A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios (ex.: dor lombar crônica, osteoartrite, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e cefaleia do tipo tensional crônica, entre outros). A Parte 1 deste artigo explicou a relação entre sensibilização central e a dor “inexplicável”; a Parte 2 abrangeu as opções farmacológicas como paracetamol, inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina; a Parte 3 continuou abordando a farmacoterapia com opioides, ligantes, bloqueadores e tramadol; a Parte 4 concentrou-se na reabilitação via estimulação magnética transcraniana; a Parte 5 abordou outras opções terapêuticas não-farmacológicas. Esta Parte 6, descreve combinações terapêuticas que visam tratar a sensibilização central ainda envolvendo medicação.
Parte 6
A combinação de farmacoterapia com outras opções de tratamento para sensibilização central
É improvável que um único medicamento ou tratamento não farmacológico seja identificado como capaz de tratar um mecanismo tão complexo como a sensibilização central. De fato, a sensibilização central envolve vários processos inter-relacionados no Sistema Nervoso Central, incluindo mau funcionamento dos mecanismos antinociceptivos descendentes1, aumento da atividade da via facilitadora da dor, neuromatriz de dor hiperativa2 e potencialização de longo prazo3. A heterogeneidade existe em resposta à farmacoterapia em pessoas com dor crônica inexplicável, incluindo não respondedores4. No nível individual, a maioria das pessoas responde a dois ou mais medicamentos, sugerindo que vários mecanismos de dor devem ser direcionados na prática clínica5. Assim, em vez de usar um único medicamento, parece mais provável que a combinação de estratégias diferentes, cada uma visando um mecanismo de “dessensibilização” um tanto diferente, será benéfica.
Paracetamol, drogas inibidoras da recaptação da serotonina, drogas inibidoras seletivas e balanceadas da recaptação da serototina e norepinefrina, o precursor da serotonina triptofano, opioides, N-metil-D-aspartato (NMDA) – antagonistas do receptor, canal de cálcio alfa (2) ligantes delta (a2d), estimulação magnética transcraniana, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), terapia manual e gerenciamento de estresse, tem como alvo os mecanismos centrais de processamento da dor em animais que, teoricamente, dessensibilizam o Sistema Nervoso Central em humanos. Para fornecer um tratamento abrangente para distúrbios de dor crônica “inexplicáveis” caracterizados por sensibilização central, recomenda-se combinar as melhores evidências disponíveis com modalidades de tratamento conhecidas por direcionar a sensibilização central.
O conteúdo exato de tais combinações provavelmente difere entre os grupos de pacientes (por exemplo, pacientes com osteoartrite e fibromialgia, dois distúrbios muito diferentes caracterizados por sensibilização central, provavelmente se beneficiarão de uma combinação diferente de tratamentos, embora alguns componentes do tratamento possam se sobrepor.)
Pouco trabalho foi feito para examinar os efeitos combinados de estratégias de tratamento com o objetivo de dessensibilizar o Sistema Nervoso Central. Estudos em animais demonstraram que a TENS de alta frequência em combinação com morfina resulta em uma redução semelhante na hiperalgesia mecânica como a TENS de alta frequência sozinha6. O autor sugeriu que uma dose mais baixa de morfina poderia ser usada em combinação com a TENS para diminuir os efeitos colaterais da morfina sistêmica e atingir o mesmo grau de analgesia7, mas ainda não está claro se isso também se aplica a humanos.
Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que a estimulação magnética transcraniana repetitiva é eficaz como um complemento à terapia farmacológica e conservadora em pacientes com síndrome dolorosa regional complexa tipo I8. O tratamento farmacológico e conservador padronizado combinado foi baseado nas melhores evidências disponíveis (naproxeno 250 mg bid, amitriptilina 50 mg qd e carbamazepina 200 mg bid) e um programa de fisioterapia (cinesioterapia mais relaxamento aeróbio de baixo impacto e exercícios de alongamento)9.
Em outro exemplo, a sensibilização central contribui para o quadro clínico complexo de doenças crônicas associadas a whiplash10. Poucas evidências em apoio a qualquer estratégia de tratamento para pacientes com whiplash crônica foram fornecidas. Sugere-se a combinação de analgésicos de ação central (por exemplo, duloxetina ou qualquer outro SNRI) com intervenções conservadoras (ou seja, terapia manual e controle de estresse) para direcionar a sensibilização central em pessoas com distúrbios crônicos associados a whiplash. Se a estimulação eletroterápica craniana e/ou a realidade virtual são eficazes como complementos à farmacoterapia de ação central nesses pacientes, ainda não foi determinado. Estas são questões importantes para futuros trabalhos nesta área. Além dos estudos de causalidade e eficácia, os estudos de dose-resposta podem ser de importância significativa.
Não perca a Parte 7 a ser publicada na próxima semana. É a última da série e apresenta as CONCLUSÕES.
Tradução livre de trechos do artigo “Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’ chronic pain: what options do we have?”, de autoria de Jo Nijs e outros.
