A raiva é considerada uma das emoções básicas juntamente com o medo, nojo, tristeza, felicidade e surpresa. A síndrome da fibromialgia (SFM) é uma das condições típicas de dor crônica. A raiva tem sido associada ao aumento da percepção da dor, mas sua conexão específica com a SFM ainda não foi estabelecida em uma abordagem integrada. A raiva pode ser um alvo terapêutico significativo na atenuação da sensibilidade à dor e na melhora dos efeitos gerais do tratamento e da qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com SFM.
A primeira vez que eu tive ciência de quanto a raiva está relacionada a dor crônica foi lendo o primeiro livro do Dr. John Sarno, um gênio da medicina da dor, na minha opinião. A história do Sarno, seus livros e a relação da raiva com a dor crônica antevista por ele, já originaram numerosas postagens nesse blog.
Disso, todavia, lá se vão muitos anos e nunca mais eu vi a raiva compartilhar com a ansiedade e a depressão o podium dos transtornos mentais mais associados a doenças e dores crônicas. Eu cheguei a creditar todas aquelas publicações sobre o Sarno e sua obra, a minha vontade de homenageá-lo postumamente por dever a ele o fato de eu ter me livrado da severidade de uma dor crônica cervical semi-incapacitante. Depois, por conta das postagens sobre fibromialgia aqui veiculadas, eu tive e ainda tenho o privilégio de conhecer o que opinam os pacientes diagnosticados com fibromialgia, ou que se imaginam portadores dessa síndrome. Opiniões que, em geral, destilam desesperança, amargura e muita, muita raiva. Raiva pela dor que sentem, raiva pela impotência de não saber a causa nem ver possibilidades de cura, e principalmente raiva pela maneira em que se sentem tratados, ou melhor, destratados, por profissionais da saúde, familiares e outros próximos. Como eu já disse, perguntei-me muitas vezes por que a raiva não merecia dos cientistas interessados em fibromialgia, a mesma atenção que a ansiedade e a depressão. Por isso, fui surpreendido pelo artigo postado a seguir, uma vez que ele não apenas focaliza a raiva enquanto transtorno mental de primeira ordem, mas o faz nesse território clínico pouco explorado e ainda sujeito a controvérsia, como é o da fibromialgia. Uma avis rara que merece atenção.
1. Introdução
A raiva pode ser tanto um estado quanto um traço de personalidade.12 Além disso, a raiva é expressa principalmente em duas dimensões básicas: raiva para com os outros (também chamada de raiva para fora) e raiva para si mesmo (que também é conhecida como raiva para dentro, raiva voltada para dentro ou raiva não expressa). Propositalmente, essas duas dimensões básicas foram profundamente estudadas em relação ao controle da raiva (ou seja, como “raiva-in” [a tendência de reprimir a raiva quando ela é experimentada] e “raiva-out” [a inclinação para expressar a raiva através de formas verbais ou físicas])3, e a sensibilidade à dor aguda e crônica.4
Relacionadas aos correlatos neurológicos da raiva, várias estruturas cerebrais estão envolvidas tanto na raiva quanto na agressão, incluindo aquelas relacionadas com a regulação da emoção (ou seja, a amígdala).56 Por exemplo, estudos focados em imagens do cérebro humano relataram maior atividade no córtex cingulado anterior e córtex orbitofrontal quando os indivíduos são solicitados a recordar experiências passadas que os fizeram sentir raiva.78 Historicamente, estudos de raiva e agressão foram conduzidos para explorar o envolvimento de estruturas subcorticais na emoção.9 Dentre essas estruturas, o hipotálamo tem sido uma das primeiras e principais associadas à raiva e ao comportamento agressivo, e com base nele tem sido frequentemente proposto um circuito neural para raiva e agressão.10
Além disso, o neurotransmissor serotonina também foi proposto para desempenhar um papel relevante na regulação da raiva e da agressividade.1112 De fato, a hipótese da deficiência de serotonina (ou seja, o papel causal da serotonina diminuída na raiva e na agressividade) é amplamente apoiada pelas evidências científicas. Essa evidência mostra claramente que a agressão está inversamente relacionada à atividade serotoninérgica.1314
Pacientes com dor crônica geralmente sentem raiva.1516 No entanto, tende a ser subestimada devido à negação e conotação social negativa dessa emoção17, principalmente nas mulheres.18 Uma possível explicação para a negação da raiva pode estar relacionada às normas sociais e valores religiosos que supostamente reprimem sua expressão.19 Pacientes com dor crônica, em comparação com controles saudáveis, frequentemente relataram níveis mais altos de supressão de raiva e/ou hostilidade, que por sua vez foram relacionados ao aumento da dor e incapacidade.202122
Uma das condições prototípicas de dor crônica é a síndrome da fibromialgia (SFM), caracterizada por dor musculoesquelética não inflamatória generalizada e persistente. Os sintomas que acompanham frequentemente incluem depressão, ansiedade, fadiga, insônia, rigidez matinal e deficiências cognitivas (ou seja, problemas de memória e atenção, dificuldades de concentração, lentidão mental, etc.).2324 Além disso, uma alta porcentagem de pacientes com SFM geralmente exibiu afeto negativo, que engloba alexitimia, catastrofização, neuroticismo25262728 e déficit na qualidade de vida relacionada à saúde.293031 Sua prevalência é estabelecida em 2 a 4% na população geral, e parece ser mais frequente em mulheres do que em homens.32 No entanto, estudos recentes revelam um possível viés de gênero que leva os profissionais de saúde a superestimar a prevalência da SFM em mulheres ao mesmo tempo em que é subestimada em homens.3334 Atualmente, não existe um tratamento específico para a SFM.
2. Síndrome da fibromialgia e raiva
2.1. Raiva no Contexto da Pesquisa de Personalidade
Um estilo de enfrentamento predominante de evitação e raiva, especialmente um alto estado de raiva e “raiva-in”, foi encontrado em pacientes com dor crônica.35 Na mesma linha, a “raiva-in” tende a ser maior em pacientes com SFM em comparação com participantes saudáveis36373839 e pacientes com artrite reumatoide (AR).40 De propósito, os escores de “raiva-in” e ansiedade predisseram o nível de gravidade da dor em pacientes com SFM.41 No entanto, é interessante notar que apesar da “raiva-in” ser maior em pacientes que sofrem de SFM, é a expressão comportamental de raiva, juntamente com a ansiedade, que prediz a intensidade da dor nesses pacientes.42
Relacionados aos padrões de personalidade, os pacientes crônicos parecem compartilhar alguns traços de personalidade semelhantes.43 Vários autores afirmam que os pacientes com SFM não diferem significativamente dos outros grupos de pacientes com dor crônica (ou seja, dor lombar crônica e pacientes com AR) em traços de personalidade.44 No caso da raiva como traço de personalidade, a raiva parece não ser um traço de personalidade característico em pacientes com SFM.45
2.2. A Associação entre Raiva e Outras Variáveis Relevantes na Síndrome da Fibromialgia
Por outro lado, diferentes pesquisas estudaram as relações entre raiva e variáveis clínicas, emocionais e/ou fisiológicas. No aspecto fisiológico, Shelley-Tremblay et al.46 observaram que os pacientes com SFM apresentaram maiores níveis de depressão e raiva, entre outros indicadores de angústia, bem como aumento da ativação frontal esquerda relativa (rLFA) do que participantes saudáveis. Uma associação entre raiva e aumento de rLFA também foi sugerida.47
Em conjunto, a raiva e a tristeza parecem amplificar a dor em mulheres com e sem SFM.48 De fato, uma resposta de dor mais forte induzida pela emoção foi associada a uma maior reatividade emocional.49 No entanto, nenhuma evidência conclusiva foi encontrada para uma maior sensibilidade à raiva e tristeza em pacientes do sexo feminino com SFM do que em mulheres sem SFM, ou para uma maior sensibilidade à raiva do que à tristeza em pacientes do sexo feminino com SFM.50 Da mesma forma, a raiva e a tristeza foram confirmadas como fatores de risco gerais para amplificação da dor51, que enfatiza a necessidade de implementar técnicas de regulação emocional na prática clínica para reduzir a sensibilização emocional à dor em pacientes com SFM.52
Além disso, os pacientes com SFM apresentam níveis mais elevados de estado e traço de ansiedade, preocupação e ruminação irritada do que outros pacientes com dor crônica (por exemplo, osteoporose e osteoartrite)5354 e participantes saudáveis.55 Simultaneamente, a preocupação e a ruminação com raiva têm sido fortemente associadas dentro do grupo SFM.56 Todas as escalas de ruminação de raiva têm sido associadas a uma má saúde mental e qualidade de vida.57 Além disso, as diferenças relatadas sobre saúde mental e qualidade de vida entre pacientes com SFM e participantes saudáveis propuseram ser mediadas pela ruminação da raiva.58 Além disso, no estudo de Offenbaecher et al.59, a SFM mostrou maior dor e raiva e pior saúde e qualidade de vida, que por sua vez foram associadas a níveis mais baixos de ambos, perdão a si mesmo e perdão aos outros.60
2.3. Intervenções destinadas a reduzir ou melhor lidar com a raiva na SFM
Em relação à atividade física, tensão e raiva mostraram associação positiva com testes que exigem força na extensão do joelho em pacientes com SFM do sexo feminino.61 Os estados de humor demonstraram ser também fatores que podem favorecer ou prejudicar o desempenho motor.62 El Tassa et al.63 utilizando o instrumento Profile of Mood States (POMS), relataram que o maior sucesso no desempenho físico geralmente se manifesta por fatores como maiores valores de vigor (fatores positivos) e menores valores de tensão, depressão, fadiga, confusão e raiva (geralmente associado a um estado de depressão física). Este estudo destaca uma provável associação entre estados de humor (ou seja, raiva), sintomas depressivos e função física (particularmente função física por testes de aptidão baseados em campo). No entanto, a falta de mais estudos a este respeito deve ser contabilizada.
Andrade et ai.64 desenvolveram um programa de treinamento de força para melhorar o estado de humor de pacientes com SFM. O programa de treinamento de força teve um impacto positivo no estado de humor dos pacientes após uma única sessão.65 Reduções nos níveis de raiva (estado), confusão mental, depressão, fadiga e tensão devido ao programa de treinamento de força também foram relatadas.66
3. Raiva no Contexto dos Estudos de Personalidade
Em primeiro lugar, a questão sobre a existência ou não de um padrão de traço de personalidade na SFM permanece em debate e, portanto, seus possíveis componentes, incluindo a raiva, também estão em debate.
A ausência de um padrão de personalidade SFM67 tem sido explicada por meio de diferentes mecanismos. Em primeiro lugar, é sabido que pode não ser relevante para a pesquisa sobre traços de personalidade “permanentes”, uma vez que são descobertos pelas medidas padrão.68 Além disso, os traços de personalidade são sempre influenciados ou interagem com o ambiente, e essa interação deve ser analisada em pesquisas de personalidade.69
Diante das ideias anteriores, alguns autores afirmam que ser paciente com dor crônica, independentemente da doença específica da dor crônica, parece ter maior influência na personalidade.70 Pode-se argumentar que sofrer de uma doença crônica pode ser mais relevante do que sofrer especificamente de uma doença dolorosa. É provável que essas características de personalidade sejam resultado da condição crônica e de seu enfrentamento.71 Portanto, pesquisas futuras também devem estudar os fatores associados aos próprios traços de personalidade em vez da existência ou inexistência dos traços em si.
Apesar de não existir ou estar em debate a existência ou não de padrões de personalidade da SFM, foi confirmado que a presença de dor crônica tem consequências negativas nos pacientes (por exemplo, estilo de enfrentamento evitativo predominante, mais estado de raiva e “raiva-in”, maior risco de suicídio etc.).72
4. As Relações entre Raiva e Variáveis Clínicas, Emocionais e Cognitivas na SFM
Em segundo lugar, referindo-se à relação entre raiva e variáveis clínicas, emocionais e cognitivas na SFM (ou seja, dor clínica, ansiedade, depressão, etc.), a maioria dos estudos se concentrou no nível de raiva per se mais do que em associações entre variáveis clínicas, cognitivas e emocionais da SFM e raiva; ou o impacto da raiva em pacientes com SFM; que não deve ser negligenciado como outra importante lacuna de pesquisa.
Em relação aos aspectos fisiológicos, é frequente os pesquisadores analisarem a associação entre a fisiologia cerebral e o humor por meio de análises de eletroencefalografia de espectro de potência (EEG), especificamente na faixa de potência alfa (8–12 Hz).73 As ondas alfa geralmente estão relacionadas a um estado de vigília relaxado, particularmente visível nas regiões occipitais quando os olhos estão fechados, enquanto a desativação cortical parece estar ligada a um aumento na amplitude alfa em resposta a um estímulo ou tarefa específica.74 Além disso, o hemisfério direito relativo inferior em comparação com as oscilações do EEG do hemisfério esquerdo, especialmente nos lobos frontais, está associado a emoções orientadas para a abordagem comportamental, incluindo raiva e estados de humor positivos.75
5. Intervenções se concentram na redução ou gerenciamento da raiva na SFM
Amúcio et al.76 observaram que a atenção plena foi eficaz na redução da raiva (traço) em pacientes com SFM. Os autores concluem que devido à prevalência de emoções negativas na SFM e aos problemas para gerenciá-las7778798081, mindfulness parece ser uma boa estratégia terapêutica para gerenciar emoções negativas. A atenção plena leva os pacientes com dor crônica a experimentar a consciência e a aceitação das sensações e sentimentos relacionados aos seus sintomas, enquanto continuam física e mentalmente ativos e se concentram em sua vida e valores diários.82 Mindfulness pode ser conceituado como foco em experiências no momento presente.83 Dois componentes básicos do mindfulness são a autorregulação da atenção e a aceitação das próprias experiências de uma forma não avaliativa (ou seja, uma consciência não reativa).84 Em consequência, mindfulness parece ser um caminho potente para aprender e aplicar novos modelos não reativos de responder ao sofrimento emocional e tolerar a dor (sem sofrimento) associada a diferentes distúrbios, incluindo a SFM.85 No entanto, mais estudos são necessários para documentar a eficácia dos programas de atenção plena na redução e gestão da raiva em pacientes com SFM.
6. Conclusões
“Raiva-in” tende a ser maior em pacientes com SFM em comparação com participantes saudáveis e pacientes com AR. Os pacientes com SFM também exibem maiores níveis de ansiedade, preocupação e ruminação do que outros pacientes com dor crônica. A raiva parece amplificar a dor em mulheres em geral, especialmente aquelas com SFM e afeta mais a qualidade de vida relacionada à saúde das pacientes com SFM. Apesar da relevância das emoções no tratamento da dor crônica, incluindo SFM, apenas dois estudos propuseram programas de intervenção com foco no tratamento da raiva, indicando uma redução positiva nos níveis de raiva por meio de mindfulness e um programa de treinamento de força, respectivamente.
Considerando a influência das emoções negativas na dor crônica (por exemplo, raiva, tristeza, etc.), é fundamental que a raiva seja estudada mais profundamente na SFM, a fim de fornecer insights direcionados para melhorar o diagnóstico, tratamento e qualidade de vida dessas pacientes.
Mais pesquisas também são necessárias sobre o assunto raiva em homens com SFM, uma vez que as diferenças de gênero (ou seja, nas estratégias de enfrentamento, sintomas, adesão ao tratamento, etc.) são relevantes na doença crônica e o tratamento precisa ser personalizado. Além disso, os pacientes com SFM tendem a apresentar raiva na prática clínica. Portanto, habilidades para lidar com pacientes irritados são essenciais para os prestadores de cuidados primários em todos os níveis.
