A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios (ex.: dor lombar crônica, osteoartrite, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e cefaleia do tipo tensional crônica, entre outros). Este artigo de autoria de sete fisioterapeutas-pesquisadores ligados à Vrije Universiteit, Bélgica, fornece uma visão geral das opções de tratamento disponíveis para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central. Ele se concentra nas estratégias que visam especificamente os mecanismos fisiopatológicos conhecidos envolvidos na sensibilização central. Para benefício da exposição, o artigo original foi dividido em 6 partes mais a Conclusão.
“Na área da saúde, estamos sempre tentando ajudar as pessoas com problemas que não entendemos totalmente, usando tratamentos que não entendemos totalmente.”
O mundo está particularmente cheio de dores inexplicáveis, com muitas dezenas de causas possíveis. De longe, a coisa mais importante a entender sobre o tratamento da dor crônica é que ela é difícil porque quase nunca tem uma causa: é extremamente multifatorial.
Existem inúmeras causas para dores crônicas, as que alguns especialistas dividem em três categorias igualmente grandes, mais uma pequena:
(1) uma categoria vaga dominada por artrite, doenças reumáticas e dores de cabeça.
(2) principalmente câncer.
As possíveis causas da fibromialgia, por exemplo, geralmente caem na categoria “desconhecida, mas também poderia estar na “musculoesquelética”, ou em ambas.
O artigo “Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’ chronic pain: what options do we have?”, de autoria de Jo Nijs e outros fornece uma visão geral das opções de tratamento disponíveis para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central. Ele comenta as estratégias que visam os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sensibilização central. Além disso, são discutidas opções farmacológicas, opções de reabilitação e neurotecnologia. Para benefício da leitura rápida, típica dos assinantes do blog, eu optei por apresentá-lo por partes.
A Parte I explica a relação entre sensibilização central e a dor “inexplicável”.
A Parte II e a Parte III abrangem as opções farmacológicas (ex.: paracetamol, Inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina, opioides, ligantes, tramadol).
A Parte IV e a Parte V concentra opções de reabilitação não-farmacológicas potencialmente visando a sensibilização central (ex.: estimulação magnética transcraniana).
A Parte VI descreve combinações terapêuticas envolvendo medicação.
A Conclusão encerra a série.
Apesar dos extensos esforços de pesquisa global, a dor crônica “inexplicada” continua sendo um problema desafiador para os médicos e um problema socioeconômico emergente. Está presente em muitos pacientes, incluindo aqueles com fibromialgia1, whiplash crônico2, dor lombar crônica3, osteoartrite4, cefaleia5 e síndrome da fadiga crônica6. Uma quantidade crescente de evidências científicas indica que a sensibilização central – definida como um aumento da capacidade de resposta dos neurônios centrais à entrada de receptores unimodais e polimodais7 – é responsável pela dor “inexplicada” crônica na maioria desses pacientes89 101112131415.
A sensibilização central abrange o processamento sensorial alterado no cérebro16, mau funcionamento dos mecanismos antinociceptivos descendentes17, aumento da atividade das vias facilitadoras da dor e somação temporal da segunda dor ou encerramento1819. Além disso, a neuromatriz da dor é hiperativa em casos de sensibilização central e dor crônica: o aumento da atividade está presente em áreas do cérebro conhecidas por estarem envolvidas em sensações de dor aguda, como a ínsula, córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal, mas não no córtex somatossensorial primário ou secundário20. Uma neuromatriz de dor hiperativa também envolve a atividade cerebral em regiões não envolvidas nas sensações de dor aguda: vários núcleos do tronco cerebral, o córtex frontal dorsolateral e o córtex parietal associado21. Potenciação de longo prazo de sinapses neuronais no córtex cingulado anterior22 e diminuição da neurotransmissão do ácido gama-aminobutírico (GABA)23 são dois outros mecanismos que contribuem para a neuromatriz cerebral hiperativa.
Além dos mecanismos top-down (cima para baixo) incluídos na fisiopatologia da sensibilização central, é importante perceber que também existem mecanismos bottom-up (baixo para cima). Por exemplo, lesão periférica e outros tipos de estressores (por exemplo, infecções) desencadeiam a liberação de citocinas pró-inflamatórias e consequente ativação da glia medular com expressão de ciclooxigenase-2 e prostaglandina E2 no Sistema Nervoso Central24252627. O resultado dos processos envolvidos na sensibilização central é uma capacidade de resposta aumentada a uma variedade de estímulos, incluindo pressão mecânica, substâncias químicas, luz, som, frio, calor e estímulos elétricos. O aumento da sensibilidade a estímulos variáveis resulta em uma tolerância de carga reduzida. Mais detalhes sobre a fisiopatologia da sensibilização central são explicados mais adiante, juntamente com as opções terapêuticas potenciais. Para revisões abrangentes sobre sensibilização central, os leitores interessados são encaminhados a outros manuscritos282930.
A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios, incluindo distúrbios associados a whiplash3132, distúrbios temporomandibulares333435, dor lombar crônica36, osteoartrite37, fibromialgia38, síndrome da fadiga crônica3940 e cefaleia do tipo tensional crônica4142 entre outras. Além disso, a artrite reumatoide e a enxaqueca mostram características de sensibilização central434445, mas não podem ser categorizadas como distúrbios de dor “inexplicáveis”. Distúrbios musculoesqueléticos locais – como Síndrome de colisão do ombro46, pontos-gatilho miofasciais47 e epicondilalgia lateral48 – mostram características de sensibilização segmentar em vez de sensibilização generalizada. Embora diretrizes clínicas para o reconhecimento e avaliação da sensibilização central em pacientes com dor tenham sido fornecidas49, uma definição de consenso internacional ou critérios clínicos para a sensibilização central estão essencialmente ausentes. Deve-se notar que a presente revisão enfoca os distúrbios de dor crônica “inexplicáveis” que não se enquadram nos critérios diagnósticos para dor neuropática50. Portanto, a dor crônica “inexplicável” é definida aqui como dor crônica não neuropática devido à sensibilização central.
Dada a crescente evidência de apoio ao significado clínico da sensibilização central naqueles com dor crônica inexplicável515253, está crescendo a consciência de que a sensibilização central deve ser um alvo de tratamento nesses pacientes5455565758. No entanto, atualmente existe pouco acordo sobre o tratamento da sensibilização central em pessoas com dor crônica inexplicável.
Portanto, o presente artigo fornece uma visão geral das opções de tratamento disponíveis para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central. A este respeito, é importante que o leitor perceba que os estudos que examinam os efeitos da farmacoterapia e outros tratamentos na sensibilização central são principalmente estudos em animais – pouco se sabe sobre o efeito da farmacoterapia ou qualquer outra estratégia de tratamento no mecanismo de sensibilização central em humanos. No entanto, um corpo de literatura científica em apoio à eficácia clínica de vários tratamentos farmacológicos e não farmacológicos em uma variedade de distúrbios de dor crônica, caracterizados por sensibilização central, está atualmente disponível. Se essas melhorias clínicas acompanham a melhora da sensibilização central ainda precisa ser estabelecido.
