A Parte 1 deste artigo, “Síndrome da fibromialgia: etiologia, patogênese, diagnóstico e tratamento” foi postada na semana passada. O artigo é baseado em uma extensa revisão de artigos publicados sobre fibromialgia em todo o mundo. Seus autores são sete médicos ortopedistas da Faculdade de Medicina da Universidade de Torino (Itália). O objetivo é auxiliar os cirurgiões ortopédicos que se deparam com sintomas musculoesqueléticos relatados por pacientes afetados pela fibromialgia (muitas vezes não diagnosticada). A fibromialgia é apresentada como uma síndrome que precisa ser muito bem estudada e compreendida para que o paciente possa ser encaminhado ao especialista correto. O artigo original, por demais extenso, foi reduzido para agilizar a sua leitura, e também divido em três partes a serem postadas aqui semanalmente.
DIAGNÓSTICO
Muitos casos de fibromialgia não se alinham precisamente com um conjunto padronizado de critérios diagnósticos. No entanto, não se acredita que seja um diagnóstico de exclusão, embora alguns profissionais de saúde o rotulem como tal. Devido à ausência de critérios diagnósticos absolutos e definitivos com aplicabilidade universal, os provedores geralmente estabelecem esse diagnóstico após testes negativos para outros diferenciais.2
Em vez de assumir um diagnóstico de fibromialgia, considere cuidadosamente uma infinidade de diagnósticos potenciais (mostrados na tabela 1), pois diminuirá a probabilidade de um diagnóstico incorreto. Cinco dos diferenciais comuns a serem considerados em pacientes que apresentam sintomas de fibromialgia são distúrbios de saúde mental, hipotireoidismo, artrite reumatoide, disfunção adrenal e mieloma múltiplo.3
Tabela 14
| Diagnósticos diferenciais para fibromialgia e opções de testes diagnósticos correspondentes | |
| Diagnósticos diferenciais | Opções de teste de diagnóstico |
| Disfunção adrenal | Cortisol sérico matinal, metabólitos urinários de catecolaminas. |
| Anemia | Hemograma completo com diferencial, índices de glóbulos vermelhos (volume corpuscular médio, hemoglobina corpuscular média, concentração média de hemoglobina corpuscular). |
| Doença da medula óssea | Diferencial de glóbulos brancos, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, perfil metabólico completo. |
| Síndrome da fadiga crônica | História clínica. |
| Distúrbios funcionais (por exemplo, disbiose intestinal, desequilíbrios endócrinos sutis e imunossupressão pós-viral) | Testes laboratoriais padrão produzem resultados pouco claros. |
| Hipotireoidismo | Testes de função da tireoide (T3, T4, TSH). |
| Doença de Lyme | Título de Lyme, perfil metabólico completo. |
| Condições psiquiátricas, como por exemplo, TEPT (transtorno de estresse pós-traumático), ansiedade e depressão | Consulte o DSM-IV (manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais). |
| Esclerose múltipla | Ressonância magnética, punção lombar, teste de potencial evocado. |
| Dor miofascial referida fenomenológica | Pontos dolorosos musculares no exame físico. |
| Doenças autoimunes reumatoides (por exemplo, artrite reumatoide, espondilite anquilosante e esclerodermia) | Perfil reumático (fator reumatoide, velocidade de hemossedimentação / proteína C reativa), anticorpo antinuclear. |
| Distúrbios do sono | Estudos do sono eletroencefalografia. |
| Dor na faceta espinhal ou dor na articulação sacroilíaca | Estudos radiológicos (ressonância magnética, tomografia computadorizada), cintilografia óssea (assistência mínima de diagnóstico). |
| Hérnia de disco espinhal | Exame de ressonância magnética. |
| Inflamação ou infecção sistêmica | Estudos radiológicos (ressonância magnética, tomografia computadorizada), cintilografia óssea (assistência mínima de diagnóstico). |
| Deficiência de vitaminas e/ou minerais | Estudos radiológicos (ressonância magnética, tomografia computadorizada), cintilografia óssea (assistência mínima de diagnóstico). |
O diagnóstico é difícil e frequentemente esquecido porque os sintomas são vagos e generalizados. Apesar disso, três sintomas principais são referidos por quase todos os pacientes: dor, fadiga e distúrbios do sono.56 Em particular, o médico deve investigar as características da dor: geralmente é difusa, multifocal, profunda, corrosiva ou ardente. Muitas vezes aumenta e diminui e é frequentemente migratória. Se este for o caso, deve-se suspeitar de fibromialgia, pois muitas vezes esse tipo de dor não é resultado de inflamação ou dano na área da(s) região(ões) de interesse.
Também é importante avaliar sintomas adicionais, que podem parecer não relacionados à fibromialgia, como flutuações de peso, rigidez matinal, doença do intestino irritável, distúrbios cognitivos, dores de cabeça, intolerância ao calor e ao frio, síndrome da bexiga irritável, pernas inquietas e fenômeno de Raynaud.7
Os exames musculoesqueléticos e neurológicos são normais em pacientes com fibromialgia.8 Um sinal detectável é a presença dos tender points, conforme explicado pelo American College of Rheumatology (ACR).9
São locais específicos do corpo que são dolorosos quando uma quantidade padrão de pressão (cerca de 4 kg) é aplicada.
Com relação aos exames laboratoriais, eles devem se limitar a hemograma completo, soroquímica de rotina, hormônio estimulante da tireoide (o hipotireoidismo pode ter sintomas semelhantes à fibromialgia ou pode acompanhar a fibromialgia) e velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C reativa. Normalmente, não há anormalidades laboratoriais especificamente associadas a essa condição. O teste de ANA (anticorpo antinuclear) é solicitado com bastante frequência e pode ser positivo, mas a taxa de teste positivo em pacientes com fibromialgia é a mesma dos controles normais.1011
Como tal, o diagnóstico é baseado principalmente nos dois principais critérios diagnósticos definidos pelo ACR em 199012: (1) uma história de dor musculoesquelética generalizada presente por pelo menos três meses e (2) sensibilidade em pelo menos 11 de 18 pontos de concurso definidos mostrados na figura 1 (ambos os critérios devem ser satisfeitos). A dor deve afetar ambos os lados do corpo, deve afetar áreas acima e abaixo da cintura e deve ser também axial. Para que um tender point seja considerado positivo, deve ser avaliado por palpação digital com cerca de 4 kg de pressão (quando o leito da unha branqueia) e o sujeito deve declarar que a palpação foi “dolorosa” (“irritante” não é suficiente).
Figura 113
Uma proliferação de estudos seguiu a publicação dos critérios de 1990. De acordo com o PubMed, 361 artigos originais em inglês com “fibromialgia” como palavra-chave foram publicados nos 20 anos anteriores à existência do critério, em comparação com 3844 em o período de 20 anos após a publicação.14 Os critérios de classificação do ACR de 1990 trouxeram inúmeros benefícios: estudos começaram a desvendar a etiologia e o impacto do transtorno; as estratégias de tratamento melhoraram; os pacientes também se beneficiaram de um maior reconhecimento e diagnóstico da doença.
Embora esses critérios sejam úteis para padronizar o diagnóstico, eles foram criticados: durante esses 20 anos, várias objeções práticas e filosóficas foram levantadas em relação aos critérios de classificação do ACR 1990. As mais notáveis foram as críticas sobre o uso e interpretação da contagem de pontos dolorosos1516, a falta de consideração dos sintomas associados17181920 e a negligência da possibilidade de que a fibromialgia possa representar o extremo de uma doença dor musculoesquelética generalizada contínua.21
Para resolver esses problemas, Wolfe e colegas realizaram um estudo multicêntrico de duas fases para desenvolver critérios para fibromialgia que não exigem uma contagem de pontos dolorosos e que fornecem uma escala de gravidade para sintomas de fibromialgia associados: os critérios ACR 2010.22 Trinta e dois médicos, com experiência em fibromialgia e exame de pontos dolorosos, entrevistaram e avaliaram fisicamente 433 pacientes com diagnóstico atual ou prévio de fibromialgia (diagnosticado pelos métodos usuais dos médicos) e 396 controles pareados (diagnosticados com distúrbios dolorosos não inflamatórios). Dois fatores melhor discriminam entre pacientes com fibromialgia e aqueles com outros distúrbios: o índice de dor generalizada (WPI), uma contagem do número de regiões do corpo dolorosas, e a escala de gravidade dos sintomas (SS), uma medida de sintomas cognitivos, sono, fadiga, e sintomas somáticos adicionais.
Ao desenvolver os critérios do ACR 2010, os pesquisadores procuraram simplificar o diagnóstico clínico da fibromialgia, mas não facilitar o autodiagnóstico; os critérios requerem uma avaliação clínica da gravidade dos sintomas comórbidos.23
A ampla distribuição da dor e sua cronologia permanecem características definidoras da fibromialgia nos critérios do ACR de 2010. É importante ressaltar que os novos critérios também avaliam a presença e gravidade dos sintomas associados por meio da escala SS; no entanto, tem sido sugerido que esta nova parte introduz ambiguidade no diagnóstico clínico. Por exemplo, há uma notável natureza subjetiva da contagem de sintomas somáticos.24 Quantos sintomas constituem “poucos”, “uma quantidade moderada” ou “muito?” Wolfe e colaboradores25 sugerem que o médico que faz o diagnóstico deve fazer esse julgamento usando sua experiência clínica para orientá-lo.
Esta questão começou a ser abordada no desenvolvimento e modificação dos critérios do ACR 2010 para uso em estudos clínicos e epidemiológicos.26
Em seus critérios diagnósticos modificados de 2010 (destinados ao uso em pesquisas postais), Wolfe et al. mantém o WPI de 19 locais e os sintomas específicos autorrelatados, mas elimina a estimativa do médico do escore SS e substitui por três respostas dicotômicas “sim/não” referentes à presença de dor abdominal, depressão e dores de cabeça nos últimos 6 meses.27
Todos esses critérios são agrupados para fornecer uma pontuação de 0 a 31 sintomas de fibromialgia (FS).
Os autores relatam que uma pontuação FS de ≥13 classificou corretamente 93% dos pacientes identificados como tendo fibromialgia com base nos critérios de 1990 com especificidade de 96,6% e sensibilidade de 91,8%.28
Um objetivo implícito dos critérios de 2010 é facilitar o estudo mais rigoroso da etiologia da fibromialgia.29 Em comum com todos os distúrbios complexos, o início da fibromialgia será atribuível a vários fatores que interagem de maneiras intrincadas para determinar o resultado. Os estudos de etiologia precisam explorar essas interações, embora muitas vezes não o façam. Esse problema não é novo nem exclusivo da pesquisa da fibromialgia. Na pesquisa em epidemiologia, o desenho de estudo mais forte é sem dúvida o estudo de coorte prospectivo: os fatores de risco putativos são medidos entre uma coorte de pessoas sem fibromialgia, que são acompanhadas ao longo do tempo para identificar indivíduos que desenvolvem o distúrbio. A relação entre a exposição ao fator de risco e o aparecimento da fibromialgia pode então ser avaliada e associações inferidas. No entanto, a incidência e prevalência da fibromialgia são baixas na população geral, e o número de indivíduos livres de transtornos que precisariam ser avaliados é, portanto, alto.
Os critérios do ACR 2010 abordarão o problema de maneira útil, removendo o exame de tender-point e com a publicação de critérios autopreenchidos modificados que podem ser incluídos em investigações epidemiológicas de grande escala30; consequentemente, estudos futuros poderão avaliar o grande número de pessoas necessário para identificar um número suficiente de casos incidentes de fibromialgia.
Wolfe et al.31 e outros32 observaram que os novos critérios são “quase tão bons” quanto a classificação anterior, com os critérios de 2010 classificando corretamente 80% dos indivíduos que teriam sido classificados usando os critérios de 1990. Uma comparação entre os critérios de classificação do ACR de 1990 e 2010 para fibromialgia é mostrada na Tabela 2.
Tabela 233
| Comparação entre os critérios de classificação do ACR de 1990 e 2010 para fibromialgia | |
| Principais características dos critérios de classificação do ACR 1990 para fibromialgia | ACR 2010 e critérios de classificação modificados para fibromialgia |
| Dor generalizada | Índice de dor generalizada (WPI) |
| Dor no lado esquerdo/direito do corpo, dor acima/abaixo da cintura. Além disso, dor no esqueleto axial (coluna cervical ou tórax anterior ou coluna torácica ou região lombar) deve estar presente. | Anote o número de áreas em que o paciente teve dor na última semana (0–19 pontos). A seguir estão as áreas a serem consideradas: cintura escapular, quadril (nádegas, trocânter), mandíbula, parte superior das costas, parte inferior das costas, parte superior do braço, parte superior da perna, peito, pescoço, abdômen, antebraço e perna (todas essas áreas devem ser consideradas bilateralmente). |
| Pontos dolorosos | Pontuação da escala SS |
| Dor, à palpação digital (4 Kg/cm² aplicada em 4 segundos), deve estar presente em pelo menos 11 dos 18 locais bilaterais de pontos dolorosos especificados: occipital, cervical baixo, trapézio, supraespinal, segunda costela, epicôndilo lateral, glúteo, trocânter maior e joelho. | Fadiga, acordar não revigorado, sintomas cognitivos (por exemplo, capacidade de memória de trabalho, memória de reconhecimento, conhecimento verbal, ansiedade e depressão).34 Para cada um desses 3 sintomas, indique o nível de gravidade na última semana usando a seguinte escala:
Considerando os sintomas somáticos em geral, indique se o paciente apresenta:
Pontuação final entre 0 e 12. |
| Pontos dolorosos | Critérios |
| Dor, à palpação digital (4 Kg/cm² aplicada em 4 segundos), deve estar presente em pelo menos 11 dos 18 locais bilaterais de pontos dolorosos especificados: occipital, cervical baixo, trapézio, supraespinal, segunda costela, epicôndilo lateral, glúteo, trocânter maior e joelho. | Um paciente satisfaz os critérios diagnósticos para fibromialgia se as 3 condições a seguir forem atendidas:
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| Diagnóstico | Critérios modificados |
| Ambos os critérios devem ser satisfeitos. A dor generalizada deve estar presente por pelo menos 3 meses. A presença de um segundo distúrbio clínico não exclui o diagnóstico de fibromialgia. |
O número de locais de dor (WPI), a pontuação da escala SS e a presença de sintomas associados são somados para dar uma pontuação final entre 0 e 31. |
Conclusão
A fibromialgia não deve ser considerada um diagnóstico de exclusão: os critérios recentemente publicados do ACR 2010 tentam nos ajudar a não nos confundirmos com todos os diagnósticos diferenciais da fibromialgia.
