O presente artigo resume uma publicação recente sobre uma nova terapia comportamental focada na dor crônica denominada terapia de reprocessamento da dor (TRP). Trata-se de um ensaio clínico randomizado, assinado por 14 pesquisadores médicos e psicólogos ligados a diversas universidades americanas e clínicas especializadas em tratamento da dor. A intenção do estudo foi provar a eficácia da TRP na redução da dor nas costas. A terapia visa promover a reconceitualização da dor crônica primária (nociplástica) como um falso alarme gerado pelo cérebro, por parte dos pacientes. Ela compartilha alguns conceitos e técnicas com os tratamentos existentes para a dor e com o tratamento cognitivo-comportamental do transtorno do pânico, porém também apresenta diferenças importantes.
Nota do blog:
O artigo original é por demais extenso e detalhado. O resumo aqui apresentado contém as passagens mais relevantes, no intuito de mostrar basicamente a intenção, o método e os resultados do ensaio. O artigo original pode ser acessado aqui:
Efeito da terapia de reprocessamento da dor versus placebo e cuidados habituais para pacientes com dor crônica nas costas
Introdução
A dor crônica afeta 20% das pessoas nos Estados Unidos, com um custo anual estimado em mais de US $ 600 bilhões. O tipo mais comum é a dor nas costas crônica (DCC). Em aproximadamente 85% dos casos, as causas periféricas definitivas da DCC não podem ser identificadas e acredita-se que os processos do sistema nervoso central mantenham a dor. Para pessoas com este tipo de dor nas costas – frequentemente referido como dor primária, inespecífica, nociplástica ou centralizada – são recomendados tratamentos psicológicos e comportamentais. Embora esses tratamentos possam melhorar o funcionamento, as reduções na intensidade da dor são limitadas e melhores tratamentos são necessários.
Avanços na neurociência da dor sugeriram novas direções para o desenvolvimento do tratamento. Nos modelos construcionistas e de inferência ativa, a dor é uma previsão sobre danos corporais, moldada por dados sensoriais e previsões baseadas no contexto. Avaliações temerosas de danos aos tecidos podem fazer com que a entrada somatossensorial inócua seja interpretada e experimentada como dolorosa. Essas percepções construídas podem se auto-reforçar: avaliações de ameaças aumentam a dor, que por sua vez é ameaçadora, criando ciclos de feedback positivo que mantêm a dor depois que os ferimentos iniciais foram curados.
À medida que a dor se torna crônica, ela está cada vez mais associada à atividade nos sistemas afetivo e motivacional ligada à evitação e menos intimamente ligada aos sistemas que codificam entradas nociceptivas. Consequentemente, as regiões do cérebro que servem a alostase e o controle preditivo – incluindo a rede de modo padrão, córtex somatossensorial e insular, amígdala e nucleus accumbens – foram implicados em modelos animais e estudos humanos de dor crônica e modulação da dor.
Desenvolvemos a terapia de reprocessamento da dor (TRP) com base nessa compreensão da dor crônica primária. As principais intervenções psicológicas para a dor geralmente apresentam as causas da dor como multifacetadas e têm como objetivo principal melhorar o funcionamento e, secundariamente, reduzir a dor. A TRP enfatiza que o cérebro constrói ativamente a dor crônica primária na ausência de dano ao tecido e que reavaliar as causas e o valor da ameaça da dor pode reduzi-la ou eliminá-la.
Neste estudo, realizamos o primeiro teste da TRP. Em um ensaio clínico randomizado com acompanhamento de 1 ano, comparamos a TRP com placebo aberto e condições de controle de tratamento usuais. Nós testamos os mecanismos hipotéticos da TRP com análises de mediação e ressonância magnética funcional longitudinal (fMRI) durante a ocorrência espontânea e dor nas costas evocada. A fMRI forneceu correlações objetivas dos efeitos do tratamento e identificou os mecanismos de tratamento neurobiológicos potenciais.
Métodos
Participantes e design do teste
O ensaio foi conduzido de agosto de 2017 a novembro de 2018, com acompanhamento de 1 ano concluído até novembro de 2019. Dados clínicos e fMRI foram analisados de janeiro de 2019 a agosto de 2020, após a coleta de dados em cada ponto de tempo de acompanhamento foi concluído. Participantes com idade entre 21 e 70 anos com dor nas costas por pelo menos metade dos dias dos últimos 6 meses e pontuação média de intensidade de dor em 1 semana de 4 de 10 ou mais na triagem foram recrutados na comunidade em Boulder, Colorado.
Foram randomizados 151 participantes (54% mulheres; idade média [SD], 41,1 [15,6] anos; duração média [SD] do CBP, 10,0 [8,9] anos). No início do estudo, os pacientes relataram escores de intensidade de dor de baixa a moderada (média [DP], 4,10 [1,26]) a 4,41 [1,29]) e incapacidade (média [DP], 23,34 [10,12] no Índice de Incapacidade de Oswestry).
Os participantes completaram uma avaliação de telessaúde de 1 hora e sessão de educação com um médico (HS) avaliando as contribuições centralizadas versus periféricas prováveis para a dor, incluindo uma revisão de imagens da coluna vertebral preexistentes disponíveis. Os achados da avaliação e a educação centralizada sobre a dor foram compartilhados com o paciente.
Os participantes então completaram 8 sessões individuais de terapia de 1 hora com um terapeuta com ampla experiência em TRP duas vezes por semana durante 4 semanas.
As técnicas incluídas:
- fornecer evidências personalizadas para dor centralizada;
- reavaliação guiada das sensações de dor enquanto está sentado e ao se engajar em posturas ou movimentos temidos;
- técnicas que tratam de ameaças psicossociais (por exemplo, emoções difíceis) potencialmente amplificando a dor; e
- técnicas para aumentar as emoções positivas e a autocompaixão.
A fidelidade do tratamento foi avaliada por avaliadores independentes que codificam gravações de áudio de sessões de TRP. Uma média (DP) de 4,93 (0,87) de 6 elementos TRP estavam presentes em cada sessão, e todas as sessões incluíram pelo menos 3 elementos, indicando alta fidelidade ao tratamento.
Grupo Placebo
Os participantes assistiram a 2 vídeos que descrevem como os tratamentos com placebo podem aliviar fortemente a dor, mesmo quando conhecidos como inertes (por exemplo, eles podem acionar automaticamente a resposta de cura natural do corpo). Uma injeção subcutânea descrita como solução salina foi administrada por um médico no local de maior dor nas costas durante um encontro empático, validando o encontro clínico em um centro médico ortopédico.
Grupo Cuidados usuais
Os participantes deste grupo não receberam nenhum tratamento adicional. Eles concordaram em continuar seus cuidados contínuos como de costume e não iniciar novos tratamentos antes da avaliação pós-tratamento. Após a avaliação pós-tratamento, eles receberam uma apostila de dor crônica e acesso a http://www.unlearnyourpain.com.
Discussão
A TRP rendeu grandes reduções na intensidade de dor nas costas em relação ao placebo aberto e condições de controle de cuidados usuais em uma amostra da comunidade, com quase dois terços dos pacientes randomizados e 73% daqueles que iniciaram TRP relatando que estavam sem dor ou quase sem dor em pós tratamento. Grandes efeitos da TRP sobre a dor continuaram no acompanhamento de 1 ano. A TRP também reduziu a dor nas costas evocada experimentalmente e a dor espontânea durante fMRI com grandes tamanhos de efeito, e vários resultados secundários (por exemplo, deficiência e raiva) também melhoraram para TRP em relação aos grupos de controle.
A TRP tem como alvo a dor primária (nociplástica) mudando as crenças dos pacientes sobre as causas e o valor da ameaça da dor. Apresenta a dor como um fenômeno reversível, gerado pelo cérebro, não indicativo de patologia periférica, consistente com inferência ativa e relatos construcionistas de interocepção e dor. A TRP desenvolve e amplia os modelos de tratamento psicológico existentes.
Intervenções cognitivo-comportamentais, baseadas na aceitação e na atenção plena normalmente visam melhorar o funcionamento reduzindo o catastrofismo da dor, aumentando o enfrentamento ou aceitação da dor e promovendo o envolvimento em atividades de vida valorizadas. Tratamentos baseados em exposição compartilham com TRP uma ênfase de que atividades dolorosas não são prejudiciais, mas não enfatizam a reavaliação das sensações de dor e a reatribuição das causas da dor.
Algumas intervenções de educação em neurociência da dor apresentam a dor de maneira semelhante à TRP, embora elas normalmente não tenham exposição guiada e exercícios de reavaliação.
Grandes reduções na dor raramente são observadas em estudos de tratamento psicológico focados na dor crônica nas costas.
Os componentes relativamente únicos da TRP que contribuem potencialmente para os efeitos observados incluem:
- uma avaliação médica e psicológica aprofundada, gerando evidências personalizadas para dor centralizada;
- a reatribuição da dor a processos cerebrais reversíveis relacionados ao aprendizado e ao afeto, em vez de lesões corporais; e
- uma combinação única de técnicas cognitivas, somáticas e baseadas na exposição que apoiam a reavaliação da dor.
Os resultados da análise correlacional e mediacional apoiam as mudanças nas crenças sobre a dor que induzem o medo como um mecanismo potencial de TRP. Os efeitos da TRP nas crenças sobre a dor também foram mediados por reduções na intensidade da dor, talvez porque as reduções da dor promovam crenças na modificabilidade da dor. Mudanças nas crenças sobre a dor não são exclusivas da TRP, mas a TRP pode alterar mais fortemente essas crenças em comparação com as terapias existentes.
Esses mecanismos hipotéticos são consistentes com abordagens de tratamento baseadas em extinção para transtornos de ansiedade. Por exemplo, 85% dos pacientes ficaram livres dos sintomas de pânico após o tratamento focado na reavaliação dos sintomas somáticos causados por processos não perigosos do sistema nervoso central (por exemplo, alarmes falsos).
A TRP reduziu a atividade relacionada à dor evocada em córtex pré-frontal anterior (aPFC), córtex midcingulado anterior (aMCC) e esclerose lateral amiotrófica (als), esta última, uma degeneração do córtex motor primário. O aPFC e o córtex pré-frontal dorsolateral adjacente (dlPFC) estão implicados na detecção e inibição da dor. As reduções de aPFC após PRT sugerem uma redução potencial dos sinais relacionados à dor ou diminuição da priorização do controle da dor. O aMCC e aIns são zonas de convergência cortical na construção de afeto negativo na dor e em outros domínios. Estratégias de regulação da dor cognitiva, incluindo aceitação consciente e analgesia placebo, foram encontradas para reduzir as respostas aMCC e aIns à dor, demonstrando paralelos entre os achados experimentais e nossos achados clínicos. As reduções de aIns em nosso estudo não foram específicas para PRT versus placebo e podem refletir processos comuns a ambas as intervenções.
A TRP também aumentou a conectividade aPFC e aIns para S1, refletindo o aumento da atenção à entrada somatossensorial na construção da dor. Isso é congruente com os tratamentos baseados na atenção plena, promovendo atenção não reativa às sensações corporais, reduzindo o catastrofismo. No entanto, o aumento da conectividade S1 também foi associado ao aumento da dor clínica, e o papel da conectividade S1 permanece obscuro.
Limitações
Este estudo tem limitações. A amostra do estudo era relativamente bem educada e ativa e relatou dor de longa data de baixa a moderada e incapacidade no início do estudo.
Conclusões
No geral, nossos resultados levantam possibilidades importantes sobre a natureza e o tratamento da dor lombar primária. Mudar as crenças que induzem o medo e a evitação sobre as causas e o valor da ameaça da dor pode fornecer um alívio substancial e durável da dor para pessoas com dor lombar primária.
