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Questões atuais no manejo da dor pós-operatória – Parte 1

Dor pós-operatória

Dor pós-operatória persistente é comum após a maioria dos procedimentos cirúrgicos e, após toracotomia e mastectomia, entre 50% e 80% dos pacientes podem senti-la. Nesse artigo, o Dr. Rawal Narinder, anestesiologista no University Hospital, de Örebro, na Suécia, culpa o mal manejo dessa dor – e ainda argumenta que a situação dificilmente vai mudar. Os opioides continuam sendo a base do tratamento da dor pós-operatória, apesar das fortes evidências de suas desvantagens. As técnicas analgésicas multimodais pouco ou nada evoluem. A analgesia peridural não é mais o ‘padrão ouro’. As técnicas perineurais permanecem subutilizadas. Por fim, as diretrizes atuais de manejo da dor pós-operatória, geralmente de ‘tamanho único’, desconsideram variações na dor – tipo, localização, intensidade e duração – após diferentes procedimentos cirúrgicos.

Para facilitar e aproveitar melhor a leitura, eu dividi o artigo em 3 partes. A primeira, a ser lida em seguida, comenta a falta de novidades farmacológicas. A segunda parte, que será postada na próxima semana, não muda o tom ao se referir a técnicas de anestesia regional. Por fim, a terceira parte, sobre técnicas de infiltração, é a única que aponta progressos tecnológicos, porém ainda apresenta problemas de segurança para o paciente.

Boa leitura.

Autor: Dr. Rawal Narinder

Parte 1

INTRODUÇÃO

O alívio da dor após a cirurgia continua a ser um grande desafio médico. A dor pós-operatória mal gerida pode atrasar a alta e a recuperação e resultar na incapacidade do paciente de participar de programas de reabilitação, levando a resultados ruins. Avanços recentes incluem melhor compreensão dos mecanismos da dor, fisiologia e farmacologia, publicação de diretrizes, estabelecimento de serviços de dor aguda (APSs), iniciativas como ‘a dor como o quinto sinal vital’ e disponibilidade de novos medicamentos e dispositivos. No entanto, esses avanços não levaram a nenhuma melhora significativa, e o subtratamento da dor pós-operatória continua sendo um problema considerável em todo o mundo.12

PREVALÊNCIA DE DOR PÓS-OPERATÓRIA – NÚMEROS AINDA ASSUSTADORES

Um grupo importante de pesquisadores da dor pós-operatória comentou sobre as atuais ‘… altas taxas de dor pós-operatória significativa’.3 Um relatório de 2011 do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos afirma que mais de 80% dos pacientes sofrem dor pós-operatória, com menos de 50% recebendo alívio adequado da dor.4 Pesquisas americanas de 1993, 2003 e 2012 mostraram que a dor pós-operatória é comum e permanece subtratada, e que a distribuição e a qualidade da dor percebida permaneceram praticamente inalteradas.5

Uma pesquisa europeia que incluiu 746 hospitais concluiu que o manejo da dor pós-operatória não era o ideal. Entre os problemas identificados neste relatório de 2008 estavam a ausência de avaliação da dor em 34% das instituições, ausência de documentação em 56% das instituições e ausência de protocolos escritos em 75% das instituições.6 Um quadro igualmente decepcionante emergiu de uma pesquisa recente nos Estados Unidos com 301 hospitais (101 hospitais universitários). Não havia protocolos escritos em 45% dos hospitais, e a analgesia controlada pelo paciente (PCA) intravenosa era o método mais comum para tratar a dor. Curiosamente, isso foi gerenciado por cirurgiões em 75% dos hospitais; enfermeiras não foram autorizadas a ajustar PCA em 38% dos hospitais, epidurais em 57% dos hospitais e cateteres perineurais em 79% dos hospitais.7

Certas categorias de pacientes correm maior risco de serem subtratados, incluindo grávidas, crianças, idosos, tolerantes a opioides e pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial.

DOR PÓS-OPERATÓRIA PERSISTENTE

Dor pós-operatória persistente (DPOP) é comum, causa incapacidade, diminui a qualidade de vida e tem implicações econômicas; é uma das principais causas de dor crônica e, portanto, um importante problema de saúde pública.8 A DPOP severa afeta 2 a 10% dos adultos submetidos à cirurgia.9 Em todo o mundo, cerca de 235 milhões de pacientes são operados anualmente, e isso significa que milhões de pacientes sofrem as consequências da DPOP. A incidência relatada de DPOP é variável; após algumas operações comuns, como toracotomia, mastectomia, cirurgia de revascularização do miocárdio e correção de hérnia, a incidência pode ser de 30 a 50%. Após a amputação do membro, o risco é ainda maior.10 Mais de 20 fatores de risco genéticos e ambientais cirúrgicos, psicossociais e relacionados ao paciente foram identificados. Isso inclui fatores pré-operatórios como ansiedade, depressão, modulação prejudicada da dor, fatores genéticos, distúrbios do sono e catastrofização. Na fase de cicatrização intra e pós-operatória, os fatores a serem considerados são a técnica cirúrgica, a lesão do nervo e a isquemia do tecido. No pós-operatório tardio, os fatores importantes são hiperalgesia da dor pós-operatória, quimioterapia ou radioterapia, cirurgia repetida e uma variedade de fatores psicossociais.11121314 Nenhum fator isolado parece desempenhar um papel dominante.

Dada a multiplicidade de neurotransmissores e vias de dor envolvidas na transição da dor aguda para a crônica, não é surpreendente que não existam intervenções farmacológicas definitivas para prevenir ou tratar a DPOP. Parece lógico que uma combinação de mecanismos precisa ser direcionada por diferentes abordagens para inibir a sensibilização central. Os gabapentinoides são considerados uma classe interessante de drogas por causa de seus efeitos analgésicos na dor neuropática, bem como por seus efeitos ansiolíticos. No entanto, a literatura é conflitante. Uma revisão sistemática de 11 ensaios clínicos randomizados (RCTs) mostrou que a gabapentina diminuiu a incidência de DPOP,15 enquanto uma revisão Cochrane mais recente16 e uma meta-análise17 disputam isso. Dos 11 diferentes analgésicos avaliados, apenas a cetamina intravenosa teve um efeito modesto.18 Uma meta-análise mostrou que o número necessário para tratar cetamina intravenosa versus placebo foi 12. Essa meta-análise também relatou que a redução da intensidade da dor aguda pode não estar diretamente ligada à redução da prevalência de desenvolvimento de DPOP.19 A cetamina intravenosa pode ser apropriada em pacientes submetidos a cirurgias dolorosas, particularmente naqueles em que se espera que necessitem de grandes doses de opioides.

Os cirurgiões podem desempenhar um papel importante na redução da DPOP usando técnicas minimamente invasivas e poupadoras de nervos, como a biópsia do linfonodo sentinela para mastectomia, evitando assim a dissecção axilar e danos ao nervo intercostal. As técnicas toracoscópicas poupam os nervos intercostais e evitam o uso de afastadores de costela. Foi demonstrado que as suturas intracostais (versus as pericostais) estão associadas a menores escores de dor em até 3 meses após a toracotomia.20

Atualmente, uma das estratégias mais promissoras para reduzir a DPOP parece ser o uso de técnicas regionais. Uma revisão recente da Cochrane de 23 ECRs mostrou que a anestesia peridural e o bloqueio paravertebral podem prevenir a DPOP após toracotomia e cirurgia de câncer de mama em cerca de uma em cada quatro a cinco pacientes tratadas. Os dados favoreceram consistentemente a anestesia regional e três estudos favoreceram a infiltração da ferida para correção de hérnia, retirada da crista ilíaca e vasectomia.21

Em conclusão, mais de 20 anos após os primeiros relatos de desenvolvimento de um estado de dor crônica com duração de meses ou anos após a cirurgia, não há evidências definitivas do papel de qualquer intervenção para prevenir ou tratar essa entidade complexa. A cetamina intravenosa pode ter um papel modesto. As técnicas de anestesia regional mostram-se promissoras e devem ser usadas com mais frequência porque também reduzem a necessidade de opioides. Um APS pode ter um papel na identificação de pacientes em risco e no acompanhamento após eles terem alta para casa.22 Dada a prevalência muito alta, é hora de incluir o risco de DPOP nas rotinas de informação pré-operatória, principalmente para pacientes de alto risco.

GESTÃO FARMACOLÓGICA – SEM GRANDES AVANÇOS

Terapia opioide

Apesar da crescente conscientização sobre o valor dos planos multimodais de controle da dor, a monoterapia com opioides continua sendo a base da terapia pós-cirúrgica da dor. Uma revisão retrospectiva recente com base em mais de 300.000 pacientes em 380 hospitais dos EUA mostrou que cerca de 95% dos pacientes cirúrgicos foram tratados com opioides.23 Os opioides são amplamente usados ​​porque são altamente eficazes no alívio da dor pós-operatória moderada a grave, não têm efeito teto e estão disponíveis em uma ampla variedade de formulações. Há também uma longa tradição de décadas de uso de opioides, familiaridade com a técnica e experiência acumulada. No entanto, os opioides têm muitos efeitos colaterais limitantes da dose que variam de incômodos à fatais, incluindo náuseas, vômitos, constipação, sedação excessiva, sonolência e depressão respiratória.2425 Pacientes idosos ou com apneia do sono, obesos e fumantes apresentam risco aumentado de sedação excessiva e depressão respiratória. Os pacientes podem limitar o uso de opioides para reduzir os efeitos colaterais dos opioides, mas isso pode levar a analgesia inadequada. Os eventos adversos relacionados aos opióides foram associados a um aumento no custo geral, tempo de internação e até mesmo diminuição da sobrevida durante a reanimação hospitalar.26 No entanto, esses desenvolvimentos não resultaram na redução do uso de opioides. De fato, o uso de opioides tem aumentado nos últimos anos, tanto em pacientes internados27 quanto em ambulatórios.28

A introdução de novos medicamentos analgésicos tem sido incrivelmente lenta e quase nenhum medicamento novo apareceu no mercado nos últimos 50 anos.29 O manejo da dor pós-operatória ainda se baseia no uso de opioides tradicionais, paracetamol, AINEs e anestésicos locais. As principais inovações têm sido o uso de medicamentos mais antigos em novos sistemas de entrega e vias de administração, como transdérmico (fentanil, buprenorfina), intranasal (fentanil, sufentanil, diamorfina, cetamina), oral transmucosa (fentanil) e sublingual (buprenorfina, sufentanil). As outras inovações foram no desenvolvimento de anestésicos locais de liberação prolongada e morfina peridural (agora retirados do mercado). Um sistema transdérmico usando iontoforese para permitir a transferência rápida de fentanil para a circulação permitiu ao paciente autoadministrar 40 μg de fentanil com um tempo de bloqueio de 10 minutos. Este sistema transdérmico de PCA demonstrou fornecer analgesia comparável à observada com morfina intravenosa PCA.3031 Esse ‘sistema de PCA sem agulhas’ foi aprovado pelas agências regulatórias dos Estados Unidos e da Europa, mas foi voluntariamente retirado devido a problemas técnicos. O impressionante dispositivo está em desenvolvimento e pode reaparecer. 

Analgesia multimodal – muita retórica, evidências decepcionantes

O uso concomitante de mais de uma classe de analgésico ou técnica para atingir diferentes mecanismos de analgesia tem sido defendido para melhorar a analgesia por meio de efeitos aditivos ou sinérgicos, ao mesmo tempo que reduz os efeitos colaterais induzidos por opioides.3233 Em geral, o objetivo principal é reduzir ou eliminar o uso de opioides fortes que são reconhecidos por terem muitas desvantagens e efeitos colaterais inaceitáveis. Um grande número de não opioides está disponível, incluindo paracetamol, AINEs, anestésicos locais, gabapentinoides, cetamina e glicocorticóides. Embora o conceito de analgesia multimodal seja amplamente aceito, a literatura sobre os possíveis efeitos deletérios da combinação de analgésicos é pouco estudada. Também há surpreendentemente poucas evidências para mostrar que o uso de um arsenal de analgésicos diferentes é melhor do que regimes mais simples.34 As meta-análises mostraram efeitos analgésicos benéficos quando os opioides são combinados com drogas não opioides, como paracetamol, AINEs, moduladores α 2 -delta (gabapentina, pregabalina), α 2-agonistas (clonidina, dexmedetomidina), cetamina e magnésio. No entanto, com exceção de uma combinação de paracetamol e AINEs, não há meta-análise de combinações de diferentes não opioides. Quase não existe literatura sobre a combinação de três ou mais analgésicos, o que é uma prática clínica comum.35 Em geral, as pesquisas sobre analgesia multimodal não têm mostrado um nível consistente de sucesso devido a um grande número de variáveis ​​nos estudos disponíveis. Estes incluem uma variedade de analgésicos ou modalidades analgésicas e diferentes doses e combinações de medicamentos, tornando difícil tirar conclusões relevantes.

Uma revisão recente de revisões sistemáticas e meta-análises mostrou que os efeitos poupadores de morfina de 24 horas de não opioides como monoterapia são bastante modestos.36 Uma revisão sistemática de efeitos adversos de não opioides descobriu que o paracetamol estava associado a efeitos adversos triviais, mas o uso de AINEs estava associado a vazamento de anastomose. Gabapentinoides, especialmente pregabalina, foram associados a um risco aumentado de sedação, tonturas e distúrbios visuais.373839 Há também uma preocupação crescente com relação ao uso indevido de substâncias e abuso de gabapentina40 e pregabalina.41

O conceito de analgesia multimodal para o controle da dor pós-operatória foi introduzido por Kehlet e Dahl em 1993.42 Ao longo dos anos, eles o promoveram repetidamente em várias publicações.43 No entanto, a implementação de tais técnicas na prática clínica de rotina é aparentemente desafiadora.44 Um relatório de 2012 de 12 departamentos cirúrgicos de sua própria instituição mostrou resultados surpreendentemente decepcionantes. Seus dados indicaram que 75% dos pacientes foram tratados com opioides como primeira escolha durante os primeiros três dias de pós-operatório e que as doses de não opioides eram inadequadas. A qualidade do tratamento da dor não foi clara porque os escores de dor não foram registrados na maioria dos pacientes. Os autores concluíram que ‘… o uso de tratamento multimodal para a dor poupadora de opioides foi subótimo’.45 Em 2006, um grupo de especialistas norte-americanos revisou a literatura e concluiu que havia pouca evidência de quaisquer benefícios da analgesia multimodal, exceto para a combinação de paracetamol e AINEs.46 Oito anos depois, uma revisão por um dos dois criadores do conceito não só chegou a uma conclusão decepcionante semelhante, mas também observou que muitos pacientes que recebem analgesia combinada podem estar sob risco aumentado de eventos adversos.47 Portanto, parece que voltamos à estaca zero após 20 anos de analgesia multimodal. Isso não significa que devemos parar de combinar não opioides porque o objetivo de evitar opioides fortes, embora assustador, ainda é válido. É hora de mudar nosso foco para avaliar o papel de técnicas infiltrativas simples baseadas em anestésicos locais como um componente primário da analgesia multimodal.

Os dois não opioides mais seguros disponíveis para nós são o paracetamol e os anestésicos locais. Este último parece ser subutilizado como um componente importante dos regimes multimodais. Com base em nosso protocolo padrão desde 1991, todo paciente cirúrgico em nosso hospital recebe uma combinação de paracetamol e infiltração da ferida com bupivacaína (pelo cirurgião no final da cirurgia).48 Outras técnicas regionais, AINEs, opioides ou morfina intravenosa PCA são adicionadas conforme necessário. Quase 25 anos desse regime multimodal, em dezenas de milhares de pacientes, e os resultados de auditorias repetidas atestam a notável segurança desse regime (consulte ‘Serviços de dor aguda’ abaixo). As técnicas de infiltração de feridas são agora recomendadas como parte de regimes multimodais por várias sociedades nacionais e internacionais, como a American Society of Anesthesiologists49 e o Australian and New Zealand College of Anesthetists.50

Em conclusão, apesar das grandes desvantagens do uso de opioides, não fomos capazes de substituí-los como a base do tratamento da dor pós-operatória moderada a intensa. Apesar de muita retórica, as evidências atuais sugerem que as vantagens da combinação de paracetamol e AINEs são bastante modestas, os benefícios da combinação de outros não opioides superestimados, os efeitos colaterais geralmente ignorados e o papel da combinação de mais de dois não opioides amplamente desconhecido. Estudos futuros precisam abordar o papel das técnicas infiltrativas baseadas em anestésico local administradas pelo cirurgião como um componente de primeira linha da analgesia multimodal.

Não perca as Partes 2 e 3 deste artigo a serem publicadas nas próximas semanas.

Tradução livre de “Current issues in postoperative pain management”, publicado no European Journal of Anaesthesiology, em Março 2016.

Ler a Parte 2

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