Quais são os tipos de tratamento indicados para a fibromialgia?

Este é o quinto post de uma série de sete, baseada numa revisão de artigos sobre as Diretrizes Canadenses de 2012 para o Diagnóstico e Tratamento da Síndrome de Fibromialgia, focando as mudanças na compreensão e tratamento da fibromialgia ocorridas desde os anos 90.

Tratamentos farmacológicos para a Fibromialgia

A maioria dos pacientes com fibromialgia usa pelo menos 2 medicamentos para o controle dos sintomas, em doses menores do que as usadas nos ensaios clínicos.1Perrot S, Dickenson AH, Bennett RM. Fibromyalgia: harmonizing science with clinical practice considerations. Pain Pract 2008;8:177–892Boomershine CS, Crofford LJ. A symptom-based approach to pharmacologic management of fibromyalgia. Nat Rev Rheumatol 2009;5:191–93Nüesch E, Hauser W, Bernardy K, et al. Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013:72;955–624Goldenberg DL, Clauw DJ, Fitzcharles MA. New concepts in pain research and pain management of the rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2011;41:319–34 Como os pacientes frequentemente relatam sensibilidade considerável ao tratamento farmacológico, o consenso de especialistas recomenda que os medicamentos sejam iniciados em baixas doses com titulação gradual para cima e considerando a combinação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação.5Goldenberg DL, Clauw DJ, Fitzcharles MA. New concepts in pain research and pain management of the rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2011;41:319–34

Os medicamentos analgésicos tradicionais, como analgésicos simples, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e opioides que não o tramadol, tiveram estudos limitados no tratamento da fibromialgia. Tendo em vista a toxicidade dos AINEs, esses medicamentos devem ser usados ​​em doses baixas e por curtos períodos. Até 30% dos pacientes com fibromialgia na América do Norte usam opioides,6Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Gamsa A, et al. Opioid use, misuse, and abuse in patients labeled as fibromyalgia. Am J Med 2011;124:955–60 e os pacientes acreditam que esses agentes produzem o melhor efeito.7Bennett RM, Jones J, Turk DC, et al. An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8:27. No entanto, na ausência de evidências para uso no tratamento da fibromialgia e com preocupações em relação à segurança, os AINEs e particularmente os opioides devem ser usados ​​com extrema cautela.

Duas classes de medicamentos que afetam a dor neuropática são os gabapentinoides com efeito na sensibilização e os antidepressivos que modulam a serotonina e a norepinefrina, moléculas importantes para o controle inibitório difuso de toxinas. Pregabalina e duloxetina, respectivamente pertencentes às classes acima mencionadas, receberam a aprovação da Health Canada para o tratamento da dor da fibromialgia.

Devido ao perfil de efeitos adversos dos antidepressivos tricíclicos, a avaliação de outros antidepressivos foi solicitada. Em uma revisão sistemática de 26 estudos que avaliaram o uso de antidepressivos em pacientes com fibromialgia (13 estudos avaliaram a amitriptilina, 12 avaliaram inibidores seletivos da recaptação da serotonina [5 paroxetina, 4 fluoxetina, 2 citalopram, 1 sertralina] e 3 avaliaram inibidores da recaptação da serotonina norepinefrina [2 duloxetina, 1 milnaciprano]), todos os agentes, com exceção do citalopram, mostraram um efeito positivo na dor e em outras características da fibromialgia, incluindo fadiga, depressão, sono anormal e baixa qualidade de vida.8Uçeyler N, Häuser W, Sommer C. A systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008;59:1279–98 Em uma meta-análise subsequente pelo mesmo grupo examinando 18 ensaios clínicos randomizados com uma duração média de 8 semanas, o tamanho do efeito para a redução da dor foi maior para antidepressivos tricíclicos, com inibidores seletivos da recaptação da serotonina e inibidores da recaptação da serotonina norepinefrina mostrando efeitos menores.9Häuser W, Bernardy K, Uceyler N, et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA 2009;301:198–209 Apenas os inibidores da recaptação da norepinefrina da serotonina foram examinados em estudos com pelo menos 100 participantes por grupo, com o SMD para dor e qualidade de vida relatado como −0,26 (95% CrI −0,35 a −0,19) e −0,21 (95% CrI -0,29 a -0,14), respectivamente, indicando um efeito modesto.10Nüesch E, Hauser W, Bernardy K, et al. Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013:72;955–62

Os gabapentinoides, classificados como anticonvulsivantes de segunda geração, têm demonstrado eficácia clínica no tratamento da fibromialgia, embora o verdadeiro efeito possa ser pequeno, com apenas uma minoria dos pacientes apresentando benefício substancial.11Häuser W, Bernardy K, Uceyler N, et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin — a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145:69–8112Siler AC, Gardner H, Yanit K, et al. Systematic review of the comparative effectiveness of antiepileptic drugs for fibromyalgia. J Pain 2011;12:407–1513Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, et al. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3): CD007076. Em uma análise de 127 ensaios clínicos randomizados de gabapentina e pregabalina, com 5 estudos incluídos para meta-análise, houve evidência de redução da dor, melhora do sono e qualidade de vida, mas os tamanhos de efeito do tratamento ativo estavam na faixa baixa . Os seguintes valores foram relatados: dor reduzida (SMD −0,28, IC 95% −0,36 a −0,20), melhora do sono (SMD −0,39, IC de 95% −0,48 a −0,39) e melhoria da qualidade de vida (SMD −0,30, 95 % CI -0,46 a -0,15).14Häuser W, Bernardy K, Uceyler N, et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin — a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145:69–81

À medida que os sintomas da fibromialgia aumentam e diminuem, os tratamentos com medicamentos podem ser ajustados de acordo, com menos uso durante os períodos de quiescência, com exceção dos antidepressivos, que geralmente requerem uma redução mais gradual. É necessário cuidado para monitorar a eficácia contínua de qualquer tratamento farmacológico, com atenção aos efeitos adversos que podem mimetizar a fibromialgia.

Este foi o quinto de uma série de sete posts contendo trechos selecionados do artigo: “Fibromyalgia: evolving concepts over the past 2 decades”, de autoria de Mary-Ann Fitzcharles, Peter A. Ste-Marie, BA, e John X. Pereira, for the Canadian Fibromyalgia Guidelines Committee. Canadian Medical Association Journal.