Sono ruim, dor crônica e depressão andam juntos. O termo comorbidade era desconhecido antes da Covid-19. Hoje, muitos sabem que significa a convivência de várias doenças numa pessoa só. E assim, acham natural que a diabetes, uma doença crônica, seja acompanhada, por exemplo, pela hipertensão, obesidade, ou por problemas hepáticos e/ou cardiovasculares. Mas existe um outro tipo de comorbidade, mais velada e menos pesquisada que as anteriores. Uma que combina três distúrbios que, se em separado afetam bastante a qualidade de vida, juntos podem destrui-la. Este artigo, publicado recentemente na Psychiatric Times, irá dizer que comorbidade é essa.
Nota do blog:
Levantamento recente do Ministério da Saúde no Brasil mostra que 41,7% das pessoas com Covid-19, têm distúrbios do sono, como dificuldade para dormir ou dormir mais do que de costume.
A mesma pesquisa também apurou os problemas relacionados à saúde mental que incomodavam os entrevistados: um terço da amostra apontou falta de interesse em fazer as coisas (35,3%); sentir-se para baixo ou deprimido (32,6%); ou cansado (30,7%).
Mais uma prova de que distúrbios do sono e problemas psicológicos estão relacionados. E se a essa poção nada saudável agregarmos dores crônicas?
É sabido que pacientes que sofrem de dor crônica têm dificuldade em iniciar e manter o sono. A privação de sono tem sido associada a uma diminuição do limiar de dor, dores musculares e rigidez em voluntários normais. E muitos pacientes com dor crônica estão deprimidos e ansiosos.
A inter-relação desses fatores é complexa: a privação do sono pode levar à ansiedade; e a depressão pode ser a causa e o resultado de distúrbios do sono. Portanto, os médicos devem avaliar todos os aspectos da dor, sono e humor em pacientes com dor crônica.
Eis a mensagem do artigo “Distúrbios do Sono como Sequelas da Dor Crônica” (Sleep Disturbances as a Sequalae of Chronic Pain), escrito por um médico e publicado recentemente na Psychiatric Times. Os trechos mais relevantes você pode ler a seguir.
DISTÚRBIOS DO SONO COMO SEQUELAS DA DOR CRÔNICA
Trechos Relevantes
A dor pode interferir no sono, independentemente de o indivíduo sentir a dor ou não.
A dor crônica pode levar à privação de sono prolongada que pode ter complicações físicas, emocionais e comportamentais. Por exemplo, na literatura reumatológica, há muito tempo se observa que há uma associação entre dor musculoesquelética crônica, distúrbios do sono e depressão.2Moldofsky H. The significance of the sleeping-waking brain for the understanding of widespread musculoskeletal pain and fatigue in fibromyalgia syndrome and allied syndromes. Joint Bone Spine. 2008;75(4):397-402. Atualmente, alguns autores chegam a sugerir que a dor crônica em si mesma é uma tríade que inclui dor, distúrbios do sono e depressão.3Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Medicine. 2004;5(1):S9-S27.
A avaliação dos distúrbios do sono no contexto da dor crônica requer uma avaliação abrangente dos sintomas subjetivos e testes objetivos, como questionários de sono e uma polissonografia durante a noite. O tratamento dos problemas do sono causados pela dor crônica é individualizado e multifacetado e deve levar em consideração a condição de dor crônica, o distúrbio específico do sono e as sequelas psiquiátricas.
Distúrbios do sono causados por dor crônica
Estima-se que entre 50% a 80% das pessoas que vivem com dor crônica têm distúrbios do sono. Por exemplo, um estudo revelou que 53% dos participantes com dor crônica preencheram os critérios para insônia, enquanto apenas 3% dos controles sem dor preencheram os critérios.4Cheatle MD, Foster S, Pinkett A, et al. Assessing and Managing Sleep Disturbance in Patients with Chronic Pain. Anesthesiol Clin. 2016;34(2):379-393.
A insônia é o distúrbio do sono mais comumente observado associado a dor crônica. Uma grande meta-análise também observou uma alta prevalência de outras interrupções do sono, com as 3 mais comuns sendo insônia com 72%, síndrome das pernas inquietas com prevalência de 32% e apneia obstrutiva do sono com prevalência de 32%.5Mathias JL, Cant ML, Burke ALJ. Sleep disturbances and sleep disorders in adults living with chronic pain: a meta-analysis. Sleep Med. 2018;52:198-210. Esses três distúrbios somaram mais de 100%, sugerindo que a dor crônica pode estar associada a mais de um tipo de distúrbio do sono por vez.
Como a dor afeta o sono
Existem vários mecanismos pelos quais a dor interfere no sono. A dor é uma distração óbvia que dificulta o adormecimento e pode levar ao despertar noturno, especialmente quando o efeito da medicação para dor passa. No entanto, a dor também interfere na fisiologia do sono de maneiras direcionadas que vão além da distração consciente causada pelo desconforto.
Por exemplo, a dor aguda pós-cirúrgica tem efeitos quantificáveis no sono, incluindo uma diminuição mensurável no tempo gasto na fase de movimento rápido dos olhos (REM) do sono. As alterações são observadas não apenas após a anestesia geral, mas também após a anestesia regional.6Dette F, Cassel W, Urban F, et al. Occurrence of rapid eye movement sleep deprivation after surgery under regional anesthesia. Anesth Analg. 2013;116(4):939-943. Essa observação sugere que a própria dor (em vez do efeito do anestésico geral) é pelo menos um fator que contribui para os distúrbios do sono associados à dor pós-operatória.
A fibromialgia está frequentemente associada a distúrbios do sono.7Moldofsky H. The significance of the sleeping-waking brain for the understanding of widespread musculoskeletal pain and fatigue in fibromyalgia syndrome and allied syndromes. Joint Bone Spine. 2008;75(4):397-402. Pacientes com fibromialgia apresentam redução do sono de ondas curtas e ritmos α anormais, com episódios de vigília durante o sono não REM.8Choy EH. The role of sleep in pain and fibromyalgia. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(9):513-520. Fadiga diurna e sono não restaurador são queixas comuns entre pacientes com fibromialgia, e esses achados da polissonografia são consistentes com qualidade de sono inadequada, mesmo quando os pacientes parecem ter dormido por um número adequado de horas.
A dor neuropática também está associada a distúrbios do sono, e há uma forte relação bidirecional entre os distúrbios do sono e as características neuropáticas da dor.9Stocks J, Tang NK, Walsh DA, et al. Bidirectional association between disturbed sleep and neuropathic pain symptoms: a prospective cohort study in post-total joint replacement participants. J Pain Res. 2018;11:1087-1093.
Os distúrbios do sono são comuns entre pacientes que apresentam cefaleias crônicas e recorrentes. Os tipos de cefaleia comuns, incluindo cefaleias tensionais e enxaquecas, costumam ter sintomas associados além da dor, incluindo distúrbios do sono.10Fernández-de-Las-Peñas C, Fernández-Muñoz JJ, Palacios-Ceña M, et al. Sleep disturbances in tension-type headache and migraine. Ther Adv Neurol Disord. 2017;11:1756285617745444. Tal como acontece com a fibromialgia, a quantidade de tempo gasto dormindo não é necessariamente diminuída em pacientes com distúrbios do sono associados à cefaleia. Em vez disso, são os efeitos restauradores do sono que são afetados pela dor de cabeça crônica, e não a quantidade total de sono por noite. As características dos distúrbios do sono também podem variar com diferentes tipos de dores de cabeça.11Fernández-de-Las-Peñas C, Fernández-Muñoz JJ, Palacios-Ceña M, et al. Sleep disturbances in tension-type headache and migraine. Ther Adv Neurol Disord. 2017;11:1756285617745444.
Privação de sono e dor
A relação entre dor crônica e sono ruim é bilateral. Os distúrbios do sono também podem afetar a resposta de uma pessoa à dor. À medida que os estágios do sono são comprometidos, a dor diurna aumenta por meio de um processo de hiperalgesia, no qual estímulos menores de dor resultam em maior percepção da dor e maior comprometimento associado a dor do que seria de esperar.12Kundermann B, Krieg JC, Schreiber W, Lautenbacher S. The effect of sleep deprivation on pain. Pain Res Manag. 2004;9(1):25-32.
De acordo com pesquisas em pacientes com fibromialgia, a privação do sono prejudica as vias de inibição da dor que normalmente ajudam a controlar a dor.13Choy EH. The role of sleep in pain and fibromyalgia. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(9):513-520. Estudos também sugerem que a privação do sono pode levar à inflamação sistêmica que pode amplificar a dor.14Cheatle MD, Foster S, Pinkett A, et al. Assessing and Managing Sleep Disturbance in Patients with Chronic Pain. Anesthesiol Clin. 2016;34(2):379-393. As evidências não sugerem que a privação do sono pode causar dor de forma independente; em vez disso, a privação do sono pode amplificar a percepção da dor que já está ocorrendo como resultado de causas subjacentes.
É importante observar que, embora haja uma forte associação entre distúrbios do sono e dor crônica e distúrbios do humor, é muito difícil determinar qual deles tem um impacto mais forte sobre os outros.15Mathias JL, Cant ML, Burke ALJ. Sleep disturbances and sleep disorders in adults living with chronic pain: a meta-analysis. Sleep Med. 2018;52:198-210.
Consequências psiquiátricas de distúrbios do sono relacionados à dor
Uma série de sequelas psiquiátricas podem complicar os distúrbios do sono induzidos pela dor. Existe uma forte relação entre a dor crônica associada a distúrbios do sono e os diagnósticos subsequentes de depressão e ansiedade.16Cheatle MD, Foster S, Pinkett A, et al. Assessing and Managing Sleep Disturbance in Patients with Chronic Pain. Anesthesiol Clin. 2016;34(2):379-393. Outros problemas psiquiátricos, como delírios, alucinações ou mania, não são comumente observados com distúrbios do sono induzidos pela dor.
Estratégias de avaliação e tratamento
Devido à relação bidirecional entre a dor e os distúrbios do sono, os especialistas recomendam avaliar os pacientes com dor crônica para distúrbios do sono não diagnosticados.17Mathias JL, Cant ML, Burke ALJ. Sleep disturbances and sleep disorders in adults living with chronic pain: a meta-analysis. Sleep Med. 2018;52:198-210.
A avaliação pode incluir questionários de sono comumente usados, como o Mini Sleep Questionnaire (MSQ), o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) e a Escala de Sonolência de Epworth. As medidas objetivas incluem polissonografia, Teste de Latência Múltipla do Sono (MSLT) e Teste de Manutenção da Vigília (MWT). Além disso, testes de triagem para depressão e ansiedade também são frequentemente necessários. Os principais componentes da avaliação incluem o diagnóstico das sequelas da dor, além do diagnóstico da síndrome da dor.
O tratamento da dor tem efeitos de longo alcance além do controle da dor. As intervenções que visam diretamente o tratamento dos distúrbios do sono estão associadas a um melhor resultado do que as intervenções que visam apenas tratar a dor.18Cheatle MD, Foster S, Pinkett A, et al. Assessing and Managing Sleep Disturbance in Patients with Chronic Pain. Anesthesiol Clin. 2016;34(2):379-393.
Existem várias abordagens de tratamento diferentes para distúrbios do sono associados à dor, incluindo terapia cognitivo-comportamental, medicação e suporte respiratório durante o sono para pacientes que deles precisam.19Nijs J, Mairesse O, Neu D, et al. Sleep disturbances in chronic pain: neurobiology, assessment, and treatment in physical therapist practice. Phys Ther. 2018;98(5):325-335.
A abordagem geral para o tratamento da dor pode ou não envolver terapias para mais de 1 diagnóstico da tríade dor / distúrbio do sono / depressão. Por exemplo, os antidepressivos podem ajudar no controle da dor e na estabilização do humor. E os anticonvulsivos podem ajudar no controle da dor enquanto também melhoram o sono.20Nicholson B, Verma S. Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Medicine. 2004;5(1):S9-S27. Mas, apesar dessas sobreposições potenciais óbvias no tratamento, alguns pacientes podem se beneficiar de abordagens de tratamento ideais adaptadas a cada diagnóstico, mesmo que tratamentos completamente separados para cada condição sejam necessários para obter o controle dos sintomas.
A tríade de dor crônica, distúrbios do sono e depressão/ansiedade deve ser totalmente abordada para que o paciente seja restaurado à funcionalidade ideal. Isso só pode ser conseguido com um tratamento personalizado e focado em sintomas. A primeira condição requer uma abordagem de equipe multidisciplinar que trate do paciente como um todo. A segunda, que as intervenções farmacológicas e não farmacológicas (relaxamento, restrição do sono e terapia cognitiva) sejam selecionadas com base nos sintomas-alvo.21Nijs J, Mairesse O, Neu D, et al. Sleep disturbances in chronic pain: neurobiology, assessment, and treatment in physical therapist practice. Phys Ther. 2018;98(5):325-335. Fora isso, que ambos os tipos de estratégia, sempre que possível, façam por tratar tanto da dor quanto das comorbidades.
3 respostas
Ótima matéria! Só precisava ser mais específica a que profissional procurar pq hoje em dia os médicos só tratam os sintomas e não o problema, vivencio está experiência a 27 anos e mais de 50 médicos e ninguém acha o motivo da dor crônica.
Luciana, existem mais de 200 doenças crônicas, sendo que a maioria é acompanhada de dores também crônicas. As causas e os tratamentos desse tipo de dor em geral ainda são incertos ou simplesmente desconhecidos. A minha dor crônica não era maligna, nem severa, sorte minha. Porém demorei também 20 e tantos anos em controlá-la. O segredo? Parar de consultar médicos e estudar a dor eu mesmo. Não estou recomendando nada, apenas achei por bem compartilhar isso no seu caso, que parece com o meu.
Achei muito interessante todas essas abordagem sobre esses assuntos emocional. Eu tomo antes convulsivo porque eu tive convulsão e eu descobri que o antes com você do que eu estou tomando ele tá me causando insônia aí eu estou com dor por conta do mieloma e a fratura na lombar que tem gerado essa dor nas pernas tive trombose ou meia longa está em remissão, as dores continuam por conta da fratura nas costas e eu não estou conseguindo dormir direito