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Questões atuais no manejo da dor pós-operatória – Parte 2

Dor pós-operatória

Nos últimos anos, tem havido um aumento no uso de técnicas regionais de cirurgia e manejo da dor pós-operatória, principalmente em pacientes submetidos a cirurgias obstétricas, ortopédicas ou pediátricas. Ao interromper a transmissão da dor, as técnicas regionais com anestésicos locais podem fornecer excelente controle da dor. Várias vias de administração de anestésicos locais estão disponíveis. A seguir, um breve resumo do estado atual das técnicas regionais para dor pós-operatória.

Autor: Dr. Rawal Narinder

Parte 2

TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL

Técnicas epidurais – ‘padrão ouro’ não mais!

A analgesia peridural é uma técnica amplamente utilizada para fornecer excelente dor pós-operatória após uma grande cirurgia. Várias metanálises anteriores mostraram que o uso da técnica também está associado a outros benefícios, como redução da morbidade cardiovascular, pulmonar e gastrointestinal. Alguns estudos também mostraram redução da mortalidade. Durante décadas, as técnicas peridurais foram consideradas o ‘padrão ouro’ para o tratamento da dor após uma cirurgia de grande porte. No entanto, uma avaliação mais rigorosa dos dados anteriores e meta-análises mais recentes mostram resultados menos otimistas. Várias meta-análises e dados de estudos mais robustos em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, como procedimentos aórticos, colônicos ou gástricos, não mostraram qualquer redução na mortalidade com analgesia peridural perioperatória em comparação com anestesia geral e opioides sistêmicos.1 Os autores de uma meta-análise de 28 ensaios clínicos randomizados com mais de 2.700 pacientes de cirurgia cardíaca não recomendaram analgesia peridural por causa de sua baixa relação risco-benefício.2 O efeito protetor da analgesia peridural contra a pneumonia após cirurgia abdominal ou torácica diminuiu nos últimos 35 anos devido a uma redução geral no risco basal devido a mudanças nas rotinas cirúrgicas, incluindo mobilização pós-operatória precoce e fisioterapia ativa.3 Além disso, o debate sobre os benefícios pulmonares da analgesia peridural está se tornando menos relevante com o aumento do uso de procedimentos cirúrgicos endoscópicos em vez dos abertos. Uma revisão questionou o uso de analgesia peridural em cirurgia abdominal.4 Existem várias metanálises que mostram que a infusão intravenosa de lidocaína muito menos invasiva está associada a muitos benefícios na cirurgia abdominal, como redução da duração do íleo, diminuição dos escores de dor, menor risco de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) e menor permanência hospitalar.5 Existem três metanálises que mostram que um método ainda mais simples e seguro baseado em evidências para prevenir ou melhorar o íleo pós-operatório é o uso de uma humilde goma de mascar.67 A terapia com gomas de mascar faz parte dos protocolos de recuperação pós-cirúrgica aprimorada (ERAS) em muitas instituições.

A analgesia peridural foi promovida como um componente essencial dos protocolos ERAS para cirurgia colorretal. As vias clínicas perioperatórias facilitam a reabilitação pós-operatória, otimizando a analgesia, a ingestão oral precoce e a deambulação, evitando a sobrecarga hídrica.8 Programas ERAS com uma abordagem de equipe coordenada na implementação dos vários elementos de tais protocolos mostraram reduzir a morbidade e o tempo de hospitalização.910 Essas vias têm sido promovidas para muitos procedimentos cirúrgicos, mas aquelas para cirurgia colorretal são as mais amplamente estudadas. No entanto, continua difícil demonstrar evidências de apoio para componentes individuais.111213 Por conta da qualidade medíocre a pobre dos estudos, os autores de uma revisão da Cochrane não recomendaram o ‘fast-track’ (ERAS) como um padrão de tratamento.14 No momento, não há evidências de que a analgesia peridural seja um componente essencial dos protocolos ERAS.1516 Assim, parece que o sucesso dos programas ERAS para cirurgia colorretal é principalmente resultado de uma abordagem estruturada baseada em protocolo e de uma atitude modificada em relação aos objetivos de reabilitação pós-operatória. O alívio da dor é importante, mas seu papel parece ser secundário, particularmente nos procedimentos laparoscópicos cada vez mais comuns. Não há evidências convincentes de que uma técnica peridural seja essencial ou melhor do que técnicas infiltrativas simples baseadas em anestésico local.17 O grupo de manejo da dor pós-operatória específico para procedimento (PROSPECT) não recomenda analgesia peridural para a cirurgia colônica laparoscópica cada vez mais comum. A analgesia peridural também não é recomendada como primeira escolha para a maioria dos outros procedimentos abdominais, incluindo colecistectomia laparoscópica, histerectomia, prostatectomia e cesariana.18

A controvérsia sobre o papel da analgesia peridural em influenciar a morbidade e mortalidade pós-operatória ressurgiu com a publicação de quatro novos relatórios19202122 com metanálises, reportando ambos sobre morbidade, tanto reduzidos23 quanto aumentados2425. Uma revisão da literatura concluiu que a analgesia peridural não pode mais ser considerada um padrão de tratamento após a cirurgia de rotina.26

Vários estudos (quase todos retrospectivos) e editoriais relataram que os riscos de complicações neurológicas graves da analgesia peridural são maiores do que se acreditava anteriormente.272829 Uma análise recente de sinistros fechados da Finlândia relatou seis mortes em um período de 9 anos. O risco de hematoma neuroaxial foi muito maior com analgesia peridural (1: 26.400) do que com raquianestesia (1: 775.000).30 Um risco muito maior foi observado em um relatório de auditoria recente de mais de 35.000 pacientes dos EUA: parada cardíaca 1: 5000, abscesso epidural 1:27 000 e hematoma epidural 1: 5400.31

Ao tomar a decisão de usar analgesia peridural, a taxa de falha deve ser levada em consideração. Isso pode variar de 32% a cerca de 50%.3233 Para serem consideradas bem-sucedidas, as peridurais precisam facilitar a mobilização pós-operatória precoce (‘caminhada peridural’) que é necessária para os protocolos ERAS e funcionam efetivamente durante toda a duração do tratamento (normalmente 48 a 72 h). Isso deve ser equilibrado em relação aos custos de requisitos de monitoramento de mão-de-obra intensiva; em muitos hospitais, esses pacientes ainda são amamentados em unidades de alta dependência ou UTIs. Somente auditorias institucionais podem orientar os médicos quanto à aceitabilidade de suas relações risco-benefício de analgesia peridural.

Com base nas evidências atuais, as principais indicações para analgesia peridural podem ser pacientes de alto risco programados para cirurgia aberta de grande porte; cirurgia extensa envolvendo grandes áreas do corpo; centros onde as técnicas regionais periféricas não foram introduzidas e possíveis novas indicações futuras, como benefícios anticâncer e prevenção da dor crônica pós-operatória. Para analgesia de parto, a analgesia peridural continua sendo o ‘padrão ouro’.

Em conclusão, as vantagens da analgesia peridural não são tão impressionantes como se pensava anteriormente e os riscos são maiores do que os estimados no passado. A analgesia peridural pode ter uma função em pacientes de alto risco submetidos a grandes cirurgias vasculares ou cardíacas abertas. De maneira geral, o papel das técnicas peridurais vem diminuindo nos últimos anos. As técnicas de anestesia regional fornecem o alívio mais eficaz da dor pós-operatória. A equação risco-benefício mudou da analgesia peridural em favor de técnicas de anestesia regional menos invasivas, mas igualmente eficazes e mais seguras. A analgesia peridural não pode mais ser considerada o ‘padrão ouro’ como método de rotina para o tratamento da dor pós-operatória. O uso continuado de analgesia peridural em qualquer instituição só pode ser justificado pelos resultados de suas próprias auditorias. Muito poucas instituições realizam auditorias regulares. Consequentemente, as taxas de sucesso da analgesia peridural em cada instituição permanecem amplamente desconhecidas.

Técnicas perineurais – eficazes, mas subutilizadas

Está bem estabelecido que as técnicas perineurais são altamente eficazes e superiores às técnicas de opioides intravenosos.34 Um grande número de técnicas de bloqueio de nervos foi relatado para quase todas as partes do corpo. Uma limitação do bloqueio de nervo periférico com injeção única é a duração relativamente curta da analgesia. As técnicas de cateter permitem analgesia prolongada. Independentemente da localização do cateter, as técnicas perineurais contínuas poupam opioides e estão associadas a um risco reduzido de efeitos colaterais relacionados aos opioides, como NVPO e sedação.35 Como essas técnicas podem ser tão eficazes quanto a analgesia peridural, mas são menos invasivas com um melhor perfil de efeitos adversos, elas são recomendadas como a primeira escolha para os principais procedimentos cirúrgicos ortopédicos, como cirurgia de substituição do quadril ou joelho.3637 Várias metanálises concluem que os bloqueios periféricos, como femoral e ciático, são superiores à analgesia peridural para artroplastia do joelho.3839 Revisões sistemáticas têm mostrado que os bloqueios paravertebrais podem ser tão eficazes quanto a analgesia peridural após toracotomia, mas com menor risco de efeitos adversos como hipotensão, retenção urinária, NVPO e complicações pulmonares.4041 A identificação correta dos nervos é tecnicamente desafiadora, com uma taxa média de falha de cerca de 20%.42 Os bloqueios guiados por ultrassom aumentaram as taxas de sucesso, mas não eliminaram o problema. Em alguns bloqueios tecnicamente desafiadores, como o bloqueio 3 em 1, os cateteres podem estar em uma posição incorreta em 60 a 77% dos pacientes.4344 Além disso, os bloqueios periféricos podem estar associados a complicações como lesão do nervo, migração do cateter para os vasos sanguíneos resultando em toxicidade do anestésico local, pneumotórax apesar da orientação do ultrassom e disseminação não intencional do bloqueio por via epidural ou intratecal. Esses riscos dependem da localização do bloqueio e, felizmente, não são comuns. Há um debate contínuo sobre o risco de quedas devido à fraqueza do quadríceps após o bloqueio do nervo femoral para o controle da dor após a artroplastia total do joelho. Nos últimos anos, o bloqueio do canal adutor (BCA) realizado no meio da coxa tem sido cada vez mais defendido para eliminar o problema.

No entanto, a maioria dos anestesiologistas não tem conseguido introduzir essas técnicas em suas rotinas clínicas. Estudos têm demonstrado que o uso de técnicas perineurais para o tratamento da dor pós-operatória é muito baixo nos EUA, Europa e outros lugares.454647 Dados do US National Center for Health Statistics mostraram que a anestesia regional foi usada em apenas 8% dos casos ambulatoriais.48 Uma pesquisa francesa mostrou que menos de 5% dos pacientes internados receberam analgesia pós-operatória por bloqueios de nervos periféricos e um número surpreendentemente baixo de 1,5% recebeu analgesia peridural.49 Um relatório recente de banco de dados dos EUA de mais de 400 hospitais de cuidados agudos com 191 570 pacientes submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) mostrou que apenas 12,1% dos pacientes receberam analgesia pós-operatória com bloqueio de nervo periférico.50

Em conclusão, há evidências convincentes sobre a eficácia e viabilidade dos bloqueios de nervos periféricos para controlar a dor. As técnicas de cateter podem prolongar a duração da analgesia por um tempo ilimitado. Os bloqueios guiados por ultrassom reduziram as taxas de falha e incentivaram mais anestesiologistas a usar essas técnicas. No entanto, o uso rotineiro dessas técnicas ainda permanece restrito a uma porcentagem relativamente pequena de instituições. Em pacientes de cirurgia ambulatorial, as técnicas de cateter perineural para tratamento da dor provavelmente ficarão restritas a um número ainda menor de instituições por causa de questões de segurança no paciente sem supervisão médica em casa.

Não perca a Parte 1 deste artigo publicada recentemente e a Parte 3 a ser publicada nas próximas semanas.

Tradução livre de “Current issues in postoperative pain management”, publicado no European Journal of Anaesthesiology, em Março 2016.

Ler a Parte 3

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