Nos últimos anos, tem havido um aumento no uso de técnicas regionais de cirurgia e manejo da dor pós-operatória, principalmente em pacientes submetidos a cirurgias obstétricas, ortopédicas ou pediátricas. Ao interromper a transmissão da dor, as técnicas regionais com anestésicos locais podem fornecer excelente controle da dor. Várias vias de administração de anestésicos locais estão disponíveis. A seguir, um breve resumo do estado atual das técnicas regionais para dor pós-operatória.
TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL
Técnicas epidurais – ‘padrão ouro’ não mais!
A analgesia peridural é uma técnica amplamente utilizada para fornecer excelente dor pós-operatória após uma grande cirurgia. Várias metanálises anteriores mostraram que o uso da técnica também está associado a outros benefícios, como redução da morbidade cardiovascular, pulmonar e gastrointestinal. Alguns estudos também mostraram redução da mortalidade. Durante décadas, as técnicas peridurais foram consideradas o ‘padrão ouro’ para o tratamento da dor após uma cirurgia de grande porte. No entanto, uma avaliação mais rigorosa dos dados anteriores e meta-análises mais recentes mostram resultados menos otimistas. Várias meta-análises e dados de estudos mais robustos em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, como procedimentos aórticos, colônicos ou gástricos, não mostraram qualquer redução na mortalidade com analgesia peridural perioperatória em comparação com anestesia geral e opioides sistêmicos.1Rawal N. Epidural technique for postoperative pain – gold standard no more? Reg Anesth Pain Med 2012; 37:310–317. Os autores de uma meta-análise de 28 ensaios clínicos randomizados com mais de 2.700 pacientes de cirurgia cardíaca não recomendaram analgesia peridural por causa de sua baixa relação risco-benefício.2Svircevic V, van Dijk D, Nierich AP, et al. Meta-analysis of thoracic epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery. Anesthesiology 2011; 114:271–282. O efeito protetor da analgesia peridural contra a pneumonia após cirurgia abdominal ou torácica diminuiu nos últimos 35 anos devido a uma redução geral no risco basal devido a mudanças nas rotinas cirúrgicas, incluindo mobilização pós-operatória precoce e fisioterapia ativa.3Pöpping DM, Elia N, Marret E, et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2008; 143:990–999. Além disso, o debate sobre os benefícios pulmonares da analgesia peridural está se tornando menos relevante com o aumento do uso de procedimentos cirúrgicos endoscópicos em vez dos abertos. Uma revisão questionou o uso de analgesia peridural em cirurgia abdominal.4Banz VM, Jacob SM, Inderbitzin D. Improving outcome after major surgery: pathophysiological considerations. Anesth Analg 2011; 112:1147–1155. Existem várias metanálises que mostram que a infusão intravenosa de lidocaína muito menos invasiva está associada a muitos benefícios na cirurgia abdominal, como redução da duração do íleo, diminuição dos escores de dor, menor risco de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) e menor permanência hospitalar.5Vigneault L, Turgeon AF, Cote D, et al. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anesth 2011; 58:22–37. Existem três metanálises que mostram que um método ainda mais simples e seguro baseado em evidências para prevenir ou melhorar o íleo pós-operatório é o uso de uma humilde goma de mascar.6Rawal N. Epidural technique for postoperative pain – gold standard no more? Reg Anesth Pain Med 2012; 37:310–317.7Fitzgerald JEF, Ahmed I. Systematic review and meta-analysis of chewing-gum therapy in the reduction of postoperative ileus following gastrointestinal surgery. World J Surg 2009; 33:2557–2566. A terapia com gomas de mascar faz parte dos protocolos de recuperação pós-cirúrgica aprimorada (ERAS) em muitas instituições.
A analgesia peridural foi promovida como um componente essencial dos protocolos ERAS para cirurgia colorretal. As vias clínicas perioperatórias facilitam a reabilitação pós-operatória, otimizando a analgesia, a ingestão oral precoce e a deambulação, evitando a sobrecarga hídrica.8Larson DW, Lovely JK, Cima RR, et al. Outcomes after implementation of a multimodal standard care pathway for laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2014; 101:1023–1030. Programas ERAS com uma abordagem de equipe coordenada na implementação dos vários elementos de tais protocolos mostraram reduzir a morbidade e o tempo de hospitalização.9Larson DW, Lovely JK, Cima RR, et al. Outcomes after implementation of a multimodal standard care pathway for laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2014; 101:1023–1030.10Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PHP, et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006; 93:800–809. Essas vias têm sido promovidas para muitos procedimentos cirúrgicos, mas aquelas para cirurgia colorretal são as mais amplamente estudadas. No entanto, continua difícil demonstrar evidências de apoio para componentes individuais.11Rawal N. Epidural technique for postoperative pain – gold standard no more? Reg Anesth Pain Med 2012; 37:310–317.12Larson DW, Lovely JK, Cima RR, et al. Outcomes after implementation of a multimodal standard care pathway for laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2014; 101:1023–1030.13Rawal N. Local infiltration analgesia and other multicomponent techniques to improve postoperative outcome – are we comparing oranges and apples? Reg Anesth Pain Med 2011; 36:417–420. Por conta da qualidade medíocre a pobre dos estudos, os autores de uma revisão da Cochrane não recomendaram o ‘fast-track’ (ERAS) como um padrão de tratamento.14Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007635. No momento, não há evidências de que a analgesia peridural seja um componente essencial dos protocolos ERAS.15Rawal N. Epidural technique for postoperative pain – gold standard no more? Reg Anesth Pain Med 2012; 37:310–317.16Larson DW, Lovely JK, Cima RR, et al. Outcomes after implementation of a multimodal standard care pathway for laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2014; 101:1023–1030. Assim, parece que o sucesso dos programas ERAS para cirurgia colorretal é principalmente resultado de uma abordagem estruturada baseada em protocolo e de uma atitude modificada em relação aos objetivos de reabilitação pós-operatória. O alívio da dor é importante, mas seu papel parece ser secundário, particularmente nos procedimentos laparoscópicos cada vez mais comuns. Não há evidências convincentes de que uma técnica peridural seja essencial ou melhor do que técnicas infiltrativas simples baseadas em anestésico local.17Rawal N. Epidural technique for postoperative pain – gold standard no more? Reg Anesth Pain Med 2012; 37:310–317. O grupo de manejo da dor pós-operatória específico para procedimento (PROSPECT) não recomenda analgesia peridural para a cirurgia colônica laparoscópica cada vez mais comum. A analgesia peridural também não é recomendada como primeira escolha para a maioria dos outros procedimentos abdominais, incluindo colecistectomia laparoscópica, histerectomia, prostatectomia e cesariana.18PROSPECT website. www.postoppain.org. [Accessed August 2015]
A controvérsia sobre o papel da analgesia peridural em influenciar a morbidade e mortalidade pós-operatória ressurgiu com a publicação de quatro novos relatórios19Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2014; 259:1056–1067.20Leslie K, Myles P, Devereaux P, et al. Neuraxial block, death and serious cardiovascular morbidity in the POISE trial. Br J Anaesth 2013; 111:382–390.21Cook TM, Columb MO. Neuraxial block, death and serious cardiovascular morbidity in patients in the POISE trial: propensities, probabilities, and possibilities. Br J Anaesth 2013; 111:327–331.22Kooij FO, Schlack WS, Preckel B, Hollmann MW. Does regional analgesia for major surgery improve outcome? Focus on epidural analgesia. Anesth Analg 2014; 119:740–744. com metanálises, reportando ambos sobre morbidade, tanto reduzidos23Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, et al. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2014; 259:1056–1067. quanto aumentados24Leslie K, Myles P, Devereaux P, et al. Neuraxial block, death and serious cardiovascular morbidity in the POISE trial. Br J Anaesth 2013; 111:382–390.25Cook TM, Columb MO. Neuraxial block, death and serious cardiovascular morbidity in patients in the POISE trial: propensities, probabilities, and possibilities. Br J Anaesth 2013; 111:327–331.. Uma revisão da literatura concluiu que a analgesia peridural não pode mais ser considerada um padrão de tratamento após a cirurgia de rotina.26Kooij FO, Schlack WS, Preckel B, Hollmann MW. Does regional analgesia for major surgery improve outcome? Focus on epidural analgesia. Anesth Analg 2014; 119:740–744.
Vários estudos (quase todos retrospectivos) e editoriais relataram que os riscos de complicações neurológicas graves da analgesia peridural são maiores do que se acreditava anteriormente.27PROSPECT website. www.postoppain.org. [Accessed August 2015]28Volk T, Wolf A, Van Aken H, et al. Incidence of spinal haematoma after epidural puncture: analysis from German network for safety in regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2012; 29:170–176.29Horlocker T, Kopp S. Epidural hematoma after epidural blockade in the United States: it’s not just low molecular heparin following orthopedic surgery anymore. Anesth Analg 2013; 116:1195–1197. Uma análise recente de sinistros fechados da Finlândia relatou seis mortes em um período de 9 anos. O risco de hematoma neuroaxial foi muito maior com analgesia peridural (1: 26.400) do que com raquianestesia (1: 775.000).30Pitkänen MT, Aromaa U, Cozantis DA, Förster JG. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000-2009. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:553–564. Um risco muito maior foi observado em um relatório de auditoria recente de mais de 35.000 pacientes dos EUA: parada cardíaca 1: 5000, abscesso epidural 1:27 000 e hematoma epidural 1: 5400.31Paul JE, Buckley N, McLean RF, et al. Hamilton Acute Pain Service safety study. Using root cause analysis to reduce the incidence of adverse events. Anesthesiology 2014; 120:97–109.
Ao tomar a decisão de usar analgesia peridural, a taxa de falha deve ser levada em consideração. Isso pode variar de 32% a cerca de 50%.32Rawal N. Epidural technique for postoperative pain – gold standard no more? Reg Anesth Pain Med 2012; 37:310–317.33Kooij FO, Schlack WS, Preckel B, Hollmann MW. Does regional analgesia for major surgery improve outcome? Focus on epidural analgesia. Anesth Analg 2014; 119:740–744. Para serem consideradas bem-sucedidas, as peridurais precisam facilitar a mobilização pós-operatória precoce (‘caminhada peridural’) que é necessária para os protocolos ERAS e funcionam efetivamente durante toda a duração do tratamento (normalmente 48 a 72 h). Isso deve ser equilibrado em relação aos custos de requisitos de monitoramento de mão-de-obra intensiva; em muitos hospitais, esses pacientes ainda são amamentados em unidades de alta dependência ou UTIs. Somente auditorias institucionais podem orientar os médicos quanto à aceitabilidade de suas relações risco-benefício de analgesia peridural.
Com base nas evidências atuais, as principais indicações para analgesia peridural podem ser pacientes de alto risco programados para cirurgia aberta de grande porte; cirurgia extensa envolvendo grandes áreas do corpo; centros onde as técnicas regionais periféricas não foram introduzidas e possíveis novas indicações futuras, como benefícios anticâncer e prevenção da dor crônica pós-operatória. Para analgesia de parto, a analgesia peridural continua sendo o ‘padrão ouro’.
Em conclusão, as vantagens da analgesia peridural não são tão impressionantes como se pensava anteriormente e os riscos são maiores do que os estimados no passado. A analgesia peridural pode ter uma função em pacientes de alto risco submetidos a grandes cirurgias vasculares ou cardíacas abertas. De maneira geral, o papel das técnicas peridurais vem diminuindo nos últimos anos. As técnicas de anestesia regional fornecem o alívio mais eficaz da dor pós-operatória. A equação risco-benefício mudou da analgesia peridural em favor de técnicas de anestesia regional menos invasivas, mas igualmente eficazes e mais seguras. A analgesia peridural não pode mais ser considerada o ‘padrão ouro’ como método de rotina para o tratamento da dor pós-operatória. O uso continuado de analgesia peridural em qualquer instituição só pode ser justificado pelos resultados de suas próprias auditorias. Muito poucas instituições realizam auditorias regulares. Consequentemente, as taxas de sucesso da analgesia peridural em cada instituição permanecem amplamente desconhecidas.
Técnicas perineurais – eficazes, mas subutilizadas
Está bem estabelecido que as técnicas perineurais são altamente eficazes e superiores às técnicas de opioides intravenosos.34Richman JM, Liu SS, Courpas G. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg 2006; 102:248–257. Um grande número de técnicas de bloqueio de nervos foi relatado para quase todas as partes do corpo. Uma limitação do bloqueio de nervo periférico com injeção única é a duração relativamente curta da analgesia. As técnicas de cateter permitem analgesia prolongada. Independentemente da localização do cateter, as técnicas perineurais contínuas poupam opioides e estão associadas a um risco reduzido de efeitos colaterais relacionados aos opioides, como NVPO e sedação.35Richman JM, Liu SS, Courpas G. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg 2006; 102:248–257. Como essas técnicas podem ser tão eficazes quanto a analgesia peridural, mas são menos invasivas com um melhor perfil de efeitos adversos, elas são recomendadas como a primeira escolha para os principais procedimentos cirúrgicos ortopédicos, como cirurgia de substituição do quadril ou joelho.36PROSPECT website. www.postoppain.org. [Accessed August 2015]37Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2008; 100:154–164. Várias metanálises concluem que os bloqueios periféricos, como femoral e ciático, são superiores à analgesia peridural para artroplastia do joelho.38Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2008; 100:154–164.39Paul JE, Arya A, Hulburt L, et al. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty. A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2010; 115:1144–1162. Revisões sistemáticas têm mostrado que os bloqueios paravertebrais podem ser tão eficazes quanto a analgesia peridural após toracotomia, mas com menor risco de efeitos adversos como hipotensão, retenção urinária, NVPO e complicações pulmonares.40PROSPECT website. www.postoppain.org. [Accessed August 2015]41Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006; 96:396–415. A identificação correta dos nervos é tecnicamente desafiadora, com uma taxa média de falha de cerca de 20%.42Rawal N. Perineural catheter analgesia as a routine method after ambulatory surgery – effective but unrealistic. Reg Anesth Pain Med 2012; 37:72–78. Os bloqueios guiados por ultrassom aumentaram as taxas de sucesso, mas não eliminaram o problema. Em alguns bloqueios tecnicamente desafiadores, como o bloqueio 3 em 1, os cateteres podem estar em uma posição incorreta em 60 a 77% dos pacientes.43Rawal N. Perineural catheter analgesia as a routine method after ambulatory surgery – effective but unrealistic. Reg Anesth Pain Med 2012; 37:72–78.44Capdevila X, Biboulet P, Morau D, et al. Continuous three-in-one block for postoperative pain after lower limb orthopedic surgery: where do catheters go? Anesth Analg 2002; 94:1001–1006. Além disso, os bloqueios periféricos podem estar associados a complicações como lesão do nervo, migração do cateter para os vasos sanguíneos resultando em toxicidade do anestésico local, pneumotórax apesar da orientação do ultrassom e disseminação não intencional do bloqueio por via epidural ou intratecal. Esses riscos dependem da localização do bloqueio e, felizmente, não são comuns. Há um debate contínuo sobre o risco de quedas devido à fraqueza do quadríceps após o bloqueio do nervo femoral para o controle da dor após a artroplastia total do joelho. Nos últimos anos, o bloqueio do canal adutor (BCA) realizado no meio da coxa tem sido cada vez mais defendido para eliminar o problema.
No entanto, a maioria dos anestesiologistas não tem conseguido introduzir essas técnicas em suas rotinas clínicas. Estudos têm demonstrado que o uso de técnicas perineurais para o tratamento da dor pós-operatória é muito baixo nos EUA, Europa e outros lugares.45Rawal N. Perineural catheter analgesia as a routine method after ambulatory surgery – effective but unrealistic. Reg Anesth Pain Med 2012; 37:72–78.46Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A, Aegerter P. Pain and regional anesthesia committee of the French Anesthesia and Intensive Care Society (SFAR). A patient-based national survey on postoperative pain management reveals significant achievements and persistent challenges. Pain 2008; 137:441–451.47Dexter F, Macario A. What is the relative frequency of uncommon ambulatory surgery procedures performed in the United States with an anesthesia provider? Anesth Analg 2000; 90:1343–1347. Dados do US National Center for Health Statistics mostraram que a anestesia regional foi usada em apenas 8% dos casos ambulatoriais.48Dexter F, Macario A. What is the relative frequency of uncommon ambulatory surgery procedures performed in the United States with an anesthesia provider? Anesth Analg 2000; 90:1343–1347. Uma pesquisa francesa mostrou que menos de 5% dos pacientes internados receberam analgesia pós-operatória por bloqueios de nervos periféricos e um número surpreendentemente baixo de 1,5% recebeu analgesia peridural.49Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A, Aegerter P. Pain and regional anesthesia committee of the French Anesthesia and Intensive Care Society (SFAR). A patient-based national survey on postoperative pain management reveals significant achievements and persistent challenges. Pain 2008; 137:441–451. Um relatório recente de banco de dados dos EUA de mais de 400 hospitais de cuidados agudos com 191 570 pacientes submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) mostrou que apenas 12,1% dos pacientes receberam analgesia pós-operatória com bloqueio de nervo periférico.50Memtsoudis SG, Danninger T, Rasul R, et al. Inpatient falls after total knee arthroplasty. The role of anesthesia type and peripheral nerve blocks. Anesthesiology 2014; 120:551–563.
Em conclusão, há evidências convincentes sobre a eficácia e viabilidade dos bloqueios de nervos periféricos para controlar a dor. As técnicas de cateter podem prolongar a duração da analgesia por um tempo ilimitado. Os bloqueios guiados por ultrassom reduziram as taxas de falha e incentivaram mais anestesiologistas a usar essas técnicas. No entanto, o uso rotineiro dessas técnicas ainda permanece restrito a uma porcentagem relativamente pequena de instituições. Em pacientes de cirurgia ambulatorial, as técnicas de cateter perineural para tratamento da dor provavelmente ficarão restritas a um número ainda menor de instituições por causa de questões de segurança no paciente sem supervisão médica em casa.