Este artigo de autoria de Cathryn Jakobson Ramin, autora do best seller em dor nas costas: “Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery”, descreve o confronto entre duas escolas de pensamento em relação ao manejo da dor. De um lado, a “escola biomédica”, que vê o paciente como um organismo a ser consertado a partir da remoção de uma causa, de preferência notória. A ela adere a maioria absoluta dos profissionais da saúde, ao exercer a profissão. De outro lado, a chamada “Neurociência da Dor”, puxada por um grupo de fisioterapeutas-cientistas que considera ser o cérebro, e não uma lesão, o verdadeiro mandante da dor. E que, portanto, prega um tratamento da dor – da dor crônica, principalmente – baseado no modelo biopsicossocial e na combinação de terapias biomédicas com as chamadas integrativas, a tecnologia de imagem e a educação em dor dos pacientes.
“Se você quer algo novo, você tem que parar de fazer algo antigo”
Em uma manhã nublada de outono no Royal National Park da Austrália, ao sul de Sydney, um pelotão de quase duas dúzias de ciclistas faz uma subida de 3.740 pés. Quando eles alcançam o ponto mais alto da viagem de 72 quilômetros do dia – a primeira etapa de uma jornada de uma semana – eles são recompensados com biscoitos e doces da equipe de apoio, seguidos por uma descida ao longo de uma escarpa de arenito. Bem abaixo deles, as ondas do Pacífico atingem a costa e explodem em nuvens de espuma.
O grupo não está treinando para um evento esportivo. Em vez disso, os 21 ciclistas e sua equipe de apoio se uniram para promover uma abordagem não convencional de controle da dor. A equipe quer começar uma revolução. A estrada à frente é longa.
O fisioterapeuta e cientista da dor australiano Lorimer Moseley, 48, teve a ideia do passeio anual porque queria se conectar com outros profissionais e pacientes, para mudar a forma como eles pensavam e tratavam a dor crônica, especialmente em áreas rurais onde o acesso aos cuidados é limitado. A primeira excursão de divulgação do Pain Revolution chegou à estrada em 2017. Cobrindo mais de 500 milhas de estradas do sul da Austrália, os ciclistas passaram suas noites em pequenas cidades e vilarejos, oferecendo palestras sobre a ciência da dor e sua aplicação prática. A resposta foi tão entusiasmada que Moseley e seus colegas da University of South Australia desenvolveram um programa de treinamento formal para educadores locais em dor. A aula inaugural foi convocada em 2018.
A dor crônica é um problema comum e caro. Nos EUA, 1 em cada 3 americanos lida com a doença. O preço do tratamento – incluindo medicamentos, cirurgia e outras opções frequentemente invasivas, bem como perda de produtividade e custos adicionais – é de mais de US $ 600 bilhões anualmente. Moseley e seus colegas acreditam, no entanto, que muito do que gastamos com a dor crônica – não apenas dinheiro, mas também tempo, energia e qualidade de vida – poderia ser economizado.
A solução que eles defendem, que tem sua parcela de críticos, é essencialmente retreinar o sistema de dor do corpo, especialmente o cérebro, para ser menos sensível. De acordo com os revolucionários da dor, esse processo começa com a compreensão de que a dor é a resposta do cérebro à ameaça percebida.
“Se uma parte do seu corpo parece estar em perigo e precisa de proteção, então seu cérebro fará essa parte do seu corpo doer”, diz Moseley.
Ele ficou interessado na conexão com a dor no cérebro depois de sofrer uma picada de cobra quase fatal no tornozelo durante uma caminhada em 2000. Moseley se recuperou, mas meses depois, um galho roçando seu tornozelo o fez sentir uma dor extrema. Ele percebeu que seu cérebro havia concluído, incorretamente, que ele havia sido mordido novamente.
“Toda dor é muito real”, diz Moseley. “Mas existem muitas situações em que a dor não parece corresponder ao nível de perigo em que os tecidos do corpo estão realmente… A dor depende da avaliação do perigo e do provável benefício do comportamento protetor, não do verdadeiro nível de perigo ou do verdadeiro benefício do comportamento protetor”.
“Ao contrário do que a maioria de nós já ouviu”, diz Moseley, “não existem ‘vias ou mensagens de dor’. Em vez disso, existem terminações nervosas periféricas por todo o corpo que enviam sinais ao cérebro, que faz um julgamento com base no que parece, com todos os dados disponíveis, ser do melhor interesse do organismo. Mas esse julgamento não é infalível.”
Todos a bordo do Brain Bus
O Brain Bus, um Econovan branco com o logotipo Pain Revolution, está esperando pelos ciclistas quando eles chegam ao seu destino no primeiro dia, na cidade litorânea de Wollongong. Parte do alcance educacional da excursão, o ônibus é carregado com exibições e experimentos que ilustram a falibilidade do cérebro. Já atraiu uma multidão de profissionais de saúde, pacientes e familiares.
“Seu cérebro pode ser enganado, [o que pode] moldar a percepção”, diz a neurocientista Tasha Stanton, da dor clínica, que faz parte da equipe Brain Bus.
Ela demonstra com um experimento em uma fisioterapeuta local. A mulher está sentada em uma mesa dobrável, com a mão esquerda posicionada atrás de uma cortina. Na frente dela, uma falsa mão esquerda de borracha repousa ao lado de sua mão direita verdadeira. Por alguns segundos, Stanton acaricia suavemente sua mão esquerda real e a de borracha. O grito de surpresa da mulher reforça o argumento de Stanton: seu cérebro registrou a sensação de ser acariciado na mão falsa como se fosse a sua.
O experimento com a mão de borracha e outras exibições do Brain Bus usam o engajamento do público para destacar o julgamento às vezes duvidoso do cérebro. Um grande gráfico em exibição nas proximidades pode não ser tão chamativo, mas é indiscutivelmente mais importante: duas montanhas, cada uma cortada horizontalmente em três zonas diferentes, ilustram o cerne do que Moseley e a Revolução da Dor pregam.
Imagine a atividade de um indivíduo, seja sair da cama ou correr uma maratona, como um caminhante caminhando em direção ao cume. Uma das montanhas representa um sistema de dor com sensibilidade normal. A zona inferior é indolor. Acima está o que Moseley chama de linha de proteção pela dor, quando o cérebro determina, com base nos dados disponíveis dos nervos periféricos, que uma parte do corpo está em perigo de ser danificada e precisa ser protegida – então, o cérebro começa a fazer doer.
Há uma estreita zona tampão entre a linha de proteção pela dor e a linha acima dela, a “linha de tolerância do tecido”, onde danos reais à parte do corpo podem ocorrer se a atividade continuar.
A outra montanha no gráfico representa pessoas com dor crônica. A linha superior, tolerância do tecido, é um pouco menor, devido à lesão inicial, do que a de uma pessoa com sensibilidade normal à dor. Mas a linha de proteção pela dor é muito mais baixa, deixando uma grande zona tampão entre eles. Para esses cérebros, as sensações benignas da atividade normal podem ser mal interpretadas como ameaçadoras, fazendo com que a dor apareça. Em outras palavras, quando os pacientes com dor crônica sofrem crises, diz Moseley, geralmente não é porque eles se feriram novamente, mas porque seus sistemas de dor são extremamente sensíveis.
Você é isso
A ideia de que o cérebro pode ficar supersensibilizado não é nova. Em meados da década de 1960, por exemplo, o cérebro era visto como uma massa de redes neurais. Quanto mais uma rede específica era usada, mais sensível ela se tornava. Trabalhos posteriores descreveram o fenômeno da sensibilização central: muito depois de uma lesão ter cicatrizado, o sistema nervoso central permanece persistentemente exageradamente reativo a estímulos – como Moseley experimentando uma dor agonizante no mesmo local meses após sua picada de cobra.
A maneira como os pacientes pensam sobre sua dor crônica, até mesmo como eles e sua equipe de saúde falam sobre ela, também pode desempenhar um papel na maneira como eles sentem a dor. Moseley se lembra de um paciente que sempre se referia às suas costas como suas “ruínas romanas”. O paciente até manteve uma foto do fórum em ruínas de Roma acima de sua mesa. Um médico que ele consultou apontou para problemas estruturais em seus relatórios de ressonância magnética e raios-X, sem reconhecer que eram típicos de uma coluna envelhecida. Convencido de que sua coluna poderia “ir” a qualquer momento, o cérebro do Sr Ruínas Romanas criou um neurotag, uma rede de células cerebrais que disparam juntas para produzir, essencialmente, uma resposta condicionada. Como ele sentia e agia como se tivesse algo muito errado com ele, e as pessoas ao seu redor reforçavam essa ideia, o paciente repetidamente fortalecia aquele neurotag.
Numerosos estudos documentaram essa conexão entre a expectativa de dor de um indivíduo, formada por meio de experiências anteriores e da maneira como a dor antecipada é discutida, e a intensidade subsequente da resposta à dor. Os mecanismos reais subjacentes à expectativa e percepção da dor têm sido difíceis de identificar, entretanto.
Em novembro, na Nature Human Behavior, os pesquisadores relataram no primeiro modelo que correlacionou a expectativa e a resposta à dor com a atividade neural específica. Usando imagens cerebrais, a equipe descobriu que os indivíduos que esperavam mais dor mostraram mais atividade neural em regiões do cérebro envolvidas na resposta de medo e ameaça, mesmo antes de sentirem o estímulo desagradável usado no estudo – uma aplicação dolorosa, mas inofensiva de calor em seus braços ou pernas. Uma vez que o estímulo foi aplicado, os participantes que esperavam níveis mais altos de dor relataram classificações de dor mais altas, mesmo quando eles realmente receberam níveis de calor de baixa dor. Seus cérebros também geraram maior atividade em áreas associadas à dor.
Surpreendentemente, os pesquisadores descobriram que, para os indivíduos que antecipavam altos níveis de dor, receber um estímulo de baixa dor não mudou sua expectativa para a próxima rodada: eles ainda previam muita dor, e essa antecipação se refletia em sua atividade cerebral, incluindo a resposta à dor.
Moseley e seus colegas acreditam, no entanto, que, graças à plasticidade inerente de nossas redes neurais, um cérebro que se torna supersensibilizado pode, com o tempo, reaprender a sensibilidade normal. E é aí que se concentra a Revolução da Dor.
Os pesquisadores acham que a maneira de fazer com que os pacientes com dor crônica retornem à função normal – elevar a linha de proteção pela dor diminuída – é uma combinação de consciência e atividade. Os educadores da dor ajudam os pacientes a compreender que sua dor é, como diz Moseley, “uma produção do cérebro projetada para protegê-lo. Não é algo que vem dos tecidos do seu corpo.”
Os educadores incentivam os pacientes a aumentar gradualmente a atividade física e a não permitir que um pouco de dor atrapalhe. Com o tempo, o paciente retreina seu sistema de dor, incluindo seu cérebro, reduzindo a hipersensibilidade.
Em um clube de surfe local em Wollongong, os ciclistas do Pain Revolution estão trabalhando no saguão e se reunindo com os moradores locais. Entre a equipe está David Butler, professor associado de ciência da dor na University of South Australia e fundador do Neuro Orthopaedic Institute em Adelaide. A equipe de suporte e o conteúdo educacional lideram o passeio de bicicleta, Butler desempenha um papel ainda maior na própria Revolução da Dor. Ele colabora estreitamente com Moseley em seminários e manuais do Explain Pain para médicos e seus pacientes. Seu showman interior surge quando ele sobe ao palco para se dirigir a todo o grupo.
“Você e eu sofremos quando nossos cérebros pesam o mundo, pesam tudo o que está acontecendo, dentro e fora de nós, e julgamos que há mais coisas perigosas para nós do que seguras”, diz ele. “Da mesma forma, não faremos mal quando nossos cérebros pesarem o mundo e julgarem que há mais segurança lá fora do que perigo.”
Butler analisa os fatores que ele e Moseley acreditam tornar as pessoas vulneráveis à dor crônica, ao produzir certos neurotags. Os estímulos que criam essas marcas podem ser internos – seus pensamentos e crenças, mudanças físicas em seu corpo – ou externos, variando de lugares que você vai a coisas que vê, cheira e ouve.
A principal diferença entre essas dicas de produção de tags é se o cérebro as percebe como sinais de perigo ou segurança. Um estímulo “danger in me” (DIM), ou “perigo em mim”, que produz um neurotag de perigo, poderia ser o zumbido sinistro de uma broca de dentista, um sopro de borracha queimando ou sua voz interior proclamando que você nunca se livrará daqueles pneuzinhos. Os estímulos (SIMs) “Safety in me”, que criam e fortalecem os neurotags de segurança, podem incluir ouvir sua música favorita, receber uma massagem ou sentir-se no controle de sua vida.
Se a balança inclinar muito, se houver muitos DIMs, seu cérebro pode concluir que você está em perigo. Em última análise, pode desencadear uma resposta inflamatória que, por sua vez, pode resultar em dor. Para convencer suas células cerebrais de que você não precisa de proteção, a escala deve ser reequilibrada. Isso é melhor realizado, diz Butler, buscando SIMs, as experiências e atividades que “abrem aquele armário de remédios em seu cérebro”, estimulando a produção de endorfinas e outras substâncias químicas que causam bem-estar, como a serotonina e a dopamina. Conhecimento por meio da educação e compreensão é a “chave mestra para o gabinete de drogas”, diz Butler.
Cuidado com a língua
Ao trabalhar com pacientes no início de sua carreira, Moseley observou que as atitudes que os profissionais de saúde exibiam e a linguagem que usavam podiam piorar o desconforto dos pacientes. Termos como degenerado, desidratado, preso, osso com osso, preso, desalinhado, travado e torcido podem colorir a autopercepção da dor do paciente.
Toba Beta
Em vez de descrever a dor com uma linguagem tão assustadora e imprecisa, diz Moseley, ela deveria ser reformulada como um mecanismo inteligente de proteção que às vezes sai dos trilhos. A dor é modulada pelo contexto, pelas expectativas e pela experiência, portanto, o que o médico diz ao paciente faz uma grande diferença.
Frase para esquecer: “Eu sei o que você está passando”. Em vez disso, considere: Não, você não precisa. Substitua por algo como “Posso ouvir e tentar entender o que você está passando”. Frase para esquecer: “Você deve ser um curador mau / pobre / lento.” Em vez disso, considere: reforça a autopercepção negativa. Só não diga isso. Frase para esquecer: “Aprenda a conviver com isso.” Em vez disso, considere: Honre e reconheça a condição atual do indivíduo e tente enfrentá-lo antes de oferecer outra abordagem.
Concentre-se na dor, não na culpa
Enquanto a Revolução da Dor continua, nem todo mundo concorda. Muitos colegas permanecem céticos e os estudos produziram resultados inconclusivos.
Em 2016, por exemplo, The Journal of Pain publicou uma revisão sistemática de vários tratamentos para dores nas costas, incluindo exercícios e estratégias cognitivas como as promovidas pela Pain Revolution, bem como combinações dos diferentes métodos. A revisão mostrou pouca diferença no resultado.
Outros críticos, como o professor canadense de biomecânica da coluna, Stuart McGill, acreditam que Moseley, Butler e seus colegas estão muito focados no papel do cérebro na dor crônica.
“Tanto Lorimer quanto David, embora sejam bons cientistas, têm uma visão do mundo muito centrada no cérebro”, diz McGill. “E isso é natural. Os cientistas encontram o que procuram.”
Moseley, diz McGill, “estuda o cérebro e descobre coisas sobre o cérebro e o lado neurocientífico das coisas. Mas isso não significa por padrão que o cérebro é a variável final para ajudar um paciente com dor nas costas.”
Em vez disso, McGill acredita que toda dor nas costas está enraizada em danos reais aos tecidos que podem ser detectados por meio de uma avaliação física cuidadosa e completa. O trabalho de Moseley e Butler é interessante, diz McGill, mas acrescenta: “Não vi nenhuma evidência convincente que me ajude com o paciente à minha frente.
“Quando eu realizo uma avaliação com detalhes e rigor suficientes, vejo qual é o mecanismo de sua dor”, explica ele, “e descubro exatamente quais movimentos, posturas e cargas acionam sua dor e quais atividades a eliminam”.
Para McGill e outros céticos, sua maior preocupação com a abordagem da Revolução da Dor é que seguidores entusiastas interpretarão mal a ciência de Moseley e Butler, especialmente se eles tiverem pouca experiência clínica e perícia. Esses Revolucionários da Dor bem intencionados, mas equivocados, poderiam, afirma McGill, piorar a situação do paciente, levando-os a acreditar que a dor está só em sua cabeça.
Outros pares estão mais otimistas. Beth Darnall, psicóloga da dor da Universidade de Stanford, acredita que as iniciativas Pain Revolution e Explain Pain oferecem uma abordagem mais abrangente para o controle da dor.
“Sou uma fã da sabedoria do Explain Pain porque é muito acessível”, diz Darnall. “Essas mensagens sobre o que é a dor, como ela é um produto do cérebro e como um indivíduo pode aprender maneiras de controlar melhor sua experiência de dor, equipa e capacita as pessoas a ter o melhor controle sobre seu próprio sofrimento, e isso se traduz em menos médicos e menos comprimidos.”
Ela acrescenta:
“Não exclui os cuidados médicos e não necessariamente exclui os tratamentos farmacológicos. Mas… todos ganham quando os pacientes são educados, quando eles entendem quais escolhas podem melhor apoiar a redução da dor e aumentar a função e os melhores resultados”.
Mais do campo geral pode estar chegando em torno da abordagem de Moseley e Butler. Em 2018, o The Lancet publicou um par de artigos, além de um artigo de opinião relacionado, que desafiou as diretrizes atuais de tratamento para dor lombar crônica, incluindo cirurgia de fusão espinhal, terapia com opioides, injeções de cortisona e procedimentos de ablação de nervo. Os autores sugeriram, em vez disso, que os médicos recomendassem aos pacientes com dores crônicas nas costas que se exercitassem ou permanecessem ativos, e que procurassem aconselhamento para lidar com os aspectos psicológicos do controle da dor crônica.
Foi um passo em frente, diz Moseley, mas faltou algo importante. Educação neurocientífica acessível para o paciente e o médico – exatamente o que os projetos (Nota do blog: projetos de educação em dor) Pain Revolution e Explain Pain oferecem – deve vir primeiro. Se uma pessoa acredita, como muitos pacientes com dor nas costas acreditam, que machucar significa dano, “dizer a ela para se exercitar ou permanecer ativo é inútil”, diz Moseley. Se ele não entende o que está acontecendo em seu cérebro, “é tolice pensar que um programa de exercícios sozinho resolverá a dor crônica”. Se ele for instruído a buscar aconselhamento, sem esse entendimento, diz Moseley, “ele vai se sentir como se seu médico não acreditasse nele, deixando-o frustrado e com raiva”.
A estrada continua
Alguns dias depois de começar o passeio de bicicleta Pain Revolution, após uma escalada exaustiva e contínua, Simon Summers, um Ph.D. que participa do passeio, está tentando lidar com uma cãibra na região lombar. Seu cérebro está emitindo mensagens furiosas de proteção contra a dor.
Moseley aproveita o momento de ensino. “Imagine que você atingiu um limiar em que começa a desencadear uma adaptação positiva nos tecidos do corpo”, diz ele. “Você é um cara saudável e em forma. Tenha confiança em si mesmo e coragem para forçar um pouco as coisas, sabendo que seu sistema irá protegê-lo.”
Em alguns minutos, Summers está de volta em sua bicicleta e pedalando.
O pelotão Pain Revolution cavalga perto de Wollongong, Austrália. (Crédito: Cathryn Jakobson Ramin)
Mas convencer as pessoas de fora da Revolução da conexão com a dor cerebral continua sendo uma tarefa árdua. Enquanto o pelotão para em Canberra, a capital da Austrália, alguns membros participam de um painel de discussão chamado “O futuro do controle da dor além da codeína”.
O tópico é oportuno: alguns meses antes, a Therapeutic Goods Administration, equivalente da FDA da Austrália, ordenou às farmácias que removessem produtos de codeína de venda livre de suas prateleiras. A ideia era evitar uma crise de opioides ao estilo dos Estados Unidos, mas muitos australianos há muito confiam na codeína para controlar a dor crônica. Agora que as prateleiras estão vazias, as pessoas que usaram os produtos querem saber o que fazer.
O público de cerca de 200 pessoas inclui profissionais, pesquisadores e legisladores, bem como pacientes, alguns dos quais expressam ceticismo sobre o papel do cérebro em sua dor crônica. Educadores locais bem treinados em dor, Moseley acredita, serão a chave para trazer esses pacientes à sua abordagem – e esses profissionais de saúde parecem ansiosos para se juntar às fileiras do Pain Revolution.
No último dia completo do passeio, os ciclistas trocam Canberra urbana por pastagens de ovelhas pontuadas por fileiras de choupos. Em rajadas de vento que chegam a quase 80 km/h, eles escalam mais de 9.000 pés verticais, cruzando as montanhas nevadas até o vilarejo de Corryong. Nenhum fórum está planejado nesta cidade de 1.200 habitantes, considerada pequena demais para atrair uma multidão. Mas 22 profissionais de saúde de áreas remotas aparecem de qualquer maneira, graças ao que Butler chama de “telégrafo do mato”. Para alimentar a todos em tão pouco tempo, os residentes locais oferecem um jantar farto.
No dia seguinte, os ciclistas cruzam o amplo rio Murray e completam seu percurso. Eles já estão planejando a turnê Pain Revolution do ano que vem: mais de 650 quilômetros nas estradas vicinais da ilha da Tasmânia, na Austrália. Lá, a prevalência de cirurgia de fusão espinhal para dor lombar é sete vezes maior do que no sul da Austrália. O abuso de opioides também é frequente e a necessidade de educação sobre a dor é profunda. A revolução da dor está em alta velocidade, mas ainda tem muitos quilômetros pela frente.
