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Terapia de exercício para a Fibromialgia

Terapia de exercício para a Fibromialgia

Este artigo revisa os efeitos do exercício e da atividade física para indivíduos com fibromialgia, resumindo revisões recentes e descrevendo novos avanços na pesquisa relacionados a regimes de exercícios progressivos (intervenções aeróbicas, de fortalecimento e flexibilidade), programas de atividade física de estilo de vida mais geral (ou seja, autoprogramas selecionados, individualizados) e outras formas de atividade física recentemente aplicadas à fibromialgia (por exemplo, tai chi, ioga, Pilates e caminhada nórdica).

Autores: Angela J. BuschSandra C. Webber, Mary Brachaniec, Julia Bidonde, Vanina Dal Bello-Haas, Adrienne D. Danyliw, Tom J. Overend, Rachel S. Richards, Anuradha Sawant e Candice L. Schachter

Introdução

A fibromialgia é uma condição crônica comum que envolve dor generalizada, sintomas cognitivos, sono não restaurador, fadiga e uma série de sintomas somáticos1, juntamente com uma redução da qualidade de vida2. A prevalência de fibromialgia nos Estados Unidos é de cerca de 2% (IC de 95%, 1,4–2,7), ou quase 5 milhões de pessoas. A prevalência é maior entre as mulheres (3,4%) do que entre os homens (0,5%), aumenta na meia-idade e atinge o pico de 7,4% entre aqueles de 70 a 79 anos3. Em comparação com pacientes de controle de mesma idade, mulheres com fibromialgia são menos ativas fisicamente conforme medido com acelerômetros4, têm capacidade funcional percebida significativamente mais baixa5 e demonstram desempenho físico prejudicado6 Em contraste, um relatório recente descobriu que cerca de 2% dos jogadores de esportes competitivos têm fibromialgia7, sugerindo que pessoas com essa condição podem ser muito ativas. Embora o exercício regular seja um dos pilares do tratamento da fibromialgia, ainda existem muitas questões a serem resolvidas. Por exemplo, é importante determinar o tipo de exercício mais eficaz (aeróbico, de força, flexibilidade ou outro); a intensidade, duração e frequência que devem ser prescritas; e a incidência e tipo de quaisquer efeitos adversos relacionados. O interesse em responder a essas perguntas é forte e a literatura sobre o assunto está crescendo continuamente.

O exercício é definido como “movimentos corporais planejados, estruturados e repetitivos que são realizados para melhorar ou manter um ou mais componentes da aptidão física”8. O exercício é um subconjunto da atividade física; o último geralmente implica em movimento corporal com menos estrutura e planejamento, mas no contexto desta revisão, refere-se a programas repetitivos que visam melhorar a função e possivelmente melhorar algum componente da aptidão física. Vários estudos sobre exercícios nas últimas três décadas demonstraram que pessoas com fibromialgia são capazes de praticar exercícios moderados e até vigorosos; no entanto, em muitos estudos, os participantes tiveram dificuldades em realizar e aderir a regimes vigorosos e até de intensidade moderada devido ao aumento dos sintomas de fibromialgia9. Este artigo revisa os efeitos do exercício e da atividade física para indivíduos com fibromialgia, resumindo revisões recentes e descrevendo novos avanços na pesquisa relacionados a regimes de exercícios progressivos (intervenções aeróbicas, de fortalecimento e flexibilidade), programas de atividade física de estilo de vida mais geral (ou seja, autoprogramas selecionados, individualizados) e outras formas de atividade física recentemente aplicadas à fibromialgia (por exemplo, tai chi, ioga, Pilates e caminhada nórdica).

Métodos

Examinamos todas as revisões relevantes publicadas de 2007 a 2011 para formar uma base para este artigo. Em seguida, examinamos estudos de pesquisa primários recentes recuperados usando uma pesquisa de palavras-chave (termos “exercício” e “fibromialgia”) do PubMed e Sport Discus entre 1º de janeiro de 2009 e 1º de março de 2011. A qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados (RCTs) foi avaliada por revisores individuais usando o Physiotherapy Evidence Database (PEDro; 10 itens)10. As revisões sistemáticas foram avaliadas quanto à qualidade usando a escala AMSTAR (avaliação de revisões sistemáticas múltiplas) (11 itens)11. As pontuações são fornecidas em tabelas 1 e ​2.

Tabela 1

Artigos selecionados de revisão de exercícios de fibromialgia

Revisões sistemáticas
ArtigoFocoPeríodo de pesquisaEstudos, n (tipo)Pontuação AMSTAR *Conclusões
Busch et al.12Exercícios aeróbicos, de força e mistos; intervenções compostas1988–200845 (RCTs)7A atividade física regular contribui para o controle dos sintomas da fibromialgia e para a saúde geral. A resposta à dose e a adesão a longo prazo precisam de mais investigações
Cazzola et al.13Atividade física e exercícios em subgrupos FM1985 a agosto de 201027 (RCTs)6A atividade física e o exercício resultam em melhorias leves a moderadas na aptidão aeróbica, estado funcional e qualidade de vida, sem diferenças claras entre os tipos (aeróbio, fortalecimento) ou configurações (terra, água)
Hauser et al.14Exercício aeróbico1966 a dezembro de 2007 (MEDLINE e PsycINFO); 1980 – dezembro de 2007 (Scopus); 1993 a dezembro de 2007 (biblioteca Cochrane)359Programas de exercícios aeróbicos baseados em terra e água são benéficos (intensidade de baixa a moderada, 20-30 min, 2-3 vezes / semanas por pelo menos 4 semanas). O exercício contínuo mantém resultados positivos na dor no acompanhamento
Kelley et al.15Exercícios aeróbicos e de força1980–200879O exercício melhora o bem-estar global em mulheres com Fibromialgia
Thomas et al.16Exercício aeróbico1985–200919 (RCTs)3Exercício aeróbico eficaz para a função física, pontos dolorosos e pontuação do Questionário de Impacto da Fibromialgia, mas resultados menos claros para a dor

Revisões sistemáticas
 
ArtigoBusch et al.17
FocoExercícios aeróbicos, de força e mistos; intervenções compostas
Período de pesquisa1988–2008
Estudos, n (tipo)45 (RCTs)
Pontuação AMSTAR *7
ConclusõesA atividade física regular contribui para o controle dos sintomas da fibromialgia e para a saúde geral. A resposta à dose e a adesão a longo prazo precisam de mais investigações
 
ArtigoCazzola et al.18
FocoAtividade física e exercícios em subgrupos FM
Período de pesquisa1985 a agosto de 2010
Estudos, n (tipo)27 (RCTs)
Pontuação AMSTAR *6
ConclusõesA atividade física e o exercício resultam em melhorias leves a moderadas na aptidão aeróbica, estado funcional e qualidade de vida, sem diferenças claras entre os tipos (aeróbio, fortalecimento) ou configurações (terra, água)
 
ArtigoHauser et al.19
FocoExercício aeróbico
Período de pesquisa1966 a dezembro de 2007 (MEDLINE e PsycINFO); 1980 – dezembro de 2007 (Scopus); 1993 a dezembro de 2007 (biblioteca Cochrane)
Estudos, n (tipo)35
Pontuação AMSTAR *9
ConclusõesProgramas de exercícios aeróbicos baseados em terra e água são benéficos (intensidade de baixa a moderada, 20-30 min, 2-3 vezes / semanas por pelo menos 4 semanas). O exercício contínuo mantém resultados positivos na dor no acompanhamento
 
ArtigoKelley et al.20
FocoExercícios aeróbicos e de força
Período de pesquisa1980–2008
Estudos, n (tipo)7
Pontuação AMSTAR *9
ConclusõesO exercício melhora o bem-estar global em mulheres com Fibromialgia
 
ArtigoThomas et al.21
FocoExercício aeróbico
Período de pesquisa1985–2009
Estudos, n (tipo)19 (RCTs)
Pontuação AMSTAR *3
ConclusõesExercício aeróbico eficaz para a função física, pontos dolorosos e pontuação do Questionário de Impacto da Fibromialgia, mas resultados menos claros para a dor

Narrative reviews
ArtigoFocoPeríodo de pesquisaConclusões
Jones et al.22Aplicação clínica de pesquisas sobre exercícios para Fibromialgia1988–2008**O exercício personalizado de baixa intensidade reduz os sintomas e melhora o condicionamento físico. A aliança terapêutica com o paciente, o reconhecimento dos obstáculos fisiológicos e a consideração dos 10 principais princípios de prescrição de exercícios para melhorar a adesão e o sucesso são importantes
Mannerkorpi et al.23Atividade física e exercícios, função corporal e limitações de atividadeNão disponívelO exercício de intensidade baixa a moderada melhora a função e os sintomas. Intensidades moderadas a altas melhoram a capacidade aeróbia e a sensibilidade muscular. O treinamento de força melhora a força muscular. Todos os tipos e doses de exercícios parecem melhorar aspectos do bem-estar, incluindo o humor. Prescreva exercícios de acordo com a função corporal, limitações de atividades e tolerância à dor. Melhore a adesão por meio de prescrição personalizada com intensidade e duração reduzidas para a dor pós-esforço
Nijs et al.24Exercício de uma perspectiva de atenção primáriaNão disponívelA fisioterapia na atenção primária deve incluir educação e exercícios aeróbicos e de fortalecimento. Resultados superiores esperados quando os tratamentos são combinados. Incluir outros profissionais de saúde quando possível
Rooks et al.25Técnicas para aumentar a atividade física e exercíciosNão disponívelOs médicos devem promover estilos de vida saudáveis por meio do aumento da atividade física no trabalho e em casa com recreação e exercícios. Discussões direcionadas e acompanhamento consistente auxiliam na adoção desses comportamentos

Narrative reviews
 
ArtigoJones et al.26
FocoAplicação clínica de pesquisas sobre exercícios para Fibromialgia
Período de pesquisa1988–2008**
ConclusõesO exercício personalizado de baixa intensidade reduz os sintomas e melhora o condicionamento físico. A aliança terapêutica com o paciente, o reconhecimento dos obstáculos fisiológicos e a consideração dos 10 principais princípios de prescrição de exercícios para melhorar a adesão e o sucesso são importantes
 
ArtigoMannerkorpi et al.27
FocoAtividade física e exercícios, função corporal e limitações de atividade
Período de pesquisaNão disponível
ConclusõesO exercício de intensidade baixa a moderada melhora a função e os sintomas. Intensidades moderadas a altas melhoram a capacidade aeróbia e a sensibilidade muscular. O treinamento de força melhora a força muscular. Todos os tipos e doses de exercícios parecem melhorar aspectos do bem-estar, incluindo o humor. Prescreva exercícios de acordo com a função corporal, limitações de atividades e tolerância à dor. Melhore a adesão por meio de prescrição personalizada com intensidade e duração reduzidas para a dor pós-esforço
 
ArtigoNijs et al.28
FocoExercício de uma perspectiva de atenção primária
Período de pesquisaNão disponível
ConclusõesA fisioterapia na atenção primária deve incluir educação e exercícios aeróbicos e de fortalecimento. Resultados superiores esperados quando os tratamentos são combinados. Incluir outros profissionais de saúde quando possível
 
ArtigoRooks et al.29
FocoTécnicas para aumentar a atividade física e exercícios
Período de pesquisaNão disponível
ConclusõesOs médicos devem promover estilos de vida saudáveis por meio do aumento da atividade física no trabalho e em casa com recreação e exercícios. Discussões direcionadas e acompanhamento consistente auxiliam na adoção desses comportamentos

* Ferramenta de qualidade de revisão AMSTAR30: escala de 1 a 11 (pontuação do menor ao máximo). ** Avaliações, RCTs, documentos de posição, diretrizes de prática clínica, livros, vídeos, DVDs e recursos da web. Avaliação AMSTAR de revisões sistemáticas múltiplas; Fibromialgia (FM); ensaios clínicos randomizados (RCTs)

Tabela 2

Estudos de intervenção com exercícios em fibromialgia publicados entre 2008 e 2011

Narrative reviews
EstudoPontuação PEDroGrupos (n)Duração
Altan et al.317Pilates32; grupo controle3312 semanas; acompanhamento em 24 semanas
Calandre et al.345Alongamento em piscina aquecida35; tai chi em piscina aquecida366 semanas; acompanhamento em 10 e 18 semanas
Carson et al.377Ioga38; grupo controle398 semanas
Etnier et al.402Exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força e exercícios de flexibilidade41; grupo controle4218 semanas
Fontaine et al.435Atividade física de estilo de vida44; educação sobre fibromialgia4512 semanas
Fontaine et al.46475Atividade física no estilo de vida48; educação sobre fibromialgia49Acompanhamento de 6 e 12 meses do estudo de Fontaine50 de 2010
Gusi et al.519Vibração de corpo inteiro52; grupo controle5312 semanas
Ide et al.548Exercício respiratório aquático55; grupo controle564 semanas
Mannerkorpi et al.578Exercícios aquáticos e educação (81); apenas educação (85)20 semanas
Mannerkorpi et al.587Caminhada nórdica supervisionada59; caminhada de baixa intensidade6015 semanas; acompanhamento em 6 meses
Sanudo et al.617Exercício aeróbio62; exercícios mistos (exercícios aeróbicos, de força e flexibilidade63; grupo de controle6424 semanas
Sanudo et al.657Exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força e exercícios de flexibilidade) e vibração de corpo inteiro66; apenas exercício676 semanas
Tomas-Carus et al.689Exercício69; grupo de controle7032 semanas
Valencia et al.716Misto (exercícios aeróbicos, exercícios ativos de amplitude de movimento, exercícios de relaxamento72; respiração abdo-diafragmática e alongamento miofascial7312 semanas; acompanhamento em 36 semanas
van Koulil et al.746Grupos de persistência da dor: exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força, exercícios de flexibilidade, exercícios de relaxamento e hidroterapia) e TCC adaptada ao modelo de persistência de dor75; grupo de controle com lista de espera7610 semanas; acompanhamento em 6 meses
Grupos de prevenção da dor: exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força, exercícios de flexibilidade, exercícios de relaxamento e hidroterapia) e TCC adaptada ao modelo de prevenção da dor77; grupo de controle com lista de espera78
Wang et al.798Tai Chi do estilo Yang80; educação e alongamento8112 semanas; acompanhamento em 24 semanas

Narrative reviews
 
EstudoAltan et al.82
Pontuação PEDro7
Grupos (n)Pilates83; grupo controle84
Duração12 semanas; acompanhamento em 24 semanas
 
EstudoCalandre et al.85
Pontuação PEDro5
Grupos (n)Alongamento em piscina aquecida86; tai chi em piscina aquecida87
Duração6 semanas; acompanhamento em 10 e 18 semanas
 
EstudoCarson et al.88
Pontuação PEDro7
Grupos (n)Ioga89; grupo controle90
Duração8 semanas
 
EstudoEtnier et al.91
Pontuação PEDro2
Grupos (n)Exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força e exercícios de flexibilidade92; grupo controle93
Duração18 semanas
 
EstudoFontaine et al.94
Pontuação PEDro5
Grupos (n)Atividade física de estilo de vida95; educação sobre fibromialgia96
Duração12 semanas
 
EstudoFontaine et al.9798
Pontuação PEDro5
Grupos (n)Atividade física no estilo de vida99; educação sobre fibromialgia100
DuraçãoAcompanhamento de 6 e 12 meses do estudo de Fontaine101 de 2010
 
EstudoGusi et al.102
Pontuação PEDro9
Grupos (n)Vibração de corpo inteiro103; grupo controle104
Duração12 semanas
 
EstudoIde et al.105
Pontuação PEDro8
Grupos (n)Exercício respiratório aquático106; grupo controle107
Duração4 semanas
 
EstudoMannerkorpi et al.108
Pontuação PEDro8
Grupos (n)Exercícios aquáticos e educação (81); apenas educação (85)
Duração20 semanas
 
EstudoMannerkorpi et al.109
Pontuação PEDro7
Grupos (n)Caminhada nórdica supervisionada110; caminhada de baixa intensidade111
Duração15 semanas; acompanhamento em 6 meses
 
EstudoSanudo et al.112
Pontuação PEDro7
Grupos (n)Exercício aeróbio113; exercícios mistos (exercícios aeróbicos, de força e flexibilidade114; grupo de controle115
Duração24 semanas
 
EstudoSanudo et al.116
Pontuação PEDro7
Grupos (n)Exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força e exercícios de flexibilidade) e vibração de corpo inteiro117; apenas exercício118
Duração6 semanas
 
EstudoTomas-Carus et al.119
Pontuação PEDro9
Grupos (n)Exercício120; grupo de controle121
Duração32 semanas
 
EstudoValencia et al.122
Pontuação PEDro6
Grupos (n)Misto (exercícios aeróbicos, exercícios ativos de amplitude de movimento, exercícios de relaxamento123; respiração abdo-diafragmática e alongamento miofascial124
Duração12 semanas; acompanhamento em 36 semanas
 
Estudovan Koulil et al.125
Pontuação PEDro6
Grupos (n)Grupos de persistência da dor: exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força, exercícios de flexibilidade, exercícios de relaxamento e hidroterapia) e TCC adaptada ao modelo de persistência de dor126; grupo de controle com lista de espera127
Grupos de prevenção da dor: exercícios mistos (exercícios aeróbicos, exercícios de força, exercícios de flexibilidade, exercícios de relaxamento e hidroterapia) e TCC adaptada ao modelo de prevenção da dor128; grupo de controle com lista de espera129
Duração10 semanas; acompanhamento em 6 meses
 
EstudoWang et al.130
Pontuação PEDro8
Grupos (n)Tai Chi do estilo Yang131; educação e alongamento132
Duração12 semanas; acompanhamento em 24 semanas

Terapia cognitivo-comportamental (TCC); Banco de dados de evidências de fisioterapia (PEDro)

Benefícios do exercício

Desde o primeiro Ensaio Controlado Randomizado (ECR) que examinou os efeitos do treinamento físico para fibromialgia publicado em 1988133, o crescimento no corpo da literatura acelerou. Além do crescimento no número de ECRs, há uma tendência de aumento do tamanho da amostra e melhoria da qualidade metodológica. Muitas formas de treinamento físico foram estudadas por meio de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade, incluindo regimes de exercícios aquáticos e terrestres envolvendo intervenções aeróbicas, de força, flexibilidade e exercícios de formato misto. Além do crescimento dos ECRs, também houve crescimento no número de artigos de revisão, com pelo menos nove revisões publicadas nos últimos 3 anos.

Entre várias revisões recentes que resumem os efeitos do exercício para a fibromialgia (ver Tabela 1), três revisões sistemáticas recentes134135136 incluíram meta-análises de RCTs. Nessas revisões, as intervenções de exercícios aeróbicos mostraram reduzir a dor, fadiga e depressão e melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e a aptidão física137. Na tabela 3, o sistema de classificação de Cohen foi usado para resumir a magnitude do efeito (tamanho do efeito) para intervenções de exercícios aeróbicos, de força, mistos e aquáticos. O treinamento de força foi associado a grandes melhorias no bem-estar global e função física, e o treinamento com exercícios mistos (combinação de exercícios aeróbicos e / ou de força e / ou flexibilidade) mostrou produzir grandes melhorias na dor e na função física138. Essas revisões indicam que efeitos positivos podem ser alcançados com exercícios aquáticos139140 mas Hauser et al.141 sugeriram que os exercícios aeróbicos aquáticos podem não ser superiores aos exercícios aeróbicos terrestres. Kelley et al.142 realizaram uma meta-análise sobre os efeitos do exercício (aeróbio, de força ou exercícios aeróbicos e de força combinados) no bem-estar global em indivíduos com fibromialgia e encontraram um pequeno efeito estatisticamente significativo a favor do exercício. Ao avaliar os benefícios do exercício para pessoas com fibromialgia, é importante considerar os possíveis efeitos adversos do exercício, como aumento dos sintomas (por exemplo, dor, rigidez e fadiga) e problemas musculoesqueléticos (por exemplo, fascite plantar, síndrome do impacto). Embora os eventos adversos não tenham sido relatados de forma consistente, eles não são incomuns143 e podem estar associados a altas taxas de abandono em ECRs. Conforme documentado em uma revisão recente144, a taxa média de abandono entre os participantes designados para grupos de exercícios aeróbicos (22%) é maior ( P  <0,05) do que a dos participantes designados para grupos de controle não tratados (10%).

Tabela 3

Tamanhos de efeito de meta-análises com base nas categorias de Cohen145*

ResultadoTipo de exercício
AeróbicoaForçabMistocEsportes aquáticos
DorPequeno efeito146; sem efeito147Grande efeito, mas dados limitados148Efeito grande149Efeito médio150151
FadigaEfeito pequeno152
Saúde globalEfeito pequeno153154Grande efeito, mas dados limitados155Sem efeito156Efeito médio157
Função física (autorrelato, objetivos)Efeito médio158159Efeito grande160Grande efeito cardiovascular, efeito de força média161Efeito grande162
DepressãoEfeito pequeno, efeito médio163Grande efeito, mas dados limitados164Sem efeito165Grande efeito, mas dados limitados166

Tipo de exercício
 
ResultadoDor
AeróbicoaPequeno efeito167; sem efeito168
ForçabGrande efeito, mas dados limitados169
MistocEfeito grande170
Esportes aquáticosEfeito médio171172
 
ResultadoFadiga
AeróbicoaEfeito pequeno173
Forçab
Mistoc
Esportes aquáticos
 
ResultadoSaúde global
AeróbicoaEfeito pequeno174175
ForçabGrande efeito, mas dados limitados176
MistocSem efeito177
Esportes aquáticosEfeito médio178
 
ResultadoFunção física (autorrelato, objetivos)
AeróbicoaEfeito médio179180
ForçabEfeito grande181
MistocGrande efeito cardiovascular, efeito de força média182
Esportes aquáticosEfeito grande183
 
ResultadoDepressão
AeróbicoaEfeito pequeno, efeito médio184
ForçabGrande efeito, mas dados limitados185
MistocSem efeito186
Esportes aquáticosGrande efeito, mas dados limitados187

* Categorias de Cohen188 para avaliar a magnitude dos tamanhos de efeito (efeito pequeno: 0,2–0,49; efeito médio: 0,5–0,79; efeito grande: ≥0,8). aCaminhada, jogos, dança aeróbica, esteira, ciclismo; bExercício de resistência progressiva; cDois ou mais de força, aeróbio, flexibilidade)

Clinicamente, os exercícios são mais frequentemente administrados em conjunto com outros tratamentos projetados para controlar os sintomas em pessoas com fibromialgia, incluindo medicamentos, programas de educação de autogestão, estratégias de gerenciamento de estresse, treinamento de relaxamento e biofeedback eletromiográfico. Muitos desses programas de gerenciamento composto foram investigados e mostraram-se eficazes189.

Resultados de estudos de intervenção primária de exercícios para pessoas com fibromialgia publicados nos últimos 3 anos (ver Tabela 2) são consistentes com os estudos anteriores descritos nas metanálises mais atuais:

  1. o treinamento aeróbico melhora o consumo de oxigênio de pico e diminui a intensidade da dor e a fadiga190;
  2. o treinamento de força reduz a gravidade dos sintomas da fibromialgia191;
  3. o exercício aquático está associado a melhorias na dor192193, QVRS194, função física195, força muscular196, saúde emocional e mental197 e vitalidade198; e
  4. programas multidisciplinares (piscina e exercícios físicos e sessões psicoeducacionais) melhoram a gravidade da sensibilidade199 e flexibilidade da parte inferior do corpo, mas não aptidão física200. Consistente com os poucos estudos que examinaram os efeitos do exercício de flexibilidade201, um estudo recente de Calandre et al.202 comparando os efeitos do alongamento em piscina e ai chi (tai chi à base de água), encontraram melhorias nos sintomas no grupo de ai chi; no entanto, não houve diferenças significativas entre os grupos.

Um estudo recente usando imagens médicas forneceu a confirmação de que o aumento da atividade física tem um efeito positivo na percepção da dor em mulheres com fibromialgia. McLoughlin et al.203 demonstraram que níveis mais elevados de atividade física autorrelatada e monitorada por acelerômetro em mulheres com fibromialgia foram associados a diminuições nas classificações de dor e “maiores respostas em regiões do cérebro reguladoras de dor durante o recebimento de estímulos dolorosos”.

Intervenções de exercícios recentemente aplicadas na fibromialgia

Recentemente, os pesquisadores começaram a explorar os efeitos de uma ampla gama de técnicas de exercícios que vão além dos modos de treinamento de exercício mais convencionais (por exemplo, treinamento aeróbio de baixo impacto e treinamento de força). Algumas das intervenções que estão sendo exploradas são modeladas em abordagens holísticas consagradas usadas na China e outros países asiáticos (por exemplo, tai chi, chi gong e ioga) ou países nórdicos (por exemplo, caminhada nórdica); alguns surgem de tecnologias recentemente aplicadas ao exercício (por exemplo, vibração); e outros representam repensar a abordagem prescritiva da atividade física (por exemplo, atividade física no estilo de vida).

Tai Chi, ioga, exercícios respiratórios e Pilates

Formas de exercícios mente-corpo (por exemplo, tai chi, ioga e Pilates) são consideradas holísticas, abrangendo elementos físicos, psicossociais, emocionais, espirituais e comportamentais, que podem ser especialmente benéficos para pessoas com fibromialgia. Wang et al.204 relataram recentemente os resultados de um RCT de sessões de tai chi duas vezes por semana, realizadas por 12 semanas, para homens e mulheres com fibromialgia ( n = 66). Neste estudo, as sessões de tai chi incluíram aquecimento e automassagem, revisão dos princípios do tai chi e prática com movimentos de tai chi, técnicas de respiração e relaxamento. Os participantes demonstraram grandes melhorias na QVRS (conforme medido pelo Fibromyalgia Impact Questionnaire [FIQ] e questionário de pesquisa de saúde Short Form-36 [SF-36]) além do que normalmente tem sido relatado para exercícios e intervenções farmacológicas.

Os efeitos de um programa de ioga, incluindo posturas de ioga tradicionais, exercícios de meditação e respiração, apresentações de enfrentamento baseadas em ioga e discussões em grupo foram relatados recentemente205. No grupo de ioga, 22 mulheres compareceram a sessões semanais de ioga supervisionadas de 120 minutos e foram incentivadas a praticar ioga em casa de cinco a sete vezes por semana durante 8 semanas. No reteste, as participantes da intervenção mostraram melhorias nas medidas padronizadas de uma ampla gama de sintomas de fibromialgia e déficits funcionais. Ide et al.206 utilizou uma técnica de respiração de ioga (pranayama) em conjunto com exercícios de amplitude de movimento e relaxamento na água para mulheres com fibromialgia (sessões de 1 hora, quatro vezes por semana durante 4 semanas). A eficácia foi avaliada por meio de questionários de autorrelato preenchidos por 18 mulheres no grupo de intervenção e 17 mulheres no grupo de controle que não receberam nenhuma intervenção de exercício. Melhorias significativas foram demonstradas em uma série de componentes do SF-36 e FIQ, bem como na classificação global de dor e escores de dispneia.

Pilates recentemente se tornou uma forma popular de exercício de rápido crescimento, recomendada para indivíduos saudáveis ​​e para aqueles envolvidos na reabilitação. Os exercícios de Pilates enfatizam o fortalecimento do núcleo, postura e coordenação da respiração com o movimento, combinando técnicas asiáticas e ocidentais. Em 2009, Altan et al.207 investigaram os efeitos do treinamento de Pilates em 49 mulheres com fibromialgia (idades de 24 a 63 anos). Eles demonstraram melhorias nas pontuações da escala visual analógica da dor e nos resultados do FIQ em comparação com os participantes do controle que realizaram exercícios de relaxamento e alongamento em casa. No entanto, após 12 semanas adicionais de acompanhamento, não houve diferenças entre os grupos.

Juntos, esses estudos destacam que uma abordagem mais integrativa mente-corpo pode ser benéfica para pessoas com fibromialgia. Os resultados do estudo são promissores, e são necessárias mais pesquisas comparando as técnicas mente-corpo a abordagens de exercícios mais convencionais.

Vibração e caminhada nórdica

A vibração de corpo inteiro representa uma alternativa de exercício relativamente nova para pessoas com fibromialgia. Gusi et al.208 relataram que após 12 semanas, mulheres com fibromialgia que realizaram agachamentos em pé em uma plataforma vibratória (seis agachamentos parciais realizados 45-60 s, três vezes por semana; parâmetros de vibração: 12,5 Hz, amplitude vertical de 3 mm) demonstraram melhorias no equilíbrio dinâmico , conforme avaliado no Biodex Balance System (Biodex Medical Systems, inc., Shirley, NY), que não foram observados em pacientes controle que mantiveram as atividades diárias usuais. Outro grupo de pesquisadores também investigou recentemente os efeitos da vibração, comparando os resultados em 30 mulheres pós-menopáusicas com fibromialgia designadas aleatoriamente a um programa combinado de exercícios / vibração (exercícios aeróbicos, de fortalecimento e flexibilidade duas vezes por semana, além de treinamento que consiste em agachamentos estáticos unilaterais realizados em um plataforma de vibração três vezes por semana) ou um programa de exercícios tradicional (aeróbio209). Ambos os grupos de exercícios demonstraram melhorias nas pontuações do FIQ e na saída de força máxima das extremidades inferiores; no entanto, o grupo que concluiu o treinamento de vibração também demonstrou melhorias na pontuação global SF-36, sugerindo que a vibração de corpo inteiro pode transmitir benefícios adicionais quando combinada com programas tradicionais de exercícios mistos.

Mannerkorpi et al.210 investigaram a tolerância à caminhada nórdica ao ar livre de moderada a alta intensidade (caminhada com bastões) em mulheres com fibromialgia para determinar se a capacidade funcional e a dor melhoraram. Eles descobriram que essa forma de caminhada, que exige mais da parte superior do corpo, foi geralmente bem tolerada entre aqueles que completaram as sessões de treinamento de 45 minutos duas vezes por semana durante 15 semanas (29 de 34 mulheres). Caminhantes nórdicos demonstraram melhorias significativas no teste de caminhada de 6 minutos e escores físicos FIQ, bem como redução da frequência cardíaca em cargas de trabalho semelhantes durante os testes de cicloergômetro submáximo em comparação com mulheres no grupo de controle que não apresentaram alterações com um programa de caminhada ao ar livre de baixa intensidade.

Atividade Física de Estilo de Vida

Trabalho recente de McLoughlin et al.211 indica que a maioria das mulheres com fibromialgia são menos ativas fisicamente do que mulheres saudáveis ​​da mesma idade. Embora os exercícios sejam recomendados, os sintomas geralmente tornam difícil para os indivíduos com fibromialgia se exercitarem de maneira consistente o suficiente para obter benefícios. Para resolver esse déficit, Fontaine et al.212 tentaram melhorar a adesão ao exercício incentivando o aumento da atividade física diária em casa em comparação com a participação em sessões de educação sobre fibromialgia. Neste estudo de 12 semanas, os indivíduos aleatoriamente designados para o grupo de atividade física de estilo de vida aumentaram sua contagem média diária de passos do pedômetro em 54% e relataram melhora dos sintomas de fibromialgia (pontuação total do FIQ) e níveis mais baixos de dor em comparação com o grupo educacional. Os participantes que completaram 73% das sessões no ensaio de 12 semanas foram acompanhados 6 e 12 meses após a intervenção213. Em ambas as avaliações de acompanhamento, as mudanças na atividade física (passos por dia), função e dor não foram mantidas participantes do grupo de atividade física de estilo de vida; no entanto, os participantes relataram maior melhora percebida.

Embora seja encorajador ver que os programas que promovem o aumento da atividade física na vida diária podem produzir mudanças clinicamente relevantes, pesquisas adicionais devem se concentrar em apoios para manter o aumento dos níveis de atividade e / ou os benefícios de aumentar a atividade física no estilo de vida para melhorar a tolerância em programas de exercícios formais subsequentes.

Foco na função cognitiva

Um amplo espectro de medidas de resultados foi usado em pesquisas para explorar os efeitos do exercício para a fibromialgia214. Os resultados foram medidos para variáveis ​​como dor, sensibilidade, sono, saúde mental e física, aptidão física e qualidade de vida. Recentemente, Wolfe et al.215 chamou a atenção para a importância dos sintomas cognitivos na fibromialgia. Esses sintomas cognitivos, às vezes chamados coletivamente de fibrofog216, costumam ser descritos como um dos sintomas mais debilitantes da doença. No entanto, os pesquisadores apenas recentemente examinaram os efeitos da atividade física ou exercício no fibrofog, saúde mental, saúde emocional e outros resultados de desempenho cognitivo. Etnier et al.217 não relataram melhorias significativas na capacidade cognitiva, memória, atenção e função executiva em mulheres com fibromialgia que completaram sessões de exercícios de 1 hora (caminhada, exercícios leves de resistência, ponte estática e alongamento) três vezes por semana. Embora deva ser observado que o estudo foi insuficiente (n = 16), os tamanhos de efeito sugerem efeitos positivos do exercício em 5 de 7 medidas de desempenho cognitivo e indicam que mais pesquisas nesta área podem ser necessárias. 

Fatores que afetam a resposta ao exercício

A população de indivíduos com fibromialgia é diversa em relação aos sintomas (variedade, gravidade e duração), níveis de aptidão física, características psicológicas e preferências por tipo de exercício e atividade física218219220221222223. Uma pesquisa recente mostrou que muitas das principais características da doença estão inter-relacionadas. Por exemplo, níveis maiores de sintomas de fibromialgia estão associados a níveis mais baixos de aptidão aeróbica224, e indivíduos recém-diagnosticados têm níveis mais elevados de sofrimento psicológico em relação à fibromialgia225. Os pesquisadores sugeriram que a eficácia do exercício pode depender dessas características específicas226227228229230 e recomendam personalizar programas de exercícios com base em variáveis ​​diferentes ou relacionadas às características de aptidão231232233234235236. Por exemplo, em um RCT recente, a intervenção (exercícios e terapia cognitivo-comportamental) foi ajustada individualmente de acordo com os fatores de risco psicológicos (persistência da dor e padrões de evitação da dor)237. Melhorias significativas na dor, função, humor, ansiedade e QVRS foram observadas no grupo de intervenção. 

Conselhos para médicos e praticantes

Os objetivos da atividade física e do treinamento físico são melhorar a aptidão física e a função, reduzir os sintomas da fibromialgia e otimizar a saúde e o bem-estar em geral. Como os estilos de vida sedentários238 e o descondicionamento geral associado à fibromialgia podem colocar essa população em risco aumentado para uma série de doenças crônicas239, otimizar a saúde geral e o bem-estar é particularmente importante. Além disso, a melhora da aptidão física permite que as atividades diárias sejam realizadas em uma porcentagem menor da capacidade máxima e, possivelmente, de forma mais eficiente, com menor probabilidade de aumento dos sintomas240. Metas adicionais dependem das funções corporais básicas e da gravidade dos sintomas, juntamente com as preferências e motivações individuais241242243. RCTs recentes e revisões da literatura fornecem uma visão considerável sobre a atividade física e os programas de exercícios para ajudar os indivíduos com fibromialgia a atingir esses objetivos.

Para obter os melhores benefícios e garantir a adesão a longo prazo, deve-se tomar cuidado para evitar a dor e fadiga relacionadas ao exercício e lesões musculoesqueléticas. Uma revisão sistemática recente sugere que exercícios baseados em água quente podem ser superiores em termos de adesão244, enquanto abordagens como tai chi245 e atividades físicas de estilo de vida que incluem caminhada em intensidade autoselecionada246247 parecem bem tolerados.

Parece que pode haver uma janela terapêutica estreita na fibromialgia, com poucos exercícios que não trazem benefícios e muitos exercícios exacerbando os sintomas248. Embora evitar cargas de trabalho excessivas seja importante em distúrbios de sensibilização central, como fibromialgia249250251252, as pessoas com fibromialgia podem se exercitar nas cargas de trabalho necessárias para atingir os efeitos do treinamento e obter benefícios de longo prazo (ou seja, conforme recomendado pelo American College of Sports Medicine253). Por exemplo, uma meta-análise recente indicou que exercícios aeróbicos de baixa a moderada intensidade, mas não de baixa intensidade, reduziram a dor254, e 29 de 34 mulheres aleatoriamente designadas para caminhada nórdica em um RCT recente toleraram exercícios aeróbicos de intensidade moderada a alta255. Vários estudos também demonstraram que os participantes com fibromialgia mostraram efeitos de treinamento semelhantes aos de pacientes de controle saudáveis, com melhorias na fadiga, depressão e dor em resposta a exercícios de treinamento de força progressivos256257258.

Prescrição para o sucesso: lições das evidências atuais

A prescrição de exercícios com sucesso para esta população clínica requer finesse259. O processo começa com uma avaliação médica completa, incluindo triagem de saúde cardiovascular260 e gerenciamento de sintomas. Comorbidades comuns, distúrbios do sono, disfunção autonômica e distúrbios do equilíbrio devem ser avaliados e tratados261. Características individuais, como aptidão física, função e gravidade dos sintomas, juntamente com metas e preferências pessoais para tipo e ambiente de atividade física, devem ser levadas em consideração ao desenvolver programas262263264.

Tipo de exercício

Embora os resultados mais consistentes tenham sido demonstrados para exercícios aeróbicos e de fortalecimento265, não há uma aplicação ideal geral266. Com isso em mente, é recomendado incluir diferentes tipos de exercícios na mesma sessão ou em diferentes sessões267. Embora haja apenas evidências limitadas de apoio aos exercícios de flexibilidade no tratamento da fibromialgia268269, é prática comum incluir o alongamento como parte da sessão de relaxamento do exercício270. Com essas considerações em mente, as preferências do paciente e as configurações disponíveis devem orientar a prescrição de exercícios. Programas de caminhada nórdica e abordagens mente-corpo, incluindo tai chi ou ioga, também são promissores e parecem ser opções viáveis.

Enquanto uma meta-análise recente indicou que o exercício aeróbio aquático não produz resultados superiores em comparação com o exercício terrestre igualmente intenso271, outras revisões (que não empregaram meta-análise) sugerem pequenos benefícios adicionais na redução da dor e depressão com fortalecimento na água e exercícios aeróbicos272 e na qualidade do sono e melhora do humor para exercícios aeróbicos aquáticos273. O exercício na água pode ser particularmente valioso para indivíduos gravemente descondicionados ou para aqueles com níveis particularmente altos de dor ou angústia274.

Intensidade de exercício

A maioria dos autores recomenda uma progressão gradual de exercícios de baixa intensidade275276, usando a abordagem “comece devagar e vá devagar”277 com o objetivo de alcançar pelo menos intensidade moderada278279280. Os programas de fortalecimento devem começar com níveis de resistência mais baixos do que as normas previstas para a idade281. A intensidade e a duração das sessões de exercício devem ser reduzidas quando houver dor significativa pós-esforço ou fadiga282283284285, e a intensidade aumentada em 10% após 2 semanas de exercício sem sintomas de exacerbação286.

Em um relatório recente287, os pesquisadores usaram modelos matemáticos para determinar como a fórmula da frequência cardíaca prevista para a idade pode ser usada para pessoas com fibromialgia. Eles também calcularam zonas-alvo de frequência cardíaca para treinamento aeróbio dentro do limiar anaeróbio, uma faixa de intensidade de treinamento que melhora a aptidão cardiorrespiratória. Os pesquisadores descobriram que a frequência cardíaca máxima pode ser prevista adequadamente usando (208 – [0,7 × idade]) ou (220 – idade) e recomendaram que, para indivíduos sedentários com fibromialgia, o treinamento dentro do limiar anaeróbio poderia ser alcançado em 52% a 60 % da frequência cardíaca de reserva ou de 75% a 85% da frequência cardíaca máxima prevista.

Opções de entrega

Os programas supervisionados que encorajam os participantes a realizar curtas sessões de atividade física autoselecionada mostram-se promissores como um primeiro passo na construção de programas de exercícios para indivíduos sedentários. O uso de diários de exercícios e pedômetros durante o exercício e atividade física (técnicas consideradas eficazes para aumentar os níveis de atividade física em populações saudáveis) pode ajudar a motivar os indivíduos com fibromialgia288.

Embora recomendemos uma abordagem multidisciplinar para o tratamento da fibromialgia, também defendemos a prescrição de exercícios e atividades físicas em conjunto com a educação por profissionais de saúde, como fisioterapeutas que atuam em ambientes primários ou monodisciplinares289. As estratégias de autocuidado e enfrentamento também podem ser aprimoradas pela participação em programas de educação em grupo, conforme recomendado por várias diretrizes de prática clínica para fibromialgia290. Essa abordagem é consistente com os modelos de cuidado para o manejo de doenças crônicas291292.

Promover a adesão ao facilitar a autoeficácia para exercícios

A promoção da autoeficácia é recomendada como um dos 10 principais princípios de prescrição de exercícios para indivíduos com fibromialgia293, contribuindo para o desempenho nos exercícios e subsequente adesão aos regimes de exercícios e atividades físicas. Autoeficácia envolve “ter ou ganhar a confiança de que se pode completar uma tarefa, como a participação regular em exercícios (expectativa de eficácia)” e “… acreditar que completar uma tarefa resulta no efeito desejado, como condicionamento físico ou controle de sintomas (resultado de eficácia)”294. Em essência, os indivíduos devem acreditar que podem realizar uma atividade com sucesso antes mesmo de considerá-la.

Jones e Liptan295 basearam-se no extenso trabalho de Bandura296297 sobre autoeficácia. Eles citam Bandura298 ao descrever quatro maneiras de os médicos ajudarem os indivíduos com fibromialgia a obter autoeficácia, incluindo domínio, redução dos sintomas, modelagem e persuasão verbal. O domínio inclui a criação de um programa que seja realista e alcançável, ajudando os pacientes a atingir seus objetivos “começando devagar, indo devagar” e celebrando o sucesso. Evitar cargas de trabalho excessivas que levam a crises de sintomas e melhorar os sintomas a longo prazo contribui para o segundo elemento, a redução dos sintomas. A modelagem é demonstrada quando os participantes do grupo que realizam programas de exercícios com sucesso estabelecem um exemplo positivo para outros seguirem, enquanto a persuasão verbal inclui assegurar aos pacientes que eles podem atingir suas metas de atividade física e exercício. A última abordagem pode ser aprimorada por meio de uma relação terapêutica de confiança299300 e técnicas de entrevista motivacional301.

Orientações futuras para pesquisa

As prioridades para pesquisas sobre exercícios para indivíduos com fibromialgia foram claramente definidas por Brachaniec et al.302 usando a estrutura EPICOT (evidência, população, intervenção, comparação, resultados e registro de tempo) recomendada pelos editores do British Medical Journal303 Mais pesquisas examinando os efeitos do exercício e da atividade física para pessoas com fibromialgia são necessárias 1) para elucidar a curva de dose-resposta para intensidade, frequência e duração do exercício nos sintomas; 2) avaliar os efeitos de longo prazo na saúde dessa população; 3) determinar por quanto tempo os efeitos positivos são mantidos; e 4) determinar os efeitos sinérgicos dos exercícios e outras estratégias de manejo. A investigação contínua e extensa da heterogeneidade da população de fibromialgia com relação aos padrões de resposta de curto e longo prazo de subpopulações à prescrição de exercício/atividade física pode levar a novos tipos de customização de programa para melhorar a adesão ao exercício e otimizar os benefícios do exercício e atividade física. 

Conclusões

Os benefícios do treinamento físico para indivíduos com fibromialgia estão bem documentados em revisões e meta-análises recentes de alta qualidade e incluem redução da dor e da depressão e melhora na saúde global e função física. Os ECRs que examinam os efeitos do exercício sobre os sintomas, função, condicionamento e qualidade de vida na fibromialgia têm crescido em número e qualidade. As opções de exercícios investigadas recentemente se expandiram para incluir tai chi, chi gong e ioga, caminhada nórdica, vibração e atividade física no estilo de vida. A pesquisa mostra que pessoas com fibromialgia são capazes de praticar exercícios moderados e até vigorosos; no entanto, os participantes tiveram dificuldades em realizar e aderir a regimes vigorosos e até de intensidade moderada devido ao aumento dos sintomas de fibromialgia. Sem dúvida, a prescrição de exercícios com sucesso exige sutileza. Para obter os melhores benefícios e garantir a adesão a longo prazo, deve-se tomar cuidado para evitar a dor e fadiga relacionadas ao exercício e lesões musculoesqueléticas. Características individuais, como aptidão física, função e gravidade dos sintomas, objetivos e preferências pessoais, devem ser levados em consideração ao desenvolver programas. Recomenda-se uma progressão de intensidade gradual para indivíduos com pouco condicionamento físico e com fibromialgia. Embora o manejo multidisciplinar seja defendido, os médicos em funções de atenção primária devem garantir que seus clientes com fibromialgia sejam iniciados e apoiados na adoção de estilos de vida ativos que incluem exercícios regulares. As questões fundamentais levantadas na introdução permanecem apenas parcialmente respondidas, mas se a pesquisa sobre exercícios para fibromialgia continuar a se acumular no ritmo atual, os médicos terão as evidências necessárias para ajudar a projetar e recomendar programas de exercícios ideais para essa população.

Tradução livre do artigo “Exercise Therapy for Fibromyalgia” publicado no Curr Pain Headache Rep. em Outubro de 2011. Publicado online em 5 de julho de 2011.

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