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Quando a dor é “mista”? Perguntando se chega a Roma.

Quando a dor é “mista”

Pacientes com problemas de dor que ainda não são bem compreendidos, por exemplo, dor nociplástica ou dor mista, ainda correm um alto risco de ouvir que sua dor não é real ou que “está tudo na sua cabeça”. Uma avaliação metódica, bastante rápida e abrangente de um paciente com dor crônica – particularmente aquele que sofre de dor com componentes nociceptivos e neuropáticos – permite um tratamento direcionado. Na falta de uma causa notória para essas dores, o relato do paciente é essencial. Isso explica a preocupação com o médico ou médica fazer as perguntas certas durante a avaliação. O valor disso é duplo. Por um lado, usar as respostas como um fio condutor para traçar um diagnóstico (a confirmar por exames subsequentes, se for o caso); e por outro lado, estabelecer um vínculo afetivo com o paciente, amiúde decisivo para este acreditar no diagnóstico e se dispor a seguir o tratamento. 

Autores: Rainer Freynhagen1, Roberto Rey2 e Charles Argoff3

Quando considerar “dor mista”? As perguntas certas podem fazer a diferença

O termo “dor mista” é cada vez mais aplicado para cenários clínicos específicos, como dor lombar, dor oncológica e dor pós-cirúrgica, em que “há uma sobreposição complexa dos diferentes tipos de dor conhecidos (nociceptiva, neuropática, nociplástica) em qualquer combinação, agindo simultaneamente e/ou concomitantemente para causar dor na mesma área do corpo. Se a dor mista é a manifestação de mecanismos neuropáticos e nociceptivos operando simultaneamente ou concomitantemente, ou o resultado de um mecanismo fisiopatológico totalmente independente – distinto da dor nociceptiva, nociplástica e neuropática – é atualmente desconhecido.

No momento, o diagnóstico de dor mista é feito com base no julgamento clínico após obtenção detalhada da história e exame físico completo, em vez da confirmação formal após triagem explícita ou critérios diagnósticos; essa falta de triagem formalizada ou ferramentas de diagnóstico para a dor mista é problemática para os médicos da atenção primária, que encontram pacientes com prováveis ​​estados de dor mista em sua prática diária. Este artigo descreve uma abordagem metódica para a avaliação clínica de pacientes que apresentam dor aguda, subaguda ou crônica e para possivelmente identificar aqueles que apresentam dor mista.

Os autores propõem o uso de nove questões-chave simples, que fornecerão ao clínico uma estrutura para identificar os mecanismos predominantes de dor operando no paciente. Uma avaliação metódica, bastante rápida e abrangente de um paciente com dor crônica – particularmente aquele que sofre de dor com componentes nociceptivos e neuropáticos – permite a validação de sua experiência de dor crônica como uma doença específica e, mais importante, permite a instituição de um tratamento direcionado. 

Introdução

Recentemente, muitas publicações e outras atividades relacionadas ao manejo da dor crônica enfocaram o abuso de opioides e a crise do uso indevido; entretanto, talvez a atenção insuficiente tenha sido focada em um dos aspectos mais importantes da dor crônica – a avaliação real e a abordagem diagnóstica para a pessoa que sente dor crônica. Na última década, tornou-se cada vez mais claro que “a dor crônica não se refere a apenas um mecanismo subjacente e não pode ser avaliada ou mesmo tratada com uma abordagem única e simples”4. A terminologia original da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) com a classificação fisiopatológica discreta da dor como sendo puramente nociceptiva (dor causada por um dano de tecido não neural) ou puramente neuropática (dor causada por uma lesão ou doença neural tecido) foi aumentada em 2017 com o terceiro descritor mecanístico, “dor nociplástica”.5 O termo foi incluído na Terminologia da IASP para denotar “dor que surge de nocicepção alterada, apesar de nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor”.6 Simplificado, “nociplástico” é um descritor de dor que não é nociceptiva nem neuropática. No estado atual de conhecimento, “nociceptivos” e “neuropáticos” foram além das hipóteses de mecanismo para bases mais concretas, enquanto a demonstração confiante da função nociceptiva alterada que se acredita estar subjacente ao “nociplástico” aguarda elucidação adicional. No entanto, assim como a taxonomia IASP insiste que “neuropático” é um descritor e não um diagnóstico per se, a mesma restrição se aplica a “nociplástico”. O termo agora está sendo utilizado para descrever condições como fibromialgia, síndrome de dor regional complexa tipo 1 e síndrome do intestino irritável, mas não deve ser usado para todas as condições “que não podem ser melhor explicadas por outra condição de dor crônica”.

E que tal uma sobreposição dos diferentes tipos de dor conhecidos em qualquer combinação? Em particular, como se deve denotar uma combinação de dor nociceptiva e neuropática em entidades clínicas, como dor no pescoço ou dor lombar com um componente neuropático, estenose espinhal lombar, ciática, dor oncológica, dor osteoartrite e dor pós-cirúrgica crônica? Para esses cenários clínicos específicos, o termo “dor mista” é cada vez mais reconhecido e aceito por médicos de dor7. Desenvolvido no contexto de uma ausência de uma definição formal da IASP, uma tentativa recentemente publicada de uma primeira definição é:

“A dor mista é uma sobreposição complexa dos diferentes tipos de dor conhecidos (nociceptiva, neuropática, nociplástica) em qualquer combinação, agindo simultaneamente e/ou concomitantemente para causar dor na mesma área do corpo. Qualquer um dos mecanismos pode ser mais clinicamente predominante em qualquer ponto do tempo. A dor mista pode ser aguda ou crônica ”.8

Se a dor mista é a manifestação de mecanismos neuropáticos e nociceptivos operando simultaneamente ou concomitantemente, ou o resultado de um mecanismo fisiopatológico totalmente independente – distinto da dor nociceptiva, nociplástica e neuropática – é atualmente desconhecido. No entanto, o fato de os mecanismos da dor mista ainda não poderem ser caracterizados serve como um impedimento para pesquisas futuras sobre o rastreamento da dor mista e ferramentas diagnósticas, bem como sobre tratamentos específicos direcionados aos estados de dor mista.9 Atualmente, o diagnóstico de dor mista é feito com base no julgamento clínico após obtenção da história detalhada e exame físico completo, em vez de confirmação formal após triagem explícita ou critérios diagnósticos.

A falta de triagem formalizada ou de ferramentas de diagnóstico para dor mista é problemática para os médicos da atenção primária, que encontram pacientes com prováveis ​​estados de dor mista em sua prática diária. O objetivo deste artigo é delinear uma abordagem metódica para a avaliação clínica de pacientes que apresentam dor aguda, subaguda ou crônica e, possivelmente, identificar aqueles que apresentam dor mista. 

Nove perguntas: uma estrutura para obtenção da história em casos suspeitos de estados de dor mista aguda, subaguda ou crônica

Como um médico de atenção primária deve abordar um paciente com dor? Descrevemos como exemplo a investigação diagnóstica em um cenário de caso curto de um paciente com dor mista “típica” apresentando dor lombar crônica (Tabela 1).

Tabela 1

Detalhes do caso do paciente

  • Um agente de viagens do sexo masculino de 59 anos apresentou uma história de 7 meses de dor lombar resistente à terapia com radiação na nádega esquerda, virilha e coxa (“como choques elétricos”). Ele tem 186 cm de altura, pesa 68 kg e tem um IMC de 19,7.
  • Nas últimas 4 semanas, a dor começou a irradiar para a perna e o pé esquerdos.
  • O ibuprofeno proporcionou algum alívio da dor nos primeiros 3 meses de sua condição, mas foi associado a efeitos colaterais inaceitáveis.
  • Ele foi posteriormente prescrito celecoxib que resultou no mesmo nível de controle da dor com menos efeitos colaterais, mas isso foi descontinuado quando sua prescrição acabou.
  • Vários meses antes da consulta, ele recebeu uma injeção de esteroides – isso foi associado ao alívio da dor por apenas 2 semanas, após o que a dor voltou a ocorrer. A fisioterapia instituída nas semanas seguintes não proporcionou alívio da dor.
  • 4 semanas antes da consulta, ele recebeu tramadol que resultou em analgesia muito melhor, mas “com medo de ficar viciado” ele só está tomando isso conforme necessário.
  • 3 semanas antes da consulta, ele recebeu pregabalina – isso resultou em melhor sono e menos dor tipo choque elétrico.

Apesar da magia tecnológica inerente à medicina moderna, os enigmas diagnósticos mais difíceis são frequentemente desvendados por uma entrevista cuidadosamente conduzida e centrada no paciente. Na prática clínica, a entrevista é um esforço colaborativo entre médico e paciente e é mais eficaz se adaptada ao estilo cognitivo e de comunicação individual do paciente.

Embora todos concordemos que não existe uma “pergunta de ouro” que revele exatamente o tipo de dor subjacente, há pelo menos nove “questões-chave essenciais” que podem fornecer ao clínico uma estrutura conceitual e, portanto, servir como uma estrutura básica para a entrevista médica para identificar os mecanismos predominantes de dor operando dentro do paciente individual.

Fazer perguntas a um paciente irá, em muitos casos, revelar seu diagnóstico; no entanto, é crucial que se faça as perguntas certas e compreenda e traduza as respostas de forma adequada.

A justificativa para cada pergunta é descrita abaixo, com uma resposta hipotética a essa pergunta servindo como um ponto de partida para a discussão. É claro que muitas outras questões podem ser levantadas e, sem dúvida, com base no caso individual, outras questões podem ser de mais importância. No entanto, a leitura nas entrelinhas dessas perguntas pode orientar o clínico a encontrar pedras do quebra-cabeça importantes que complementam um exame físico detalhado essencial e, junto com as respostas a um questionário de dor, levam a um quadro diagnóstico mais claro. Visto que alguns pacientes ficam muito falantes durante o exame, pois se sentem mais à vontade do que quando sentam frente a frente durante a entrevista, pode ser o momento perfeito para fazer essas perguntas durante os testes de cabeceira. É importante ressaltar que, se o paciente estiver sentindo mais de um tipo de dor, o clínico deve considerar avaliar cada dor separadamente usando essas perguntas. 

Questão 1. Onde exatamente você sente sua dor? Por favor, marque as áreas doloridas neste desenho de dor

Resposta do paciente: Sinto em toda a parte inferior das costas e geralmente se irradia para as nádegas e desce pela parte de trás da coxa esquerda até a parte de trás do joelho. Nas últimas semanas, tenho sentido a irradiação pela minha perna e pé esquerdos, como um choque elétrico. Aqui está o desenho da minha dor. (Figura 1 A, Figura 1 B)10

Figura 1

Diagrama de dor do questionário painDETECT do paciente (lado direito ampliado). Pontuação final de dor DETECT: 20, indicando que um componente de dor neuropática é provável (> 90%).

Figura 1 - Pain questionnaire

Figura 1 - Scoring of Pain Questionnaire

A localização das áreas doloridas é a base do diagnóstico da dor. Embora a descrição verbal do paciente sobre a localização da dor seja importante, o uso de um desenho da dor – um esquema do corpo humano no qual o paciente indica a área dolorida – permite a visualização rápida dessas áreas dolorosas, facilitando o processo diagnóstico.11 painDETECT, um questionário de triagem amplamente utilizado e validado para dor neuropática, contém um desenho de dor como um componente-chave.12 Dor em mais de uma área do corpo, especialmente seguindo um padrão dermatomal claro ou distribuição neuroanatômica plausível, é sugestiva de um componente neuropático. Diferentes síndromes de dor neuropática são caracterizadas por localizações específicas de dor (por exemplo, dor lombar com radiação no membro inferior para radiculopatia lombar, padrão de “luva e meia” para polineuropatia diabética dolorosa, dor de dermátomo único para neuralgia pós-herpética). Um nervo danificado, não raramente, pode causar sintomas em muitos locais “a jusante” do dano, de forma que parece mais um tipo de dor generalizada. Em contraste, a dor não localizada em uma distribuição neuroanatômica está provavelmente associada a um componente nociceptivo ou nociplástico. 

Questão 2. Que palavras você usaria para descrever sua dor?

Resposta do paciente: Sinto uma sensação constante de uma pressão profunda e intensa nas nádegas, como uma cãibra tensa contínua e uma queimação difusa na parte inferior das costas. Isso é o que mais me incomoda. Nas últimas semanas, minha perna esquerda fica ocasionalmente quente e fria ao mesmo tempo, acompanhada por uma sensação de dormência, como se fosse adormecer. Então, de repente, sem qualquer aviso, sinto uma facada, às vezes um tiro, um choque elétrico na perna. Em outros dias, parece mais uma centena de formigas rastejantes no meu pé, ou como alfinetes e agulhas.

A dor é essencialmente um fenômeno subjetivo descrito com sintomas específicos do paciente e expresso com uma certa intensidade. Portanto, é crucial que os pacientes descrevam seus sintomas com o máximo de detalhes possível. Ouvir atentamente é frequentemente mais útil do que pular para o exame direto, particularmente quando a dor flutua e há poucos sinais objetivos.

É importante notar que, embora a qualidade da dor possa ser única para cada pessoa, há palavras que são comumente usadas por pessoas que experimentam um tipo específico de dor. A consideração cuidadosa desses descritores de dor permite ao clínico distinguir a dor neuropática da dor nociceptiva. Queimação, pontadas, formigamento, dormência, dor em uma área entorpecida ou sensação de alfinetes e agulhas são descritores comumente usados ​​por pessoas que apresentam um tipo de dor neuropática. Além disso, eles geralmente relatam dor espontânea, dor que ocorre sem um gatilho, dor evocada ou dor que é causada por eventos que normalmente não são dolorosos (alodinia). Os sinais autonômicos (por exemplo, membros frios ou quentes) podem indicar uma consequência direta de uma lesão do nervo ou um reflexo espinhal/supraespinhal à entrada nociceptiva. Em contraste, os descritores dolorido, profundo e maçante são frequentemente usados para descrever um componente de dor nociceptiva.13 Mais recentemente, os descritores compressão, pressão interna e sensação de tensão nos músculos mostraram ser sintomas típicos do tipo nociceptivo.14

A distinção entre dor neuropática e nociceptiva nem sempre é direta e, mesmo em pacientes categorizados como tendo dor neuropática, um componente da dor nociceptiva pode estar presente. O uso pelo paciente de uma combinação de descritores de dor neuropática e descritores de dor nociceptiva aponta para um possível diagnóstico de dor mista. 

Questão 3. Há quanto tempo você sente dor?

Resposta do paciente: Nos últimos 7 meses, tenho lidado com essa dor na parte inferior das costas; nas últimas 4 semanas, ele se irradiou para minha perna e meu pé esquerdo.

A dor e os sintomas e sinais relacionados podem variar em relação à evolução temporal da doença dolorosa e aos problemas psicológicos comórbidos do paciente. Na CID-11, dor crônica é definida como dor persistente ou recorrente com duração superior a 3 meses.15 Essa nova definição tem a vantagem de ser clara e operacionalizada, avançando no reconhecimento da dor crônica como uma condição específica de saúde. Se a dor pode se tornar crônica em um estágio anterior (às vezes chamada de “subaguda”, denotando dor que está presente há pelo menos 6 semanas, mas menos de 3 meses.16) é uma questão de pesquisa e não foi respondida de forma conclusiva. Além disso, a presença de dor crônica deve levar o médico a considerar a dor mista pelo menos como um diagnóstico diferencial, visto que a dor aguda está tipicamente associada à dor nociceptiva e a maioria das condições de dor neuropática são geralmente de natureza crônica. No entanto, deve-se ter em mente que todas as dores neuropáticas obviamente devem ter uma história de fase aguda. 

Questão 4. Em uma escala de 0 a 10, quão intensa é a sua dor em repouso e durante o movimento?

Resposta do paciente: Em repouso, parece no máximo 5, mínimo 3. Durante o movimento é pior, então eu diria no máximo 7, mínimo 3. Mas os choques elétricos no pé esquerdo que eu tenho muito frequentemente agora, podem parecer 10. Eles são insuportáveis!

O uso de uma escala de avaliação numérica (NRS) de 11 pontos – de 0 para indicar “sem dor” a 10 para indicar “dor tão forte quanto poderia ser” – é muitas vezes preferido devido à sua simplicidade na administração, validade transcultural17 e confiabilidade. Deve-se notar, entretanto, que a intensidade da dor é um indicador pobre de sinistro. Algumas causas de dor nas costas com risco de vida (por exemplo, tumor) causam níveis mínimos de dor, especialmente nos estágios iniciais; por outro lado, muitas etiologias relativamente benignas (por exemplo, cãibras musculares) podem causar uma dor terrível. No entanto, os dados de grandes coortes de pacientes com dor crônica indicam que os pacientes que sofrem de dor com características neuropáticas geralmente relatam escores de dor mais altos em repouso e em movimento do que aqueles com características nociceptivas.181920 Além disso, foi demonstrado que os sintomas neuropáticos estão fortemente correlacionados com a duração da dor diária;21 hipotetiza-se que a dor neuropática nem sempre é reconhecida como tal pelos médicos da atenção primária, de modo que é instituída uma terapia que visa componentes nociceptivos e não neuropáticos, levando à redução insuficiente da dor. Um alto índice de suspeita de dor mista deve ser mantido para qualquer paciente com dor crônica que relate escores de dor muito altos e de longa duração, que podem flutuar ao longo do dia. 

Questão 5. Você sente dor constantemente, mais em movimento ou mais em repouso?

Resposta do paciente: Sinto dor em ambos os casos, mas provavelmente é um pouco pior com o movimento. Quando estou sentado na minha mesa em frente ao meu PC, preciso me levantar depois de cerca de 15 minutos porque está ficando muito dolorido e não posso mais sentar. Quando estou dirigindo, tenho que parar o carro de vez em quando para poder sair da posição sentada e esticar as pernas. Por outro lado, a dor é exacerbada por ficar em pé e caminhar por muito tempo, principalmente caminhando em um ritmo rápido ou por mais de 30 minutos. Dormir também é um problema – às vezes minha perna esquerda adormece e, de repente, sinto um choque elétrico no pé. De manhã, quando saio da cama, sinto-me completamente rígido, como se o meu corpo estivesse a partir-se em pedaços na primeira meia hora – esta geralmente é a pior altura do dia.

No contexto da dor lombar, a degeneração natural das facetas do envelhecimento normal, leva a inchaço, inflamação e dor. A dor associada a uma síndrome da articulação facetária costuma ser chamada de “dor referida” porque os sintomas não seguem um padrão específico de raiz nervosa. A inflamação e a patologia local do tecido podem causar sintomas dolorosos graves e incapacidade, que são marcas registradas da dor nociceptiva. As facetas inflamadas podem causar um espasmo muscular poderoso que pode se tornar contínuo, fatigando os músculos das costas envolvidos que, por sua vez, repetem o ciclo. As explosões de movimento podem agravar os sintomas. No entanto, cada articulação possui um rico suprimento de minúsculas fibras nervosas que fornecem um estímulo doloroso quando são feridas ou irritadas por mediadores inflamatórios, o que pode levar a um tipo de dor neuropática local.

Dor aguda que se irradia como um choque elétrico da coluna lombar para as nádegas e daí para a parte posterior da coxa e panturrilha no pé é a marca registrada da ciática.2223 A ciática ocorre mais comumente quando uma hérnia de disco, esporão ósseo na espinha, cistos sinoviais ou estreitamento da espinha (estenose espinhal) comprime parte de um nervo espinhal, causando dor e, muitas vezes, dormência na perna afetada. A hérnia de disco lombar é uma das causas mais comuns de dor lombar neuropática associada à dor aguda na perna. A ciática pode ocorrer espontaneamente em repouso, e ficar sentado por muito tempo pode agravar os sintomas (andar de carro, sentar em uma mesa). Por outro lado, a dor pode ser agravada por tosse ou espirro, ou movimentos como dobrar, levantar e torcer. 

Questão 6. A sua dor está relacionada a alguma causa identificável? Como isso começou e se desenvolveu?

Resposta do paciente: Acho que pode ter evoluído por causa do meu trabalho, que exige de 8 a 10 horas sentadas por dia. Além disso, acho que pode ser porque não pratico esportes há mais de dois anos – chega de corrida, de ginástica, de tênis. Minha dor começou gradualmente, depois piorou progressivamente em poucos meses. Acho que o nível de dor se estabilizou um pouco, mas ainda afeta um pouco minha vida. A dor aguda nas minhas pernas, como choques elétricos, é algo que começou espontaneamente.

A dor nociceptiva é geralmente aguda e se desenvolve em resposta a uma situação específica. Normalmente muda com o movimento, a posição e a carga, e tende a melhorar assim que a parte afetada do corpo cicatriza. No entanto, a dor nociceptiva não tratada pode se tornar crônica; neste paciente, a osteoartrite degenerativa da articulação facetária, associada à degeneração do disco intervertebral, provavelmente pode ter estimulado o desenvolvimento de dor inflamatória aguda que então se tornou crônica.

A dor neuropática surge de danos no sistema nervoso central ou periférico. Além disso, lesões repetitivas em tecidos, músculos ou articulações podem causar danos permanentes aos nervos. Embora a lesão possa cicatrizar, o dano e o consequente efeito sobre o sistema nervoso podem não ser. Como resultado, os pacientes podem sentir dor neuropática persistente muitos anos após a lesão e, portanto, são incapazes de vincular a lesão à dor atual. É importante ressaltar que a dor neuropática pode ser um sintoma ou complicação de várias doenças e condições (por exemplo, diabetes, infecção por varicela zoster, cirurgia); no entanto, os pacientes praticamente desconhecem a ligação entre essas condições e sua dor. A dor mista pode ser aguda e crônica.

Nesse paciente, os processos degenerativos levaram principalmente a um tipo de dor nociceptiva aguda, referida distalmente à nádega e região trocantérica, virilha e coxas, terminando acima do joelho, sem déficits neurológicos (pseudo-radicular). Com o tempo, essa dor tornou-se sobreposta por sintomas neuropáticos que geralmente são causados ​​por um choque da raiz nervosa (neste paciente, por um grande cisto na faceta sinovial), que causa radiculopatia. A sensação de dor do paciente pode mudar com o tempo. A sintomatologia aqui reflete um quadro típico de um estado de dor mista crônica. 

Pergunta 7. O que você fez para tratar sua dor?

Resposta do paciente: Comecei com ibuprofeno e foi bom nas primeiras semanas, mas depois comecei a sentir dor de estômago e um pouco de refluxo ácido e não achei que pudesse aguentar mais. Então, meu cirurgião ortopédico me receitou celecoxibe, o que foi um pouco útil e melhor para minha digestão, mas parei de tomá-lo quando minha receita acabou. Fiz um pouco de fisioterapia, que não adiantou nada, depois tomei uma injeção de esteroide que aliviava a dor, mas só por duas semanas. Meu médico me ofereceu recentemente tramadol, que não quero tomar regularmente – tenho medo de ficar viciado, então só tomo quando preciso, quando realmente preciso funcionar. Ajuda a aliviar a minha dor, embora me sinta um pouco enjoado nas primeiras horas. Como alternativa, ele prescreveu pregabalina. Só tomo à noite e percebo que consigo dormir melhor, e os choques elétricos são muito menos frequentes agora. No entanto, me deixa um pouco tonto, então não tomo quando trabalho durante o dia.

A resposta à medicação pode oferecer algumas pistas sobre o tipo de dor subjacente. Os estados de dor nociceptiva respondem a analgésicos de venda livre e medicamentos não opioides, incluindo medicamentos anti-inflamatórios não esteroides não específicos (AINEs), paracetamol, relaxantes musculares e inibidores de COX2. A osteoartrite da coluna vertebral envolvendo as articulações – um estado de dor nociceptiva típica, geralmente inflamatória – é responsiva à injeção de corticosteroides e anestésicos locais. Infiltrações intra-articulares, periarticulares e de ramo medial podem ser úteis para o diagnóstico, no entanto, a maioria das diretrizes não recomenda esses procedimentos invasivos para o manejo terapêutico da dor lombar crônica.24 A redução da dor com ligantes alfa-2-delta, antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina sugere dor com um componente neuropático;25 É importante notar que, com base na experiência clínica, a maioria dos médicos da dor também usará medicamentos dessas classes terapêuticas para o tratamento de condições mistas de dor. Os opioides clássicos e o tramadol são eficazes para dor aguda e crônica de origem nociceptiva ou neuropática262728, portanto, a resposta a esses agentes geralmente não é útil para discriminar os dois. 

Questão 8. A sua dor lhe causou sofrimento psicológico?

Resposta do paciente: Nas últimas semanas, não tenho dormido bem. Agora há mais dias de licença médica em que realmente não posso trabalhar. Chegar ao trabalho sob a influência dessas drogas que recebi é impossível, então comecei a ter todos esses pensamentos negativos – que estarei prejudicado pelo resto da minha vida, que provavelmente irei acabar com uma pensão por deficiência. Eles estão na minha cabeça 24 horas por dia, 7 dias por semana. Ocasionalmente, penso que vou melhorar algum dia, mas esses casos são raros.

O grau em que as condições de dor neuropática e não neuropática diferem em relação às comorbidades associadas ainda é amplamente inexplorado e é impossível correlacionar os escores de dor e comorbidade com o tipo de dor subjacente de acordo.

No entanto, há evidências crescentes que sugerem que os pacientes com dor neuropática crônica apresentam pior qualidade de vida relacionada à saúde (QV); maior sofrimento psicológico com níveis mais elevados de depressão, ansiedade e catastrofização; aumento da interferência com o sono; e perda de mais dias de trabalho e produtividade, em comparação com pacientes com dor crônica sem características neuropáticas29303132333435. Além disso, há evidências que sugerem que a dor mista está associada a prejuízos na QV geral e que a dor mista está associada a uma menor QV física e mental do que a dor neuropática isolada.36

Questão 9. Você sentiu algum outro sintoma ou alteração que o preocupou?

Resposta do paciente: Não sei se isso é importante, mas sinto um cansaço constante. À noite fico cansado, porém, quase não durmo e me sinto muito tonto durante o dia. Perdi um pouco de peso, mas acho que isso se deve à diarreia intermitente, que tive nos últimos 2 meses – acho que isso tem a ver com minha medicação para dor. Quando eu estava tomando ibuprofeno, tive muito refluxo ácido e dores abdominais – isso foi resolvido.

O objetivo principal desta pergunta é identificar quaisquer sinais de alerta – sinais e sintomas que podem indicar uma patologia grave ou com risco de vida. Numerosas diretrizes publicadas apoiam o uso de questões de bandeira vermelha para triagem de patologias graves em pacientes com dor lombar (ou seja, malignidade, fratura, síndrome da cauda equina, infecção).

Secundariamente, esta questão visa extrair mais pistas sobre a natureza da condição de dor do paciente. Um relato de fraqueza motora, déficits sensoriais, anestesia em sela ou disfunção da bexiga indica envolvimento do sistema nervoso, o que sugere um componente neuropático; um relato de sintomas que indicam inflamação aguda ou crônica aponta para um componente nociceptivo. É importante ressaltar que a inflamação crônica se apresenta com uma sintomatologia variada, incluindo fadiga e insônia constantes, feridas na boca, erupções cutâneas, complicações gastrointestinais (constipação, diarreia, refluxo ácido, dor abdominal), ganho ou perda de peso, infecções frequentes e transtornos de humor (depressão, ansiedade).

O clínico deve ter em mente que uma resposta negativa a uma ou duas questões sinalizadoras não diminui significativamente a probabilidade de uma doença grave37 e que nenhuma dessas questões fornece informações diagnósticas definitivas sobre um tipo específico de dor. 

Orientação geral sobre exame físico e diagnóstico

Um diagnóstico abrangente deve incluir um exame físico neurológico geral, direcionado aos sintomas e completo. Particularmente quando alterações degenerativas avançadas são encontradas na coluna lombar, diagnósticos diferenciais clinicamente relevantes devem ser excluídos, pois podem causar sintomas sobrepostos. Uma avaliação psicológica é obrigatória, pois um componente psicopatológico pode revelar-se uma causa relevante dos sintomas do paciente – isso é particularmente verdadeiro para pacientes com dor neuropática e dor mista de duração prolongada.

Recomenda-se o uso de questionários para avaliação da localização e tipo da síndrome dolorosa, bem como determinação de comorbidades importantes. Os autores propõem o uso do questionário painDETECT (ou outra ferramenta de triagem de dor neuropática validada, como o Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs [s-LANSS] ou Douleur Neuropathique en 4 Questions [DN4]), o Saúde do Paciente Questionário-9 (um instrumento relatado pelo paciente para rastrear, diagnosticar e medir a gravidade da depressão) e a Medical Outcomes Study Sleep Scale (um instrumento relatado pelo paciente, não específico para doenças, para avaliar os resultados do sono) como ferramentas de triagem breves e úteis na avaliação de pacientes com dor crônica (lombar).3839404142

Os exames laboratoriais podem ajudar a descartar etiologias inflamatórias e também podem fornecer evidências de um distúrbio metabólico agudo ou crônico como a causa dos sintomas.

Os estudos de imagem são auxiliares importantes na avaliação diagnóstica de condições de dor aguda e crônica. No entanto, eles só devem ser realizados se forem necessários para o planejamento do tratamento ou se puderem levar a mudanças no tratamento do paciente. Os métodos convencionais de raios-X (simples) podem determinar predominantemente alterações patológicas no próprio tecido ósseo. A ressonância magnética é o procedimento padrão para demonstração do grau de alterações patológicas nas estruturas dos tecidos moles do canal vertebral e dos discos intervertebrais. No entanto, as descrições morfométricas são definidas por critérios puramente radiológicos e carecem de qualquer correlação clínica em si. Assim, eles transmitem apenas informações auxiliares a serem consideradas no diagnóstico e planejamento do tratamento.

A Tabela 2 e a Figura 2 (A, B e C)43 resumem os achados físicos, laboratoriais e de imagem do paciente descritos na Tabela 1.

FIGURA 2

Figura 2 - (A) Osteocondrose multissegmentar com espondilose anterior do tórax 11/12 e lombar 1/2/3. Artrose da articulação facetária com ênfase caudal.

Figura 2 - (B) Espondilartrose L3 / 4/5 e S1 (hipertrófica, destrutiva e ativada como L4 / 5).

Figura 2 - (C) Cisto sinovial L5 / S1 esquerdo com realocação e compressão da via nervosa S1 esquerda.

Achados de imagem. (A) Osteocondrose multissegmentar com espondilose anterior do tórax 11/12 e lombar 1/2/3. Artrose da articulação facetária com ênfase caudal. (B) Espondilartrose L3 / 4/5 e S1 (hipertrófica, destrutiva e ativada como L4 / 5). (C) Cisto sinovial L5 / S1 esquerdo com realocação e compressão da via nervosa S1 esquerda.

Tabela 2

Detalhes do caso do paciente (continuação).

Achados do exame físico

  • Nenhum sinal clínico de infecção, geral ou focado nas costas.
  • Sem déficit motor nos membros inferiores.
  • Sem déficits neurológicos, exceto hipoestesia à picada na região L5/S1 esquerda.
  • Todos os reflexos musculares proprioceptivos positivos.
  • Babinski negativo.
  • Sem perda de vibração (6/8 em ambos os lados).
  • Sinal de Lasegue positivo (teste de elevação da perna reta) lado esquerdo >45°.
  • Sem alodinia (térmica/mecânica/dinâmica).
  • Movimento da coluna lombar dolorosamente restrito ao girar para a esquerda e inclinar-se para a frente (distância do dedo ao chão 30 cm).
  • Bloqueio da articulação iliossacral lado esquerdo (fenômeno de flexão anterior positivo, sinal de Mennell positivo).

Avaliações do questionário

  • Pontuação do questionário painDETECT: 21 (componente neuropático provável > 90%).
  • Questionário de Saúde do Paciente (PHQ)-9 pontuação: 5 (depressão mínima).
  • Estudo de Resultados Médicos (MOS)-Escala do Sono: 60 (distúrbios graves do sono).

Achados laboratoriais

  • Achados laboratoriais normais.
  • HLA-B27 negativo.

Descobertas de imagem

  • Radiografia lombar (Figura 2(A)): Osteocondrose multissegmentar com espondilose anterior do 11/12 torácico e 1/2/3 lombar. Artrose da articulação facetária com ênfase caudal.
  • Ressonância magnética lombar (Figura 2(B,C)): Espondilartrose L3/4/5 e S1 (hipertrófica, destrutiva e ativada como L4/5) com cisto sinovial L5/S1 esquerdo com relocação e compressão da via nervosa S1 deixei. Cisto sinovial L4/5 direito sem compressão da via nervosa. 

Diagnóstico de trabalho

  • Osteoartrite degenerativa da articulação facetária lombar com cisto sinovial L5/S1 esquerdo e compressão da via nervosa S1 com radiculopatia (dor mista crônica).

Conclusão

Em nosso paciente, oito das nove questões apontam para a direção de um estado de dor mista crônica subjacente. Os problemas do paciente começaram com um tipo de dor nociceptiva pseudo-radicular, provavelmente devido à osteocondrose multissegmentar degenerativa e uma síndrome da articulação facetária concomitante. Com o tempo, um choque da raiz nervosa por um grande cisto da faceta sinovial se sobrepôs à dor nociceptiva com sintomas neuropáticos de radiculopatia.

Para nosso paciente, é crucial considerar o tratamento precoce com uma combinação de agentes direcionados aos mecanismos nociceptivos e neuropáticos da dor (analgesia multimodal), administrados como parte de uma abordagem multidisciplinar multimodal; uma resposta inadequada ao tratamento combinado precoce exigirá encaminhamento e tratamento por um especialista em dor.

Como atualmente o diagnóstico de dor mista é feito com base no julgamento clínico após obtenção de história detalhada e exame físico completo, em vez de confirmação formal após triagem explícita ou critérios de diagnóstico (que ainda não estão disponíveis), essas nove questões podem ser usadas como um fio condutor para abordar esta situação frequentemente muito complexa e gerenciá-la de acordo. Uma vez que todos provavelmente concordaríamos que uma avaliação precisa leva a um diagnóstico preciso, o que em muitas condições médicas (como câncer e doenças infecciosas) leva a um tratamento melhor, vamos também concordar que tal abordagem beneficiaria o tratamento de pessoas que sofrem de doenças agudas ou dor mista crônica. Assim, os autores aconselham: pergunte aos seus pacientes e eles poderão dizer-lhe em muitos casos o seu diagnóstico. Mas sempre tenha em mente que as perguntas certas podem fazer a diferença.

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