Artigos - by dorcronica.blog.br

Por que os pacientes com dor crônica são mal diagnosticados em 40 a 80% das vezes?

Por que os pacientes com dor crônica são mal diagnosticados

Pesquisadores do Hospital Johns Hopkins relataram que 40% a 80% dos pacientes com dor crônica são diagnosticados erroneamente. As principais causas desses erros são a falha em obter uma história completa e abrangente do paciente e a solicitação de exames errados. Erros típicos de testes são o uso de testes anatômicos para detectar o fenômeno fisiológico da dor crônica e a falha em entender a especificidade e a sensibilidade dos testes médicos comumente usados. A celeuma criada em torno do presente artigo foi enorme. Médicos geralmente são avessos a críticas, e ainda mais se vindas de colegas. Na sua página no LinkedIn, o Dr. Nelson Hendler, o líder da equipe de pesquisa do Johns Hopkins Hospital, reagiu com objetividade e contundência. Sua resposta foi postada no final do artigo.

Autor: Dr Nelson Hendler

Resumo

Quando um médico está avaliando um paciente com dor crônica, vários processos de pensamento se seguem. A primeira questão, que deve ser abordada, é a origem da dor. A dor crônica tem sido descrita de forma variada como uma dor constante, em oposição à dor intermitente, que dura mais de 3 a 6 meses, por isso é importante identificar uma condição que produza essa situação. Frequentemente, pacientes com distúrbios que evoluíram para uma situação de dor crônica foram a vários outros médicos sem melhora. Portanto, a segunda preocupação que surge frequentemente é a veracidade do paciente. Vários artigos estimam reivindicações fraudulentas na faixa de 1 a 80%, dependendo de relatos infundados na literatura de seguros.1234

Esse alto índice de suspeita também permeou a literatura médica, resultando em diagnósticos de transtornos de personalidade histriônica, histeria de conversão e fingimento em pacientes que têm exames de rotina, como ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) e raio-X, que são normais.5 No entanto, há outra explicação para uma condição de dor crônica não diagnosticada.

Vários pesquisadores do Johns Hopkins Hospital publicaram artigos demonstrando que 40 a 80% dos pacientes com dor crônica são diagnosticados erroneamente.678910 Para diagnósticos especiais, esses diagnósticos negligenciados ou errôneos podem atingir níveis de 92 a 97% para vítimas de choque elétrico, ou aqueles erroneamente chamados de fibromialgia.1112

Existem dois fatores principais que causam erros de diagnóstico. Um artigo do Wall Street Journal citou pesquisas de um estudo de 2013 com 190 pacientes de cuidados primários. Os médicos erraram 68 diagnósticos. O artigo atribui esses descuidos a dois fatores: (1) os médicos não passaram tempo suficiente com os pacientes fazendo uma anamnese cuidadosa e (2) os médicos pediram os exames errados.13

A questão então se torna “Qual é o exame errado?” Os médicos usam o teste anatômico, quando deveriam estar usando o teste fisiológico. Um médico não pode tirar uma foto da dor, porque a dor é uma condição fisiológica. Fisiologia é definida como o estudo de como as coisas funcionam, como estimular um organismo e medir uma resposta.

Os testes anatômicos são ressonância magnética, tomografia computadorizada e raios-X, que apenas tiram fotos. No entanto, as fibras de dor são tão pequenas que seu dano ou compressão não pode ser detectado por testes meramente anatômicos. Os testes fisiológicos são radiografias de flexão-extensão, discograma provocativo, bloqueios facetários, bloqueio de nervos periféricos, escaneamentos de índio 111, escaneamentos ósseos e bloqueios de raízes, para citar alguns. Esses testes medem a atividade de certas funções corporais, seja por meios elétricos ou químicos.

Alguns dos diagnósticos e exames médicos mais comumente usados ​​de forma incorreta e exagerada são listados a seguir.

Um dos usos indevidos mais óbvios de um teste é o raio-X. As radiografias da coluna cervical ereta não tiveram valor preditivo nem correlação com a gravidade da dor que um indivíduo experimentou.14 A maioria dos pacientes com dor nas costas ou no pescoço reclama de dor quando se inclina para frente ou para trás. Portanto, seria lógico tirar raios-X enquanto o paciente está inclinado para frente ou para trás, e não confiar em raios-X na posição vertical. No entanto, a experiência clínica revelou que em pacientes que se queixavam de dor com flexão ou extensão ou ambos, mais de 99% dos pacientes de uma clínica tiveram apenas imagens de raio X  na posição vertical realizadas pelo médico de referência. Se as radiografias de flexão-extensão tivessem sido obtidas, o médico seria capaz de observar o deslocamento anterior ou posterior de um corpo vertebral em outro (anterolistese ou retrolistese) ou uma ruptura da pars interarticularis (espondilólise) ou a separação de uma ruptura pars interarticularis sob estresse mecânico (espondilolistese) ou estenose foraminal neural com extensão que não seria visível no filme vertical ou de flexão.

Clinicamente, um disco danificado se apresenta como dor ao movimento, tosse, espirro ou evacuações, localizada em um segmento da coluna vertebral ou irradiando para o caminho de uma raiz nervosa. Para determinar o dano do disco vertebral, as ressonâncias magnéticas não funcionam muito bem. Jensen et al fizeram ressonâncias magnéticas lombares em 98 pacientes sem dor nas costas e descobriram que 27 tinham disco protuberante (taxa de falso-positivo de 28%).15

Além disso, Simmons e seu grupo estudaram 164 pacientes com queixas de dor em vários níveis, exigindo exame de vários discos dentro de um paciente. Eles realizaram ressonância magnética e discogramas provocativos (injeção de um disco, enquanto o paciente está acordado e determinando se a injeção reproduz a dor que o paciente normalmente sente) em vários discos em cada paciente. Eles descobriram que, para discos com discogramas negativos, 37% foram relatados como anormais na ressonância magnética.16

Outra avaliação anatômica são as mudanças na intensidade do sinal da placa terminal do corpo vertebral nas imagens de ressonância magnética (RM). Estes são um dos vários achados que um radiologista usa para diagnosticar doença degenerativa do disco e espondilose da coluna lombar. Essas mudanças na intensidade do sinal foram primeiramente descritas e classificadas por Modic et al. Thompson e seus colegas descobriram que as alterações Modic tipo 1 tinham uma alta correlação com um discograma provocativo positivo. A alteração da placa terminal do corpo vertebral Modic tipo 1 observada na RM é descrita como neovascularização da placa terminal, que é hiperintensa nas imagens ponderadas em T2 e hipointensa nas imagens ponderadas em T1.17 Esse achado radiológico geralmente não é percebido por radiologistas menos experientes.

Além disso, Braithwaite estudou 90 pacientes usando ressonância magnética e discogramas provocativos. Nos pacientes com discogramas provocativos positivos, apenas 23% apresentavam alterações Modic na RM e 77% não apresentavam alterações na RM.18 Portanto, ele encontrou uma taxa de falsos negativos de 77% na RM. Sandhu e seu grupo em Cornell estudaram 53 pacientes com dor intensa no pescoço usando ressonância magnética e discogramas provocativos. Desses pacientes, 79,5% com dor concordante em discogramas provocativos não apresentavam alterações da placa terminal (Modic) nas imagens de ressonância magnética T1 e T2.19 Portanto, neste estudo, a ressonância magnética teve uma taxa de falso-negativo de 79,5%.

Esses estudos confirmam que a ressonância magnética é de pouca utilidade para determinar qual disco cervical ou lombar está danificado, uma vez que a ressonância magnética tem uma taxa de falsos positivos de 28 a 37% (28 a 37% das vezes, a ressonância magnética informa que algo está errado quando não há nada errado) e uma taxa de falso-negativo de 77 a 79,5% (77 a 79,5% das vezes, a ressonância magnética informa que não há nada errado, quando há algo errado).

A explicação para esse tipo de erro é simples. Um disco é como uma rosquinha de gelatina, com a geleia sendo análoga ao núcleo pulposo e a porção de rosquinha análoga ao anel (annulus).20

O anel tem fibras de dor no terço posterior da porção de rosquinha ao redor da geleia. Se o núcleo pulposo herniar no terço posterior do anel, mesmo sem a protrusão do núcleo pulposo, isso produzirá uma dor que é exatamente como uma “hérnia de disco”. Isso é chamado de “interrupção do disco interno”.21

Um discograma provocativo é um teste fisiológico, no qual o terço posterior do anel é injetado com solução salina, para ver se isso reproduz a dor que o paciente normalmente sente. Se isso acontecer, isso é considerado uma provocação positiva. Em seguida, um agente anestésico é injetado na mesma agulha para ver se isso elimina a dor temporariamente. Em caso afirmativo, o médico tem prova conclusiva de que esse disco danificado é a fonte da dor.22

A dor decorrente de dano misto do nervo motor-sensorial está na distribuição do nervo e geralmente é acompanhada por alodinia mecânica (dor em um estímulo em ponto normalmente não doloroso) e/ou dormência.

Eletromiografia (EMG) – os estudos de velocidade de condução nervosa mediram principalmente os danos aos nervos motores. Quando vistos em corte transversal, 90% dos nervos sensitivos-motores mistos na periferia são compostos por nervos motores espessos e fortemente mielinizados. Apenas 10% são os nervos sensoriais esparsamente mielinizados.23 Portanto, é muito difícil detectar danos aos nervos sensoriais usando estudos de condução nervosa EMG, porque uma perda de 10% da atividade elétrica de um nervo, devido a danos nas fibras nervosas sensoriais, não produziria uma mudança significativa na atividade elétrica do nervo conforme registrado com estudos de condução nervosa.

O teste do limiar de percepção sensorial, que mede as pequenas fibras A delta, A beta e C, é um teste sensorial muito melhor. Essas fibras respondem à estimulação do neurômetro a 5, 250 e 2.000 Hz e respondem ao Stimpod em larguras de pulso de 0,1, 0,3, 0,5 e 1,0 mseg, tanto a 5 quanto a 2 Hz.24 Qualquer um desses testes deve ser usado para detectar dano do nervo sensorial, em preferência aos estudos de velocidade de condução do nervo EMG. Outro teste muito utilizado é a tomografia computadorizada (TC). Os médicos assumem erroneamente que a TC é tão precisa para detectar lesões ósseas quanto a RM para detectar lesões de tecidos moles. No entanto, pesquisas no Hospital Johns Hopkins mostram que uma tomografia computadorizada tridimensional (3D) pode detectar patologias perdidas pela tomografia computadorizada regular em 56% das vezes. Em pacientes com cirurgia prévia, a TC 3D detectará patologia perdida pela TC regular em 76% das vezes.25 De fato, em um grupo de pacientes com achados normais de TC e RM que foram rotulados como “pacientes com dor psicogênica”, a TC 3D foi capaz de detectar patologia previamente despercebida e converter o diagnóstico psiquiátrico em médico.26

É surpreendente que a TC 3D não seja mais amplamente utilizada, já que a única despesa para converter uma TC normal em TC 3D é a compra de um pacote de software que custa US$ 250.000. Isso certamente está dentro do alcance do hospital médio ou de um centro de radiologia.

Um dos grupos de diagnósticos mais usados ​​é o das entorses e distensões. As entorses são definidas como o estiramento excessivo dos ligamentos, o tecido fibroso que mantém os ossos unidos. As distensões são definidas como uma extensão excessiva do tecido muscular, que está preso ao osso pelos ligamentos.27 Entorses ou distensões não devem durar mais de um mês. Após esse período de tempo, o problema é algo diferente de uma entorse ou distensão. Na verdade, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA definiu uma distensão como um distúrbio que causa uma média de 7,5 dias de atividade restrita, 2 dias de incapacidade na cama e 2,5 dias de perda de trabalho.28 Portanto, qualquer entorse ou estirpe que persiste além de um mês requer uma avaliação médica mais direcionada.

Um dos diagnósticos mais comumente perdidos, muitas vezes chamado de entorse ou distensão lombar ou cervical, é a síndrome facetária. As características clínicas dessa síndrome são dor nas costas ou dor no pescoço que piora com a extensão, melhora com a extensão e é diagnosticada com bloqueios facetários. A degeneração da articulação facetária lombar é uma fonte de dor lombar crônica, com incidência de 15 a 45% entre os pacientes com dor lombar.29 Ocasionalmente, estudos radiológicos podem mostrar hipertrofia facetária. Um estudo relatado em associação entre atividade física pesada e o desenvolvimento de TC confirmou osteoartrite da articulação zigapofisária lombar.30 Um bloqueio facetário temporário é administrado no nível da suspeita de dor, bem como no nível acima e abaixo, uma vez que a inervação da articulação facetária tem entrada de três níveis. A denervação facetária é o tratamento de escolha. No entanto, uma publicação recente relatou que a eficácia da injeção de esteroides foi igual à denervação por radiofrequência.31

Os pacientes são erroneamente informados de que têm síndrome de dor regional complexa ou distrofia simpático-reflexa (DSR) em uma taxa excessivamente alta. A apresentação clínica da DSR requer dor circunferencial (dor ao redor de um membro), em combinação com alodinia mecânica e térmica (uma resposta dolorosa a um estímulo normalmente não doloroso). No entanto, alguns pacientes apresentam dor na distribuição dos nervos periféricos sensório-motores mistos, sem alodinia térmica. A pesquisa mostra que esses pacientes não têm nada além de síndrome de aprisionamento nervoso não detectado, mas 71 a 80% das vezes eles foram informados de que tinham DSR. Esses pacientes respondem a um bloqueio de nervo periférico com 100% de alívio, e a descompressão do nervo é seu único tratamento.3233 A incidência de uma mistura de DSR e encarceramento do nervo ocorre em 26% das vezes.34

Ambos os distúrbios precisam ser tratados, usando bloqueios diagnósticos administrados simultaneamente, o que então produz 100% de alívio, uma vez que um bloqueio simpático não terá efeito em um nervo periférico aprisionado e um bloqueio de nervo periférico não terá efeito em DSR. O tratamento consiste em cirurgias específicas para cada um, ou seja, descompressão nervosa para encarceramento do nervo e simpatectomia para DSR. A menos que ambos os tipos de tratamentos sejam aplicados, o paciente continuará a sentir dor. Apenas 3% dos pacientes que disseram ter DSR na verdade tinham apenas esse distúrbio.35

O teste diferencial para DSR é simples e barato – o teste de álcool de Hendler. Pegue uma compressa com álcool e coloque álcool no membro afetado e sopre sobre ele. Se o paciente disser que isso é doloroso, então o paciente tem alodinia térmica. Em seguida, passe o algodão embebido em álcool no membro afetado. Se o paciente disser que isso também é doloroso, então o paciente tem alodinia mecânica. Tanto a alodinia térmica quanto a mecânica precisam estar presentes para o diagnóstico de DSR.36 O uso do limiar de percepção atual também tem sido de grande ajuda diagnóstica, assim como a termografia.3738

Outro diagnóstico muito usado é o da fibromialgia. Em pesquisa realizada na Mensana Clinic, 37 de 38 pacientes (ou seja, 97% dos pacientes) que disseram ter fibromialgia não preencheram os critérios diagnósticos.39 Nesses 37 pacientes, foram detectados 133 outros diagnósticos médicos, documentados por exame médico objetivo, que não foram detectados pelo médico. Esses distúrbios variam de lesão da articulação acromioclavicular à doença de Lyme e incluem hiperparatireoidismo, tireoidite de Hashimoto, síndrome do desfiladeiro torácico e artrite psoriática.40

Outro diagnóstico comumente negligenciado é a síndrome de compressão torácica. Normalmente, esse tipo de lesão ocorre após uma lesão de hiperextensão, ou trauma repetitivo, devido ao levantamento de peso. O paciente queixa-se de dormência, formigamento ou dor com o uso dos braços, principalmente se usados ​​acima da cabeça. A dor e a dormência estão na distribuição ulnar, envolvendo os dois últimos dedos da mão afetada, mas muitos envolvem todos os dedos. Noventa por cento desses casos são causados ​​pela compressão do plexo braquial entre o músculo escaleno anterior e medial, com aprisionamento pela primeira costela abaixo do plexo braquial. Apenas 10% dos casos de síndrome de compressão torácica apresentam compressão vascular.4142

Os estudos de condução nervosa EMG são de pouca utilidade na tentativa de estabelecer esse diagnóstico, porque a distância através do ponto de Erb é inferior a 5 polegadas, o que não produz resultado confiável de estudo de velocidade de condução nervosa EMG.

Como a patologia da síndrome de compressão torácica é principalmente neurológica, ou combinação de patologia neurológica e vascular, o melhor teste clínico é a manobra de Roos. A manobra de Roos consiste em pedir ao paciente que eleve os braços, com os cotovelos na altura dos ombros e o cotovelo dobrado a 90°. O paciente é então solicitado a manter essa posição por 2 minutos e, em seguida, perguntado o que ele sente na ponta dos dedos. Se as pontas dos dedos estiverem dormentes, então este é um teste de Roos positivo. A manobra de Adson consiste em sentir o pulso radial e solicitar ao paciente que vire a cabeça no sentido contrário. Uma diminuição do pulso é indicativa de uma manobra de Adson positiva. Obviamente, essa manobra detecta a compressão vascular, que ocorre em menos de 10% das vezes na síndrome de compressão torácica, e mesmo assim não é confiável.

No entanto, quando a compressão vascular acompanha a síndrome de compressão torácica, a manobra de Roos é um teste melhor do que a manobra de Adson, como demonstrado por estudos de fluxos vasculares com os braços para cima e para baixo, na posição de contusão, comparado com a manobra de Adson. Mais de 80% do tempo, a compressão vascular será demonstrada com a manobra de Ross, mas perdida pela manobra de Adson. Novamente, como acontece com todos os danos nos nervos sensoriais, os estudos do neurômetro são úteis para detectar danos nos nervos sensoriais e são especialmente valiosos se os estudos forem conduzidos quando o paciente estiver com os braços na posição de Roos.4344

Todas as informações acima podem ser confirmadas por estudos de resultados. Esta é uma utilização valiosa do conceito de medicina baseada em evidências. Como a dor crônica é uma experiência subjetiva, a forma mais adequada de determinar a eficácia do tratamento é medir uma alteração na funcionalidade. As mudanças quantificáveis ​​podem ser redução no uso de medicamentos, redução de consultas médicas, retorno ao trabalho e economia de custos com despesas médicas. Usando as técnicas que acabamos de descrever, o Hospital Johns Hopkins conseguiu economizar 54% nos custos de remuneração de seus funcionários. Usando essas técnicas, uma clínica documentou economias de custos entre US$ 20.000 e US$ 175.000 para casos de longo prazo.

Um dos parâmetros de recuperação mais facilmente quantificáveis ​​é o retorno ao trabalho. A indústria de seguros relata que, se um trabalhador se machucar no trabalho e ficar desempregado por 2 anos ou mais, há menos de 1% de chance de ele voltar ao trabalho. No entanto, quando diagnosticado e tratado corretamente, para esse mesmo tipo de paciente, uma clínica teve uma taxa de retorno ao trabalho de 19% para casos de acidentes de trabalho e 62% para casos de acidentes automobilísticos, e uma redução de 90% em medicamentos entorpecentes e uma redução de 45% nas consultas médicas.45

Estudos de resultados adicionais foram publicados pelo Dr. Long, que era presidente do departamento de neurocirurgia do Hospital Johns Hopkins. Seu grupo de pesquisa avaliou 70 pacientes, que tinham exames de ressonância magnética, tomografia computadorizada e raios-X normais, e foi informado de que não havia nada a ser feito para aliviar a dor no pescoço e na cabeça. Quando o grupo utilizou discogramas provocativos, bloqueios facetários e bloqueios radiculares, eles descobriram que 44 dos pacientes (63%) eram candidatos à cirurgia. Após a realização da cirurgia, 93% dos pacientes relataram melhora.46

A marca de uma boa avaliação da dor crônica é uma história cuidadosa e completa. Isso requer informações sobre a localização da dor, em detalhes íntimos. Dor no braço não será suficiente, sem saber quais dedos estão envolvidos, ou se a palma ou o dorso da mão está envolvido. O tipo de dor (quente, aguda, em queimação, incômoda, fria, latejante) determina o tipo de lesão da fibra nervosa e o tipo de tecido afetado. Saber se a dor é constante ou intermitente e, se for o caso, o que a torna melhor ou pior também é valioso. A gravidade da dor não tem valor diagnóstico e serve apenas para criar discórdia entre médico e paciente.

RESUMO

  • Cerca de 40 a 80% dos pacientes com dor crônica são diagnosticados erroneamente.
  • A principal causa de erros de diagnóstico é (A) falha em passar tempo suficiente com o paciente para fazer uma história cuidadosa e (B) usar testes errados, como EMG, ressonância magnética e tomografia computadorizada.
  • Pacientes diagnosticados corretamente e devidamente testados têm documentado uma melhora muito superior aos níveis atuais.
  • Uma história cuidadosa e completa é a melhor ferramenta de diagnóstico que existe.

Tradução livre do artigo “Why Chronic Pain Patients are Misdiagnosed 40 60 50% of the Time?”, de Nelson Hendler

Pacientes com dor crônica são diagnosticados erroneamente 40% a 80% das vezes, de acordo com os médicos do Hospital Johns Hopkins. Nelson Hendler, MD, MS CEO da Mensana Clinic Diagnostics, LLC.

Como pano de fundo, eu estive no Hospital Johns Hopkins por 34 anos. Durante esse tempo, também fui proprietário e administrador da Clínica Mensana por 29 anos, listada na Business Week como uma das 8 melhores clínicas de dor do país. Além disso, publiquei 3 livros, 33 capítulos de livros médicos e 59 artigos. Testemunhei em 300 depoimentos e 75 julgamentos em 12 estados. Comentários sobre meu testemunho para cinco ex-presidentes de sua associação estadual de julgamento estão anexados, assim como comentários de seguradoras. Fui usado por ambos os lados, porque meu testemunho foi honesto, preciso e imparcial.

Meus colegas e eu do Hospital Johns Hopkins publicamos pesquisas mostrando que 40% a 80% dos pacientes com dor crônica são diagnosticados erroneamente.474849 Portanto, nosso grupo desenvolveu dois questionários na Internet, disponíveis em inglês ou espanhol.

  1. O Teste de Validade da Dor pode prever se alguém terá anormalidades em testes médicos, com 95% de precisão, e prevê se não terá anormalidades com 85% a 100% de precisão.5051 Este teste sempre foi admitido como evidência em 8 estados (6), para provar que um cliente tem uma queixa válida de dor ou está fingindo.
  2. O Paradigma de Diagnóstico fornece diagnósticos médicos que têm uma correlação de 96% com os diagnósticos dos médicos do Hospital Johns Hopkins.
  3. O Algoritmo de Tratamento, com base nos resultados do Paradigma de Diagnóstico, esse algoritmo fornece uma lista do exame médico correto a ser solicitado, para confirmar cada diagnóstico, que é muito mais preciso do que raios-X, ressonância magnética e tomografia computadorizada, e permitir que os médicos obtenham os mesmos resultados impressionantes que o Hospital Johns Hopkins obteve. Por exemplo, a ressonância magnética não identifica danos no disco, que são detectados pelo discograma provocativo em 78% das vezes, e a TC não detecta a patologia detectada pela TC 3D em 56% das vezes. No entanto, a maioria dos médicos não usa discogramas provocativos ou TC 3D, o que contribui ainda mais para a taxa de diagnósticos incorretos.52

O uso de habilidades clínicas e diagnósticos especiais resultou em melhor atendimento ao paciente no Hospital Johns Hopkins, com uma redução de 54% nos custos de remuneração dos trabalhadores.53 Uma clínica conseguiu reduzir o uso de medicamentos em 90%, as consultas médicas em 45% e, em vez de uma taxa de retorno ao trabalho de 1% para o reclamante desempregado por mais de 2 anos, a taxa de retorno ao trabalho foi de 19% para trabalhadores  e 62 % para casos de acidentes automobilísticos54, com economia de custos de US$ 20.000 a US$ 175.000 por caso. Portanto, houve melhora dramática do paciente, enquanto houve economia de custos associada. Descobrimos que 50%-55% dos pacientes precisaram de cirurgia para melhorar. Temos documentado melhora em pacientes de todo o país, como resultado desta cirurgia.55 Ao converter “lesão de tecido mole sem achados médicos objetivos” ou “caso de entorse, distensão ou chicotada” que durou 3 meses ou mais em um disco danificado devidamente diagnosticado que não foi detectado por ressonância magnética e tomografia computadorizada, que requer cirurgia, você converte esses pacientes mal diagnosticados em casos que de fato requerem cirurgia, cerca de 50% das vezes.

Usando nosso sistema, os casos fraudulentos são eliminados e os casos que precisam de tratamento adequado são atendidos, com melhores resultados para o paciente e para os médicos.

Cadastre-se E receba nosso newsletter

Veja outros posts relacionados…

nenhum

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

CONHEÇA FIBRODOR, UM SITE EXCLUSIVO SOBRE FIBROMIALGIA
CLIQUE AQUI