Este artigo explica a recente revisão da Diretriz de Prática Clínica do Centers for Disease Control and Prevention – a maior autoridade sanitária americana – para Prescrição de Opioides para Dor. A intenção é a de ajudar médicos, pacientes e cuidadores de pacientes a entender suas nuances e fornecer uma visão especializada de sua aplicabilidade, benefícios potenciais e preocupações potenciais.
O exemplo de caso a seguir destina-se a refletir as mudanças nas diretrizes de prescrição de opioides do CDC.
Aqui, aplicamos as diretrizes ao início de uma terapia com opioides em um paciente com dor crônica. Abaixo está um guia passo a passo para iniciar essa terapia.
Histórico Médico e Psiquiátrico do Paciente
Joanna é uma paciente de 78 anos que se apresenta na clínica interdisciplinar de dor para uma consulta inicial. Sua queixa principal é cervicalgia crônica desde cerca de 2006 sem lesão inicial ou evento precipitante, e relatou duas cirurgias cervicais em 2008 e 2010 (sem anotações confirmando essas cirurgias). A paciente negou que a dor tivesse melhorado após qualquer uma das cirurgias, apenas notando que parecia diferente depois. Ela relatou que nos últimos anos sua dor vem piorando.
Ela descreve a dor como girando em torno de seu pescoço com dor específica na coluna cervical, bem como características irradiadas da coluna central. Ela notou que constantemente sente dor, aperto e cãibras, embora quando se inflama possa parecer um “nó”. Ela notou que durante esses dias de dor máxima, a dor sobe pela cabeça causando fortes dores de cabeça. A paciente negou quaisquer características irradiantes para sua dor que descia por qualquer um dos braços.
A paciente relata que, mesmo com seu regime de dor (veja abaixo), sua dor média varia entre 6 e 7 (incômoda para ela) e pode aumentar até 8 em 10 (com frequência crescente).
Joanna relata que consegue manter um bom nível de funcionalidade, embora às vezes sua motivação pareça faltar, o que quase sempre está diretamente relacionado ao humor, e ultimamente isso tem piorado. Ela relatou tentar fazer alongamentos, mas tem dificuldade para se lembrar de fazê-los todos os dias, e observou que o alongamento ajuda significativamente, embora o seguro cubra apenas três meses por vez. Ela notou que os horários e períodos em que ela reduz a atividade/para de se exercitar a dor aumenta significativamente, o que desencadeia seus surtos. Uma área de preocupação é que ela ocasionalmente pula atividades sociais devido à dor.
Exames de Imagem
A radiografia da coluna cervical de novembro de 2022 mostrou espondilose grave multinível e doença degenerativa.
A ressonância magnética da coluna cervical de 9 de março de 2015 mostrou osteofitose da placa terminal em C5-6 e leve efeito de massa na medula com leve estreitamento neuroforaminal bilateral e leve estenose neuroforaminal em C6-7, principalmente devido ao crescimento facetário.
História
Hipertensão, apneia do sono, transtorno depressivo maior, doença renal crônica estágio IV, doença cardíaca valvar em uso crônico de varfarina, asma (leve), vertigem.
Medicamentos atuais
- Bupropiona 300 mg via oral uma vez ao dia (depressão).
- Desvenlafaxina 200 mg via oral uma vez ao dia (dor e depressão).
- Varfarina 3mg via oral uma vez ao dia (dose controlada pela clínica de varfarina; para anticoagulação crônica para doença cardíaca valvular).
- Lisinopril 20 mg via oral uma vez ao dia (hipertensão).
- Furosemida 20 mg via oral uma vez ao dia (hipertensão e para controlar o edema periférico).
- Omeprazol 10 mg via oral uma vez ao dia (retorno retardado de esvaziamento gástrico).
Os medicamentos utilizados anteriormente incluíam baclofeno, metocarbamol, tizanidina, duloxetina e gabapentina.
Modalidades não farmacológicas testadas
| Joanna relata ter tentado essas terapias alternativas também: | |
| Calor | Continua a dar um bom alívio, pode ajudar em ataques de cólicas/espasmos, usando uma vez ao dia. |
| Gelo | Nenhum benefício significativo notado. |
| TENS | Usa ocasionalmente, permite algum benefício; às vezes esquece de usar. |
| Fisioterapia | Tenta ir quando o seguro permite, embora cubram apenas até 3 meses de cada vez; parece obter um bom benefício quando ela se envolve. |
| Massagem terapêutica | Costumava ir uma vez por mês, não pode mais porque é muito caro, foi útil. |
| Acupuntura | Interessada, mas entende que pode ser caro. |
| Quiropraxia | Nunca encontrou benefício no passado. |
Intervenções para dor
| Relatou ter feito múltiplas injeções e ablações no passado | Nunca notou grande benefício; vista e acompanhada pela última vez por um intervencionista há 6 meses; considerado não candidata para teste de estimulador da medula espinhal. |
| Cirurgia da coluna vertebral | Avaliação mais recente em janeiro de 2016, negou que qualquer coisa pudesse ser feita. |
História Psiquiátrica
| Depressão | A paciente relatou uma extensa história de transtorno depressivo maior e relatou que estava relativamente estável ultimamente no regime atual e continuou monitorando de perto com psiquiatria e psicoterapia. Embora ela reconheça que a dor certamente piorou seu humor no geral, ela sente controle sobre a depressão com seus medicamentos atuais e trabalhando com terapia. |
| Sono | Negou qualquer problema de sono. |
| Uso de tabaco | Negado. |
| Uso de álcool | Negado. |
| Uso de substâncias | Negado. |
APLICAÇÃO DE DIRETRIZES
Detalhamento Inicial do Caso: Incorporando as Diretrizes
A situação de Joanna é um caso relativamente comum visto não apenas em clínicas de tratamento da dor, mas também em todo o espectro da atenção primária.
As diretrizes de prescrição de opioides do CDC de 2022 ajudam a explicar como identificar se os pacientes que ainda não foram expostos à terapia crônica com opioides podem ser candidatos à terapia, como iniciar especificamente a terapia e como gerenciar pacientes em terapia com opioides.1
No entanto, existem várias áreas cinzentas que este caso pode ajudar a definir. Veja abaixo.
PERGUNTAS A SEREM FEITAS
Considerações clínicas
O paciente é candidato a opioides?
Avaliação:
A primeira recomendação para estabelecer se alguém é candidato a opioides é realizar uma avaliação completa, incluindo histórico, funcionalidade, histórico médico anterior, imagem/testes, modalidades anteriores (não farmacológicas e farmacológicas) testadas, modalidades atuais sendo usadas, humor/saúde comportamental. Estes, entre outros, não são apenas recomendados pelo CDC ao avaliar qualquer pessoa que apresente dor crônica (especialmente pacientes em uso de opioides crônicos)2, mas também por várias diretrizes relacionadas à dor.345 Avaliações completas ajudam a identificar qual patologia da dor está subjacente bem como como o paciente está se saindo subjetivamente e em termos de funcionalidade diária.
A próxima parte da avaliação é esclarecer os objetivos de cuidado do paciente, incluindo funcionalidade desejada e qualidade de vida. Tudo isso deve ser discutido independentemente do uso de opioides.
Conclusão:
A paciente tem uma patologia legítima e grave da coluna cervical que exigiu duas cirurgias cervicais no passado; no entanto, seria prudente que a equipe verificasse quais eram esses procedimentos cirúrgicos específicos. Além disso, embora pareça que a paciente está indo bem em termos de função, ela notou faltar a eventos sociais às vezes por causa da gravidade de sua dor, e que isso está piorando.
A descrição de sua dor também é muito importante, pois pode ajudar a ditar nossa abordagem de tratamento, já que ela está tendo uma dor significativa na coluna e espasticidade.
Que modalidades além dos opioides poderiam ser consideradas?
Embora a diretriz de prescrição crônica de opioides do CDC de 2022 esclareça que nem todas as modalidades não opioides precisam ser testadas antes que os opioides possam ser usados, a agência deixa claro que a evidência esmagadora sugere uma abordagem multimodal para obter melhores resultados de dor e funcionalidade.6 Além disso, observa-se que os opioides não devem ser usados como abordagem de tratamento de primeira linha na maioria dos pacientes que vivem com dor crônica (o que é aceito e apoiado por diretrizes/evidências anteriores).7
Portanto, deve haver uma avaliação aprofundada das abordagens não farmacológicas e farmacológicas anteriores para identificar possíveis modalidades alternativas a serem utilizadas antes do escalonamento para opioides para a maioria dos pacientes com dor crônica.
Fisioterapia
Em relação às modalidades não farmacológicas para a paciente Joanna, talvez a mais importante a se considerar à otimização seja a fisioterapia/atividade física. Joanna reconheceu benefícios significativos no passado, no entanto, como é muito comum para os provedores de seguros cobrir períodos de 3 meses (mesmo para dor crônica), parece que o tratamento não poderia ser uma opção sustentável. Pode ser importante traçar estratégias com Joanna sobre maneiras de alongar e fortalecer em casa ou em academias e piscinas locais (pelo menos até que outra passagem do tratamento seja coberta pelo seguro).
Embora trabalhar com especialistas/intervencionistas em coluna para avaliar diferentes tipos de procedimentos intervencionistas possa ser benéfico, parece que a paciente já esgotou várias dessas opções e os especialistas de acessibilidade podem se tornar uma preocupação. Nosso grupo médico conta com uma equipe de medicina esportiva que trabalha com medicina física e reabilitação, o que pode ser uma ótima opção para Joanna, principalmente pelas características musculoesqueléticas da dor. Outros especialistas relacionados à dor, como reumatologistas e neurologistas, provavelmente ofereceriam pouco benefício neste caso por causa da patologia e sintomatologia de sua dor.
Outras classes de medicamentos
Em relação às modalidades farmacológicas não opioides para Joanna, infelizmente, parecemos muito mais limitados. Devido ao seu histórico significativo (idade avançada, doença arterial coronária, uso crônico de anticoagulantes e condição de doença renal crônica), os AINEs orais devem ser evitados, pois aumentam diretamente o risco de sangramento gastrointestinal quando combinados com anticoagulantes,891011121314 risco de eventos cardiovasculares (efeito de classe),15 e progressão da doença renal crônica.161718 Paracetamol em doses baixas (dose diária abaixo de 3.000 mg) seria relativamente seguro para a paciente tentar.
Além disso, concorda-se que a utilização de um antidepressivo com atividade serotoninérgica e noradrenérgica pode não apenas ajudar a melhorar a depressão, mas também reduzir os componentes neuropáticos e nociceptivos da dor (através da inibição das vias descendentes da dor).
No entanto, esta paciente já é mantida com o SNRI desvenlafaxina com boa eficácia do ponto de vista da depressão. Outros SNRIs, como duloxetina e venlafaxina, são eliminados pelos rins e seriam significativamente limitados em relação à dosagem192021, enquanto o milnaciprano não é coberto pelo seguro da paciente. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) devem ser evitados neste caso, considerando o risco de uso em pacientes idosos.22
A paciente relatou tentativa e falha de gabapentina e pregabalina, e outros anticonvulsivantes que são usados posteriormente em condições de dor neuropática (topiramato, oxcarbazepina, lacosamida, etc.) poderia aumentar o risco de quedas e sedação/disfunção cognitiva devido à sua idade.
Embora os relaxantes musculares possam ser benéficos, Joanna já experimentou e falhou com baclofeno, tizanidina e metocarbamol. A ciclobenzaprina, um relaxante muscular comumente prescrito, tem quase a mesma estrutura química exata da amitriptilina, portanto, aumenta o risco de quedas. Carisoprodol, orfenadrina e dantrolene também apresentam riscos substanciais, portanto, recomenda-se que sejam evitados por enquanto; embora possa ser benéfico considerar no futuro.
Uma classe de medicação que poderia oferecer algum benefício para Joanna poderia ser analgésicos tópicos de venda livre. Quaisquer produtos que contenham baixas porcentagens de AINEs, incluindo diclofenaco ou salicilato de metila, podem ser usados na região superior das costas/pescoço para ajudar a diminuir a inflamação local. Em geral, esses produtos têm absorção sistêmica muito baixa, portanto, não se espera que o uso intermitente aumente o risco de efeitos colaterais sistêmicos. Além disso, produtos com contra-irritantes (mentol, capsaicina, etc) e anestésicos locais (lidocaína) poderiam ser benéficos neste caso para modular a sinalização neuronal periférica, o que poderia permitir a redução de certos sintomas de dor. O mentol e a capsaicina podem ser particularmente interessantes, dada a sua capacidade de modular a família de receptores TRP nos neurônios periféricos.23
Considerando tudo isso, as únicas opções viáveis para Joanna são provavelmente acetaminofeno em baixa dose e analgésicos tópicos. A tentativa de um opioide pode ser uma escolha apropriada do ponto de vista terapêutico.
A equipe concorda que um opioide de baixa dose seria uma escolha terapêutica apropriada – além de paracetamol de baixa dose, mentol de venda livre e creme de salicilato de metila e encaminhamento para Medicina e Reabilitação Física.
Antes de iniciar os opioides, o que precisa ser discutido com o paciente?
Efeitos Colaterais
Existem vários efeitos colaterais relacionados aos opioides que devem ser considerados para cada paciente antes de iniciar um opioide.
Esses incluem:
- Risco de overdose por depressão respiratória.
- Potencial de dependência (distúrbio de uso de opioides).
- Constipação induzida por opioides.
- Náusea/vômito.
- Supressão do eixo hipogonadal.
É importante ressaltar que existem algumas ferramentas de pontuação validadas clinicamente para avaliar o nível de risco (nem sempre correlacionadas com a adequação para prescrever). Uma das ferramentas de risco mais importantes é a ferramenta de pontuação do Índice de Risco para Overdose ou Depressão Respiratória Induzida por Opioides (RIOSORD), que foi clinicamente validada e ajuda a calcular uma probabilidade percentual estimada de um evento de depressão respiratória induzida por opioides nos seis meses seguintes.2425
A ferramenta é responsável por vários aspectos do histórico médico de um paciente e medicações concomitantes. Criticamente, a ferramenta não foi projetada para determinar se alguém não deve receber um opioide em sentido absoluto, mas para ajudar a aumentar a conscientização sobre quem pode estar em maior risco de um evento de depressão respiratória e, portanto, pode exigir maior monitoramento respiratório, implementações de dose mais gradual e pode se beneficiar do recebimento de naloxona (disponível em farmácias para ser usado em uma situação de emergência de overdose de opioides).2627
Nossa paciente tem uma pontuação no Risk Index for Overdose or Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (RIOSORD) de 13 pontos, colocando-a em uma classe de risco de 4 (em 7), com uma probabilidade estimada de evento OIRD em 15%. Portanto, seria apropriado e mais seguro oferecer naloxona a ela para ser usada em caso de overdose de emergência.
Dada a idade de Joanna, a constipação induzida por opioides e a supressão do eixo hipogonadal também precisam ser abordadas. Para esses riscos, o aconselhamento é o passo mais importante (especialmente para constipação) para garantir que o paciente seja capaz de monitorar os efeitos colaterais. Em geral, para neutralizar os efeitos da constipação dos opioides, o uso de amaciante de fezes com laxante é suficiente para manter os movimentos intestinais regulares. Ocasionalmente, agonistas dos receptores mu-opioides de ação periférica (PAMORAs) são necessários para casos mais resistentes de constipação induzida por opioides.
Riscos de Transtornos por Uso de Opioides (OUD)
Também foram desenvolvidas várias ferramentas de pontuação para avaliar o risco de potencial uso indevido de analgésicos opioides.
Incluindo:
- Avaliação de triagem e opioides para pacientes com dor (SOAPP-r).28
- Diagnóstico, intratabilidade, risco, ferramenta de eficácia (DIRE).29
- Ferramenta de risco de opioides (ORT-r).30
Embora essas ferramentas tenham sido clinicamente validadas e possam ser vantajosas quando usadas para ajudar a identificar quem pode se beneficiar de um maior monitoramento, elas não devem ser usadas abertamente para justificar necessariamente evitar opioides em pacientes.
Monitoramento de Medicamentos
As avaliações finais para todos os pacientes iniciando e continuando com opioides incluem a revisão dos programas de monitoramento de medicamentos prescritos (PDMPs) e a obtenção de triagens de medicamentos na urina ou no soro. PDMPs são bancos de dados eletrônicos administrados pelo estado que ajudam a rastrear a prescrição e distribuição de todas as substâncias controladas. Embora sua utilização dependa do estado específico, eles podem ser úteis na identificação de substâncias controladas específicas que foram prescritas aos pacientes antes de sua consulta.
Em relação às triagens de drogas na urina (UDSs), a principal utilidade delas inclui o monitoramento da adesão, bem como se outros medicamentos/substâncias que interagem podem estar no sistema de um paciente no momento de considerar os medicamentos opioides. Claro, entender como interpretar UDSs é imperativo para entender corretamente como utilizá-los (especialmente no que se refere ao imunoensaio versus teste de espectrometria de massa).
Além disso, uma vez que o teste é realizado, embora isso possa ajudar na tomada de decisões clínicas, é igualmente importante entender como comunicar os resultados aos pacientes de maneira imparcial e sem julgamentos. Isto é especialmente importante se o teste do paciente for positivo para uma substância ilícita ou se houver substâncias lícitas na urina (álcool, etc.). A comunicação adequada com os pacientes para avaliar possíveis transtornos de uso subjacentes é fundamental para garantir não apenas o uso de medicamentos seguros para a dor, mas também para permitir que os pacientes tenham a chance de obter ajuda/tratamento adicional se forem identificados transtornos de uso.
Joanna pontuou 0 no ORT-r, foi negativa em seu Estudo Urodinâmico (UDS) inicial e não recebeu prescrição de nenhuma substância controlada no ano anterior. Portanto, a equipe e o paciente concordaram em iniciar um opioide em baixa dose. Dada a sua idade e disfunção renal, iniciar uma dose baixa de hidrocodona/acetaminofeno (5/325 mg por via oral duas vezes ao dia) seria razoável, já que parte dele seria eliminado pelos rins, portanto, deve durar um período relativamente longo durante o dia. Dada a sua idade, Joanna tem maior risco de constipação, portanto, foi realizado aconselhamento adequado sobre a constipação e ela foi recomendada a utilizar docusato e senósido como tratamento de primeira linha se a constipação se manifestar após a prescrição de opioides.
Quando devemos ver Joanna a seguir?
Considerando a idade e o nível de dor de Joanna, foi recomendado fazer o acompanhamento em cerca de 2 a 3 semanas inicialmente para monitoramento rigoroso, para garantir que ela esteja tolerando bem o hidrocodona e respondendo a ele. Certamente, se ela estiver bem e estável do ponto de vista da dor/funcionalidade, a continuação do hidrocodona pode ser apropriada. Em seguida, ela receberia orientação sobre manutenção e continuação de opioides.
