A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios (ex.: dor lombar crônica, osteoartrite, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e cefaleia do tipo tensional crônica, entre outros). A Parte 1 deste artigo explicou a relação entre sensibilização central e a dor “inexplicável”, a Parte 2 abrangeu as opções farmacológicas como paracetamol, inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina, a Parte 3 continuou abordando a farmacoterapia com opioides, ligantes, bloqueadores e tramadol. Esta Parte 4 concentra opções de reabilitação não-farmacológicas potencialmente visando a sensibilização central (ex.: estimulação magnética transcraniana).
A estimulação magnética transcraniana (EMTR)
A estimulação magnética transcraniana repetitiva é uma técnica segura e não invasiva para estimular o córtex cerebral. Os efeitos analgésicos de curto prazo da EMTR do córtex motor ou córtex pré-frontal dorsolateral foram mostrados em uma série de estudos humanos usando várias populações de dor crônica1Leo RJ, Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in Experimentally induced and chronic neuropathic pain: a review. J Pain 2007;8:453-9 [Google Scholar]2Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Clin Neurophysiol 2006;36:117-24 [Google Scholar]3Leung A, Donohue M, Xu R, rTMS for suppressing neuropathic pain: a meta-analysis. J Pain 2009;10:1205-16 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar] e incluindo distúrbios caracterizados por sensibilização central como fibromialgia4Passard A, Attal N, Benadhira R, Effects of unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex on chronic widespread pain in fibromyalgia. Brain 2007;130:2661-70 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. A EMTR é mais eficaz na supressão de estados de dor de origem central do que de origem periférica5Leung A, Donohue M, Xu R, rTMS for suppressing neuropathic pain: a meta-analysis. J Pain 2009;10:1205-16 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. No entanto, a discussão permanece a respeito do mecanismo de ação preciso, e a utilidade clínica da técnica é limitada por obstáculos práticos.
A estimulação magnética transcraniana repetitiva do córtex motor ou córtex pré-frontal dorsolateral em humanos pode ter como alvo específico alguns dos mecanismos envolvidos na sensibilização central.
De fato, a EMTR tem como alvo diretamente as várias estruturas do Sistema Nervoso Central humano envolvidas no processamento da dor6Leo RJ, Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in Experimentally induced and chronic neuropathic pain: a review. J Pain 2007;8:453-9 [Google Scholar]7Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Clin Neurophysiol 2006;36:117-24 [Google Scholar]. A estimulação somatotópica focal do córtex motor aborda os aspectos discriminativos sensoriais da dor8Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Clin Neurophysiol 2006;36:117-24 [Google Scholar]. Além disso, a EMTR reverte o circuito motor intracortical inibido, o que pode restaurar a inibição nociceptiva descendente9Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Clin Neurophysiol 2006;36:117-24 [Google Scholar]10Mylius V. Pain relieving effects of repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex: what can we learn from experimentally-induced pain? Clin Neurophysiol 2010;121:807-8 [Google Scholar]. Ele pode restaurar o fluxo sanguíneo normal (ou seja, atividade) em várias regiões cerebrais envolvidas na neuromatriz cerebral, incluindo o tronco cerebral, o tálamo e o córtex cingulado anterior, que por sua vez restaura a inibição nociceptiva descendente e altera o componente emocional cognitivo da dor11Leo RJ, Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in Experimentally induced and chronic neuropathic pain: a review. J Pain 2007;8:453-9 [Google Scholar]12Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Clin Neurophysiol 2006;36:117-24 [Google Scholar]13Mylius V. Pain relieving effects of repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex: what can we learn from experimentally-induced pain? Clin Neurophysiol 2010;121:807-8 [Google Scholar].
No entanto, porque os efeitos analgésicos difusos da estimulação magnética transcraniana repetitiva não alteraram o reflexo de flexão nociceptivo em voluntários humanos saudáveis; Nahmias et al.14Nahmias F, Debes C, Ciampi de Andrade D, Diffuse analgesic effects of unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in healthy volunteers. Pain 2009;147:224-32 [Google Scholar] concluíram que os efeitos analgésicos podem não depender da ativação dos sistemas inibitórios descendentes.
É importante ressaltar que os obstáculos práticos impedem o uso clínico generalizado da EMTR para aqueles com dor crônica devido à sensibilização central. Os efeitos analgésicos observados em humanos têm vida muito curta (ou seja, variam entre menos de 1 semana a 3 semanas)15Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Clin Neurophysiol 2006;36:117-24 [Google Scholar]16Mylius V. Pain relieving effects of repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex: what can we learn from experimentally-induced pain? Clin Neurophysiol 2010;121:807-8 [Google Scholar]17Picarelli H, Teixeira HJ, Ciampi de Andrade D, Repetitive transcranial magnetic stimulation is efficacious as an add-on to pharmacological therapy in complex regional painsyndrome (CRPS) type I. J Pain 2010; In press [Google Scholar] e a disponibilidade do equipamento é limitada a alguns centros especializados. Essas questões práticas podem ser superadas com o uso de estimulação crônica do córtex motor com eletrodos epidurais implantados cirurgicamente.
Na verdade, a estimulação magnética transcraniana repetitiva foi aplicada pela primeira vez para fornecer uma alternativa não invasiva para a estimulação do córtex motor crônico com eletrodos epidurais implantados cirurgicamente, ou pelo menos para fornecer uma estratégia não invasiva capaz de prever o resultado do procedimento implantado18Leo RJ, Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in Experimentally induced and chronic neuropathic pain: a review. J Pain 2007;8:453-9 [Google Scholar]19Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Clin Neurophysiol 2006;36:117-24 [Google Scholar]. A estimulação crônica do córtex motor com eletrodos epidurais implantados cirurgicamente visa amplamente os mesmos mecanismos que a EMTR do córtex motor ou córtex pré-frontal dorsolateral. A discussão da neurocirurgia no tratamento da sensibilização central está bem além do escopo do presente artigo.