O autor deste artigo, atualmente um dos mais afamados cientistas especializados em dor, fala numa “Nova Neurociência da Dor”. Será? Confira.
“O conceito da dor e seu gerenciamento pode ficar muito denso, muito rapidamente.”
Resumo
Este artigo argumenta que a biologia da dor nunca é realmente óbvia, mesmo quando parece ser. Propõe-se que a compreensão do que se conhece atualmente sobre a biologia da dor requer uma reconceitualização do que realmente é a dor e como ela serve nosso meio de vida. Há quatro pontos principais a serem comentados. Implicações conceituais e clínicas são discutidas com particular relevância em relação a dor persistente. Finalmente, essa conceitualização é usada como uma moldura para uma abordagem à compreensão da síndrome da dor regional complexa.
Introdução
À primeira vista, a dor parece relativamente óbvia, direta – se bater o polegar com um martelo irá doer o polegar. Tais experiências são facilmente compreendidas com ajuda de um modelo de patologia estrutural, o que supõe que a dor fornece uma indicação precisa do estado dos tecidos. No entanto, em uma inspeção mais próxima, a dor é menos direta. Grande parte da dor que vemos clinicamente se encaixa nesta categoria menos direta, onde a dor não pode ser entendida como um marcador do estado dos tecidos. Este artigo argumenta que a biologia da dor nunca é realmente direta, mesmo quando parece ser.
Existem quatro pontos principais:
- que a dor não fornece uma medida do estado dos tecidos;
- que a dor é modulada por muitos fatores de todos os domínios somático, psicológico e social;
- que a relação entre dor e estado dos tecidos torna-se menos previsível à medida que a dor persiste; e
- que a dor pode ser conceituada como uma correlação consciente da percepção implícita de que o tecido está em perigo.
Esses pontos serão discutidos à luz de suas implicações clínicas e constituirão a base de uma abordagem para a compreensão da síndrome da dor regional complexa.
A dor não fornece uma medida do estado dos tecidos
Em 1965, a teoria do Controle do Portão1 foi proposta para explicar a resposta variável dos animais a estímulos nocivos. A teoria propôs que o input nocivo seria modulado na medula espinhal por outro input não-nocivo vindo da periferia e por um input descendente vindo de centros superiores. Essa teoria foi testada em muitas experiências com animais (ver Wall e McMahon2 para uma revisão). Um experimento típico envolveria a inserção de eletrodos de gravação nos nociceptores do animal estudado, aplicando depois uma lesão definida e registrando a atividade do nociceptor. Finalmente, os pesquisadores registrariam comportamentos do animal sugerindo que este estava com dor. Esses comportamentos podem ser relativamente simples; por exemplo, o tempo de reação de um reflexo de retirada. Eles podem ser relativamente complexos; por exemplo, a relação entre o tempo gasto em um ambiente não preferido (por exemplo, caixa iluminada) com um piso frio, e o tempo gasto em um ambiente preferido (por exemplo, caixa escura) com um piso aquecido.3
Dois achados surgiram consistentemente desses estudos. Primeiro, a lesão, ou estimulação nociva, inicia a mudança de comportamento. Em segundo lugar, nem o comportamento da dor nem a atividade nociceptora mantêm uma relação isomórfica com o estado dos tecidos. Ao demonstrar claramente tais coisas, esses estudos forneceram a primeira evidência experimental de que a dor não fornece uma medida do estado dos tecidos.
Uma limitação das experiências com animais é que estes não nos falam sobre a dor. Experiências humanas, no entanto, podem. Embora seja difícil justificar provocar uma lesão em voluntários humanos, é possível fornecer estímulos nocivos não prejudiciais, por exemplo, breves estímulos térmicos, elétricos ou mecânicos (ver Handwerker e Kobal4 para uma revisão de vários métodos de indução experimental de dor). Ao gravar a atividade em nociceptores ao mesmo tempo que gravavam as classificações de dor dos sujeitos, os pesquisadores foram capazes de avaliar a relação entre o estado dos tecidos (na ausência de dano tecidual), a atividade nos nociceptores e a dor.5
Experimentos sobre a dor humana corroboraram ambos os achados das experiências com animais. Especificamente, a estimulação nociva é necessária para a atividade do nociceptor, que geralmente reflete a intensidade do estímulo, e a ativação do nociceptor não fornece uma medida precisa do estado dos tecidos.6 Os experimentos humanos foram mais longe porque mostraram que a relação entre a avaliação da dor e a ativação do nociceptor é variável. Na verdade, alguns autores propuseram que a noção de nociceptores seria enganosa porque as fibras de pequeno diâmetro (fibras Aδ e C) respondem a alterações muito pequenas (não prejudiciais) do estado interno do corpo.7 Dito isto, algumas fibras de pequeno diâmetro não respondem a pequenas mudanças (os chamados neurônios de alto limiar) e essa subclasse de fibras de pequeno diâmetro pode refletir o que chamamos de nociceptores. De qualquer forma, é claro que os estudos experimentais não mostram uma relação isomórfica entre a dor e a atividade nociceptor, nem entre a dor e o estado dos tecidos. Em vez disso, eles mostram uma relação variável que é modulada por muitos fatores.
A dor é modulada por muitos fatores atravessando domínios somáticos, psicológicos e sociais
Evidências anecdóticas de que os fatores somáticos, psicológicos e sociais modulam a dor é substancial – estórias relacionadas ao esporte e à guerra são comuns (veja Butler e Moseley8 por vários exemplos). Contudo, inúmeros achados experimentais também corroboram a evidência anedótica (veja Fields et al.9 para uma revisão dos mecanismos de modulação do sistema nervoso central). Outros fatores que são conhecidos por modular a dor evocada por um estímulo padronizado incluem mediadores inflamatórios (aumento da atividade nociceptor), temperatura do tecido (aumento da temperatura aumenta a atividade do nociceptor por via da soma) e fluxo sanguíneo (diminuição do fluxo sanguíneo aumenta a atividade do nociceptor por via da soma induzida por H + íons). (Veja Meyer et al.10 para uma revisão dos mecanismos periféricos de modulação).
Os experimentos que manipulam o contexto psicológico de um estímulo nocivo amiúde demonstram efeitos claros sobre a dor, embora a direção desses efeitos nem sempre seja consistente. Por exemplo, uma grande quantidade de literatura diz respeito ao efeito da atenção na dor e da dor na atenção.11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Apesar da riqueza de dados, falta consenso: alguns dados sugerem que atender a dor a amplia e se afastar dela a anula, mas outros sugerem o contrário.
A ansiedade também parece ter efeitos variáveis na dor. Alguns relatórios ligam o aumento da ansiedade ao aumento da dor durante procedimentos clínicos24 25 26 27 e durante/ quando a dor é induzida experimentalmente28, mas outros relatórios sugerem que não há efeito.29 30. Revisões de pesquisas relevantes concluem que a influência da ansiedade sobre a dor provavelmente é muito dependente da atenção.31 32
A expectativa também parece ter efeitos variáveis na dor. Como regra geral, a expectativa de um estímulo nocivo aumenta a dor se o sinal (de perigo) indicar um estímulo mais intenso ou mais prejudicial33 34 35 36 37 38 e diminui a dor se o sinal (de perigo) indicar um estímulo menos intenso ou menos prejudicial (ver Campos39 e Wager40 para comentários). Além disso, sinalizações de uma diminuição iminente da dor, por exemplo, ao tomar um analgésico, geralmente diminuem a dor. Assim, espera-se que a expectativa desempenhe um papel importante na analgesia de placebo.41 42
O denominador comum do efeito da atenção, ansiedade e expectativa de dor parece ser o contexto avaliativo subjacente, ou o significado da dor. Isso é demonstrado pelo efeito consistente que alguns estados cognitivos parecem ter sobre a dor. Por exemplo, as interpretações catastróficas da dor estão associadas a maiores ratings de dor em estudos clínicos e experimentais (ver Sullivan et al.43 para uma revisão). Acreditar que a dor seja um indicador exato do estado dos tecidos está associado a maiores ratings de dor, 40, ao passo que acreditar que o sistema nervoso amplifica a entrada nociva em estados de dor crônica aumenta o limiar de dor durante o levantamento da perna direta.44
O contexto social de um estímulo nocivo também afeta a dor que ele evoca. As práticas de iniciação (numa seita) e as práticas sexuais sadomasoquistas são dois exemplos que destacam a importância do contexto social. Em geral, os efeitos do contexto social são novamente variáveis, mas novamente parecem estar sustentados pelo contexto avaliativo subjacente, ou significado (ver Butler e Moseley45 para uma revisão de dados relacionados à dor e Moerman46 para cobertura exaustiva do papel do significado na saúde e na medicina).
Revisar a grande quantidade de literatura sobre influências somáticas, psicológicas e sociais sobre a dor está além do escopo deste trabalho. No entanto, é apropriado, e clinicamente significativo, reiterar o tema que emerge dessa literatura: que as influências são variáveis e parecem depender do contexto avaliativo da entrada nociva.
A relação entre a dor e o estado dos tecidos torna-se mais fraca à medida que a dor persiste
O sistema nervoso é dinâmico. Isso significa que as propriedades funcionais dos neurônios individuais e das sinergias dos neurônios mudam em resposta à atividade. Revisar todas as alterações que têm sido identificadas está além do escopo deste trabalho e dos conhecimentos deste autor. No entanto, a natureza das mudanças pode ser resumida assim: que os neurônios que transmitem inputs nociceptivos para o cérebro se tornam sensibilizados à medida que a nocicepção persiste, e que as redes de neurônios do cérebro que evocam a dor tornam-se sensibilizadas à medida que a dor persiste. A biologia molecular e de sistemas dessas mudanças tem sido discutida em vários níveis.47 48 49 As manifestações clínicas dessas alterações são: hiperalgesia (estímulos anteriormente dolorosos tornam-se mais dolorosos) e alodinia (os antigos estímulos não doloridos tornam-se doloridos). Estes termos são amplamente utilizados, amiúde em referência a estímulos táteis, mas também em referência a movimento e estímulos térmicos.
Um aspecto das mudanças que ocorrem quando a dor persiste é que a representação proprioceptiva da parte dolorosa do corpo no córtex sensorial primário muda.50 51 52 Isso pode ter implicações para o controle motor porque essas representações são os mapas que o cérebro usa para planejar e executar o movimento.53. Se o mapa de uma parte do corpo se tornar impreciso, o controle do motor pode ser comprometido – é sabido que a interrupção experimental dos mapas corticais proprioceptivos interrompe o planejamento motor.54 A noção de representação proprioceptiva distorcida foi discutida em relação ao seu impacto no controle motor55 56 e, mais recentemente, de maneira teórica em relação à dor. 57 Embora existam exceções,58 há evidências crescentes de que as mudanças na representação cortical ocorrem em associação com a dor crônica e é viável que essas mudanças possam se tornar parte do problema.59
Conceitualizar a dor como um correlato consciente da percepção implícita de que o tecido está em perigo
A biologia da dor é complexa. Uma resposta a esta complexidade é desenvolver paradigmas conceituais clinicamente viáveis que incorporem o que agora é conhecido sobre essa complexidade. Um desses paradigmas que está ganhando apoio é a teoria da Neuromatrix (ver Melzack 60 para uma revisão contextual), que caracteriza a dor como um output do sistema nervoso central que ocorre quando o organismo percebe que o tecido está sob ameaça. Existem dois componentes importantes dessa conceitualização. Primeiro, existem outros outputs do sistema nervoso central que ocorrem quando o tecido é percebido como sendo ameaçado e, em segundo lugar, que é a percepção implícita de ameaça o que determina os outputs, não o estado dos tecidos, nem a ameaça real aos tecidos.
Quando o tecido está sob ameaça, ocorre uma série de respostas locais e segmentadas. Por exemplo, os mediadores inflamatórios são liberados, a parte do corpo geralmente é retirada através de loops reflexivos de curta e longa latência, há mudanças rápidas no fluxo sanguíneo e na excitabilidade dos nociceptores periféricos (a chamada sensitização periférica).61 O sistema nociceptivo transforma essa ameaça em atividade elétrica em neurônios periféricos. Caso essa mensagem de ameaça seja então transmitida por neurônios da coluna a centros superiores, as respostas tornam-se mais complexas. Por exemplo, os mediadores imunológicos são liberados na corrente sanguínea62, as atividades musculares voluntária e postural são alteradas63 e o conhecimento consciente da ameaça (ou seja, a dor) emerge. Nesse contexto, a dor não surgirá até que a entrada nociceptiva para o cérebro tenha sido avaliada, embora em um nível inconsciente (ver Moseley64 e Gifford et al.65 para posterior discussão).
O segundo componente importante da teoria da Neuromatrix é que a dor depende do grau de ameaça percebida. Isso significa que a dor pode ser conceituada como o correlato consciente da percepção implícita de ameaça aos tecidos corporais.66 67 Que os fatores psicossociais são muito importantes na maioria dos estados de dor crônica está bem estabelecido.68 69 70 71 72 Este artigo argumenta que a massa de dados sobre fatores psicossociais pode ser reunida dentro da concepção proposta de que a dor é um output do sistema nervoso central que ocorre quando o organismo percebe que o tecido está sob ameaça. A conceitualização tem limitações e pontos fortes. Uma limitação é que não tenta descrever a biologia da avaliação implícita da ameaça, nem da forma como isso pode surgir na consciência. Nesse sentido, acrescenta pouco às teorias propostas pela primeira vez há décadas (ver, por exemplo, Hebb73). No entanto, um ponto fortedessa conceitualização é que ela pode ser facilmente integrada a um contexto clínico em que o entendimento da influência de fatores nos domínios somático psicológico e social seja algo valioso.
Implicações para a prática clínica
Que a dor não reflete o estado dos tecidos, mas sim é um condutor consciente do comportamento destinado a proteger esses tecidos, tem implicações para a prática clínica. Uma implicação é que basear o raciocínio clínico sobre o que é conhecido atualmente sobre a biologia da dor exige que as habilidades e o conhecimento do clínico sejam mais amplos do que aqueles relacionados à anatomia e à biomecânica. Ou seja, o clínico deve ter um conhecimento sólido de ferramentas de diagnóstico, dinâmica tecidual, cura e remodelação, sensibilização periférica e central e fatores psicológicos e sociais que podem afetar a percepção implícita de ameaça aos tecidos corporais. Esta informação está prontamente disponível e há evidências de que os clínicos podem entender conceitos modernos com treinamento relativamente limitado.74 Dito isto, pode ser irrealista esperar que os clínicos continuem atualizados com o progresso do conhecimento nessas áreas todas. Isto aponta para um ponto forte de conceitualizar a dor como o correlato consciente da ameaça de percepção implícita aos tecidos do corpo: o clínico pode usar esse modelo conceitual para orientar o tratamento. Ou seja, ao invés de conhecer e compreender todas as evidências sobre quais fatores somáticos, psicológicos e sociais foram demonstrados para modular a dor e a natureza de sua modulação, o clínico pode considerar cada fator em termos do efeito que pode ter sobre a percepção implícita da ameaça. Este modelo conceitual busca sintetizar esse vasto conjunto de evidências em um princípio.
Outra implicação que é digna de menção especial é que os pacientes devem ser ajudados a basear seus raciocínios, sobre sua condição e sua dor, em informações semelhantes. Isso é importante porque o ensino de pacientes sobre a moderna biologia da dor leva a crenças e atitudes alteradas sobre a dor75 e ao aumento do limiar de dor durante tarefas relevantes.76 Além disso, quando a educação sobre a biologia da dor é incorporada no tratamento de fisioterapia de pacientes com dor crônica, a dor e a incapacidade são reduzidas.77 78 Um dos principais objetivos dessa educação é incentivar os pacientes a aplicar o mesmo princípio advogado para os clínicos, resumido aqui como “qual efeito este (fator) poderia ter sobre a percepção implícita de ameaça” ou em linguagem apropriada para o paciente “,” como isso afeta a resposta à pergunta, quão perigoso isto é realmente?”.79
Usando esta conceitualização para compreender o CRPS e orientar novas opções para sua gestão
A síndrome da dor regional complexa (CRPS) é uma condição debilitante que pode ocorrer após um trauma menor e, por vezes, sem trauma periférico, por exemplo, após um AVC.80 Sabe-se muito sobre a fisiopatologia do CRPS, incluindo inflamação neurogênica facilitada81 82 e hipoxia tecidual83 no local da lesão,84 85 autônomo,86 imune,87 88 89 motor,90 91 tátil92 93 94 95 e disfunção proprioceptiva.96
O padrão sindrômico de sinais e sintomas inclui dor, hiperalgesia, alodinia, distonia, inchaço, fluxo sanguíneo anormal, sudação anormal, crescimento de cabelo e unha. A sensibilidade à provocação pode ser notável, por exemplo, provocação de dor, inchaço e alterações do fluxo sangüíneo em resposta a movimentos imaginados97 ou quando o paciente recebe input visual de que o membro está sendo tocado, mesmo que não esteja de fato sendo tocado (“disynquia”).98 A natureza ampla e multissistêmica da fisiopatologia do CRPS implica que, embora o CRPS seja geralmente iniciado por insulto periférico, é uma desordem do sistema nervoso central99. Quando se tenta entender uma resposta tão multisistêmica e exagerada a uma lesão menor, a conceptualização de que a dor é um correlato consciente da percepção implícita da ameaça ao tecido corporal pode ser útil. Essa dor é apenas um output pelo qual o cérebro tenta proteger os tecidos – um aspecto de uma resposta homeostática100 – e se presta ao caso do CRPS porque as outras respostas são tão notórias. Que a dor seja um correlato de ameaça percebida implicitamente para o tecido corporal, em vez de o estado dos tecidos, ou a ameaça real aos tecidos, é particularmente relevante para CRPS na ausência de qualquer lesão tecidual ou neural, por exemplo, como uma resposta ao estresse.101
Cada um dos achados patológicos que foram documentados em pacientes com CRPS pode ser considerado uma resposta protetora, quer seja uma resposta imune, motor, sensorial, vascular, autonômica ou consciente, consistente com tentativas de proteger a parte em questão, utilizando sistemas imunes, motores, sensoriais, vasculares e autonômicos, bem como um estado consciente. Reduzir o limiar para a ativação dessas respostas protetoras parece ser uma maneira particularmente eficaz de proteger a parte do corpo em questão, por exemplo tornando-a tão sensível que, mesmo olhar para ela ou ser tocado, ativa uma resposta protetora.102
O desafio para aqueles que tentam compreender CRPS de acordo com este paradigma é identificar por que a percepção implícita de ameaça aos tecidos do corpo é tão exagerada em alguns pacientes e em algumas situações, mas não em outros. Fundamental para o paradigma é que tudo o que modula a ameaça percebida implicitamente deve ser relevante. Isso significa que fatores psicossociais, incluindo ansiedade, depressão, atitudes e crenças, contexto social ou status do trabalho podem desempenhar um papel importante. Embora os pacientes com CRPS não demonstrem um perfil psicossocial “típico”, os contribuintes psicossociais provavelmente são relevantes na maioria dos casos. Finalmente, há provas iniciais para uma contribuição genética ao CRPS103, mas são necessários mais dados para esclarecer essa possibilidade.
Resposta clínica ao CRPS de acordo com este paradigma
Se o CRPS é uma resposta protetora exagerada, então parece sensato conceber um tratamento que vise primeiro encontrar uma linha de base que seja suficientemente conservadora para não provocar as respostas protetoras indesejadas (para “ficar sob o radar”) e em segundo lugar expor o membro gradualmente a ameaça enquanto se continua a evitar a elicitação das respostas indesejadas. Esta abordagem sustenta aplicação de GMI – Graded Motor Imagery para CRPS,104 105, onde que os pacientes começam a treinar fazendo julgamentos esquerda / direita de membros retratados numa fotografia. Sabe-se que esta tarefa ativa as redes corticais que envolvem a representação do membro e a preparação para o movimento106, mas essa tarefa não ativa os cortices sensoriais primários e motores.107 GMI progride de julgamentos de lateralidade esquerda / direita para movimentos imaginados, os que ativam córtices sensoriais primários e motores,108 109 e, daí, para espelhar os movimentos. A ordem desses componentes parece ser importante no efeito sobre dor e incapacidade em pacientes com CRPS crônica (Fig. 3).110 Em pacientes com CRPS aguda (ou anecdóticamente menos grave), pode ser suficiente iniciar o treinamento (conceituado aqui como exposição à ameaça) com movimentos diante de um espelho.111
Uma das principais questões descritas anteriormente é que o sistema nervoso muda quando a nocicepção e a dor persistem. Há uma grande quantidade de evidências apontando que a representação cortical do membro afetado sofre mudanças substanciais em pacientes com CRPS 112 113 114 115 116 117 118 e essas mudanças têm sido associadas a manutenção de síndromes de dor patológica (embora veja Moseley119 por uma palavra de cautela).120 Se a representação cortical distorcida contribui para o CRPS, parece sensato tentar normalizar a representação cortical do membro. Isso foi feito em pacientes com dor de membro fantasma121, que está associada a alterações no córtex sensorial primário que provavelmente são semelhantes às observadas em CRPS (ver Acerra et al.122 para uma revisão de achados comuns em dor no membro fantasma, acidente vascular cerebral e CRPS). Nesse estudo com amputados, o treinamento de discriminação sensorial evocou a normalização da representação cortical, a melhora na acuidade tátil no coto e a redução / eliminação da dor do membro fantasma.123 O aumento da acuidade tátil, a normalização da representação cortical e a redução da dor foram positivamente relacionados.
Finalmente, se CRPS reflete uma percepção implícita exagerada de ameaça ao tecido corporal, então pareceria sensato tentar reduzir a percepção de ameaça. Uma abordagem que tem sido amplamente estudada em outras populações é a explicação para o paciente da biologia subjacente de sua dor. Dados preliminares de pacientes com CRPS parecem promissores,124, mas os ensaios clínicos são necessários.
Conclusões
Inúmeros dados experimentais corroboram a evidência anedótica de que a dor não fornece uma medida do estado dos tecidos e que a dor é modulada por muitos fatores dos domínios somático, psicológico e social. Sabe-se agora que, à medida que a nocicepção e a dor persistem, os mecanismos neuronais envolvidos em ambos tornam-se mais sensíveis, o que significa que a relação entre dor e o estado dos tecidos torna-se mais fraca e menos previsível. Um paradigma, que leva em conta o pensamento atual na biologia da dor, conceitua a dor como o correlato consciente da percepção implícita de ameaça ao tecido corporal. Essa conceitualização pode ser aplicada clinicamente para identificar fatores através dos domínios somático, psicológico e social que possam afetar a ameaça percebida de dano tecidual. Além disso, sugere abordagens para tratar esses fatores. A evidência resultante de testes clínicos sugere que as estratégias clínicas baseadas nessa conceptualização podem ser eficazes em pacientes com dor complexa e crônica incapacitante.
Uma resposta
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