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Objetivos do tratamento da dor crônica: médico e paciente pensam igual?

Objetivos do tratamento da dor crônica: médico e paciente

Suponha que você consulta seu médico de estimação e aí pelas tantas descobre que ele quer colocar você para fazer exercício e você só quer é se livrar da dor. Como você se sente diante desse “impasse clínico”? E como o seu médico ou médica se sente? Será que a dissonância entre vocês prejudica o seu tratamento da dor? Ou conviria a você encarar a situação de frente, mesmo isso parecendo ser “politicamente incorreto”? Ou seria esperado que o médico o fizesse, mesmo arriscando perder você como paciente/cliente? Essas questões são trazidas à tona pelo artigo a seguir, relatando uma pesquisa envolvendo 84 consultas médicas.

Como a maioria dos visitantes do blog não tem tempo a perder, eu me permiti resumi-lo. Quem quiser acessar o artigo completo, “Objetivos do tratamento da dor crônica: os pacientes e os médicos da atenção primária concordam e isso importa?”, clique aqui.

Autor: Stephen G Henry, MD, e outros

Se você for portador(a) de uma dor crônica, provavelmente já tem um médico ou médica “de estimação”. Ou um outro profissional da saúde (fisioterapeuta, fisiatra, psicólogo, massoterapeuta etc.) a quem você pede ajuda quando a dor aperta, ou quando ela reaparece após ter sumido por um tempo. E se a sua dor for mesmo crônica, ao longo dos meses ou anos da doença, esse contato deve ter passado de estritamente clínico para algo parecido com “humano”. Afinal, é algo incomum marcar consulta com alguém, e ainda mais pagar por ela, sem se sentir minimamente confortável, certo?

Mas há problemas com isso, dizem alguns. No caso, os pesquisadores investigaram a relação médico-paciente, dos pontos de vista de ambos, com relação a 1) os objetivos do manejo da dor de cada qual (até que ponto eles coincidiam ou não), e 2) a sensação que o anterior – a coincidência ou a falta dela – causava a um e outro (conforto ou desconforto). Alguns dos resultados foram surpreendentes.

O objetivo da pesquisa foi avaliar a concordância entre o paciente e o médico a respeito das metas de tratamento da dor musculoesquelética crônica e sua associação com a qualidade das experiências de ambos durante o contato clínico.

Foram enviados questionários pré e pós-visita para 87 consultas de atenção primária envolvendo pacientes que tomavam opioides para dor musculoesquelética crônica e para médicos residentes de atenção primária.

  • A metade dos pacientes (48%) classificou a redução da intensidade da dor como sua principal prioridade, enquanto 22% classificaram encontrar um diagnóstico como o mais importante.
  • Os médicos classificaram a melhoria da função como a principal prioridade para 41% dos pacientes e classificaram a redução dos efeitos colaterais dos medicamentos como os mais importantes para 26%.

A maior diferença entre as classificações do paciente e do médico foi em relação a redução da intensidade da dor. Ela interessava aos pacientes, não assim aos médicos.

Todas as discordâncias, contudo, em geral eram veladas e não incomodavam as partes.

DISCUSSÃO

O passo mais crucial para a cura é ter o diagnóstico correto.

Foram encontradas diferenças substanciais nas prioridades relativas dos pacientes e médicos quanto ao que esperar do gerenciamento da dor. A prioridade dos pacientes era reduzir a intensidade da dor, seguida pelo diagnóstico da causa da dor. Em contraste, a dos médicos era melhorar a função, seguida pela redução dos efeitos colaterais dos medicamentos. (Lembremos que no caso os pacientes eram tratados com opioides.)

Possíveis razões para a falta de acordo médico-paciente

  • O foco dos médicos nas metas funcionais e nos efeitos colaterais da medicação (por exemplo, reduzir o uso de opioides) provavelmente reflete recomendações recentes (ex.: do conhecimento científico, dos planos médicos…) para priorizar as metas funcionais e minimizar os danos relacionados aos opioides.
  • Alguns médicos evitam discutir o diagnóstico ou sintomas físicos quando percebem que eles têm capacidade limitada de reduzir a gravidade dos sintomas.
  • Diferenças em como os pacientes e os médicos entendem a dor. Os pacientes, por exemplo, podem ver a redução da intensidade da dor como um antecedente necessário para melhorar a função.

Os pesquisadores se surpreenderam ao não constatar evidências de que as diferenças anteriores estivessem associadas à alguma dificuldade experimentada na consulta, seja pelo médico ou pelo paciente. Como o ideal seria uma relação colaborativa e orientada por objetivos comuns entre médico e paciente, esperava-se que a falta dela causasse algum incômodo, principalmente a este último.

Um estudo do Sistema de Saúde da Universidade de Michigan com 127 pares de pacientes e médicos descobriu que o controle do diabetes melhora quando pacientes e médicos concordam com as metas e estratégias de tratamento. O estudo também descobriu, no entanto, que poucas pessoas com diabetes concordam com os 3 principais objetivos e estratégias de seus médicos. Os pacientes, por exemplo, são mais propensos do que os médicos a listar como prioridades evitar insulina e parar de tomar medicamentos. Os médicos, por outro lado, são mais propensos a listar a redução da pressão arterial ou dos níveis de colesterol. Os resultados do estudo mostraram que apenas 5% concordaram com as principais metas de tratamento e 10% concordaram com todas as 3 estratégias de tratamento. Quase 20% dos pares de pacientes e médicos não concordaram com nenhum dos 3 principais objetivos do tratamento.

Possíveis razões para a falta de acordo médico-paciente ser bem tolerada

  • O alto grau de familiaridade entre médico e “paciente crônico”, decorrente de várias consultas ao longo de uma doença demorada e persistente. Oitenta e seis por cento dos pacientes consultavam seu médico regularmente. Assim sendo, a discordância sobre os objetivos teria menor importância no contexto de uma relação terapêutica estabelecida.
  • Pacientes “crônicos” que têm uma boa relação com seus médicos podem aceitar recomendações ou planos de tratamento mesmo quando não concordam totalmente com eles.
  • Outra possibilidade é um autoengano de mão dupla. Ou seja, que pacientes e médicos não tenham percebido que priorizavam objetivos diferentes, simplesmente porque estes nunca foram ventilados durante a consulta. Alguns pacientes podem presumir (equivocadamente) que as prioridades de tratamento convergem.

Tradução livre de trechos de “Goals of Chronic Pain Management: Do Patients and Primary Care Physicians Agree and Does it Matter?”, de Stephen G. Henry e outros, Clin J Pain. Novembro de 2017

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