A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios (ex.: dor lombar crônica, osteoartrite, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e cefaleia do tipo tensional crônica, entre outros). A Parte 1 deste artigo explicou a relação entre sensibilização central e a dor “inexplicável”; a Parte 2 abrangeu as opções farmacológicas como paracetamol, inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina; a Parte 3 continuou abordando a farmacoterapia com opioides, ligantes, bloqueadores e tramadol; a Parte 4 concentrou-se na reabilitação via estimulação magnética transcraniana. Esta Parte 5 aborda outras opções terapêuticas não-farmacológicas.
Parte 5
TERAPIAS PARA A DOR CRÔNICA ASSOCIADA A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Além da farmacoterapia e da estimulação magnética transcraniana, a reabilitação oferece oportunidades para o tratamento da sensibilização central em pessoas com dor crônica inexplicável. A reabilitação que visa a sensibilização central provavelmente se beneficiará dos avanços na (neuro) tecnologia.
Terapia manual
Originalmente, a terapia manual visava exercer efeitos periféricos como aumentar a amplitude de movimento articular, diminuir a tensão muscular periférica e aliviar a dor local. Além dos efeitos periféricos, a terapia manual também produz efeitos centrais (analgésicos)123. A mobilização articular manual exerce a ativação temporal (30 – 45 min) das vias antinociceptivas descendentes4567
Isso foi demonstrado em estudos com animais8910. Um estudo em humanos com osteoartrite, um distúrbio de dor crônica caracterizado por sensibilização central, fornece evidências preliminares de que a mobilização manual da articulação fornece analgesia generalizada11. Da mesma forma, um ensaio clínico piloto randomizado e controlado concluiu que a terapia manual de deslizamento lateral aplicada à coluna cervical pode ser eficaz na redução da hiperexcitabilidade sensorial em pacientes com whiplash crônico, evidenciado por melhorias no reflexo de flexão nociceptivo12.
No entanto, a natureza de curto prazo dos efeitos analgésicos centrais dos limites da terapia manual é de utilidade clínica como estratégia de tratamento para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central. Isso pode explicar os achados inconclusivos em relação à eficácia da terapia manual para vários distúrbios de dor crônica “inexplicável”, como fibromialgia, cefaleia do tipo tensional, osteoartrite, síndrome da dor miofascial e distúrbios temporomandibulares13. É tentador especular que sessões repetidas de tratamento de terapia manual resultem na ativação de longo prazo das vias antinociceptivas descendentes; pesquisas futuras devem examinar se a terapia manual tem a capacidade de fazer isso.
Na ausência de tais evidências, a terapia manual não deve ser utilizada em pacientes com dor crônica por sensibilização central. Caso contrário, a terapia manual pode servir como uma fonte periférica de entrada nociceptiva para o Sistema Nervoso Central e, assim, sustentar o processo de sensibilização central1415. Diretrizes para o uso de terapia manual em pessoas com dor crônica devido à sensibilização central são apresentadas em outro lugar1617.
Realidade Virtual
A realidade virtual fornece um ambiente realista gerado por computador. O usuário, neste caso o paciente que sofre de dor crônica inexplicável com sensibilização central, é capaz de interagir com aquele ambiente. Para tanto, um computador com microprocessamento de alta velocidade e um software especializado geram várias modalidades sensoriais, incluindo visual, auditivo, tátil e rastreamento de movimento. A realidade virtual foi sugerida como uma terapia de dessensibilização18.
Há evidências para apoiar os efeitos analgésicos da realidade virtual em humanos com dor crônica1920, mas o mecanismo de ação preciso ainda não foi estabelecido. Há algum acordo (de especialistas) de que a realidade virtual oferece forte distração21. De acordo com esta teoria, a realidade virtual distrai a atenção consciente do usuário da entrada nociceptiva simultânea, substituindo-a por uma entrada sensorial mais agradável22. Se este for o caso, então as vias inibitórias nociceptivas descendentes podem ser ativadas durante a aplicação da realidade virtual, explicando seu efeito analgésico23. Em consonância com essa visão, é hipotetizado que a realidade virtual é mais eficaz em pacientes com dor crônica hipervigilante.
Atualmente, o número de estudos em humanos com dor crônica inexplicável é escasso; evidências limitadas (nível 2a) apoiam a eficácia da realidade virtual em pacientes com dor crônica24. Além de seu efeito analgésico, a realidade virtual oferece oportunidades para o tratamento da imagem corporal distorcida, como normalmente visto em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central2526272829. Na verdade, a realidade virtual pode permitir a reaprendizagem motora em pessoas com dor crônica inexplicável.
Melhorar a tolerância ao estresse e o treinamento de neurofeedback
A hiperexcitabilidade do sistema somatossensorial em pessoas com dor crônica provavelmente está relacionada ao sistema de resposta ao estresse (isto é, o eixo hipotálamo – hipófise – adrenal e o sistema nervoso autônomo). Estudos em animais demonstraram que o sistema de resposta ao estresse é capaz de influenciar o processamento da dor por meio de várias vias3031323334, incluindo os receptores de glicocorticoides do corno dorsal (receptores com capacidade inibitória da dor)35. Na verdade, o estresse desencadeia uma mudança na sinalização do segundo mensageiro para mediadores imunológicos pronociceptivos em nociceptores aferentes primários, possivelmente explicando a dor generalizada e crises/exacerbações de sintomas induzidas por estresse, como tipicamente visto em pessoas com dor crônica devido à sensibilização central36. Além disso, o estresse ativa o núcleo dorsomedial do hipotálamo e a subsequente ativação das células ON e supressão das células OFF37. Juntas, essas alterações no Sistema Nervoso Central resultam em hiperalgesia induzida por estresse (facilitação nociceptiva aumentada e inibição nociceptiva suprimida)38. Da mesma forma, o estresse crônico tem efeitos prejudiciais na neurotransmissão GABA tanto no nível espinhal quanto supra-espinhal, resultando em hiperalgesia generalizada e desinibição do eixo hipotálamo – pituitária – adrenal39. Consequentemente, os programas de gerenciamento de estresse têm como objetivo o componente emocional cognitivo da sensibilização central. O treinamento de neuro e biofeedback usando dispositivos comercialmente disponíveis oferece oportunidades para melhorar os programas de gerenciamento de estresse4041.
O gerenciamento do estresse provavelmente abordará os aspectos cognitivos e emocionais da sensibilização central. ‘Sensibilização cognitiva emocional’42 refere-se à capacidade dos centros do prosencéfalo de exercer influências poderosas sobre vários núcleos do tronco cerebral, incluindo os núcleos identificados como a origem das vias facilitatórias descendentes43. A atividade nas vias descendentes não é constante, mas pode ser modulada, por exemplo, pelo nível de vigilância, catastrofização, depressão, atenção e estresse4445. Portanto, parte dos efeitos da terapia cognitivo-comportamental para pacientes com dor crônica pode ser explicada por sua ação na sensibilização emocional cognitiva. Melhorar a perpetuação de fatores cognitivos e emocionais em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central pode levar à dessentização, como foi mostrado em pacientes com fibromialgia46.
Estimulação elétrica nervosa transcutânea
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é frequentemente usada em pacientes com dor crônica. A TENS ativa as fibras aferentes de diâmetro maior, que por sua vez ativam os mecanismos inibitórios nociceptivos descendentes, ativando o cinza periaquedutal ventrolateral e a medula ventromedial rostral4748. De fato, o bloqueio farmacológico da atividade no cinza periaquedutal ventrolateral e na medula ventromedial rostral inibe os efeitos analgésicos da TENS em animais4950. A TENS ativa principalmente os circuitos inibitórios (poli) segmentares51 ativando os receptores μ e d-opioides espinhais52 e os receptores GABA (A) espinhais53, além de desencadear a liberação de GABA54. Em resumo, a TENS tem como alvo mecanismos conhecidos por estarem envolvidos na sensibilização central. Embora respostas modestas ao tratamento à TENS tenham sido relatadas em humanos com fibromialgia5556, estados de dor crônica generalizada e mal localizada são menos prováveis de serem adequados para o tratamento pela TENS57.
Estimulação eletroterápica craniana
A estimulação por eletroterapia craniana é uma categoria reconhecida para dispositivos médicos que usam níveis de microcorrente de estimulação elétrica aplicada através da cabeça por meio de eletrodos transcutâneos. Pensa-se que os seus efeitos resultam de uma ação direta no cérebro ao nível do sistema límbico, o hipotálamo e a substância cinzenta periaquedutal58. Consequentemente, pretende ativar as vias inibitórias descendentes do tronco cerebral medial ao corno dorsal da medula espinhal59, embora atualmente faltem evidências diretas em apoio a isso. Dados limitados em apoio à sua eficácia clínica em pessoas com dor crônica foram fornecidos60616263. Esses estudos incluem populações de pacientes com fibromialgia, caracterizadas por sensibilização central. Apesar de muitos artigos (de revisão) sobre estimulação por eletroterapia craniana serem escritos por autores afiliados a empresas fabricantes de dispositivos de eletroterapia craniana, dada a sua ação pretendida, potencialmente trata a sensibilização central em pessoas com dor crônica.
Próximas partes a serem publicadas:
- A Parte 6 descreve combinações terapêuticas envolvendo medicação.
- A Parte 7 é a Conclusão, que encerra a série.
