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Transformando a consulta pré-operatória do paciente: da “liberação” à “avaliação e otimização”

Transformando a consulta pré-operatória do paciente

Que tal você se colocar no lugar de um anestesista na seguinte situação? São 7h e você acabou de preparar a sala de cirurgia. Você vai até a unidade pré-operatória para avaliar seu paciente e no bloco de prescrições encontra uma nota que diz: “Paciente liberado para cirurgia com risco aceitável”. À medida que você analisa o prontuário e fala com o paciente, fica evidente que ele tem múltiplas comorbidades cardíacas e pulmonares graves, então você busca rapidamente informações adicionais. Agora são 7h30 e você ainda não consegue encontrar documentação sobre a doença arterial coronariana do paciente, ecocardiografia recente ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Você está sob pressão do cirurgião, da enfermeira administradora e do diretor da prática de anestesia do hospital para que o paciente chegue na sala de cirurgia na hora certa, então o que você faz? Onde ocorreu a falha que fez com que o prontuário do paciente ficasse tão escassamente preenchido?

Autores: George Tewfik, Monica Harbell, Emily Methangkool e Stephen Rivoli, anestesistas.

A principal prioridade do anestesista é a segurança do paciente e garantir que o seu estado clínico tenha sido otimizado no pré-operatório. Embora maximizar o uso da sala cirúrgica, evitar cancelamentos e minimizar o tempo de internação sejam prioridades nos cuidados de saúde, isso geralmente depende de cuidados perioperatórios seguros e eficazes por parte dos anestesiologistas. Isso inclui não apenas os cuidados recebidos pelos pacientes na sala de cirurgia e na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), mas também a consulta pré-operatória antes da cirurgia.

A “autorização” final para um paciente receber anestesia vem do anestesista. É o anestesista quem avalia o estado clínico atual do paciente e decide se é seguro aplicar a anestesia, levando em consideração se o procedimento é emergente. No entanto, tornou-se comum ouvir declarações como: “Este paciente precisa de autorização”, “Este paciente tem autorização” ou “Não podemos ir ao centro cirúrgico sem autorização” quase diariamente. Essas declarações, embora bem-intencionadas, na verdade têm muito pouco peso e não nos dizem quase nada sobre o que o paciente precisa ou que exames ele já recebeu.

Os termos mais apropriados que deveríamos usar em vez de “autorização” são “avaliação e otimização”. Esses termos definem com muito mais clareza qual documentação os anestesistas buscam dos colegas médicos especialistas, como cardiologistas, pneumologistas e hematologistas. Inversamente, quando os anestesistas enviam pacientes para cardiologistas, por exemplo, uma nota dizendo “paciente liberado da perspectiva cardiológica por risco moderado” ou recomendando “anestesia cardíaca” tem maior chance de causar frustração do que auxiliar no manejo de um paciente.

A AVALIAÇÃO

Uma avaliação completa da condição clínica atual de um paciente é uma etapa crítica na consulta pré-operatória. Por exemplo:

Se o paciente for hipertenso, ele está bem controlado e o paciente adere à medicação? O paciente apresenta alguma sequela associada à hipertensão ou sinais de lesão de órgão-alvo? O paciente possui comorbidades associadas que possam estar causando a hipertensão?

Se o paciente tiver doença arterial coronariana, ele está atualmente estável ou há alterações no nível de atividade ou no perfil de sintomas do paciente desde o último ecocardiograma ou teste de estresse? São necessários mais testes?

Se o paciente tiver Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), ele necessita de oxigênio? Ele fora hospitalizado recentemente? Quais medicamentos ele usa? Houve uma mudança recente no nível de atividade?

A importância de uma avaliação completa não pode ser exagerada. Como anestesistas, somos treinados para cuidar dos pacientes mais doentes. Ter conhecimento da condição clínica mais atual do paciente nos permite navegar com sucesso até mesmo pelas condições mais traiçoeiras do paciente. Compreender a condição atual de um paciente nos ajuda a preparar um plano anestésico, discutir os riscos e benefícios da anestesia com precisão com os pacientes e suas famílias, antecipar possíveis complicações e nos preparar para possíveis emergências perioperatórias.

A OTIMIZAÇÃO

A otimização anda de mãos dadas com a avaliação. A pergunta-chave que os anestesiologistas precisam que seja respondida pelos médicos especialistas é: “As condições crônicas do paciente foram otimizadas da melhor maneira possível antes da cirurgia?” Particularmente para cirurgias eletivas, estamos perguntando se podemos minimizar ainda mais o risco perioperatório. Por exemplo:

Se o paciente for hipertenso e estiver mal controlado, há outro medicamento que possamos adicionar para melhorar a pressão arterial perioperatória do paciente? O paciente precisa de exames complementares para condições que possam estar contribuindo para hipertensão grave?

Se o paciente apresentar novos sintomas relacionados à doença arterial coronariana, ele precisará agora de um teste de estresse ou de um cateterismo cardíaco? O paciente necessita de avaliação por um cirurgião cardiotorácico para troca valvar por nova lesão valvar? O que tem prioridade – um novo stent coronário para sintomas de esforço ou a cirurgia do paciente?

Se a DPOC do paciente for grave, ele está tomando todos os medicamentos que podem ajudar no tratamento desta doença? Ou o paciente agora precisa de testes de função pulmonar para avaliar novos medicamentos para auxiliar na respiração?

Uma consulta pré-operatória deficiente (ou documentação deficiente) pode afetar negativamente o atendimento perioperatório ao paciente. Embora os anestesiologistas atrasem ou cancelem os casos como último recurso, eles podem ter que fazê-lo quando a consulta pré-operatória for deficiente. Não é de surpreender que a satisfação do paciente possa ser significativamente afetada por um atraso ou cancelamento cirúrgico. Os cirurgiões também são afetados negativamente por atrasos e cancelamentos, custando-lhes tempo valioso e receitas clínicas, bem como a oportunidade de ajudar outro paciente. Além disso, a eficiência perioperatória é afetada pela perda ou atraso no tempo cirúrgico, com um consumo negativo de recursos de espaço físico, mão de obra de enfermeiros e técnicos, bem como perda de receita de uma sala cirúrgica que permanece aberta e sem utilização.

O QUE MUDAR?

Os anestesistas desempenham um papel fundamental na garantia da segurança do paciente, ao mesmo tempo em que maximizam a eficiência da sala cirúrgica, evitando cancelamentos e minimizando o tempo de internação dos pacientes no período perioperatório. Muitos estudos demonstraram que os anestesistas reduzem exames desnecessários, cancelamentos no mesmo dia, emergências perioperatórias, complicações cirúrgicas e o risco de hospitalização após cirurgia ambulatorial. Os anestesistas podem fazer isso de forma mais eficiente quando médicos especialistas fornecem “avaliação e otimização” dos pacientes durante a consulta pré-operatória. Na verdade, os anestesistas podem reduzir consultas desnecessárias quando envolvidos precocemente no processo de avaliação pré-operatória.

Para melhorar esse processo, podem ser necessárias mudanças em diversas áreas, incluindo sistemas, fluxos de trabalho e educação.

  • Mudanças nos sistemas ou no fluxo de trabalho podem incluir esclarecimentos sobre qual pessoal solicitou uma “consulta” especializada antes dos cuidados anestésicos. O encaminhamento é solicitado pela equipe de anestesia em uma clínica pré-anestésica ou por um cirurgião em seu consultório? A consulta é solicitada por profissionais médicos ou por pessoal administrativo? O pedido formal é escrito em papel ou a consulta é solicitada por telefone ou pedido eletrônico? Esta instituição disponibiliza formulário para preenchimento do especialista ou fornece documentação referente ao quadro do paciente que necessita de avaliação e otimização?
  • É importante lembrar que a especificidade ajuda todos na equipe de atendimento ao paciente. Se um médico estiver solicitando avaliação da doença arterial coronariana de um paciente, não se deve confiar na leitura de suas mentes pelo cardiologista; em vez disso, podem escrever uma nota ou uma ordem formal solicitando a avaliação e estratificação de risco desse estado de doença. Também importante é a avaliação por um anestesista antes do encaminhamento para consulta. Mesmo nos casos em que uma clínica pré-anestésica é administrada por médicos residentes ou outros profissionais de saúde, a necessidade de consultas deve ser avaliada por um anestesista supervisor para garantir que as informações obtidas na consulta realmente facilitem a conclusão bem-sucedida da cirurgia daquele paciente em uma maneira oportuna e eficiente.
  • As intervenções educativas também são críticas se quisermos melhorar o processo de “liberação” e avançar com sucesso para a “avaliação e otimização”. É importante transmitir a todas as partes interessadas relevantes dos cuidados de saúde o objetivo do encaminhamento para consulta, o processo necessário e os potenciais efeitos secundários de uma autorização deficiente para garantir a responsabilização. As partes interessadas relevantes que precisam ser envolvidas neste processo incluem o pessoal administrativo e de cuidados de saúde dos consultórios dos cirurgiões e das clínicas pré-anestésicas, bem como todo o pessoal perioperatório dos hospitais ou centros cirúrgicos ambulatórios. Compreender o objetivo da consulta garante que todos que analisarem o prontuário estarão na mesma página em relação às informações necessárias para prosseguir com segurança com os cuidados anestésicos.

Embora a principal prioridade dos anestesistas seja garantir a segurança do paciente, também nos esforçamos para concluir o procedimento cirúrgico de maneira segura, eficiente e oportuna. Ajude-nos a mudar a conversa de “liberação” para “avaliação e otimização” para garantir que as consultas pré-operatórias atinjam o objetivo de garantir uma cirurgia segura e oportuna para os pacientes.

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