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Raiva e dor crônica – Parte 2

Raiva no ambulatório

Semana passada dei uma prévia desse post. Comentei sobre a raiva e sua relação com a dor em geral, e a dor crônica em particular. Intencionadamente, tudo conceitual, nada pragmático. Agora o jogo é outro. O foco aqui é a raiva do paciente com dor explodindo, com ou sem motivo, onde quer que ele ou ela perceber a sua saúde ou a de familiares estar sendo destratada – ou maltratada – pelas equipes médicas. Um episódio ingrato, aliás, porém comum nos tempos nervosos que atravessamos. Manchetes afins que não faltam, mas há mesmo evidências disso? Qual o risco de ocorrer? Existe tratamento para evitar que aconteça? Por que o tema interessa do ponto de vista da dor crônica? Essas são as questões a serem examinadas nesse segundo post sobre a raiva e a dor crônica.

“Somos ameaçados de sofrer em três direções: do nosso corpo, que está condenado à decomposição…, do mundo externo que pode se enfurecer contra nós com uma força de destruição avassaladora e impiedosa e, finalmente, das nossas relações com outros homens. Esta última fonte é talvez mais dolorosa de usar do que qualquer outra.”

– Sigmund Freud, Civilization and Its Discontents (p77)

Autor: David Cossio

Parte 2

RAIVA NO AMBULATÓRIO

“Médico é agredido por pai de paciente em pronto-socorro de Araçatuba”

“Era um plantão noturno na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) no norte de Florianópolis há alguns anos. Muitos pacientes. Equipe reduzida e por consequência, demora no atendimento. A situação estava sob controle até que uma paciente dependente química voltou em busca de morfina e teve o pedido negado. A negativa foi o suficiente para que a filha da paciente partisse para cima da médica, a jogasse no chão e a agredisse com socos e pontapés.”

“Em São Paulo, a médica obstetra M.S.L testemunha diariamente casos de violência no grande hospital público onde trabalha há 26 anos. Da última vez em que foi agredida, saiu arranhada depois de agarrada pelo colarinho. Casos como o dela são mais comuns do que se imagina: sete em cada 10 médicos já sofreram alguma agressão, ameaça ou xingamento em hospitais do estado de São Paulo segundo pesquisa da Associação Paulista de Medicina.”

“Em agosto de 2019, um estudo encomendado pelos conselhos regionais das categorias entrevistou 6.832 profissionais (4.107 enfermeiros, 1.640 médicos e 1.085 farmacêuticos) e revelou que 71,6% deles já sofreram agressão física ou verbal em ambiente de trabalho.”

Interessante… porém, o que esses incidentes têm a ver com dor crônica, o foco deste blog?

Bastante, não se engane. Por um lado, se bem a maior parte do primeiro atendimento em ambulatórios e unidades de Pronto Socorro é destinado a emergências, doentes crônicos também as sofrem. Uma das características desse tipo de dor é a de ser recorrente e se manifestar aleatoriamente, via surtos e crises. Assim sendo, os registros nessas unidades de saúde mostram prevalência de pacientes acometidos de dor aguda, porém, em muitos casos essas manifestações resultam de doenças crônicas.

Por outro lado, o paciente portador de uma doença crônica costuma ser hipersensível do ponto de vista psicológico. Transtornos de humor, como ansiedade, raiva e depressão o caracterizam.

E poderia ser diferente? Na dor crônica, a dor não ocorre no vácuo, ela afeta funções ocupacionais, recreativas, sociais, interpessoais e de autocuidado. Ela pode incapacitar em alguma medida o paciente e, também, torná-lo alvo de estigma social. Estes efeitos naturalmente servem de combustível para transgressões e manifestações raivosas. Os muitos alvos dessa raiva – amiúde represada, o que a torna mais intensa – são profissionais de saúde (física e mental), representantes de planos de saúde, e até colegas de trabalho e familiares. Raiva e dor também se alimentam mutuamente, formando um espiral de energia tóxica capaz de explodir a qualquer momento, se minimamente estimulado. A raiva, então, “funciona” de várias maneiras em relação à dor: como um fator predisponente, ou precipitante, ou exacerbante, ou de perpetuação da dor.

O que diz a ciência?

A raiva em relação à dor só foi estudada recentemente e as evidências científicas demoraram a se acumular.1 Essa falta de foco no assunto pode ser devida em parte ao fato de a raiva não ser uma categoria diagnóstica na classificação psiquiátrica.2

  • Aproximadamente 70% dos pacientes com dor crônica relataram sentir raiva de si mesmos e dos profissionais de saúde,3 mas isso pode ser uma subestimação. Entre os indivíduos com dor crônica, altos níveis de raiva costumam estar associados a maior tensão muscular, intensidade da dor e comportamentos dolorosos.4
  • Em uma amostra de pacientes com dor crônica submetidos a uma extensa avaliação psiquiátrica, cerca de 10% preencheram os critérios para transtorno explosivo intermitente.5 A pesquisa mostrou que o distúrbio explosivo intermitente está associado a artrite, dor nas costas/pescoço, dores de cabeça e outras condições de dor crônica.6
  • Descobertas anteriores mostraram que indivíduos com enxaqueca ou cefaleia tensional apresentam níveis mais elevados de raiva e controle mais precário da raiva.7
  • Os pesquisadores também sugeriram que o comportamento do estilo de gerenciamento da raiva é um preditor particularmente importante dos resultados do tratamento em pacientes masculinos com dor crônica nas costas.8
  • Em estudos relacionados de dor e raiva, os resultados indicaram que os pacientes com pontuação alta em hostilidade tiveram classificações significativamente mais altas de dor no peito.9101112
  • Pesquisas anteriores também descobriram que a raiva era um importante preditor de dor em pacientes que sofriam de lesões na medula espinhal.13
  • E, na dor do câncer, os pesquisadores demonstraram que o nível de raiva era significativamente maior em pacientes com dor versus sem dor, e aqueles que sentiam dor tinham maior intensidade e maior duração.1415

Os profissionais de saúde correm o risco de violência perpetuada pelo paciente?

Há evidências que sugerem que os profissionais da saúde da linha de frente podem estar em risco de violência perpetuada pelo paciente. O Bureau of Labor Statistics informou que mais agressões no local de trabalho e atos violentos ocorrem nos setores de saúde e serviço social do que em qualquer outro ambiente.16 Em uma década (década de 1980), cerca de 30 médicos no país foram vítimas de homicídios relacionados ao trabalho.17 Um estudo descobriu que 63% dos médicos consultados indicaram que haviam sofrido abuso ou violência durante o ano anterior, e 11% relataram abuso verbal diariamente.18 Os motivos mais comuns apontados para a violência foram comportamentos de busca de drogas e confrontos sobre o uso de drogas, longas esperas em consultórios médicos, insatisfação ou desagrado com o atendimento ou resultados, relação com a religião ou a recusa do médico em endossar uma denúncia de deficiência.192021 Os fatores de risco mais consistentemente associados a esses tipos de violência incluem conduta antissocial anterior, episódios anteriores de violência, história de abuso de opioides e controle insuficiente dos impulsos.22

Avaliação de risco de violência

O primeiro passo em um exame clínico para avaliar o comportamento violento é estabelecer quantos desses fatores de risco podem estar presentes.23 Também existem pistas que os médicos podem procurar e que sugerem comportamento violento iminente dos pacientes, incluindo ser exigente; irritabilidade; narinas dilatadas; turbulência; punhos cerrados; falar alto; gritar; fazer ameaças; linguagem abusiva ou profana; movimento inquieto ou repetitivo; gesticular; e ataques a objetos. Se alguma dessas situações for observada, o médico e sua equipe devem tomar medidas para garantir sua segurança, em vez de permitir que a situação se agrave.24 Os provedores também podem usar instrumentos de autorrelato para medir a raiva, como o Perfil de Estados de Humor, a Escala de Raiva Clínica, a Escala de Raiva Subjetiva, o Inventário Multidimensional de Raiva e o Inventário de Expressão de Estado-Traço-2.25

“Quando os pacientes apresentam raiva intensa, os médicos devem estar vigilantes para incluir essas necessidades clínicas adicionais no plano de tratamento.”

Os médicos são aconselhados a criar um espaço entre eles e o paciente com raiva, e se envolver em outros comportamentos que podem acalmar a situação.26 É melhor não discutir ou provocar um paciente. Pode ser útil comunicar-se de maneira calma e solidária e não falar mal do paciente. Além disso, os profissionais de saúde devem evitar demonstrar medo e não tocar no paciente. Os profissionais de saúde podem ajudar determinando o motivo da raiva do paciente e tentar corrigir a situação.

De modo geral, os médicos da dor devem esperar enfrentar pacientes com forte raiva e estar preparados para lidar com essas situações.27 O rastreamento de pacientes que sofrem de dor e raiva é recomendado para que, se necessário, um encaminhamento a um profissional de saúde mental possa ser feito.

Existe tratamento para a raiva?

A Aliança Terapêutica

A raiva não controlada pode complicar os esforços de controle da dor ao interromper o relacionamento com os profissionais de saúde e pode interferir nos procedimentos médicos ou cirúrgicos para a dor crônica.28 Essa conexão sublinha a importância da relação terapêutica. Uma aliança médico-paciente é um fator psicoterapêutico importante identificado por Grencavage e Norcross.29 Pesquisas mostraram que a relação terapêutica foi responsável por 30% do resultado do tratamento.3031

Existem também muitas estratégias terapêuticas disponíveis para ajudar a lidar com a raiva. Um modelo predominante da etiologia da dor crônica supõe que os sentimentos de raiva intensa, reprimidos ou não expressos, podem se manifestar como dor.32 Um dos tipos mais comuns de psicoterapia disponíveis para tratar a raiva é a terapia cognitivo-comportamental (TCC).3334 O objetivo da TCC para a raiva é ajudar a pessoa a reconhecer os pensamentos negativos autodestrutivos que estão por trás das explosões de raiva. Os pacientes aprendem a lidar melhor com as situações difíceis da vida, resolver positivamente os conflitos nos relacionamentos, lidar com o luto de maneira mais eficaz, lidar mentalmente com o estresse emocional e superar a dor crônica. Outras terapias de TCC podem incluir protocolos de controle da raiva, como a terapia comportamental dialética. Os pacientes aprendem a lidar com seus problemas particulares usando estratégias conscientes e centradas em objetivos. 

– Estratégias Clínicas

A primeira estratégia deve ser sempre ajudar o paciente a desenvolver a autoconsciência. Eles devem aprender a identificar os gatilhos ambientais internos/externos, estar cientes de como seu corpo reage à raiva e como geralmente se comportam quando estão com raiva. Eles também devem aprender a identificar sentimentos subjacentes (por exemplo, medo, culpa, tristeza, confusão, vergonha, perda) e pensamentos.

A segunda estratégia é modificar sua resposta à raiva. Os pacientes podem ser ensinados a usar técnicas de relaxamento, como respiração diafragmática e relaxamento muscular progressivo. Eles também podem se beneficiar da compreensão de como mudar a maneira como pensam usando a reestruturação cognitiva. Mudanças de comportamento positivas podem incluir resolução de problemas, buscar uma saída (por exemplo, exercício, hobby, conversar com alguém), distração (por exemplo, ir ao cinema com um amigo) e/ou buscar alternativas mais saudáveis ​​ao sentir dor, como assistir uma comédia.

A terceira estratégia envolve ajudar o paciente a aprender a diferença entre comunicação passiva, passivo-agressiva, agressiva e assertiva, e fornecer maneiras de melhorar as mensagens. Os pacientes devem aprender a expressar seus sentimentos de raiva de maneira assertiva, que é a maneira mais saudável e, ao mesmo tempo, respeitando os direitos dos outros. Para fazer isso, eles precisam entender como deixar claras suas necessidades e como fazer com que sejam satisfeitas sem magoar os outros. Em última análise, eles entendem que ser assertivo não significa ser agressivo ou exigente, mas sim ser respeitoso consigo mesmo e com os outros sem raiva.

Também é possível tratar os sintomas da raiva com medicamentos. Os antidepressivos são comumente prescritos porque têm um efeito calmante, mas esses medicamentos não visam especificamente a raiva.35 O objetivo dos medicamentos é complementar o processo psicoterapêutico, não substituí-lo ou complicá-lo. Há também uma série de ervas e suplementos que se mostraram promissores em melhorar o humor e apoiar a terapia de controle da raiva, incluindo valeriana e camomila.36

Conclusão

Os profissionais de saúde que trabalham com pacientes com dor crônica que expressam raiva no ambiente clínico devem ter como objetivo fazer a triagem de seus pacientes quanto a distúrbios perturbadores, de controle de impulso e de conduta. Quando necessário, o encaminhamento a um profissional de saúde mental pode ser incorporado ao plano geral de tratamento.

Baseado em “Anger expression and pain”, de David Cossio, publicado no site Practical Management.

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