A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios (ex.: dor lombar crônica, osteoartrite, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e cefaleia do tipo tensional crônica, entre outros). A Parte 1 deste artigo explicou a relação entre sensibilização central e a dor “inexplicável”; a Parte 2 abrangeu as opções farmacológicas como paracetamol, inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina; a Parte 3 continuou abordando a farmacoterapia com opioides, ligantes, bloqueadores e tramadol; a Parte 4 concentrou-se na reabilitação via estimulação magnética transcraniana. Esta Parte 5 aborda outras opções terapêuticas não-farmacológicas.
TERAPIAS PARA A DOR CRÔNICA ASSOCIADA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Além da farmacoterapia e da estimulação magnética transcraniana, a reabilitação oferece oportunidades para o tratamento da sensibilização central em pessoas com dor crônica inexplicável. A reabilitação que visa a sensibilização central provavelmente se beneficiará dos avanços na (neuro) tecnologia.
Terapia manual
Originalmente, a terapia manual visava exercer efeitos periféricos como aumentar a amplitude de movimento articular, diminuir a tensão muscular periférica e aliviar a dor local. Além dos efeitos periféricos, a terapia manual também produz efeitos centrais (analgésicos)1Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain 1996;68:69-74 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]2Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Spinal manipulative therapy has an immediate effect on thermal pain sensitivity in people with low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther 2009;89:1292-303 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]3Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, The influence of expectation on spinal manipulation induced hypoalgesia: an experimental study in normal subjects. BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9:19 doi10.1186/1471-2474-9-19 [Google Scholar]. A mobilização articular manual exerce a ativação temporal (30 – 45 min) das vias antinociceptivas descendentes4Skyba DA, Radhakrishnan R, Rohlwing JJ, Joint manipulation reduces hyperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord. Pain 2003;106(1-2):159-68 [Google Scholar]5Moss P, Sluka K, Wright A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Manual Ther 2007;12(2):109-18 [Google Scholar]6Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Joint mobilization reduces hyperalgesia associated with chronic muscle and joint inflammation in rats. J Pain 2006;7(8):602-7 [Google Scholar]7Sluka KA, Wright A. Knee joint mobilization reduces secondary mechanical hyperalgesia induced by capsaicin injection into the ankle joint. Eur J Pain 2001;5(1):81-7 [Google Scholar]
Isso foi demonstrado em estudos com animais8Skyba DA, Radhakrishnan R, Rohlwing JJ, Joint manipulation reduces hyperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord. Pain 2003;106(1-2):159-68 [Google Scholar]9Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Joint mobilization reduces hyperalgesia associated with chronic muscle and joint inflammation in rats. J Pain 2006;7(8):602-7 [Google Scholar]10Sluka KA, Wright A. Knee joint mobilization reduces secondary mechanical hyperalgesia induced by capsaicin injection into the ankle joint. Eur J Pain 2001;5(1):81-7 [Google Scholar]. Um estudo em humanos com osteoartrite, um distúrbio de dor crônica caracterizado por sensibilização central, fornece evidências preliminares de que a mobilização manual da articulação fornece analgesia generalizada11Moss P, Sluka K, Wright A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Manual Ther 2007;12(2):109-18 [Google Scholar]. Da mesma forma, um ensaio clínico piloto randomizado e controlado concluiu que a terapia manual de deslizamento lateral aplicada à coluna cervical pode ser eficaz na redução da hiperexcitabilidade sensorial em pacientes com whiplash crônico, evidenciado por melhorias no reflexo de flexão nociceptivo12Sterling M, Pedler A, Chan C, Cervical lateral glide increases nociceptive flexion reflex threshold but not pressure or thermal pain thresholds in chronic whiplash associated disorders: a pilot randomised controlled trial. Man Ther 2009, doi:10.1016/j.math.2009.09.004 [Google Scholar].
No entanto, a natureza de curto prazo dos efeitos analgésicos centrais dos limites da terapia manual é de utilidade clínica como estratégia de tratamento para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central. Isso pode explicar os achados inconclusivos em relação à eficácia da terapia manual para vários distúrbios de dor crônica “inexplicável”, como fibromialgia, cefaleia do tipo tensional, osteoartrite, síndrome da dor miofascial e distúrbios temporomandibulares13Bronfort G, Haas M, Evans R, Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopathy 2010;18:3 doi:10.1186/1746-1340-18-3 Available at: http://www.chiroandosteo.com/content/18/1/3 [Crossref], [Google Scholar]. É tentador especular que sessões repetidas de tratamento de terapia manual resultem na ativação de longo prazo das vias antinociceptivas descendentes; pesquisas futuras devem examinar se a terapia manual tem a capacidade de fazer isso.
Na ausência de tais evidências, a terapia manual não deve ser utilizada em pacientes com dor crônica por sensibilização central. Caso contrário, a terapia manual pode servir como uma fonte periférica de entrada nociceptiva para o Sistema Nervoso Central e, assim, sustentar o processo de sensibilização central14Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol 2009;28:243-51 [Google Scholar]15Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2009;14:3-12 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Diretrizes para o uso de terapia manual em pessoas com dor crônica devido à sensibilização central são apresentadas em outro lugar16Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol 2009;28:243-51 [Google Scholar]17Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2009;14:3-12 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar].
Realidade Virtual
A realidade virtual fornece um ambiente realista gerado por computador. O usuário, neste caso o paciente que sofre de dor crônica inexplicável com sensibilização central, é capaz de interagir com aquele ambiente. Para tanto, um computador com microprocessamento de alta velocidade e um software especializado geram várias modalidades sensoriais, incluindo visual, auditivo, tátil e rastreamento de movimento. A realidade virtual foi sugerida como uma terapia de dessensibilização18Sharar SR, Miller W, Teeley A, Applications of virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother 2008;8(11):1667-74 [Taylor & Francis Online], [Google Scholar].
Há evidências para apoiar os efeitos analgésicos da realidade virtual em humanos com dor crônica19Wismeijer AAJ, Vingerhoets JJM. The use of virtual reality and audiovisual eyeglass systems as adjunct analgesic techniques: a review of the literature. Ann Behav Med 2005;30:268-78 [Crossref], [Google Scholar]20Gold JI, Belmont KA, Thomas DA. The neurobiology of virtual reality pain attenuation. Cyberpsychol Behav 2007;10:536-44 [Crossref], [Google Scholar], mas o mecanismo de ação preciso ainda não foi estabelecido. Há algum acordo (de especialistas) de que a realidade virtual oferece forte distração21Sharar SR, Miller W, Teeley A, Applications of virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother 2008;8(11):1667-74 [Taylor & Francis Online], [Google Scholar]. De acordo com esta teoria, a realidade virtual distrai a atenção consciente do usuário da entrada nociceptiva simultânea, substituindo-a por uma entrada sensorial mais agradável22Sharar SR, Miller W, Teeley A, Applications of virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother 2008;8(11):1667-74 [Taylor & Francis Online], [Google Scholar]. Se este for o caso, então as vias inibitórias nociceptivas descendentes podem ser ativadas durante a aplicação da realidade virtual, explicando seu efeito analgésico23Sharar SR, Miller W, Teeley A, Applications of virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother 2008;8(11):1667-74 [Taylor & Francis Online], [Google Scholar]. Em consonância com essa visão, é hipotetizado que a realidade virtual é mais eficaz em pacientes com dor crônica hipervigilante.
Atualmente, o número de estudos em humanos com dor crônica inexplicável é escasso; evidências limitadas (nível 2a) apoiam a eficácia da realidade virtual em pacientes com dor crônica24Shahrbanian S, Ma X, Korner-Bitensky N, Simmonds MJ. Scientific evidence for the effectiveness of virtual reality for pain reduction in adults with acute or chronic pain. Stud Health Technol Inform 2009;144:40-3 [Google Scholar]. Além de seu efeito analgésico, a realidade virtual oferece oportunidades para o tratamento da imagem corporal distorcida, como normalmente visto em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central25Schwoebel J, Coslett HB, Bradt J, Pain and the body schema: Effects of pain severity on mental representations of movement. Neurol 2002;59:775-7 [Google Scholar]26Fiorio M, Tinazzi M, Ionta S, Mental rotation of body parts and non-corporeal objects in patients with idiopathic cervical dystonia. Neuropsychologia 2007;45:2346-54 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]27McCabe CS, Haigh RC, Shenker NG, Phantoms in rheumatology. Novartis Found Symp 2004;260:154-78 [Google Scholar]28Moseley GL, Sim DF, Henry ML, Souvlis T. Experimental hand pain delays recognition of the contralateral hand—evidence that acute and chronic pain have opposite effects on information processing? Cogn Brain Res 2005;25:188-94 [Google Scholar]29Moseley GL. I can’t find it! distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic back pain. Pain 2008;140:239-43 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Na verdade, a realidade virtual pode permitir a reaprendizagem motora em pessoas com dor crônica inexplicável.
Melhorar a tolerância ao estresse e o treinamento de neurofeedback
A hiperexcitabilidade do sistema somatossensorial em pessoas com dor crônica provavelmente está relacionada ao sistema de resposta ao estresse (isto é, o eixo hipotálamo – hipófise – adrenal e o sistema nervoso autônomo). Estudos em animais demonstraram que o sistema de resposta ao estresse é capaz de influenciar o processamento da dor por meio de várias vias30Quintero L, Montero M, Avila C, Long-lasting delayed hyperalgesia after subchronic swimm stress. Pharmacol Biochem Behav 2000;67:449-58 [Google Scholar]31Suarez-Roca H, Leal L, Silva JA, Reduced GABA neurotransmission underlies hyperalgesia induced by repeated forced swimming stress. Behav Brain Res 2008;189:159-69 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]32Khaser SG, Burkham J, Dina OA, Stress induces a switch of intracellular signaling in sensory neurons in a model of generalized pain. J Neurosci 2008;28:5721-30 [Google Scholar]33Martenson ME, Cetas JS, Heinrichter MM. A possible neural basis for stress-induced hyperalgesia. Pain 2009;142:236-44 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]34McLean SA, Clauw DJ, Abelson JL, Liberzon I. The development of persistent pain and psychological morbidity after motor vehicle collision: integrating the potential role of stress response systems into a biopsychosocial model. Psychosom Med 2005;67:783-90 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], incluindo os receptores de glicocorticoides do corno dorsal (receptores com capacidade inibitória da dor)35McLean SA, Clauw DJ, Abelson JL, Liberzon I. The development of persistent pain and psychological morbidity after motor vehicle collision: integrating the potential role of stress response systems into a biopsychosocial model. Psychosom Med 2005;67:783-90 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Na verdade, o estresse desencadeia uma mudança na sinalização do segundo mensageiro para mediadores imunológicos pronociceptivos em nociceptores aferentes primários, possivelmente explicando a dor generalizada e crises/exacerbações de sintomas induzidas por estresse, como tipicamente visto em pessoas com dor crônica devido à sensibilização central36Khaser SG, Burkham J, Dina OA, Stress induces a switch of intracellular signaling in sensory neurons in a model of generalized pain. J Neurosci 2008;28:5721-30 [Google Scholar]. Além disso, o estresse ativa o núcleo dorsomedial do hipotálamo e a subsequente ativação das células ON e supressão das células OFF37Martenson ME, Cetas JS, Heinrichter MM. A possible neural basis for stress-induced hyperalgesia. Pain 2009;142:236-44 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Juntas, essas alterações no Sistema Nervoso Central resultam em hiperalgesia induzida por estresse (facilitação nociceptiva aumentada e inibição nociceptiva suprimida)38Martenson ME, Cetas JS, Heinrichter MM. A possible neural basis for stress-induced hyperalgesia. Pain 2009;142:236-44 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Da mesma forma, o estresse crônico tem efeitos prejudiciais na neurotransmissão GABA tanto no nível espinhal quanto supra-espinhal, resultando em hiperalgesia generalizada e desinibição do eixo hipotálamo – pituitária – adrenal39Suarez-Roca H, Leal L, Silva JA, Reduced GABA neurotransmission underlies hyperalgesia induced by repeated forced swimming stress. Behav Brain Res 2008;189:159-69 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Consequentemente, os programas de gerenciamento de estresse têm como objetivo o componente emocional cognitivo da sensibilização central. O treinamento de neuro e biofeedback usando dispositivos comercialmente disponíveis oferece oportunidades para melhorar os programas de gerenciamento de estresse40Nelson DV, Bennett RM, Barkhuizen A, Neurotherapy of fibromyalgia? Pain Med 2010;11(6):912-19 [Google Scholar]41Hassett AL, Radvanski DC, Vaschillo EG, A pilot study of the efficacy of heart rate variability (HRV) biofeedback in patients with fibromyalgia. Appl Psychophysiol Biofeedback 2007;32(1):1-10 [Google Scholar].
O gerenciamento do estresse provavelmente abordará os aspectos cognitivos e emocionais da sensibilização central. ‘Sensibilização cognitiva emocional’42Brosschot JF. Cognitive-emotional sensitization and somatic health complaints. Scand J Psychol 2002;43:113-21 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar] refere-se à capacidade dos centros do prosencéfalo de exercer influências poderosas sobre vários núcleos do tronco cerebral, incluindo os núcleos identificados como a origem das vias facilitatórias descendentes43Zusman M. Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways: ‘non-specific’ pain and a new image for MT. Man Ther 2002;7:80-8 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. A atividade nas vias descendentes não é constante, mas pode ser modulada, por exemplo, pelo nível de vigilância, catastrofização, depressão, atenção e estresse44Rygh LJ, Tjolsen A, Hole K, Svendsen F. Cellular memory in spinal nociceptive circuitry. Scand J Psychol 2002;43:153-9 [Google Scholar]45Rivest K, Cote JN, Dumas J-P, Relationships between pain thresholds, catastrophizing and gender in acute whiplash injury. Man Ther 2010;15:154-9 [Google Scholar]. Portanto, parte dos efeitos da terapia cognitivo-comportamental para pacientes com dor crônica pode ser explicada por sua ação na sensibilização emocional cognitiva. Melhorar a perpetuação de fatores cognitivos e emocionais em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central pode levar à dessentização, como foi mostrado em pacientes com fibromialgia46Ang DC, Chakr R, Mazzuca S, Cognitive-behavioral therapy attenuates nociceptive responding in patients with fibromyalgia: a pilot study. Arthritis Care Res 2010;62:618-23 [Google Scholar].
Estimulação elétrica nervosa transcutânea
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é frequentemente usada em pacientes com dor crônica. A TENS ativa as fibras aferentes de diâmetro maior, que por sua vez ativam os mecanismos inibitórios nociceptivos descendentes, ativando o cinza periaquedutal ventrolateral e a medula ventromedial rostral47DeSantana JM, Da Silva LF, De Resende MA, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies activates ventrolateral periaqueductal grey to decrease mechanical hyperalgesia in arthritic rats. Neuroscience 2009;163(4):1233-41 [Google Scholar]48Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther 2001;298(1):257-63 [Google Scholar]. De fato, o bloqueio farmacológico da atividade no cinza periaquedutal ventrolateral e na medula ventromedial rostral inibe os efeitos analgésicos da TENS em animais49DeSantana JM, Da Silva LF, De Resende MA, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies activates ventrolateral periaqueductal grey to decrease mechanical hyperalgesia in arthritic rats. Neuroscience 2009;163(4):1233-41 [Google Scholar]50Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther 2001;298(1):257-63 [Google Scholar]. A TENS ativa principalmente os circuitos inibitórios (poli) segmentares51Woolf CJ, Thompson JW. Stimulation-induced analgesia: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration. Chapter 63. In: Wall PD, Melzack R, editors, Textbook of pain. 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh; 1995. p. 1191-1208 [Google Scholar] ativando os receptores μ e d-opioides espinhais52Sluka KA, Bailey K, Bogush J, Treatment with either high or low frequency TENS reduces secondary hyperalgesia observed after injection of kaolin and carrageenan into the knee joint. Pain 1998;77:97-102 [Google Scholar] e os receptores GABA (A) espinhais53Maeda Y, Lisi TL, Vance CG, Sluka KA. Release of GABA and activation of GABA(A) in the spinal cord mediates the effects of TENS in rats. Brain Res 2007;1136(1):43-50 [Google Scholar], além de desencadear a liberação de GABA54Maeda Y, Lisi TL, Vance CG, Sluka KA. Release of GABA and activation of GABA(A) in the spinal cord mediates the effects of TENS in rats. Brain Res 2007;1136(1):43-50 [Google Scholar]. Em resumo, a TENS tem como alvo mecanismos conhecidos por estarem envolvidos na sensibilização central. Embora respostas modestas ao tratamento à TENS tenham sido relatadas em humanos com fibromialgia55Lofgren M, Norrbrink C. Pain relief in women with fibromyalgia: a cross-over study of superficial warmth stimulation and transcutaneous electrical nerve stimulation. J Rehabil Med 2009;41(7):557-62 [Google Scholar]56Dibenedetto P, Iona LG, Zidarich V. Clinical evaluation of S-adenosyl-L-methionine versus transcutaneous electrical nerve stimulation in primary fibromyalgia. Curr Ther Res Clin Exp 1993;53(2):222-9 [Google Scholar], estados de dor crônica generalizada e mal localizada são menos prováveis de serem adequados para o tratamento pela TENS57Woolf CJ, Thompson JW. Stimulation-induced analgesia: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration. Chapter 63. In: Wall PD, Melzack R, editors, Textbook of pain. 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh; 1995. p. 1191-1208 [Google Scholar].
Estimulação eletroterápica craniana
A estimulação por eletroterapia craniana é uma categoria reconhecida para dispositivos médicos que usam níveis de microcorrente de estimulação elétrica aplicada através da cabeça por meio de eletrodos transcutâneos. Pensa-se que os seus efeitos resultam de uma ação direta no cérebro ao nível do sistema límbico, o hipotálamo e a substância cinzenta periaquedutal58Gilula MF, Kirsch DL. Cranial electrotherapy stimulation review: a safer alternative to psychopharmaceuticals in the treatment of depression. J Neurother 2005;9(2):7-26 [Taylor & Francis Online], [Google Scholar]. Consequentemente, pretende ativar as vias inibitórias descendentes do tronco cerebral medial ao corno dorsal da medula espinhal59Gilula MF, Kirsch DL. Cranial electrotherapy stimulation review: a safer alternative to psychopharmaceuticals in the treatment of depression. J Neurother 2005;9(2):7-26 [Taylor & Francis Online], [Google Scholar], embora atualmente faltem evidências diretas em apoio a isso. Dados limitados em apoio à sua eficácia clínica em pessoas com dor crônica foram fornecidos60Kirsch DL, Smith RB. The use of cranial electrotherapy stimulation in the management of chronic pain: a review. NeuroRehabil 2000;14(2):85-94 [Google Scholar]61Lichtbroun AS, Raicer MC, Smith R. The treatment of fibromyalgia with cranial electrotherapy stimulation. J Clin Rheumatol 2001;7(2):72-8 [Google Scholar]62Cork RC, Wood P, Ming N, The effect of cranial electrotherapy stimulation (CES) on pain associated with fibromyalgia. The Internet Journal of Anesthesiol 2004:8(2) [Google Scholar]63Gilula MF. Cranial electrotherapy stimulation and fibromyalgia. Exp Rev Med Devices 2007;4(4):489-95[Taylor & Francis Online], [Google Scholar]. Esses estudos incluem populações de pacientes com fibromialgia, caracterizadas por sensibilização central. Apesar de muitos artigos (de revisão) sobre estimulação por eletroterapia craniana serem escritos por autores afiliados a empresas fabricantes de dispositivos de eletroterapia craniana, dada a sua ação pretendida, potencialmente trata a sensibilização central em pessoas com dor crônica.