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Questões atuais no manejo da dor pós-operatória – Parte 3

Dor pós-operatória

As técnicas de cateter peridural são muito eficazes no controle da dor pós-operatória, mas essas técnicas requerem a experiência de um anestesiologista, estão associadas a falhas técnicas e o manejo do cateter pode ser trabalhoso. Nos últimos anos, várias técnicas infiltrativas têm recebido atenção crescente como alternativas simples e menos invasivas baseadas na anestesia local, isoladamente ou como parte de regimes multimodais para tratar a dor pós-operatória. Essas técnicas podem ser de dose única ou de cateter e geralmente são administradas pelo cirurgião. Eis o tema da terceira parte do artigo Current issues in postoperative pain management. As duas partes anteriores podem ser acessadas aqui: Parte 1 e Parte 2.

Autor: Dr. Rawal Narinder

Parte 3

TÉCNICAS INFILTRATIVAS – CRESCENDO E EVOLUINDO, O CAMINHO A SEGUIR

A facilidade de uso e a segurança dos anestésicos locais são reconhecidas há décadas. Coletivamente, eles atuam como uma das classes mais importantes de medicamentos no tratamento da dor perioperatória. A principal vantagem dos anestésicos locais é que eles agem diretamente no tecido ao qual são aplicados e não apresentam os efeitos adversos dos opioides. Consequentemente, eles devem ser avaliados posteriormente como componentes de técnicas multimodais.

Técnicas simples aplicadas pelo cirurgião, como infiltração na ferida, administração pré-peritoneal / intraperitoneal, bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) e analgesia de infiltração local (LIA) como administração única ou com cateteres colocados sob visão direta e em colaboração com anestesiologistas e  APS (Acute Pain Services) podem desempenhar um papel significativo na melhoria dos cuidados pós-operatórios.1 Como algumas dessas técnicas são relativamente novas e outras ainda estão em evolução, há necessidade de mais estudos para abordar as muitas questões não respondidas. 

Infiltração da ferida e técnicas de infusão de cateter – surpreendentemente eficazes

A aplicação direta de anestésicos locais no local da cirurgia é uma abordagem racional para bloquear a transmissão da dor da barreira nociceptiva aferente. Os anestésicos locais também inibem a resposta inflamatória à lesão e podem, portanto, reduzir o risco de hiperalgesia. A técnica é simples e barata e tem um bom perfil de segurança com poucos efeitos colaterais. Pode ser usado sozinho ou como parte de regimes multimodais, dependendo da intensidade da dor pós-operatória. A infiltração da ferida administrada pelo cirurgião no final da cirurgia é uma técnica simples e eficaz, usada rotineiramente em muitos hospitais.23

As infusões de cateter em ferida (WCIs) devem ser preferencialmente chamadas de infusões de cateter no local cirúrgico porque os cateteres nem sempre estão estritamente na ferida cirúrgica. A técnica envolve cateteres colocados em vários locais, incluindo subcutâneo, subfascial, pré-peritoneal, intraperitoneal, subacromial, intraósseo, intra-articular e outros.4 Uma revisão sistemática de 44 ECRs mostrou que as técnicas de WCI proporcionaram alívio eficaz da dor em repouso e movimento, reduziram o uso de opioides e aumentaram a satisfação do paciente, com algumas evidências limitadas de menor permanência no hospital. Nenhum efeito adverso importante foi relatado e as taxas de infecção da ferida foram muito baixas (0,7%) e semelhantes às do grupo de controle. WCI foi eficaz em uma variedade de procedimentos cirúrgicos (abdominal, cardiotorácico, ortopédico e outros).5 Uma meta-análise mais recente de 14 ensaios clínicos randomizados (756 pacientes) com foco na ropivacaína para WCI, os autores observando evidências consistentes de analgesia eficaz e economia de opióides em uma ampla gama de procedimentos cirúrgicos, como artroplastia total de joelho ou quadril, e grande abdominal e cirurgia cardíaca.6 Da mesma forma, uma meta-análise de técnicas infiltrativas (WCI, TAP, intraperitoneal) versus placebo para analgesia de rotina para cirurgia colorretal concluiu que as técnicas infiltrativas foram associadas a menores escores de dor, redução da necessidade de opioides, menor tempo de internação e nenhum aumento nas complicações.7

Deve-se enfatizar que todos os estudos com infiltração de feridas não são positivos. Uma revisão da Cochrane concluiu que os efeitos benéficos da infiltração da ferida foram modestos em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica.8 A meta-análise também mostrou benefícios modestos da infiltração da ferida em pacientes submetidos a mastectomia e aquelas submetidas a cirurgia espinhal.9

Analgesia de infiltração local – divisor de águas na prática ortopédica

A técnica LIA (Local Infiltration Analgesia) foi introduzida por Kerr e Kohan principalmente para controlar a dor após artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ).10 Apesar do nome, a técnica original de LIA não é apenas a infiltração de anestésico local, mas um pacote de otimização multicomponente. Além da infiltração com uma mistura de ropivacaína, adrenalina e cetorolac em todos os tecidos sujeitos ao trauma cirúrgico, inclui ampla educação pré-operatória do paciente, cirurgia minimamente invasiva, reabilitação pós-operatória acelerada e acompanhamento estruturado. Isso é combinado com um cateter intra-articular para complementos analgésicos, permitindo que o bloqueio dure até 36 horas. Bolsas de gelo e bandagens de compressão também fazem parte da técnica. A cirurgia é realizada sob anestesia espinhal. A profilaxia da trombose consiste apenas em aspirina. A analgesia pós-operatória é fornecida por paracetamol e ibuprofeno com morfina como analgésico de resgate. A mobilização pós-operatória é iniciada cerca de 4 horas após a cirurgia. Em uma série de casos de 325 pacientes, mais da metade dos operados teve alta no primeiro dia de pós-operatório e a maioria dos demais teve alta no dia seguinte. Os escores de dor pós-operatória foram baixos e houve muito poucas complicações tromboembólicas. Os detalhes da técnica de infiltração e os outros componentes da técnica LIA são descritos em outro lugar.11 A técnica LIA alcançou ampla aceitação entre os cirurgiões ortopédicos, especialmente nos países escandinavos, Reino Unido, Austrália e alguns outros países.12 Grande parte da literatura é da Dinamarca, Suécia, Noruega, Reino Unido, EUA e Austrália, embora nenhum desses estudos tenha sido capaz de replicar os tempos de alta de 1 a 3 dias relatados por Kerr e Kohan. Em geral, os tempos de alta ficam na faixa de 3 a 5 dias, o que ainda é muito mais curto do que os tempos de internação pré-LIA de 6 a 10 dias.13 O relatório de 2014 do Swedish Knee Arthroplasty Register mostrou que quase todos os pacientes (97,3%) receberam LIA para ATJ em 2013. No entanto, o cateter intra-articular foi usado em apenas 25,6% dos pacientes.14

A técnica de LIA mostrou resultados favoráveis ​​quando comparada aos métodos tradicionais de alívio da dor, como analgesia peridural151617 e morfina intratecal181920 para ATJ e ATJ, e também com bloqueio do nervo femoral para ATJ.2122 Em comparação com a peridural para ATJ, a LIA não foi apenas mais eficaz, mas também foi associada à função superior do joelho, menor dose cumulativa de morfina, mobilização mais rápida e menor tempo de internação hospitalar.2324 LIA com um cateter para ATJ não foi apenas associada a escores de dor semelhantes aos da peridural, mas também o consumo de opioides foi reduzido e a permanência hospitalar foi 2 dias mais curta no grupo de LIA.25

Uma revisão da literatura concluiu que a LIA pode ser útil para ATJ, mas não para ATQ se analgesia multimodal não opioide for usada.26 No entanto, nenhuma evidência foi fornecida para apoiar esta afirmação. Além disso, outra revisão sistemática de LIA para ATQ discordou e concluiu que a técnica era um método eficaz para ATQ.27 Dois editoriais concluíram que o LIA para ATJ é promissor, mas que mais estudos são necessários.2829

A analgesia para ATJ é um bom exemplo de como as técnicas regionais evoluíram nos últimos anos. O bloqueio femoral mostrou primeiro ser uma alternativa eficaz para analgesia peridural3031 e agora há evidências crescentes de que ACB com LIA pode ser uma alternativa eficaz ao bloqueio femoral no âmbito dos programas ERAS para ATJ.323334 LIA foi associada a analgesia eficaz, melhora da deambulação e capacidade de subir escadas. A combinação de ACB com LIA foi associada a aumentos adicionais na deambulação e alta mais rápida para casa.35

Em conclusão, LIA é um grande desenvolvimento recente na cirurgia de substituição de articulações de membros inferiores. Em algumas instituições, foi uma virada de jogo. Na Suécia, quase todas as ATJ são realizadas em associação com uma técnica de LIA. Embora estudos controlados sejam necessários para abordar as muitas questões sem resposta, como o papel dos cateteres intra-articulares e as combinações de medicamentos mais adequadas, a técnica veio para ficar. Os resultados dos estudos em andamento com anestésicos locais de ação ultra longa são aguardados com grande expectativa.

Anestésicos locais intraperitoneais para cirurgia abdominal – o local de colocação do cateter pode ser fundamental

Em uma meta-análise de 30 ECRs, o uso intraperitoneal de anestésico local na colecistectomia laparoscópica demonstrou reduzir a dor, o uso de opioides e a necessidade de analgesia de resgate.36 Agora está aparecendo literatura na qual o WCI foi comparado com outras técnicas regionais. Uma meta-análise de nove ECRs comparou WCI com analgesia epidural em cirurgia abdominal, incluindo ressecção hepática, correção de aneurisma colorretal e aórtico, concluindo que WCI estava associado a escores de dor comparáveis ​​tanto em repouso quanto durante o movimento até 48 horas, e com menos retenção urinária.37 Com o aumento da literatura publicada, certos aspectos do WCI estão se tornando mais claros. Por exemplo, a importância do posicionamento do cateter foi demonstrada em dois estudos em pacientes submetidos à cirurgia colorretal aberta. A infusão de ropivacaína por meio de um cateter pré-peritoneal proporcionou analgesia eficaz, menos NVPO e recuperação pós-operatória acelerada.383940 A técnica demonstrou ser superior à analgesia peridural em termos de analgesia e redução da permanência hospitalar.4142 Para uma cesárea, a posição mais adequada é subfascial em vez de subcutânea e, nessa posição, o WCI foi tão eficaz quanto a analgesia peridural43 ou melhor.44 A colocação deste cateter é recomendada pelo grupo PROSPECT.45

Bloqueios do plano transverso do abdome – evidências crescentes de eficácia

Devido à facilidade de administração e eficácia, a infiltração TAP tem sido usada com sucesso em cirurgia intestinal, apendicectomia, correção de hérnia, cirurgia umbilical e cirurgia ginecológica.46 Há uma quantidade substancial de dados de segurança e eficácia que permitiu várias metanálises474849 e uma revisão Cochrane.50 Outra meta-análise mostrou que o bloqueio TAP é eficaz para a dor após cesariana,51 e também é recomendado pelo grupo PROSPECT.52

AS DIRETRIZES DE GESTÃO ATUAIS SÃO ‘TAMANHO ÚNICO’ – NECESSIDADE DE RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS DE PROCEDIMENTOS

Todas as diretrizes de manejo da dor defendem recomendações generalizadas de “tamanho único” para o uso de drogas e técnicas analgésicas. Essas diretrizes são derivadas de diferentes procedimentos cirúrgicos com características variáveis ​​da dor, como tipo (visceral versus somática), localização, intensidade e duração. A eficácia de um analgésico pode variar dependendo do procedimento cirúrgico.53 Além disso, mesmo intensidades de dor altas semelhantes podem estar associadas a morbidade pós-operatória amplamente diferente, por exemplo, dor de extração dentária versus toracotomia aberta ou cirurgia abdominal superior, os últimos procedimentos estão associados a considerável disfunção pulmonar. 26 Na prática clínica, é bem conhecido que existem diferenças claras na percepção da intensidade da dor e suas consequências em diferentes procedimentos cirúrgicos, por exemplo, toracotomia versus histerectomia, ou substituição do joelho versus substituição do quadril. Além disso, as consequências da técnica cirúrgica (cirurgia aberta versus endoscópica) na dor pós-operatória e morbidade irão influenciar a escolha da técnica analgésica e sua relação risco-benefício. Por exemplo, embora a analgesia peridural seja muito eficaz para analgesia, ela pode não ter vantagens de risco-benefício em procedimentos toracoscópicos versus toracotomia e laparoscópicos versus laparotomizados. Assim, há necessidade de recomendações específicas para procedimentos cirúrgicos.

As diretrizes do PROSPECT são uma fonte de recomendações específicas de procedimentos baseadas em evidências de um grupo internacional de anestesiologistas e cirurgiões. As recomendações do PROSPECT são baseadas em revisões sistemáticas da literatura para um determinado procedimento cirúrgico e incluem estudos randomizados que avaliam o papel dos analgésicos e das técnicas e também o papel das técnicas anestésicas e cirúrgicas na dor pós-operatória. As recomendações também levam em consideração rotinas clínicas e aspectos de risco-benefício. Por exemplo, o grupo PROSPECT não recomenda analgesia epidural como tratamento de primeira linha para uma série de procedimentos cirúrgicos (colecistectomia laparoscópica, histerectomia, cirurgia colorretal laparoscópica, ATQ, ATJ, cesariana), apesar de sua eficácia analgésica documentada em todos esses procedimentos .49 Os leitores são apresentados a algoritmos e diferentes alternativas para ajudar na tomada de decisão clínica. Foi demonstrado que a implementação de protocolos específicos de procedimentos está associada a uma melhora significativa no controle da dor.54

As recomendações do PROSPECT estão disponíveis gratuitamente online (www.postoppain.org). No momento, os seguintes procedimentos estão online: colecistectomia; substituição da anca; substituição do joelho; toracotomia; histerectomia; prostatectomia; cirurgia de hérnia inguinal; hemorroidectomia; e mastectomia. O procedimento mais recente para ficar online é a cesariana. Entre as recomendações baseadas em evidências (Nível de Evidência 1, Grau de Recomendação A) estão gabapentina pré-operatória, Joel-Cohen e incisões transversais semelhantes (superiores à incisão de Pfannenstiel comumente usada), não fechamento do peritônio, técnicas infiltrativas, como infiltração de ferida incluindo WCI, bloqueios ílio-hipogástrico e ilioinguinal e bloqueio TAP. Isso novamente ilustra que o grupo PROSPECT também avalia o papel das técnicas cirúrgicas na melhora da dor pós-operatória. É proposto que 15 a 20 dos procedimentos cirúrgicos mais comuns sejam incluídos. As recomendações são atualizadas regularmente. Atualmente, o PROSPECT é financiado e administrado por uma bolsa da Sociedade Europeia de Anestesia Regional e Terapia da Dor.

ATENDER A DOR AGUDA AINDA É UM “TRABALHO EM ANDAMENTO” – 25 ANOS DEPOIS

O estabelecimento de um Serviço de Dor Aguda (Acute Pain Service / APS) tem sido aceito como uma ferramenta importante na melhoria do manejo da dor pós-operatória em enfermarias cirúrgicas e no fornecimento de analgesia segura com o uso de técnicas mais avançadas, como PCA opioide intravenosa, analgesia peridural e outras técnicas regionais. A APS com abordagem de equipe multidisciplinar recebeu ampla aceitação formal de organizações nacionais e internacionais.55

É geralmente aceito que o problema da dor pós-operatória subtratada é melhor abordado com uma organização APS apropriada. Em todo o mundo, o número de hospitais com APS parece estar aumentando.56 No entanto, uma prevalência de APSs não significa muito na ausência de padrões estabelecidos para a estrutura e função de um APS.57 Há evidências de que muitos APSs fornecem apenas um serviço simbólico devido a restrições financeiras e baixa prioridade.58 Uma revisão da literatura concluiu que a maioria dos APSs em todo o mundo não atendia aos critérios básicos de qualidade, definidos como registro regular dos escores de dor pelo menos uma vez ao dia, protocolos escritos, pessoal dedicado e políticas para o manejo da dor durante a noite e nos fins de semana.59 Na Noruega e na Dinamarca, os números de APS diminuíram nos últimos anos, aparentemente devido ao aumento da implementação de programas ERAS. Um editorial fez uma conexão entre esta redução em APSs com o aumento de mortes por overdose de opioides em enfermarias cirúrgicas norueguesas e concluiu que os programas APSs e ERAS não são mutuamente exclusivos e que os programas ERAS devem complementar, não substituir APSs.60

Vários modelos APS, com diferenças significativas em estrutura e função, foram relatados.61 Os principais exemplos incluem o modelo descrito acima com cobertura de 24 horas por um anestesiologista,6263 e um APS especializado de ‘baixo custo’ baseado em enfermagem supervisionado por anestesiologistas.6465 Uma revisão da literatura mostrou que os APSs baseados em médicos eram mais comuns do que os APSs baseados em enfermeiras.66 Seja qual for o modelo selecionado, um APS deve ter uma abordagem interdisciplinar colaborativa para o gerenciamento da dor pós-operatória. Está além do escopo desta revisão debater os prós e os contras dos modelos de APS e como implementar APSs; estes foram tratados em outro lugar.67 Em qualquer modelo de APS, o papel das enfermeiras precisa ser atualizado se o gerenciamento da dor pós-operatória for melhorar as enfermarias cirúrgicas. Ainda hoje, na maioria das instituições e países, as enfermeiras na enfermagem não têm permissão para administrar opioides por meio de linhas intravenosas ou anestésicos locais por cateter peridural ou perineural. Uma pesquisa de 2012 dos EUA sobre APSs em 301 hospitais mostrou que o PCA era o método mais comum para tratar a dor e era gerenciado por cirurgiões em 75% dos hospitais. Notavelmente, enfermeiras de enfermaria não tiveram permissão para ajustar PCA (Patient-Controlled Analgesia) em 38% dos hospitais, analgesia peridural em 57% dos hospitais e técnicas perineurais em 79% dos hospitais.68 Resultados decepcionantes semelhantes foram relatados em pesquisas europeias.69 Há muito pouca informação de países com poucos recursos, e provavelmente é ainda mais decepcionante. Em APSs com base no médico, os enfermeiros da ala cirúrgica são obrigados a ligar para o anestesiologista APS sempre que o paciente precisar de ajustes de dose para PCA ou peridural. O paciente permanece com dor até a chegada do médico, e não é incomum que esse médico seja relativamente inexperiente.70 Este sistema parece demorado, ineficaz em termos de custos e desumano.

Modelos de APS com base em enfermagem especializada e supervisionados por anestesiologistas que cobrem todos os pacientes submetidos à cirurgia (não apenas aqueles que requerem serviços de alta tecnologia) abordam as questões acima, permitindo que enfermeiras administrem opioides intravenosos sob demanda, programe bombas de PCA e ajuste PCA, epidural e técnicas perineurais conforme necessário. Os detalhes deste modelo, incluindo as responsabilidades do anestesiologista APS, enfermeiras da APS, ‘anestesiologista de seção’, cirurgião, enfermeira da enfermaria e enfermeira ‘representante da dor’ e cirurgião em cada enfermaria são descritos em outro lugar.717273 Desde a implementação desse modelo em nosso hospital em 1991 e com base nos resultados das auditorias, muitas mudanças ocorreram ao longo dos anos. Algumas das principais mudanças foram a mudança de doses intramusculares ou subcutâneas para doses tituladas de morfina intravenosa administradas por enfermeiras em todas as enfermarias cirúrgicas; brochuras de informações ao paciente em 16 idiomas e vídeo; avaliação regular da dor em repouso e em movimento (a cada 3 horas em pacientes acordados) e documentação dos escores de dor; ferramenta de avaliação da dor alterada para escala de classificação numérica da escala visual analógica; aumentar de uma para três enfermeiras APS (duas delas a tempo parcial), embora o número total de operações tenha diminuído gradualmente de 20.000 para cerca de 15.000 por ano; feedback de auditoria anual para cirurgiões e enfermeiras de enfermaria; modo de PCA peridural em vez de infusão contínua para permitir melhor mobilização com ‘caminhada peridural’; rotinas analgésicas modificadas para se adaptarem aos protocolos cirúrgicos ERAS; aumento do uso de técnicas perineurais em enfermarias cirúrgicas; registro eletrônico de escores de dor; e o uso de computadores portáteis por enfermeiras de APS para coletar prospectivamente dados de auditoria e juntar-se ao banco de dados internacional PAIN OUT para benchmarking de nossa APS.74 Os princípios gerais deste modelo APS foram recomendados para hospitais suecos pela Associação Médica Sueca (Svenska Läkaresällskapet) em 200175 e também foram implementados em vários outros países. 2.109.76

Este modelo baseado em enfermeiras da APS de ‘horário de expediente apenas’ não oferece assistência prática direta ao paciente, nem oferece cobertura fora do expediente. Este modelo é um recurso para a educação e formação e promoção de boas práticas clínicas. Conta com a consulta do anestesiologista de plantão à noite e nos finais de semana. O número de vezes que esses anestesiologistas são consultados diminuiu ao longo dos anos; no momento, isso só acontece ocasionalmente.

Em conclusão, é cada vez mais claro que o problema de décadas de dor pós-operatória subtratada não é devido à falta de drogas ou técnicas eficazes, mas à falta de uma abordagem multidisciplinar organizada (APS) que usa os tratamentos existentes. Independentemente do modelo APS, programas de ensino para atualizar o papel dos enfermeiros na enfermagem, protocolos padronizados e auditorias regulares são necessários para resolver o problema.

Leia também a Parte 1 e Parte 2 deste artigo recentemente publicadas.

Tradução livre de “Current issues in postoperative pain management”, publicado no European Journal of Anaesthesiology, em Março 2016.

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