos associados em idosos. É importante continuar a identificar fatores de risco para o desenvolvimento de lombalgia, como idade avançada, depressão, maior intensidade de dor percebida, histórico de dor, e comportamentos catastróficos.

Compreender mais sobre a dor é de grande importância, tendo em vista que a maioria da população experimentará mais de uma única incidência de dor ao longo da vida. Também é importante notar que faltam pesquisas em todas as faixas etárias, e mais estudos envolvendo dor crônica pediátrica também podem contribuir para o campo, estabelecendo como os padrões podem flutuar ou permanecer estáveis ao longo da vida.

Além disso, a prevalência de lombalgia e o envelhecimento da população destacam o importante papel de definir as trajetórias de dor nessas populações específicas. A determinação de como melhor intervir, particularmente para aqueles que estão em trajetórias de desenvolvimento de condições crônicas, e de maneiras que maximizem os benefícios para o indivíduo, é de importância crítica.

Resumo e Conclusões

O delineamento adicional dessas trajetórias de dor diferentes em pacientes com lombalgia levará a melhores estratégias de intervenção precoce, planos de tratamento personalizados e melhores resultados para os pacientes. Uma melhor compreensão das trajetórias também fornecerá informações sobre os mecanismos da dor e os caminhos da lesão aguda às condições crônicas.

Para melhor administrar uma intervenção, seria vantajoso estudar mais essas trajetórias com amostras maiores de pacientes para possivelmente condensar o número de trajetórias a serem consideradas nos esforços de planejamento de tratamento para intervenção precoce. Por exemplo, seria clinicamente útil determinar se o período de tempo nas fases de recuperação, antes da recaída ocorrer, prediz a recaída em si, ou se um paciente fará a transição de uma trajetória flutuante para uma mais persistente. Da mesma forma, a intensidade da flutuação (ex.: pequena ou intensa) determina recaídas subsequentes? A gravidade aumenta a probabilidade de transição para um estado de dor mais consistente?

Tradução livre de trechos do artigo “Transitioning from Acute to Chronic Pain: An Examination of Different Trajectories of Low-Back Pain”, publicado online em 17/Maio/2018

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