Terapia comportamental para enxaqueca crônica

Terapia comportamental para enxaqueca crônica

As intervenções cognitivas e comportamentais podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes, aprimorando suas estratégias de enfrentamento dos estressores psicossociais e incentivando a adesão ao tratamento. As terapias comportamentais podem ser agrupadas em 3 categorias, incluindo relaxamento, biofeedback e terapia cognitivo-comportamental. As três são comentadas nesse artigo.

Autores: Francesca Pistoia, Simona Sacco e Antonio Carolei(Università degli Studi dell’Aquila)

Resumo

A enxaqueca crônica é uma condição incapacitante que afeta uma proporção considerável de pacientes. Vários fatores de risco e hábitos de estilo de vida contribuem para a transformação da enxaqueca em uma forma crônica. Tratamentos comportamentais, relaxamento de inclusão, biofeedback e terapia comportamental cognitiva reduzem o risco de transformação episódica em migração crônica, restringindo, assim, a incapacidade relacionada à cefaleia. A lógica das terapias comportamentais é que um problema médico deve ser reconhecido e examinado minuciosamente pelo paciente para ser administrado com sucesso. Estar ciente dos fatores que precipitam ou agravam a enxaqueca permite que os pacientes modulem a frequência e a duração de seus ataques. Da mesma forma, a aquisição de hábitos saudáveis ​​melhora a qualidade de vida e o bem-estar subjetivo dos pacientes e contribui para romper o ciclo vicioso que leva à enxaqueca crônica. O nível mais alto de cuidado é alcançado quando as terapias comportamentais são integradas com outros tratamentos, incluindo intervenções físicas e farmacológicas.

Introdução

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ao dano real ou potencial do tecido. É classificada como crônica quando persistir além do tempo normal de cura, cujo limite superior é tradicionalmente fixado em 3 meses.1 Embora um critério temporal seja geralmente adotado, evidências crescentes sugerem que a definição de dor crônica apenas na base de sua duração pode ser por demais redutiva.2 De fato, um perfil de dor crônica deve ser definido não apenas com base na duração da dor, mas também à luz dos indicadores prognósticos, denotando a probabilidade de que a dor continue ou ocorra novamente no futuro. Tais indicadores prognósticos incluem componentes psicológicos e comportamentais, que desempenham um papel central no processo fisiopatológico que leva à cronificação.3 A presença de fatores de risco que predizem a transformação da dor de episódica para crônica tem que ser cuidadosamente traçada, a fim de iniciar de forma aguda as terapias comportamentais e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

A enxaqueca crônica pertence a síndromes de dor crônica. Afeta de 1% a 3% da população com uma carga relevante na qualidade de vida dos pacientes e sua produtividade.456 A enxaqueca crônica é classificada pela segunda edição da Classificação Internacional de Cefaleias (CID-II) como uma complicação da enxaqueca básica.7 As características da enxaqueca crônica incluem dor unilateral e pulsátil de intensidade moderada ou grave, que é agravada ou precipitada por atividades físicas de rotina e é combinada com náusea e/ou vômito, fotofobia e fonofobia. Além disso, a enxaqueca crônica implica que a enxaqueca está presente em ≥15 dias por mês e que qualquer outra condição médica, que pode causar dor de cabeça, foi excluída. A revisão dos critérios diagnósticos para enxaqueca crônica foi recentemente proposta.8 A necessidade de uma revisão é levantada a partir da consideração de que os critérios relatados acima são restritivos e não incluem uma grande proporção de pacientes que sofrem ataques com alta frequência. De fato, a enxaqueca sem aura pode às vezes ser diagnosticada erroneamente como cefaleia do tipo tensional, especialmente quando um tratamento precoce eficiente impede o reconhecimento de um ataque de enxaqueca.9 Por esta razão, alguns pacientes com enxaqueca correm risco de não cumprir inteiramente os critérios diagnósticos, caso o ataque seja realizado antes das características típicas do seu desenvolvimento. Para evitar diagnósticos incorretos, os critérios revisados para enxaqueca crônica foram introduzidos. (Tabela 1)

Tabela 1 – Critérios revisados da Sociedade de Cefaleia para a Enxaqueca Crônica

ACefaleia (tipo de tensão e / ou enxaqueca) em ≥15 dias por mês por pelo menos 3 meses
BOcorrendo em um paciente que teve pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios para 1.1 enxaqueca sem aura
CEm ≥8 dias por mês durante pelo menos 3 meses a cefaleia cumpriu C1 e / ou C2 abaixo, isto é, preencheu os critérios para dor e sintomas associados de enxaqueca sem aura

1. Tem pelo menos 2 de a – d
(a) localização unilateral
(b) qualidade pulsante
(c) intensidade de dor moderada ou grave
(d) agravamento ou evitação de atividade física de rotina (por exemplo, caminhar ou subir escadas)

e pelo menos 1 de a -b
(a) náusea e/ou vômito
(b) fotofobia e fonofobia

2. Tratado e aliviado por triptan (s) ou ergot antes do desenvolvimento esperado de C1 acima

DNenhum uso excessivo de medicação10 e não atribuído a outro transtorno causal11

Tais critérios levam em conta a influência dos tratamentos precoces no curso natural da cefaleia e excluem os ataques resultantes do uso excessivo da medicação, os quais são classificados separadamente como cefaleia por uso excessivo de medicação.12 Os critérios revisados para enxaqueca crônica são capazes de capturar 90% dos pacientes com ataques frequentes de enxaqueca.13

De enxaqueca episódica para crônica. O papel dos fatores de risco.

Vários fatores de risco contribuem para a transformação da cefaleia episódica em enxaqueca crônica. Fatores não modificáveis incluem gênero feminino, idade, baixa escolaridade / status socioeconômico, imigrante de primeira geração, história de lesão na cabeça e predisposição genética.14 Fatores de risco modificáveis incluem eventos de vida estressantes, distúrbios do sono, obesidade, frequência de cefaleia de base, uso excessivo de medicação aguda, abuso de café, outras síndromes de dor, alodinia, estados pró-inflamatórios e pró-trombóticos.15 Os excessos de enxaqueca crônica nas mulheres podem ser atribuídos ao efeito dos esteroides sexuais femininos na modulação da sinalização nociceptiva.1617 Evidências recentes sugerem que os estrogênios podem aumentar a excitabilidade dos nociceptores trigeminais, influenciando assim o processo de sensibilização levando à enxaqueca.18 A prevalência de enxaqueca crônica é maior em adultos jovens e diminui levemente com o avanço da idade. Isso confirma que perfis comportamentais específicos, cuja adoção é mais difusa nos jovens, contribuem principalmente para o processo de conversão de enxaqueca episódica para crônica.

O baixo nível socioeconômico também desempenha um papel central na progressão da enxaqueca. A maior prevalência é reconhecível na Geórgia, Moldávia e Brasil.192021 Concomitantemente, a prevalência na Europa e nos Estados Unidos é significativamente menor.22 Possíveis explicações para essa discrepância incluem a ausência de serviços de cefaleia em países de baixa renda e um padrão de consumo de drogas, principalmente caracterizado pelo autogerenciamento e uso analgésico indiscriminado.23 Uma história de traumatismo craniano também contribui para uma mudança nas características da cefaleia.

A prevalência de cefaleia crônica em soldados após uma concussão sofrida em serviço é 5 vezes maior do que a identificada na população geral.24 No entanto, a natureza e a gravidade do trauma não se correlacionam com o perfil da cefaleia, sugerindo, assim, que um transtorno de estresse pós-traumático, em vez do próprio trauma, medeia a cronificação da enxaqueca prévia.25 Pelo contrário, quando uma relação causal entre a lesão e o início da dor de cabeça é claramente identificada, a cefaleia é classificada como cefaleia secundária pós-traumática.26 Uma predisposição genética também pode favorecer o processo de cronificação.

Estima-se que cerca de 30.000 genes possam estar envolvidos na expressão da dor e que polimorfismos específicos sejam responsáveis por diferenças interindividuais na percepção da dor.2728 Entre os fatores de risco modificáveis, o estresse é considerado um dos maiores contribuintes para a cronificação. A associação entre estressores e enxaqueca tem sido encontrada em todos os grupos etários, incluindo os adolescentes que podem se beneficiar particularmente de terapias comportamentais com o objetivo de melhorar as estratégias de enfrentamento para o estresse.29

O estresse emocional é um dos desencadeantes da enxaqueca mais frequentemente relatados pelos pacientes.30 De fato, ainda é debatido como os eventos estressantes podem favorecer o desenvolvimento da enxaqueca crônica. Alterações neuroquímicas induzidas por diferentes respostas fisiológicas podem estar envolvidas.31 A conversão de enxaqueca episódica para enxaqueca crônica pode depender de condições de excitabilidade cortical aumentada, que é favorecida pelo estresse por meio do transbordamento adrenérgico. Estratégias comportamentais e ß-bloqueadores podem reduzir a frequência de ataques de enxaqueca modulando os efeitos adrenérgicos.32

Os distúrbios do sono também aumentam a frequência de ataques de enxaqueca. Muito ou pouco sono é comumente relatado por pacientes com enxaqueca crônica como fator precipitante de cefaleia.33 A insônia, caracterizada por dificuldades em iniciar ou manter o sono levando à fadiga e angústia diurna, está frequentemente associada a distúrbios médicos crônicos, incluindo a enxaqueca.34 A apneia obstrutiva do sono e o ronco habitual também foram identificados como fatores de risco para o desenvolvimento de cefaleia crônica diária.35 Os pacientes com enxaqueca têm uma latência de sono mais elevada do que os pacientes sem enxaqueca36 e mostram uma melhoria na gravidade e frequência da enxaqueca após o início da administração contínua de melatonina. 3738 Isso sugere que distúrbios na secreção de melatonina podem estar envolvidos na patogênese da enxaqueca crônica.39 No entanto, a relação entre distúrbios do sono e enxaqueca crônica é bidirecional, uma vez que a enxaqueca pode interferir com um sono restaurador e os distúrbios do sono podem contribuir para iniciar e manter a enxaqueca crônica. Entre os fatores de risco modificáveis, a obesidade também tem sido associada a um risco aumentado de enxaqueca crônica, especialmente mulheres em idade reprodutiva.40 A obesidade pode favorecer a progressão do episódico para a enxaqueca crônica induzindo um estado de inflamação sistêmica e resistência à insulina.41 Isto está de acordo com várias observações sugerindo uma associação entre enxaqueca crônica e condições relacionadas à inflamação de várias naturezas.424344

Finalmente, algumas comorbidades são mais comuns em pacientes com enxaqueca crônica em comparação com pacientes com enxaqueca intermitente. (Figura 1)4546474849

Figura 1. Frequência percentual de comorbidades em enxaqueca crônica 50

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Essas comorbidades incluem artrite, outros distúrbios de dor crônica, ansiedade, depressão, transtorno bipolar, obesidade, problemas circulatórios, doenças cardíacas, hipertensão, derrame, alergias, asma, bronquite aguda e crônica, enfisema ou doença pulmonar obstrutiva crônica e sinusite.51 É difícil estabelecer o substrato fisiopatológico que liga a enxaqueca crônica às comorbidades acima. No entanto, a maior incapacidade, que é vivenciada por pacientes com enxaqueca crônica em vez de episódica, pode também resultar da associação de dor persistente com tais comorbidades. Portanto, um tratamento combinado, visando conter tanto a enxaqueca quanto as comorbidades, é obrigatório para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A necessidade de reduzir a incapacidade é ainda mais evidente se considerarmos que a própria deficiência, medida pelo escore MIDAS, é um dos melhores preditores de uma cronificação adicional.5253

Manejo Comportamental da Enxaqueca Crônica

Diferenças interindividuais no risco e nos perfis psicológicos que levam à enxaqueca crônica sugerem que o seu manejo deve ser necessariamente adaptado ao paciente único. Os fatores de estilo de vida que contribuem para a transformação da enxaqueca episódica em uma síndrome crônica devem ser imediatamente reconhecidos e controlados para romper o ciclo vicioso. Isso é ainda mais obrigatório se considerarmos que os analgésicos e os tratamentos profiláticos são muitas vezes ineficazes em pacientes com cefaleia crônica, devido à baixa adesão aos tratamentos prescritos ou ao uso excessivo de medicação prévia.

As intervenções cognitivas e comportamentais podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes, aprimorando suas estratégias de enfrentamento dos estressores psicossociais e incentivando a adesão ao tratamento. As terapias comportamentais podem ser agrupadas em 3 categorias, incluindo relaxamento, biofeedback e terapia cognitivo-comportamental. Todas essas terapias exigem a motivação dos pacientes e visam aumentar sua responsabilidade, reduzindo assim a dependência dos médicos. Tratamentos de autogestão sugerem que, embora os médicos sejam especialistas em doenças, os pacientes são especialistas em suas próprias vidas.

Técnicas de Relaxamento

O objetivo das abordagens baseadas no relaxamento é reduzir o estímulo e tônus ​​muscular simpático e estimular um estado de relaxamento corporal. Essa abordagem parte da suposição de que uma excitação restrita, juntamente com a modulação da atenção através da distração, pode ajudar a reduzir o processamento central de informações sensoriais periféricas.54 De fato, o relaxamento ajuda a conter sentimentos de ansiedade que comumente contribuem para o desenvolvimento e manutenção da enxaqueca crônica. As técnicas de relaxamento incluem treinamento progressivo de musculatura relaxante, respiração diafragmática, treinamento autogênico, imagens guiadas e meditação.55 Durante o treinamento de relaxamento muscular progressivo, os pacientes são instruídos a manter os olhos fechados e a repetidamente acalmar e relaxar grupos musculares específicos, que vão do antebraço aos dedos dos pés e, em seguida, em ordem inversa. Os períodos de tensão e relaxamento duram 10 e 20 segundos, respectivamente. Nesses casos, os pacientes são convidados a se concentrar nas sensações que surgem da tensão e do relaxamento. Programas de áudio e vídeo são comumente usados ​​como facilitadores de relaxamento.56 Durante a respiração diafragmática, os pacientes estão em uma supinação com as mãos ao longo dos lados do corpo e palmas para cima. Eles são encorajados a inspirar profundamente o diafragma, minimizar os movimentos do tórax e reduzir as pausas entre as respirações.57 Durante o treinamento autogênico, os pacientes realizam exercícios condicionadores específicos, resultando em relaxamento e autossugestão. O objetivo de tais procedimentos, incluindo exercício para tratar de membro pesado (limb heaviness), exercício cardíaco, exercício respiratório, exercício de calor do plexo solar e exercício de esfriar a testa, é induzir um estado alterado de consciência dirigida, semelhante à auto-hipnose.5859 As imagens guiadas visam distrair a atenção da cabeça do doente para longe da condição dolorosa.60

Os pacientes podem ser orientados a imaginar-se em um lugar agradável, a recordar um momento de paz, a concentrar-se primeiro numa cor que associam à tensão e, mentalmente, substituí-la por uma que achem reconfortante. Finalmente, a meditação, como a autorregulação da prática mente-corpo, inclui meditação de atenção concentrada, que envolve atenção voluntária e sustentada em um objeto escolhido, e monitoramento aberto de meditação, que envolve monitoramento não-reativo do conteúdo no momento-a-momento da experiência.61

Biofeedback

Nas abordagens baseadas em biofeedback, os pacientes usam instrumentos específicos para medir, amplificar e dar feedback às informações fisiológicas que lhes permitem obter controle sobre a resposta do alvo e regulá-la como desejarem.62 Além disso, as técnicas de biofeedback afetam a biodisponibilidade do nitróxido e dos radicais livres de oxigênio, que estão envolvidos na sensibilização central da dor.6364

Abordagens de biofeedback podem ser gerais ou específicas

Abordagens gerais, também conhecido como relaxamento assistido por biofeedback, ajuda os pacientes a obter um estado completo de relaxamento através do monitoramento de respostas fisiológicas que são reativas ao estresse. Flutuações das respostas acima, incluindo tensão muscular, atividade eletrodérmica e temperatura periférica, são considerados sinais de recrutamento simpático e excitação. Por meio de sinais de biofeedback, os pacientes melhoram suas estratégias para diminuir a excitação e aumentar o relaxamento.65 Uma limitação do relaxamento assistido por biofeedback é que requer a assistência de um terapeuta ao ser realizada, enquanto o relaxamento isolado pode ser realizado mesmo sem apoio adicional.

Por outro lado, abordagens específicas de biofeedback são baseadas na avaliação de sinais mais específicos, tais como pulso de volume sanguíneo da artéria temporal superficial, fluxo sanguíneo com Doppler colorido e flutuações eletroencefalográficas que são usadas como marcadores da disfunção fisiológica subjacente à condição de dor.66 Pacientes com enxaqueca recorrente podem aprender a reconhecer e manejar as respostas na tentativa de modificar sua condição de dor através de um controle treinado de vasoconstrição67, excitabilidade cortical68 e hemodinâmica69. Até o momento, as referidas técnicas de biofeedback são consideradas experimentais e precisam ser mais investigadas para verificar sua eficácia.70

Terapia Cognitiva Comportamental

Pensamentos e comportamentos desadaptativos podem afetar negativamente o curso de vários distúrbios médicos, incluindo a enxaqueca. Abordagens baseadas no cognitivo baseiam-se na suposição de que muito de como nos sentimos é determinado pelo que pensamos. Um status mais informado sobre o curso natural das doenças, dos fatores precipitantes e dos mecanismos subjacentes podem permitir que os pacientes desenvolvam estratégias mais eficazes para enfrentar a doença em si. De fato, os pacientes que estão familiarizados com a cefaleia têm maior probabilidade de prevenir comportamentos de risco, para fazer melhores escolhas terapêuticas e evitar dores crônicas. Além disso, a implementação de estratégias de controle do estresse reduz o desenvolvimento de reações relacionadas ao estresse, incluindo aumento da tensão muscular, hiperexcitação simpática e aumento da atividade do eixo hipotalâmico-hipofisário adreno-cortical. Isso é particularmente relevante para pacientes com enxaqueca crônica que comumente apresentam traços de personalidade relacionados à ansiedade e estratégias de enfrentamento deficientes para o manejo da dor crônica. Além disso, os tratamentos farmacológicos geralmente não são tolerados por esses pacientes, que frequentemente apresentam contraindicações médicas ou resposta insuficiente aos tratamentos. Por meio de estratégias cognitivas comportamentais, os pacientes aprendem a reconhecer e evitar comportamentos de risco para dores de cabeça recorrentes e a conter transtornos psiquiátricos e comorbidades que influenciam ainda mais a progressão de enxaqueca episódica para enxaqueca crônica.71

A eles recomenda-se manter diários de dor de cabeça e registrar distúrbios do sono, má alimentação, uso excessivo de cafeína ou álcool, tabagismo, frequência de exercício físico, sintomas prodrômicos e gatilhos de dor de cabeça. Além disso, os pacientes precisam ser informados sobre as principais características da cefaleia, seu curso clínico, fisiopatologia e opções de tratamento para evitar a estruturação de um padrão de pensamento catastrófico. Uma vez que os pacientes estão instruídos sobre seu perfil de risco e características de dor de cabeça, eles precisam ser ensinados sobre as escolhas de estilo de vida e uso adequado de medicamentos analgésicos e profiláticos, para evitar efeitos adversos e interações medicamentosas.72 De fato, as intervenções no estilo de vida incluem a terapia comportamental para a regulação do sono a fim de otimizar sua duração, a qualidade, a regularidade e o manejo comportamental de condições de alto risco, como obesidade e uso excessivo de álcool ou cafeína. Com relação ao sono, recomenda-se que os pacientes usem fórmulas específicas para evitar alterações no sono/ hora de acordar nos finais de semana, escolher um ambiente escuro para o sono, evitar sonecas durante o dia e lidar com ronco e insônia, o que pode contribuir para evitar um sono reparador.73 ​​Além disso, cafeína, nicotina e álcool, que podem alterar a qualidade do sono, devem ser minimizados.74 Com relação aos hábitos alimentares, os pacientes precisam ser instruídos a manter um cronograma regular de dieta, sem perder ou adiar as refeições.75 Uma atividade física regular, como exercícios aeróbicos por 30 minutos, 5 dias por semana, também é recomendada. A atividade física deve ser de nível médio, já que exercícios de alto e baixo nível podem aumentar o risco de desenvolvimento e transformação da enxaqueca.76

Eficácia das Terapias Comportamentais

Vários estudos investigaram a eficácia de terapias comportamentais em pacientes com enxaqueca, mas dados especificamente direcionados a pacientes com enxaqueca crônica não estão disponíveis.777879808182838485 Tais estudos focaram em diferentes faixas etárias e compararam tratamentos comportamentais com placebo ou outros tratamentos ativos. Os desfechos primários incluíram a frequência, gravidade e duração da cefaleia e a resposta aos tratamentos farmacológicos. Os desfechos secundários incluíram incapacidade relacionada à dor, perda de tempo no trabalho/ escola, ansiedade e depressão e ingestão aguda de medicamentos. Os tratamentos de relaxamento e biofeedback, assim como a terapia comportamental cognitiva, resultaram em melhorias nos desfechos primários e secundários.8687888990

De fato, uma metanálise abrangente confirmou recentemente a eficácia do relaxamento e da terapia cognitivo-comportamental, também no manejo das cefaleias recorrentes da infância.91929394 No entanto, o desenho de re-pesquisa dos estudos relatados é muito heterogêneo e muito fraco para tirar conclusões definitivas sobre a eficácia das terapias comportamentais. Apenas alguns estudos preencheram os critérios para ensaios controlados randomizados e a maioria investigou o papel das terapias comportamentais na prevenção da enxaqueca episódica, sem se concentrar no risco de uma cronificação. Novos estudos são necessários para confirmar a efetividade das abordagens comportamentais tanto para a enxaqueca episódica quanto para a crônica. De fato, há um consenso geral de que as abordagens comportamentais cognitivas não são igualmente adequadas para todos os indivíduos. Os pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da terapia comportamental incluem aqueles com enxaqueca crônica ou refratária, estratégias de enfrentamento deficientes e comorbidades psiquiátricas, como ansiedade e transtornos de humor.95 Fortes candidatos para terapia comportamental também incluem crianças e adolescentes, devido aos efeitos adversos dos tratamentos farmacológicos, que podem ser particularmente deletérios durante o crescimento.9697

Enfrentar é melhor que evitar. Um modelo integrado de tratamento da dor de cabeça

Como já mencionado, o bom manejo da enxaqueca crônica implica a identificação de fatores precipitantes e comportamentais para o desenvolvimento da dor, o melhor tratamento farmacológico disponível e a adoção de estratégias comportamentais. No entanto, alguns gatilhos dificilmente são identificáveis ​​e, entre os identificáveis, há gatilhos que não podem ser evitados (por exemplo, menstruação).98 Além disso, o estilo de vida baseado na evitação pode ser extremamente estressante e o próprio estresse pode desencadear um ciclo vicioso que leva à enxaqueca crônica e à incapacidade. A esse respeito, as intervenções de enfrentamento, que permitem que os pacientes administrem adaptativamente sua condição de dor, podem ser melhores do que evitar estratégias, o que pode melhorar os sentimentos de ansiedade e afetar negativamente a modulação da dor. Assim, prevenir a enxaqueca crônica não significa apenas evitar estímulos desencadeantes. Pelo contrário, evidências recentes sugerem que a exposição prolongada a estímulos comuns como ruídos, distúrbios visuais ou fome, enquanto os pacientes estão relaxados, induz uma condição de tolerância, enquanto a evitação estrita dos gatilhos aumentam a intolerância e a sensibilização à dor.99100101 Assim, o manejo das cefaleias recorrentes é mais provável de ser bem sucedido se encorajar comportamentos adaptativos. A melhora médica máxima é obtida quando as habilidades de enfrentamento são alcançadas por meio de técnicas complementares.

A combinação de técnicas cognitivas comportamentais e de relaxamento parece ser mais efetiva que o relaxamento isolado na redução de ataques recorrentes de enxaqueca.102 Além disso, uma combinação de abordagens farmacológicas e não-farmacológicas é considerada o padrão-ouro na prevenção e no tratamento da enxaqueca crônica, em termos de resultados a longo prazo e melhor adesão aos tratamentos.103 Um modelo integrado de cuidados de saúde, que foi conceituado como um banco de três pernas, oferece o melhor tratamento para pacientes com doenças crônicas, incluindo enxaqueca crônica. As três pernas identificam tratamentos farmacológicos, físicos e comportamentais, respectivamente.104 Um manejo abrangente da cefaleia através da combinação dos tratamentos relatados acima pode reverter com sucesso o processo de cronificação, devido à ação sinérgica de diferentes tratamentos cujo efeito combinado é maior que a soma de seus efeitos individuais. (Figura 2)

Figura 2. Um modelo integrado de cura da enxaqueca crônica

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As diretrizes atuais sugerem que o rastreamento de pacientes que apresentam alto risco de transformação de enxaqueca, seguido pela identificação de fatores de risco associados com cefaleia frequente, pode ajudar a prevenir a progressão de enxaqueca episódica para crônica, especialmente quando são fornecidos modelos integrados de tratamento.105 Uma vez que a enxaqueca crônica tenha se desenvolvido, programas interdisciplinares  incluindo abordagens farmacológicas e comportamentais, representam a melhor opção para gerenciar pacientes.106 Entre os agentes farmacológicos, o topiramato e uma injeção local de toxina botulínica são considerados os tratamentos mais eficazes.107 Entretanto, a adesão aos tratamentos farmacológicos é geralmente menor em pacientes com enxaqueca crônica, devido ao aumento de efeitos colaterais, custos crescentes e atitudes psiquiátricas.108109 Assim, a combinação de abordagens farmacológicas e comportamentais é geralmente mais eficaz do que tratamentos farmacológicos isolados. Um modelo integrado de cuidados pode ser sugerido de forma lucrativa também para pacientes com dor de cabeça por uso excessivo de medicação. Eles são pacientes que têm particularmente medo da frequência crescente de seus ataques e tendem a usar medicações agudas em excesso. Esse uso excessivo perpetua dores de cabeça, pois representa um fator de risco adicional para a escalada da forma episódica para a crônica e para a manutenção da enxaqueca crônica. A abstenção analgésica, juntamente com o uso de medicações preventivas de enxaqueca, pode não ser suficiente para quebrar o ciclo vicioso que leva à cefaleia por uso excessivo de medicação. Além disso, os pacientes muitas vezes não estão cientes de que o uso excessivo de analgésicos pode levar a um agravamento da frequência e gravidade da cefaleia.110 A maioria deles apresenta comorbidades psiquiátricas e comportamentos dependentes que interferem com o sucesso da retirada dos medicamentos utilizados em excesso.111 Vários estudos sugerem que informações apropriadas sobre o uso correto de medicamentos agudos, juntamente com o início de terapias comportamentais, incluindo intervenções psicoeducacionais, biofeedback e estratégias de relaxamento, podem facilitar o manejo desses pacientes e melhorar sua qualidade de vida.112113114115

Conclusão

Evidências adicionais são necessárias para estabelecer definitivamente a efetividade das terapias comportamentais, evitando a transformação de enxaqueca episódica para enxaqueca crônica. Dados disponíveis sugerem que a melhora é alcançada quando as terapias comportamentais são integradas com outros tratamentos, incluindo intervenções físicas e farmacológicas.

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