Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Pergunta simples: os médicos sabem tratar a dor?

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A educação em dor é limitada e contestada em todo o mundo. Fosse diferente, ela seria debatida nos congressos profissionais relacionados a temas da saúde, ensinada nas faculdades de medicina e seus destaques repassados aos pacientes pelos médicos ou profissionais da saúde em geral. E não é o que acontece. Este post comenta o que um médico e uma médica propõem para mudar essa estranha situação – estranha, porque geralmente quem consulta médico, a primeira coisa que diz: “Doutor, está doendo…”. Basicamente, a proposta implica em inverter o enfoque do ensino da medicina: ao invés de começar pelos aspectos microbiológicos, explicar o sentido biopsicossocial dessa disciplina.

“Você pode mudar seu cérebro. Isso não é ilusão, é ciência, e sabemos que as pessoas podem fazer isso mesmo nos momentos mais difíceis, quando a dor é mais forte.”

Dr. Neil Pearson, especialista em tratamento da dor.

Autor: JULIO TRONCOSO

“Acreditamos … que a abordagem agora padrão para a educação da dor, que começa com e enfatiza os processos nas escalas subcelular e celular, prepara mal os estagiários para avaliar e tratar a dor na prática clínica diária”.

Eis a crítica que os autores de um artigo sobre educação em dor fazem à sua prática atual – se e quando essa prática existe.

Daniel Carr, médico anestesiologista, é Professor de Public Health and Community Medicine e ​diretor e fundador do Programa de Master in Science in Pain na Faculdade de Medicina da Tufts University, uma boa universidade americana. A Dra. Ylisabyth Bradshaw é especializada em medicina de emergência e Professora Assistente na mesma casa de estudos. Saber do background acadêmico de ambos permite avaliar melhor a sua crítica e o que propõem. Ambos entendem de dor e educação.

Eles começam mencionando a experiência do Prêmio Nobel Richard Feynman, Ph.D. (1918–1988; professor do Departamento de Física do Instituto de Tecnologia da Califórnia, Pasadena, Califórnia), que se notabilizou nos anos 60 por ensinar física de uma maneira inovadora. Na época, a mecânica quântica era ensinada “absolutamente de dentro para fora, na qual tudo o que era avançado viria primeiro e tudo o que era elementar, no sentido convencional, viria por último.” Feynman inverteu o processo e a dupla Carr-Bradshaw propõe o mesmo uma vez que “… a abordagem agora padrão para a educação da dor, que começa com e enfatiza os processos nas escalas subcelular e celular, prepara mal os estagiários para avaliar e tratar a dor na prática clínica cotidiana.”

Toda mãe sabe instintivamente acalmar seu bebê chorão após um pequeno arranhão ou queda. O clínico treinado – ou seria “adestrado”? – numa “terapia da dor baseada em mecanismos” carece dessa empatia natural.  Ele(a) se limita a uma avaliação inicial para decidir se a dor do paciente é neuropática ou nociceptiva, seguida de testes detalhados para atribuir um fenótipo, etcétera.

E não poderia ser diferente, dada a educação que o aluno recebe na faculdade de medicina. O ensino da dor atualmente parte com neurotransmissores, canais iônicos e interações ligante-receptor para… por fim, desembocar em “sofrimento, isolamento e comportamento doloroso e função social e vocacional prejudicada”. Ou seja, foco no “bio” a despeito do “psicossocial”. Deveria ser o contrário, Carr-Bradshaw alegam: primeiro os aspectos sociais, depois as dimensões psicológicas, e por último, os aspectos biológicos da dor.

Quem estiver familiarizado com a palestra antológica pela qual em 1977 o psiquiatra George Engel divulgou o modelo biopsicossocial da medicina nos auditórios das melhores universidades do Ocidente, não pode evitar receber as ideias de Carr-Bradshaw com certa melancolia e uma pitada de cinismo.

  • “O atual modelo biopsicossocial incentiva estudantes de medicina e médicos a ver como distrações a perturbação emocional, a disfunção familiar e o estresse econômico que envolvem todos os dias os pacientes com dor vistos na clínica. Os alunos e os estagiários são incentivados a ver através dessas camadas confusas e perturbadoras para fazer o diagnóstico da dor em termos impessoais e mecanicistas – quanto menor a escala, melhor (ex.: descarga ectópica, ativação glial etc.).”
  • Estudantes de medicina e médicos jovens fariam melhor em “…entender, entre outros tópicos, os aspectos intersubjetivos da dor de um paciente, seu efeito corrosivo sobre a família e outras dinâmicas sociais e as relações entre prognóstico, incapacidade e pagamentos por incapacidade.

As observações de Engel eram semelhantes… há meio século.

Pena que tanto Engel quanto Carr-Bradshaw tenham sido elegantes demais quanto aos efeitos dessa omissão acadêmica: pacientes sofrendo e morrendo mais do que deveriam.

A educação em dor deveria mudar o currículo de sua formulação padrão atual que a ensina como um fenômeno “biopsicossocial” de baixo para cima para um fenômeno “sociopsicobiológico” de cima para baixo?

Certamente, Carr-Bradshaw afirmam. O atual currículo padrão da educação em dor se assemelha ao treinamento recebido por aspirantes a carteira de motorista em escolas de condução: muita aula sobre as leis do trânsito e até de mecânica de automóveis, enquanto a direção defensiva e a cortesia na estrada são opcionais.

Carr-Bradshaw recorrem a argumentos diversos em favor dessa proposta.  De um lado, o advento de novas disciplinas como a neurociência social incluindo neurociência, psicologia social, economia e psicologia cognitiva. E por outro lado, citando Darwin – “qualquer animal, dotado de instintos sociais bem marcados… inevitavelmente adquirirá um senso ou consciência moral” – o chamado ético a incluir no conteúdo curricular do ensino da dor aspectos como os direitos humanos, justiça social, saúde global e acesso a cuidados equitativos.

“O atual currículo padrão da educação em dor se assemelha ao treinamento recebido por aspirantes a carteira de motorista em escolas de condução.”

A ideia, em todo caso, é virar o ensino da dor na direção do psicossocial, sem desmerecer o biológico. Quanto a estrutura do novo curriculum Carr e Bradshaw não sugerem “que os educadores devem escolher entre uma conceitualização da dor em nível micro ou macro…”. A sua proposta exclui extremos e preconiza uma apresentação mais “equilibrada e holística”. E para apoiar essa ideia de equilíbrio citam disciplinas como a física ou a biologia quantitativa, as que têm sabido usar modelos e leis para “…tratar de problemas enquadrados em uma escala e usar um conjunto diferente de recursos analíticos para problemas enquadrados em outra escala em um continuum multinível.”

Que vantagem haveria se a dor fosse ensinada a alunos de medicina e médicos jovens dessa nova maneira?

A abordagem invertida, sempre segundo Carr-Bradshaw, resolveria duas mazelas fundamentais nos currículos atuais na medicina sobre dor:

  • “A primeira é a ausência de um ponto de vista coerente sobre a dor, ligando as muitas instâncias do currículo em que o conteúdo pré-clínico e clínico relacionado à dor é apresentado.”
  • “A segunda (mazela) é que a abordagem padrão para a educação em dor procede de um ponto de partida reducionista em processos moleculares e celulares, progredindo em direção a processos de escala cada vez maior, como se fossem simplesmente o resultado de fenômenos de pequena escala, como geração de potencial de ação ou receptor-ligante interações.”

Por fim, e provavelmente para dar a entender que a ideia de equipar os alunos de medicina para lidar com os aspectos psicossociais da dor de seus futuros pacientes não é um devaneio, Carr-Bradshaw anotam que “…vários grupos de educadores médicos e outros profissionais de saúde da América do Norte já teriam endossado o declarado pelo Institute of Medicine em 2011, preconizando o ‘valor de uma abordagem de saúde pública baseada na comunidade’ para a prevenção e controle da dor, e seu apelo por ‘uma transformação cultural na maneira como a dor é percebida e gerenciada’, que inclui explicitamente mudanças no currículo de graduação em medicina.

O artigo em pauta foi publicado há quase uma década. Em relação ao proposto, houve alguma mudança? Nada relevante, que seja significativo, na frente acadêmica. Como em todos os empreendimentos humanos existem ilhas de excelência ou coisa parecida, certamente. Talvez o melhor curso de educação em dor para profissionais da saúde do planeta – o Better Pain Management da ANZCA, uma espécie de joint venture das associações dos anestesiologistas neozelandeses e australianos – no seu programa lista o “Psychosocial” antes do “Bio”. Contudo, é uma “mosca branca”. No Ocidente, o ensino da medicina e afins (ex.: fisioterapia, psicologia…) em nível universitário em geral exclui o ensino da dor como matéria específica.

No Brasil, tentativas de mudar essa situação datam de 2004. Resultado: zero vezes zero.

Comentários baseado no artigo “Time to Flip the Pain Curriculum”, de Daniel Carr e Ylisabyth Bradshaw

A continuação desse artigo é o resumo de “O MANEJO DA DOR CRÔNICA NA EDUCAÇÃO MÉDICA: UMA OMISSÃO DESASTROSA”, dos médicos John D. Loeser & Michael E. Schatman.

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