Compreensivelmente, os pacientes buscam alívio dos sintomas, e estudos prospectivos1 apontam para o uso exagerado de terapias farmacológicas. “Obter uma receita”, todavia, é uma expectativa enraizada na mente do paciente ao agendar uma consulta médica. No que diz respeito ao tratamento da dor crônica, porém, a farmacologia ainda não oferece boas soluções, capazes de erradicar a dor em definitivo, a médio e longo prazo. Contudo, a maioria dos pacientes, inadvertidamente ou não, prefere ignorar isso e continuar à procura de remédios miraculosos. Cabe aos médicos reverter essa tendência. Esse artigo traz subsídios para ajudá-los nessa tarefa.
“O desejo de tomar remédios é talvez a maior característica que distingue o homem dos animais”
Introdução
Aproximadamente 2% da população do mundo desenvolvido atende aos critérios de 1990 ou 2010 do American College of Rheumatology para a síndrome da fibromialgia (SFM)678910. Pacientes com SFM relatam uma ampla gama de sintomas somáticos e psicológicos, e cada um contribui para um grau variável de carga de sintomas e incapacidade funcional.1112
As empresas farmacêuticas também estão altamente motivadas para fornecer aos pacientes com SFM terapias farmacológicas bem-sucedidas, mas lucrativas. A identificação de um medicamento eficaz para a fibromialgia seria um triunfo para pacientes, profissionais de saúde e indústria, e um mercado financeiro potencial é avaliado em US $ 1,2 bilhão apenas nos EUA13. Portanto, o status da terapia medicamentosa da SFM reflete as necessidades dessas várias partes interessadas, e cada uma tem uma agenda distinta.
Nesta revisão, abordamos as seguintes questões:
- Quais medicamentos são considerados padrão para o tratamento da SFM?
- Quais são os potenciais benefícios e malefícios dos medicamentos de tratamento padrão na SFM?
- Existem outros tratamentos de SFM comumente prescritos cujo uso é apoiado por evidências (limitadas)?
- Existem outros tratamentos de SFM comumente prescritos cujo uso não é apoiado por evidências?
- Existem medicamentos não recomendados para uso no tratamento da SFM?
- Quais drogas eram promissoras, mas sem sucesso? Existem novas esperanças para uma ‘bala mágica’ para SFM?
- Algum medicamento em particular é melhor que os outros?
- O que médicos e pacientes devem estar atentos quando a terapia medicamentosa é considerada?
Análise
Métodos
Nossas análises e recomendações são baseadas nas seguintes fontes:
a. Diretrizes interdisciplinares
Diretrizes interdisciplinares de gestão da SFM foram recentemente desenvolvidas no Canadá14 e na Alemanha15. A diretriz alemã foi baseada em uma busca sistemática da literatura desde o início até dezembro de 2010. A força das recomendações foi desenvolvida por procedimentos formais de várias etapas para chegar a um consenso. Como medida de eficácia, a diferença média padronizada de medicamentos versus grupo controle em ensaios clínicos randomizados (ECRs) foi escolhida para os resultados de dor, fadiga, problemas de sono e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) no tratamento final e, se disponível, no seguimento. As taxas de abandono para o grupo ativo versus controle foram escolhidas como uma medida de tolerabilidade. Eventos adversos relatados em ECRs, estudos abertos e relatos de casos foram escolhidos como medida de riscos. Eficácia, tolerabilidade e riscos e aplicabilidade das terapias disponíveis foram resumidos em um balanço1617. Da mesma forma, a diretriz canadense foi baseada em uma busca sistemática da literatura direcionada por questões derivadas de uma avaliação de necessidades. A literatura foi avaliada quanto ao nível de evidência de acordo com um método padrão; as recomendações foram formuladas e revisadas por um grupo multidisciplinar e, após um procedimento de votação, foi atribuído um nível de recomendação.18
b. Meta-análises
As revisões Cochrane sobre antidepressivos19202122 e anticonvulsivantes2324 na SFM foram acessadas. Se o número de respondedores (por exemplo, 30% de redução da dor) não foi relatado, um método de imputação validado para calcular as taxas de redução da dor a partir das médias e desvios padrão relatados foi usado.2526
c. Estudos observacionais
A validade externa da terapia medicamentosa na SFM é severamente limitada devido à exclusão uniforme de doenças reumáticas inflamatórias e transtornos psicológicos definidos pelo DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição) dos estudos27. Portanto, nos referimos aos resultados de relatórios de consumidores de SFM2829, de estudos de coorte de bancos de dados de pacientes30 e de dados de reclamações administrativas31 para entender melhor os padrões de uso de drogas na população em geral.
Medicamentos atualmente prescritos como tratamento padrão para a síndrome da fibromialgia
Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), particularmente a amitriptilina, foram a base da farmacoterapia da SFM até a última década. Embora a amitriptilina nunca tenha recebido aprovação para o tratamento da SFM, está disponível na maioria dos países do mundo, de forma relativamente barata, e é aprovada para o tratamento de depressão ou síndromes de dor neuropática crônica. Originalmente, pensava-se que a amitriptilina atuava reduzindo a intrusão alfa no sono com movimentos oculares não rápidos (não REM), mas o entendimento atual sugere um efeito na modulação da dor via serotonina e norepinefrina. Estudo subsequente identificou a eficácia da pregabalina (um anticonvulsivante com ligação ao ligante α2-δ) e dois antidepressivos mais recentes – os inibidores da recaptação da serotonina norepinefrina (duloxetina e milnaciprano) – no alívio dos sintomas da SFM. Todos os três últimos agentes são aprovados para a terapia SFM pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. A pregabalina é aprovada para a terapia da SFM não apenas nos EUA e Canadá, mas em vários países da América do Sul, Oriente Médio e Ásia.
A duloxetina é aprovada em 25 países além dos EUA, enquanto o milnaciprano é aprovado nos EUA, Argentina, Austrália e Coréia do Sul. Em contraste, a Agência Médica Europeia (EMA) negou a aprovação desses três medicamentos alegando que eles não mostraram superioridade ao placebo na redução da dor em estudos que incluíram pacientes europeus3233. Todos os três são aprovados para o tratamento de transtornos de ansiedade ou depressão ou ambos em alguns países europeus.
Eficácia e tolerabilidade
Os benefícios de redução da dor da pregabalina, duloxetina e milnaciprano são minimamente superados pelos efeitos colaterais. Em que apenas uma minoria de pacientes experimentará alívio substancial343536, é necessária vigilância em relação aos efeitos adversos. Mais comumente, a tolerabilidade é limitada por efeitos colaterais incômodos, mas geralmente não graves, como sonolência, ganho de peso ou edema periférico para pregabalina e intolerância gastrointestinal ou cognitiva para duloxetina e milnaciprano.
Embora os efeitos colaterais com risco de vida, como síndrome serotoninérgica e insuficiência hepática com antidepressivos37 e insuficiência cardíaca com pregabalina38 sejam muito raros, eles devem ser mantidos em mente. O abuso de pregabalina também foi relatado em populações suscetíveis, levando à classificação como substância controlada de Classe V nos EUA.39
A relação risco-benefício parece ser modestamente favorável para os ADTs e essencialmente igual para os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs), mas a qualidade das evidências para ADTs e SSRIs é relativamente ruim4041. Uma comparação direta de ADT e SSRIs com pregabalina e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRIs) é falha por várias razões. Os dados sobre ADTs e SSRIs são baseados em estudos iniciais realizados entre 1986 e 1998, geralmente com tamanhos de amostra pequenos, enquanto os dados para pregabalina e SNRIs são mais robustos, realizados com tamanhos de amostra muito maiores em estudos projetados para buscar aprovação terapêutica realizados entre 2004 e 2010. O desenho do estudo melhorou consideravelmente ao longo dos anos à medida que a aplicação de metodologia científica rigorosa aumentou42. Os endpoints primários também mudaram com a atenção mais recente ao estado de saúde global, em vez de se concentrar em um único sintoma específico. E, finalmente, tanto o placebo quanto a taxa de resposta nocebo (desistência) aumentaram ao longo do tempo4344. Portanto, a comparação direta de ADTs e SSRIs com pregabalina ou SNRIs é confusa.
Eficácia
Embora os ECRs possam fornecer estimativas discretas de efeito, a eficácia de um medicamento provavelmente é mais bem caracterizada pela experiência da vida real fornecida por estudos observacionais na população em geral, independente da indústria e dependente do julgamento clínico. O uso de ADT em pacientes com SFM recém-diagnosticada foi examinado usando dados de sinistros administrativos dos EUA com seguro privado, cobrindo 1999 a 2005. A duração média (mediana) do primeiro episódio de tratamento foi de 150 (58) dias, com 60,8% aumentando o uso de ADT com outros medicamentos, 61,8% mudando para outro medicamento no final do episódio de ADT e 22,8% descontinuando os ADTs sem trocar45. Portanto, os ADTs representam eficácia limitada como um único medicamento no cenário clínico. Da mesma forma, informações de tratamento foram fornecidas em um acompanhamento de 11 anos de cerca de 3.123 pacientes adultos com SFM registrados no National Data Bank of Reumatic Disease.
Os agentes de ação central (pregabalina, gabapentina, duloxetina e milnaciprano) receberam aprovação durante o período de observação do estudo. As taxas de uso aumentaram de 10% para 39% ao longo dos 11 anos, mas as medições médias de dor, fadiga e incapacidade não mudaram nesta população de estudo. Para pacientes tratados com duloxetina ou milnaciprano, ou pregabalina, os escores de dor foram reduzidos significativamente – em 0,17 (0,03, 0,30) unidades, uma melhora de 2,8% – após o início desses medicamentos, mas sem melhorias significativas na fadiga ou função. Esses resultados questionam se as mudanças atribuíveis ao uso desses agentes são realmente clinicamente significativas. No entanto, a escolha de um paciente para continuar um tratamento implica algum nível de satisfação. Os percentis 25 e 50 estimados de tempo para descontinuação para agentes de ação central foram de 1 e 2,5 anos, respectivamente46. Em um estudo alemão de relatórios de consumidores de fibromialgia, os pacientes não identificaram nenhum medicamento nas 10 principais terapias eficazes. Em vez disso, a terapia medicamentosa foi percebida apenas como prejudicial, com pregabalina identificada como a 3ª, duloxetina a 6ª e amitriptilina a 7ª terapia mais prejudicial.47
Levando em consideração todos esses fatores e, especialmente, a observação clínica do mundo real, afirmamos que o benefício geral desses agentes permanece limitado para a maioria dos pacientes.
Outros tratamentos de síndrome de fibromialgia comumente prescritos com uso apoiado por evidências (mais limitadas).
Tramadol
Tramadol, um agonista fraco do receptor μ-opióide e um inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina, é frequentemente usado no tratamento da SFM4849. Como este é o único medicamento opioide estudado na SFM, é lamentável que a quantidade de evidências seja pequena. Estudado em 313 pacientes com SFM, tramadol/acetaminofeno foi superior ao placebo ao longo de 12 semanas na redução da dor e melhora da qualidade de vida50. Sessenta e nove por cento de 100 pacientes toleraram tramadol e obtiveram benefícios durante a fase aberta. Os respondedores foram aleatoriamente designados: após 3 semanas, o tramadol foi superior ao placebo na redução da dor, mas não nas medidas de QVRS51. Portanto, o tramadol pode ser considerado um avanço em relação aos analgésicos simples de venda livre para alívio da dor, mas tem um perfil de efeitos colaterais semelhante aos agentes opioides, mas geralmente menos graves. Nenhum estudo até o momento examinou a eficácia do tapentadol, uma droga com efeitos um pouco semelhantes aos do tramadol, mas com efeito principalmente norepinefrina e agonista opioide.
Ciclobenzaprina
A ciclobenzaprina, um relaxante muscular estruturalmente semelhante aos ADTs, é frequentemente usado na América do Norte52, mas não está disponível na maioria dos países europeus. Uma meta-análise de cinco ensaios clínicos randomizados com um total de 392 pacientes realizada na década de 1990 demonstrou que os pacientes tratados com ciclobenzaprina eram três vezes mais propensos a relatar melhora geral e reduções moderadas nos sintomas individuais de dor e problemas de sono em comparação com placebo após 4 a 24 semanas53. Um RCT recente com 36 pacientes demonstrou superioridade de baixa dose de ciclobenzaprina sobre placebo para melhorar o sono após 8 semanas54. Portanto, a ciclobenzaprina pode ser considerada uma opção de tratamento, mas infelizmente as evidências são limitadas.
Outros tratamentos prescritos para a síndrome da fibromialgia com uso não suportado por evidências
Uma ampla gama de medicamentos não mostrou superioridade sobre o placebo. Deve-se notar que esses medicamentos – antivirais, ansiolíticos, agonistas da dopamina, hormônios, hipnóticos, anestésicos etc. – foram examinados principalmente em um único estudo ou em poucos estudos e com amostras pequenas.
Medicamentos prescritos que não são recomendados para uso no tratamento da síndrome da fibromialgia
Opioides fortes
Em todo o mundo, pacientes com SFM recebem prescrição de opioides fortes na ausência de quaisquer ECRs publicados examinando a eficácia na SFM. Com preocupações crescentes sobre os riscos pessoais e sociais do tratamento com opioides para condições de dor crônica não oncológica, essa tendência no uso de opioides é preocupante. Em um conjunto de dados nacionalmente representativo dos EUA de indivíduos segurados comercialmente (245.758 pacientes com SFM), 11,3% (4% a 20%) receberam terapia crônica diária com opioides55. Da mesma forma, em um estudo com cerca de 7 milhões de membros de uma companhia de seguro de saúde estatutária alemã, opioides fortes foram prescritos para 11% com SFM56. A pesquisa na literatura de diretrizes alemãs identificou apenas uma série de casos em que a maioria dos pacientes piorou ou descontinuou a terapia devido aos efeitos colaterais57. O uso de opioides na SFM foi associado a medidas negativas relacionadas à saúde em um estudo de coorte prospectivo de um centro interdisciplinar canadense de dor58. Os opioides fortes foram classificados como a terapia mais prejudicial número um nos relatórios de consumidores alemães de SFM59. As diretrizes canadenses60 e alemãs61 desencorajaram unanimemente fortemente a prescrição de opioides fortes com base na falta de evidências no contexto de efeitos colaterais relacionados ao paciente e riscos para a sociedade com o abuso de prescrição de opioides. Autores dos EUA62 racionalizaram que o uso crônico de opioides é inadequado no tratamento da SFM devido à interação de características fisiopatológicas únicas dos pacientes com SFM e efeitos associados ao uso crônico de opioides. A prática comum de prescrever narcóticos de ação curta sob demanda para lidar com aumentos súbitos de sintomas dolorosos ainda não foi abordada em estudos ou diretrizes práticas, mas geralmente não é recomendada em diretrizes para o tratamento de dor em doenças crônicas não cancerígenas.63
Medicamento anti-inflamatório não esteroidal (AINEs)
O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) é prevalente em pacientes com SFM, seja como medicamento de prescrição ou como preparação de venda livre sob demanda. Levando em consideração o crescente conhecimento dos riscos associados ao uso crônico de AINEs, deve-se ter cautela ao aconselhar pacientes com SFM. Quarenta e um por cento dos participantes dos relatórios do consumidor alemão FMS eram usuários atuais de AINEs64, enquanto nos EUA, 36% relatam o uso atual de ibuprofeno65. O alemão66 deu recomendações negativas de tratamento para AINEs com base na falta de superioridade em comparação com placebo após 1 a 8 semanas em quatro ensaios clínicos randomizados com um total de 181 pacientes e também por causa de potenciais efeitos colaterais (por exemplo, sangramento gastrointestinal e riscos cardiovasculares) para uso a longo prazo. No entanto, nos relatórios de consumidores norte-americanos67 e alemães68, um benefício moderado foi atribuído aos AINEs, principalmente por pacientes com autorrelato de osteoartrite e doenças reumáticas inflamatórias69. Vale ressaltar que estes últimos pacientes foram excluídos em quase todos os estudos de drogas na SFM, mas os sintomas da fibromialgia são prevalentes nessas condições. O uso primário de AINEs permanece para o manejo da dor na doença reumática.70
Drogas que eram promissoras, mas falharam
O oxibato de sódio, um agente que afeta a liberação de dopamina pela ligação aos receptores GABAB e ácido gama-hidroxibutírico, demonstrou eficácia em ECRs para sintomas de SFM71. No entanto, este agente foi negado a aprovação do FDA por motivos de segurança e preocupações com o desvio. O oxibato de sódio foi igualmente recusado pela EMA, uma vez que a eficácia a curto e longo prazo não tinha sido demonstrada na população da UE. O perfil de segurança do oxibato de sódio é desfavorável, com alta frequência de eventos adversos relacionados ao sistema nervoso central, efeitos psicomotores que podem representar risco de acidentes automobilísticos, abuso e desvio e risco social relacionado ao uso como estupro. Droga.72
Agonistas do receptor de serotonina, como tropisetron, foram estudados em quatro ECRs europeus, mas uma meta-análise não demonstrou superioridade significativa sobre o placebo73. As empresas farmacêuticas desses medicamentos interromperam outros testes.74
A bala de prata?
Canabinoides
As moléculas de canabinoides têm efeitos analgésicos e promotores do sono. Nabilone, um tetra-hidrocanabinol sintético, foi testado em dois pequenos estudos. Em um estudo cruzado de 2 semanas com 32 pacientes, a nabilona foi superior à amitriptilina na redução dos problemas do sono, mas sem diferenças na dor ou na qualidade de vida75. No segundo estudo, a nabilona foi superior ao placebo após 4 semanas em 40 pacientes para dor e qualidade de vida76. Houve efeitos colaterais frequentes, incluindo vertigem (47%), tontura (35%) e náusea (31%). Nabilone não recebeu recomendação da diretriz alemã77, devido ao potencial de abuso78. A diretriz canadense deu uma recomendação fraca para um teste de canabinoides farmacológicos, particularmente no caso de distúrbios do sono.79
Hormônio do crescimento
Três ensaios clínicos randomizados de hormônio do crescimento (dois estudos comparados com placebo, um como complemento da terapia multicomponente, incluindo antidepressivos e tramadol) de 157 pacientes no total demonstraram benefícios do hormônio do crescimento para dor e fadiga após 9 a 18 meses808182. O custo e os potenciais efeitos colaterais (alterações metabólicas, síndrome do túnel do carpo e anemia) levantam preocupações sobre seu uso.
Quetiapina
Quatro estudos controlados duplo-cegos exploraram a eficácia da quetiapina, isoladamente ou como tratamento adicional, e apenas um estudo foi publicado até o momento. A evidência atual disponível sugere que a quetiapina pode ser útil, levando a um estudo mais aprofundado83. Tendo em vista os efeitos colaterais associados aos neurolépticos atípicos, como ganho de peso e alterações metabólicas84, permanecem sérias preocupações em relação ao seu uso a longo prazo.
Naltrexona
Em um estudo cruzado, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, contrabalançado, com 31 pacientes com SFM, a naltrexona em baixa dose foi superior ao placebo na redução da dor e humor deprimido, mas não na redução da fadiga e problemas de sono85. RCTs de grupos paralelos com tamanhos de amostra maiores são necessários para determinar completamente a eficácia deste medicamento.
E muitos outros
Uma pesquisa no ClinicalTrials.gov em 25 de maio de 2013 revelou estudos que estão ativos ou completados com classes de medicamentos como antidepressivos (agomelatina, paroxetina e trazodona), canabinoides, agonistas da dopamina (droxidopa), hormônios (hidrocortisona em baixa dose) e hipnóticos (eszopilcone), bem como com novas classes de drogas como AD337 (analgésico não opioide de ação central) e neurotropinas. No geral, parece que muitos medicamentos estão atualmente sendo testados quanto à sua eficácia na SFM. Até o momento, todos os agentes em teste com dados disponíveis mostram uma promessa limitada neste momento, e a eficácia parece ser semelhante à observada com os agentes atualmente disponíveis.
Algum tratamento específico é melhor que os outros?
A Oregon Health & Science University realizou uma revisão sistemática da terapia comparativa até outubro de 2010 usando dados publicados, revisões médicas e estatísticas da FDA e dossiês apresentados por empresas farmacêuticas. Os autores encontraram 47 estudos elegíveis. Os julgamentos diretos eram poucos e as evidências fornecidas eram fracas. O tratamento a curto prazo com paroxetina de liberação imediata foi superior à amitriptilina na redução da dor e distúrbios do sono, e a amitriptilina foi equivalente à ciclobenzaprina e nortriptilina. As retiradas devido a eventos adversos foram semelhantes. Usando meta-análise de comparação indireta, os autores relataram evidências fracas de que havia diferenças entre os medicamentos para sintomas específicos. A duloxetina foi superior ao milnaciprano nos resultados de dor, distúrbios do sono, humor deprimido e QVRS. Tanto a duloxetina quanto o milnaciprano foram superiores à pregabalina para melhorar o humor deprimido, enquanto a pregabalina foi superior ao milnaciprano para melhorar os distúrbios do sono. A amitriptilina foi semelhante à duloxetina, milnaciprano e pregabalina nos desfechos de dor e fadiga, e os dados sobre os outros desfechos foram insuficientes. Embora houvesse diferenças em eventos adversos específicos, eles não produziram diferenças nas retiradas gerais, eventos adversos ou retiradas devido a eventos adversos.86
Nüesch e colaboradores87 realizaram uma busca sistemática da literatura até dezembro de 2011, incluindo 102 estudos com 14.982 indivíduos e oito intervenções ativas (ATCs, SSRIs, SNRIs, pregabalina, exercícios aeróbicos, balneoterapia, terapia cognitivo-comportamental e terapia multicomponente) e examinou os dados por uma análise de rede. A qualidade metodológica e os pequenos números introduziram heterogeneidade e inconsistência nesta análise. Quando a análise foi restrita a grandes ensaios com pelo menos 100 pacientes por grupo, a heterogeneidade foi baixa e os benefícios para SNRIs e pregabalina em comparação com placebo mostraram significância estatística, mas apenas relevância clínica limitada.88
A que médicos e pacientes devem estar atentos ao considerar a terapia medicamentosa para a síndrome da fibromialgia?
A terapia medicamentosa não é uma panaceia para o cuidado de pacientes com sintomas de SFM. Para muitos, que podem ter passado por vários ensaios de tratamento, o compromisso final pode ser o uso limitado de medicamentos prescritos, agentes de venda livre sob demanda e foco em estratégias não farmacológicas. Nesses tratamentos medicamentosos contínuos, muitos usarão uma combinação de medicamentos, geralmente em doses mais baixas do que as recomendadas pelos fabricantes. Não há, no entanto, nenhuma evidência atual de que os pacientes se beneficiem de combinações de medicamentos, apesar do uso generalizado.
Os medicamentos mais estudados para o tratamento da SFM são amitriptilina, pregabalina, duloxetina e milnaciprano, levando a uma recomendação como opções de tratamento de primeira linha por duas diretrizes recentes baseadas em evidências e consenso interdisciplinar sobre SFM8990. Em geral, os dados sobre sua eficácia são robustos, embora o benefício incremental médio em relação ao placebo seja pequeno.919293949596
A evidência do efeito benéfico da amitriptilina não é tão substancial quanto as outras, mas deve ser considerada no contexto de décadas de seu sucesso percebido no tratamento da SFM.97
Neste momento, os dados sugerem que não existem diferenças substanciais na eficácia entre duloxetina, milnaciprano e pregabalina. Em vez disso, as evidências sugerem que a maioria dos medicamentos pode proporcionar uma melhora na dor de 30% em metade dos pacientes que tomam a medicação e que melhoras na dor de 50% são observadas em um terço dos pacientes. Esses benefícios observados não se traduzem em melhoria global do bem-estar, conforme medido pelo Short Form Health Survey-36 (SF-36) ou pelo questionário Health Assessment. Apesar do tratamento, as percepções de saúde física permanecem substancialmente mais baixas (1,5 desvios-padrão) na SFM do que na população geral, e os escores de pacientes com SFM são essencialmente equivalentes aos observados em pacientes em diálise crônica98. Ciclobenzaprina, outros antidepressivos SSRI (fluoxetina e paroxetina) e tramadol com e sem acetaminofeno podem ser considerados opções de tratamento de segunda linha. Terapias com outras drogas (por exemplo, nabilona e quetiapina) permanecem experimentais neste momento.
A terapia medicamentosa deve ser iniciada com pequenas dosagens e com titulação ascendente gradual. Recomendamos iniciar amitriptilina 10 mg à noite, pregabalina 50 a 100 mg à noite, duloxetina 30 mg ao dia e milnaciprano 50 mg pela manhã. As doses mais altas recomendadas são amitriptilina 10 a 50 mg/dia, pregabalina 300 a 450 mg/dia, duloxetina 60 mg/dia e milnaciprano 100 mg/dia. Os pacientes devem ser monitorados regularmente quanto à eficácia e tolerabilidade, seja por visita, por telefone ou por e-mail, especialmente nas primeiras semanas de tratamento. As respostas devem ser esperadas dentro de 2 a 4 semanas, uma vez que a dosagem recomendada tenha sido alcançada99. O tratamento deve ser continuado apenas em respondedores ao tratamento. Medicamentos que não proporcionam benefício ao paciente devem ser descontinuados em vez de suplementados por outros medicamentos em busca de maiores benefícios por meio da ‘combinação’ de tratamentos medicamentosos.
Ao contrário da percepção popular, os tratamentos medicamentosos devem ser recomendados com reservas devido à eficácia limitada e ao potencial de efeitos colaterais. Embora não sejam apoiadas por ECRs, duas diretrizes recentes desencorajam fortemente a terapia medicamentosa como uma única estratégia de gerenciamento para a SFM. A terapia medicamentosa pode ser adicionada a estratégias de autogestão que incluem exercícios aeróbicos ou terapias psicológicas (ou ambas), mas com o objetivo ideal de que o tratamento a longo prazo seja alcançado com nenhuma ou mínima terapia medicamentosa100101. A tomada de decisão compartilhada por pacientes e médicos é necessária para fornecer cuidados de saúde ideais para pacientes com SFM. As escolhas de medicamentos devem visar os sintomas comórbidos mais proeminentes. Amitriptilina ou pregabalina podem ser preferidas para aqueles com distúrbios do sono, duloxetina para depressão maior e duloxetina ou pregabalina para transtorno de ansiedade geral. Pacientes com doença reumática comórbida podem considerar tramadol ou duloxetina ou tramadol para osteoartrite comórbida. Efeitos colaterais potenciais (por exemplo, disfunção sexual por SSRI e ganho de peso por ATCs e pregabalina) e contraindicações (por exemplo, SNRIs em caso de dano hepático grave e pregabalina para motoristas profissionais) devem ser revisados e cuidadosamente considerados. O custo da medicação e o status local de aprovação podem ser uma questão importante, em particular na escolha entre amitriptilina genérica e outros agentes patenteados de primeira linha.102
Tanto os médicos quanto os pacientes devem ter expectativas realistas sobre o benefício potencial desses medicamentos. Embora os pacientes possam inicialmente experimentar alívio dos sintomas com boa tolerância, a maioria acabará por descontinuar a terapia devido à resposta inadequada ou efeitos colaterais inaceitáveis103104105. Dosagem reduzida de pregabalina pode permitir melhor tolerabilidade, embora isso geralmente não se aplique à duloxetina ou milnaciprano. Tomar ligantes alfa-2-delta à noite ou SNRIs com alimentos e em uma dose inicial baixa ajuda a melhorar a tolerabilidade. As respostas placebo e nocebo desempenham um papel importante nos efeitos positivos e negativos (taxa de abandono) dos medicamentos na SFM, e as estimativas são de que esses efeitos são responsáveis por até 60% da eficácia e dos danos medidos dos medicamentos.106107. O uso deliberado de estratégias psicológicas subjacentes à resposta ao placebo, como promover expectativas positivas de tratamento e estabelecer uma relação terapêutica positiva e contato regular com os cuidados de saúde, provavelmente pode reforçar os efeitos positivos do tratamento medicamentoso. Da mesma forma, a discussão aberta de experiências anteriores com drogas, explorando potenciais medos irrealistas e o contato regular com o paciente podem atenuar a resposta nocebo.
Pontos importantes a serem considerados na terapia medicamentosa de pacientes com SFM são resumidos da seguinte forma:
- A terapia medicamentosa não é obrigatória.
- A tomada de decisão a favor ou contra a terapia medicamentosa deve ser conjunta.
- A seleção de medicamentos deve ser personalizada de acordo com:
- Sintomas-chave além da dor (fadiga, problemas de sono)
- Comorbidades psicológicas (transtorno depressivo ou de ansiedade ou ambos)
- Comorbidades físicas (doença reumática)
- Contra-indicações
- Importância individual de efeitos colaterais frequentes (por exemplo, ganho de peso)
- Convém:
- Aumentar o placebo e reduzir a resposta nocebo
- Começar com doses baixas, vá devagar
- Monitorar a eficácia, tolerabilidade e segurança
- Reduzir progressivamente o tratamento dos que respondem bem
- Considerar dar férias de drogas
- Promover a autogestão do paciente sem drogas a longo prazo
Conclusões
A terapia medicamentosa como única estratégia para o manejo de pacientes com SFM deve ser desencorajada. Levando em consideração o efeito modesto dos medicamentos atualmente disponíveis, a alta prevalência de efeitos adversos e o baixo histórico de uso contínuo, a comunidade de saúde deve estar vigilante na adesão às práticas de prescrição responsáveis e monitorar cuidadosamente os pacientes quanto à eficácia e aos efeitos colaterais.
2 respostas
Fico muito triste ao ver considerações como essas sobre fibromialgia. Nada é mais prejudicial a saúde geral, vida social e afetiva de uma pessoa do que a dor diária. Todas as funções bioquímicas ficam afetadas por um organismo em alerta permanente no combate a dor. Faço tratamento há 10 anos com um neurologista que me devolveu a vida. Fiquei 2 anos com dores constantes, sono péssimo, crises de dor acompanhadas de taquicardia e aumento de pressão arterial. Há 10 anos uso 10mg de metadona pela manhã. Não tive nenhum prejuízo, muito pelo contrário. Quando vejo conclusões como essas só posso lamentar pelas pessoas que não terão a mesma oportunidade . Não conheço ninguém que tenha melhorado com o tratamento descrito. Como se pode afirmar que opióides não são eficazes se nem as causas da dor são conhecidas?O alívio das dores com opióides não é cem por cento, mas é o suficiente para trabalhar, ter vida afetiva e social. O que é o normal para os outros é o sonho de quem vive essa síndrome. Tenham compaixão de quem sofre e parem de repetir a mesma coisa há anos sabendo que o resultado dessas diretrizes é pífio.
Parabéns por você ter encontrado uma solução para conviver bem com uma síndrome complexa que causa dor persistente e afeta demais a qualidade de vida.
Infelizmente, uma andorinha não faz verão. Os cientistas responsáveis por artigos como o que você critica são muitos e também não seriam convidados a participar de painéis internacionais se não tivessem publicado resultados de pesquisas sérias sobre a fibromialgia. No âmbito das publicações científicas a triagem de méritos, aliás, é muito rigorosa. Ninguém tem o seu nome registrado em artigos publicados em revistas médicas de prestígio mundial, como The Lancet ou Nature, por acaso. Eu respeito isso.
Enfim, eu prefiro comemorar a sua experiência, mas ela nunca – como você parece sugerir – seria transferível a terceiros.
Vejamos um exemplo. A metadona é um opioide forte que pode ser adequado para pessoas cuja dor não é controlada ou que são incapazes de tolerar a morfina. Trata-se de uma droga usada para tratar 1) a dor moderada a grave quando o alívio da dor 24 horas por dia é necessário por um longo período de tempo e 2) a dependência de heroína. O principal objetivo do tratamento de manutenção com metadona é ajudar a reduzir o uso de drogas ilícitas. Efeitos colaterais sérios podem ser cardíacos, etc. (fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4747000/). Você realmente acredita que prescrever metadona é sensato no caso dos que têm fibromialgia em grau leve ou moderado – a maioria, aliás?
Quanto a me recomendar “ter compaixão de quem sofre”, acredite que por aqui esse sentimento está sobrando. Ou eu não pesquisaria diuturnamente o que há de mais sério na literatura científica sobre dor crônica e fibromialgia, para manter bem informado quem precisa.