A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios (ex.: dor lombar crônica, osteoartrite, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e cefaleia do tipo tensional crônica, entre outros). Este artigo de autoria de sete fisioterapeutas-pesquisadores ligados à Vrije Universiteit, Bélgica, fornece uma visão geral das opções de tratamento disponíveis para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central. Ele se concentra nas estratégias que visam especificamente os mecanismos fisiopatológicos conhecidos envolvidos na sensibilização central. Para benefício da exposição, o artigo original foi dividido em 6 partes mais a Conclusão.
“Na área da saúde, estamos sempre tentando ajudar as pessoas com problemas que não entendemos totalmente, usando tratamentos que não entendemos totalmente.”
O mundo está particularmente cheio de dores inexplicáveis, com muitas dezenas de causas possíveis. De longe, a coisa mais importante a entender sobre o tratamento da dor crônica é que ela é difícil porque quase nunca tem uma causa: é extremamente multifatorial.
Existem inúmeras causas para dores crônicas, as que alguns especialistas dividem em três categorias igualmente grandes, mais uma pequena:
(1) uma categoria vaga dominada por artrite, doenças reumáticas e dores de cabeça.
(2) principalmente câncer.
As possíveis causas da fibromialgia, por exemplo, geralmente caem na categoria “desconhecida, mas também poderia estar na “musculoesquelética”, ou em ambas.
O artigo “Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’ chronic pain: what options do we have?”, de autoria de Jo Nijs e outros fornece uma visão geral das opções de tratamento disponíveis para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central. Ele comenta as estratégias que visam os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sensibilização central. Além disso, são discutidas opções farmacológicas, opções de reabilitação e neurotecnologia. Para benefício da leitura rápida, típica dos assinantes do blog, eu optei por apresentá-lo por partes.
A Parte I explica a relação entre sensibilização central e a dor “inexplicável”.
A Parte II e a Parte III abrangem as opções farmacológicas (ex.: paracetamol, Inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina, opioides, ligantes, tramadol).
A Parte IV e a Parte V concentra opções de reabilitação não-farmacológicas potencialmente visando a sensibilização central (ex.: estimulação magnética transcraniana).
A Parte VI descreve combinações terapêuticas envolvendo medicação.
A Conclusão encerra a série.
Apesar dos extensos esforços de pesquisa global, a dor crônica “inexplicada” continua sendo um problema desafiador para os médicos e um problema socioeconômico emergente. Está presente em muitos pacientes, incluindo aqueles com fibromialgia1Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatial distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124:242-63 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], whiplash crônico2Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol 2009;28:243-51 [Google Scholar], dor lombar crônica3Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum 2004;50:613-23 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], osteoartrite4Chappell AS, Ossanna MJ, Liu-Seifert H, Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: a 13-week, randomized, placebo-controlled trial. Pain 2009;146:253-60 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], cefaleia5Pielsticker A, Haag G, Zaudig M, Lautenbacher S. Impairment of pain inhibition in chronic tension-type headache. Pain 2005;118:215-23 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar] e síndrome da fadiga crônica6Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N, Diffuse noxious inhibitory control is delayed in chronic fatigue syndrome: an experimental study. Pain 2008;139:439-48 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Uma quantidade crescente de evidências científicas indica que a sensibilização central – definida como um aumento da capacidade de resposta dos neurônios centrais à entrada de receptores unimodais e polimodais7Meyer RA, Campbell JN, Raja SN. Peripheral neural mechanisms of nociception. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 3rd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh; 1995. p. 13-44 [Google Scholar] – é responsável pela dor “inexplicada” crônica na maioria desses pacientes8Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatial distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124:242-63 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]9Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol 2009;28:243-51 [Google Scholar] 10Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2009;14:3-12 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]11Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2010;15:135-41 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]12Lemming D, Sorensen J, Graven-Nielsen T, The responses to pharmacological challenges and experimental pain in patients with chronic whiplash-associated pain. Clin J Pain 2005;21:412-21 [Google Scholar]13Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain 2003;104:509-17 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]14Kasch H, Querama E, Flemming WB, Jensen TS. Reduced cold pressor pain tolerance in non-recovered whiplash patients: a 1-year prospective study. Eur J Pain 2005;9:561-9 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]15Jull G, Sterling M, Kenardy J, Beller E. Does the presence of sensory hypersensitivity influence outcomes of physical rehabilitation for chronic whiplash? A preliminary RCT. Pain 2007;129:28-34 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar].
A sensibilização central abrange o processamento sensorial alterado no cérebro16Staud R, Craggs JG, Robinson ME, Brain activity related to temporal summation of C-fiber evoked pain. Pain 2007;129:130-42 [Google Scholar], mau funcionamento dos mecanismos antinociceptivos descendentes17Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N, Diffuse noxious inhibitory control is delayed in chronic fatigue syndrome: an experimental study. Pain 2008;139:439-48 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], aumento da atividade das vias facilitadoras da dor e somação temporal da segunda dor ou encerramento18Staud R, Craggs JG, Robinson ME, Brain activity related to temporal summation of C-fiber evoked pain. Pain 2007;129:130-42 [Google Scholar]19Meeus M, Nijs J. Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic widespread pain in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Clin Rheumatol 2007;26:465-73 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Além disso, a neuromatriz da dor é hiperativa em casos de sensibilização central e dor crônica: o aumento da atividade está presente em áreas do cérebro conhecidas por estarem envolvidas em sensações de dor aguda, como a ínsula, córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal, mas não no córtex somatossensorial primário ou secundário20Seifert F, Maihofner C. Central mechanisms of experimental and chronic neuropathic pain: findings from functional imaging studies. Cell Mol Life Sci 2009;66:375-90 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Uma neuromatriz de dor hiperativa também envolve a atividade cerebral em regiões não envolvidas nas sensações de dor aguda: vários núcleos do tronco cerebral, o córtex frontal dorsolateral e o córtex parietal associado21Seifert F, Maihofner C. Central mechanisms of experimental and chronic neuropathic pain: findings from functional imaging studies. Cell Mol Life Sci 2009;66:375-90 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Potenciação de longo prazo de sinapses neuronais no córtex cingulado anterior22Zhuo M. A synaptic model for pain: long-term potentiation in the anterior cingulated cortex. Mol Cells 2007;23:259-71 [Google Scholar] e diminuição da neurotransmissão do ácido gama-aminobutírico (GABA)23Suarez-Roca H, Leal L, Silva JA, Reduced GABA neurotransmission underlies hyperalgesia induced by repeated forced swimming stress. Behav Brain Res 2008;189:159-69 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar] são dois outros mecanismos que contribuem para a neuromatriz cerebral hiperativa.
Além dos mecanismos top-down (cima para baixo) incluídos na fisiopatologia da sensibilização central, é importante perceber que também existem mecanismos bottom-up (baixo para cima). Por exemplo, lesão periférica e outros tipos de estressores (por exemplo, infecções) desencadeiam a liberação de citocinas pró-inflamatórias e consequente ativação da glia medular com expressão de ciclooxigenase-2 e prostaglandina E2 no Sistema Nervoso Central24Samad TA, Moore KA, Sapirstein A, Interleukin-1 beta-mediated induction of COX-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity. Nature 2001;410:471-5 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]25Bazan NG. COX-2 as a multifunctional neuronal modulator. Nat Med 2001;7:414-15 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]26Watkins LR, Maier SF. Implications of immune-to-brain communication for sickness and pain. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:7710-13 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]27Maier SF, Watkins LR. Cytokines for psychologists: implications of bidirectional immune-to-brain communication for understanding behavior, mood, and cognition. Psychological Rev 1998;105:83-107 [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. O resultado dos processos envolvidos na sensibilização central é uma capacidade de resposta aumentada a uma variedade de estímulos, incluindo pressão mecânica, substâncias químicas, luz, som, frio, calor e estímulos elétricos. O aumento da sensibilidade a estímulos variáveis resulta em uma tolerância de carga reduzida. Mais detalhes sobre a fisiopatologia da sensibilização central são explicados mais adiante, juntamente com as opções terapêuticas potenciais. Para revisões abrangentes sobre sensibilização central, os leitores interessados são encaminhados a outros manuscritos28Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatial distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124:242-63 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]29Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheumatol 2007b;36:330-56 [Google Scholar]30Nielsen LA, Henriksson KG. Pathophysiological mechanisms in chronic musculoskeletal pain (fibromyalgia): the role of central and peripheral sensitization and pain desinhibition. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:465-80 [Google Scholar].
A sensibilização central é responsável pela dor crônica “inexplicável” em uma ampla variedade de distúrbios, incluindo distúrbios associados a whiplash31Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol 2009;28:243-51 [Google Scholar]32Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Central hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury. Clin J Pain 2001;17:306-15 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], distúrbios temporomandibulares33Maixner W, Fillingim R, Sigurdsson A, Sensitivity of patients with painful temporomandibular disorders to experimentally evoked pain: evidence for altered temporal summation of pain. Pain 1998;76:71-8 [Crossref], [Web of Science ®], [Google Scholar]34Fernandez-de-las-Penas C, Galan-del-Rio F, Fernandez-Carnero J, Bilateral widespread mechanical pain sensitivity in women with myofascial temporomandibular disorder: evidence of impairment in central nociceptive processing. J Pain 2009;10:1170-8 [Google Scholar]35Fernandez-de-las-Penas C, Galan-del-Rio F, Ortega-Santiago R, Bilateral thermal hyperalgesia in trigeminal and extra-trigeminal regions in patients with myofascial temporomandibular disorders. Exp Brain Res 2010;202:171-9 [Google Scholar], dor lombar crônica36Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum 2004;50:613-23 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], osteoartrite37Chappell AS, Ossanna MJ, Liu-Seifert H, Duloxetine, a centrally acting analgesic, in the treatment of patients with osteoarthritis knee pain: a 13-week, randomized, placebo-controlled trial. Pain 2009;146:253-60 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], fibromialgia38Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatial distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124:242-63 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], síndrome da fadiga crônica39Meeus M, Nijs J, Van de Wauwer N, Diffuse noxious inhibitory control is delayed in chronic fatigue syndrome: an experimental study. Pain 2008;139:439-48 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]40Meeus M, Nijs J, Huybrechts S, Truijen S. Evidence for generalized hyperalgesia in chronic fatigue syndrome: a case control study. Clin Rheumatol 2010;29:393-8 [Google Scholar] e cefaleia do tipo tensional crônica41Pielsticker A, Haag G, Zaudig M, Lautenbacher S. Impairment of pain inhibition in chronic tension-type headache. Pain 2005;118:215-23 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]42Langemark M, Bach FW, Jensen TS, Olesen J. Decreased nociceptive flexion reflex threshold in chronic tension-type headache. Arch Neurol 1993;50:1061-4 [Google Scholar] entre outras. Além disso, a artrite reumatoide e a enxaqueca mostram características de sensibilização central43Yunus MB. Role of central sensitization in symptoms beyond muscle pain, and the evaluation of a patient with widespread pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:481-97 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]44Weissman-Fogel I, Sprecher E, Granovsky Y, Yarnitsky D. Repeated noxious stimulation of the skin enhances cutaneous perception of migraine patients in-between attacks: clinical evidence for cutaneous sub-threshold increase in membrane excitability of central, trigeminovascular neurons. Pain 2003;104:693-700 [Google Scholar]45Burnstein R, Yarnitsky D, Goor-Aryeh I, An association between migraine and cutaneous allodynia. Ann Neurol 2000;47:614-24 [Google Scholar], mas não podem ser categorizadas como distúrbios de dor “inexplicáveis”. Distúrbios musculoesqueléticos locais – como Síndrome de colisão do ombro46Hidalgo-Lozano A, Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Muscle trigger points and pressure pain hyperalgesia in the shoulder muscles in patients with unilateral shoulder impingement: a blinded, controlled study. Exp Brain Res 2010;202:915-25 [Google Scholar], pontos-gatilho miofasciais47Ge H-Y, Fernandez-de-las-Penas C, Madeleine P, Arendt-Nielsen L. Topographical mapping and mechanical pain sensitivity of myofascial trigger points in the infraspinatus muscle. Eur J Pain 2008;12:859-65 [Google Scholar] e epicondilalgia lateral48Paungmali A, O’Leary S, Sowlis T, Vicenzino B. Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther 2003;83:374-83 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar] – mostram características de sensibilização segmentar em vez de sensibilização generalizada. Embora diretrizes clínicas para o reconhecimento e avaliação da sensibilização central em pacientes com dor tenham sido fornecidas49Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2010;15:135-41 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], uma definição de consenso internacional ou critérios clínicos para a sensibilização central estão essencialmente ausentes. Deve-se notar que a presente revisão enfoca os distúrbios de dor crônica “inexplicáveis” que não se enquadram nos critérios diagnósticos para dor neuropática50Rolke R, Baron R, Maier C, Quantitative sensory testing in the German research network on neuropathic pain (DFNS): standardized protocol and reference values. Pain 2006;123:231-43 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]. Portanto, a dor crônica “inexplicável” é definida aqui como dor crônica não neuropática devido à sensibilização central.
Dada a crescente evidência de apoio ao significado clínico da sensibilização central naqueles com dor crônica inexplicável51Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain 2003;104:509-17 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]52Kasch H, Querama E, Flemming WB, Jensen TS. Reduced cold pressor pain tolerance in non-recovered whiplash patients: a 1-year prospective study. Eur J Pain 2005;9:561-9 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]53Jull G, Sterling M, Kenardy J, Beller E. Does the presence of sensory hypersensitivity influence outcomes of physical rehabilitation for chronic whiplash? A preliminary RCT. Pain 2007;129:28-34 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar], está crescendo a consciência de que a sensibilização central deve ser um alvo de tratamento nesses pacientes54Vierck CJ. Mechanisms underlying development of spatial distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124:242-63 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]55Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol 2009;28:243-51 [Google Scholar]56Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2009;14:3-12 [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]57Lemming D, Sorensen J, Graven-Nielsen T, The responses to pharmacological challenges and experimental pain in patients with chronic whiplash-associated pain. Clin J Pain 2005;21:412-21 [Google Scholar]58Sterling M, Pedler A, Chan C, Cervical lateral glide increases nociceptive flexion reflex threshold but not pressure or thermal pain thresholds in chronic whiplash associated disorders: a pilot randomised controlled trial. Man Ther 2009, doi:10.1016/j.math.2009.09.004 [Google Scholar]. No entanto, atualmente existe pouco acordo sobre o tratamento da sensibilização central em pessoas com dor crônica inexplicável.
Portanto, o presente artigo fornece uma visão geral das opções de tratamento disponíveis para dessensibilizar o Sistema Nervoso Central em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central. A este respeito, é importante que o leitor perceba que os estudos que examinam os efeitos da farmacoterapia e outros tratamentos na sensibilização central são principalmente estudos em animais – pouco se sabe sobre o efeito da farmacoterapia ou qualquer outra estratégia de tratamento no mecanismo de sensibilização central em humanos. No entanto, um corpo de literatura científica em apoio à eficácia clínica de vários tratamentos farmacológicos e não farmacológicos em uma variedade de distúrbios de dor crônica, caracterizados por sensibilização central, está atualmente disponível. Se essas melhorias clínicas acompanham a melhora da sensibilização central ainda precisa ser estabelecido.