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O tratamento farmacológico do componente emocional da dor

O tratamento farmacológico do componente emocional da dor

Além do componente sensorial da dor originado de dano tecidual real, o componente emocional da dor também deve ser tratado. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Assim, a dor é parcialmente uma experiência emocional. Essa verdade científica, porém, passa ao largo dos exames que médicos em geral realizam por conta de uma queixa de dor – principalmente se essa dor for crônica. A praxe é se limitar a tratar a dor como um sintoma e, também, como uma experiência puramente sensorial que reflete danos nos tecidos subjacentes. A consequência disso é uma ênfase terapêutica quase que exclusivamente concentrada em fármacos como os apontados nessa postagem.

Autor: Kyung-Hoon Kim e outros

Existem 3 neurotransmissores principais no cérebro humano: serotonina, norepinefrina e dopamina.

Esses neurotransmissores têm suas próprias funções:

  • a serotonina é responsável pelo controle do impulso cognitivo e do relaxamento com a memória,
  • a norepinefrina tem uma relação com o estado de alerta, concentração, socialização e energia, e
  • a dopamina está profundamente envolvida em prazer, motivação, recompensa, prevenção da dor e realidade.1

Os medicamentos disponíveis para o componente emocional da dor são antipsicóticos, ansiolíticos e antidepressivos.

1. Antipsicóticos

Os antipsicóticos são eficazes em pacientes com dor com sintomas psicóticos positivos (relacionados à via mesolímbica), e não sintomas negativos, afetivos e cognitivos (relacionados à via mesocortical).1

Os antipsicóticos podem ser divididos em categorias típicas e atípicas.

  • Os antipsicóticos típicos atuam no receptor D2; no entanto, produzem sintomas extrapiramidais (distonia, pseudoparkinsonismo, acatisia e discinesia tardia) relacionados à via nigroestriatal e produzem níveis séricos elevados de prolactina. A fim de reduzir os sintomas extrapiramidais e a hiperprolactinemia, foram desenvolvidos antipsicóticos atípicos através de uma diminuição da afinidade de ligação ao receptor D2, mas um aumento do efeito de ligação ao receptor 5-HT2A.
  • Certos antipsicóticos atípicos, como risperidona, ziprasidona, sertindol, clozapina, olanzapina, zotepina, aripiprazol e quetiapina, produzem efeito de sonolência relacionado à ligação ao receptor 5-HT2A. Pelo contrário, a sulpirida e a amisulprida, tal como o típico antipsicótico haloperidol, não produzem sonolência. Além disso, aumentam o risco de síndromes metabólicas, como ganho de peso, diabetes ou dislipidemia. Doses orais equivalentes de antipsicóticos, com base em uma dose oral diária de 100 mg de clorpromazina, são semelhantes a 2 mg (1-5 mg) de haloperidol, 100 mg (30-150 mg) de clozapina, 2 mg (0,5-3 mg) de risperidona, 75 mg de quetiapina, 5 mg de olanzapina e 7,5 mg de aripiprazol.1

2. Ansiolíticos

Se os antipsicóticos são chamados de tranquilizantes principais (neurolépticos), os ansiolíticos são conhecidos como tranquilizantes menores. Agentes ansiolíticos representativos são GABAérgicos, como benzodiazepínicos, barbitúricos e etifoxina.

O receptor GABAA consiste em 5 subunidades, duas α(1-6), duas β(1-3) e uma γ(1-3). Os benzodiazepínicos ligam-se nas interfaces entre as subunidades α1 e γ2, e os barbitúricos ligam-se nas interfaces entre as subunidades α1 e β2.

A etifoxina atua diretamente na subunidade β2 ou β3 e ativa indiretamente a proteína translocadora de 18 kDa. Apresenta menos reações adversas (RADs) de amnésia anterógrada, sedação, comprometimento do desempenho psicomotor e síndromes de abstinência do que as dos benzodiazepínicos.2

3. Antidepressivos

Os antidepressivos têm sido utilizados para o tratamento da dor neuropática negativa, com base em 6 mecanismos: (1) bloqueio de noradrenalina e serotonina, (2) bloqueio dos canais de sódio, (3) antagonismo dos receptores NMDA de glutamato, (4) bloqueio simpático, (5) efeitos nas fibras nervosas viscerais e (6) efeitos no humor.

Podem ser divididos em antidepressivos de primeira e segunda geração. A nortriptilina foi escolhida entre os antidepressivos de primeira geração (antidepressivos tricíclicos, incluindo amitriptilina, imipramina e desipramina), devido ao mesmo forte efeito analgésico da norepinefrina e inibição da recaptação de serotonina, mas menores RAMs, como efeitos anticolinérgicos (boca seca), hipotensão postural e sedação. Por outro lado, a amitriptilina pode ser escolhida devido ao seu forte efeito sedativo em casos de insônia.

Em síntese

A cronificação da dor provém de uma maior intensidade de dano tecidual ou da existência de dor neuropática. Portanto, a dor crônica pode incluir componente sensorial (dor nociceptiva e/ou neuropática), bem como componente emocional que se desenvolveu desde o início e/ou pode se desenvolver durante a cronificação da dor. Antipsicóticos e/ou ansiolíticos para o componente emocional, devem ser usados de forma adequada e/ou simultânea.

Destaques DE “All about pain pharmacology: what pain physicians should know”, Kyung-Hoon Kim e outros. Korean J Pain. 2020 Apr 1; 33(2): 108–120.

Referências:

  1. Shin SW, Lee JS, Abdi S, Lee SJ, Kim KH. Antipsychotics for patients with pain. Korean J Pain. 2019;32:3–11. doi: 10.3344/kjp.2019.32.1.3.
  2. Choi YM, Kim KH. Etifoxine for pain patients with anxiety. Korean J Pain. 2015;28:4–10. doi: 10.3344/kjp.2015.28.1.4.
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