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O tratamento das doenças reumáticas inflamatórias no rastro do Covid 19

O tratamento das doenças reumáticas inflamatórias no rastro do Covid 19

Apresento um artigo de autoria de cinco médicos franceses que se concentra nos efeitos da pandemia do Covid 19 sobre o tratamento de doenças reumatológicas no futuro. Ele começa se referindo aos fármacos que estão sendo testados em pacientes reumáticos com Covid 19, e se detém um momento a apontar a telemedicina como um recurso que, uma vez usado por força da pandemia, não mais sairá de cena. A parte final, e a mais interessante do artigo, todavia, se refere ao despreparo do “novo sistema de saúde” que vem sendo implantado em diversos países para responder às exigências da pandemia. Conheça os trechos mais importantes comentados pelo blog.

“Cure a doença e (de passagem) mate o paciente”.

– Francis Bacon

As doenças reumatológicas, popularmente conhecidas como reumatismo, são prevalentes e representam o conjunto de diferentes doenças que acometem o aparelho locomotor, ou seja, ossos, articulações (“juntas”), cartilagens, músculos, tendões e ligamentos. Além disso, algumas doenças reumáticas podem comprometer outras partes e funções do corpo humano, como rins, coração, pulmões, olhos, intestino e até a pele.

Veja post e vídeo dedicados anteriormente à “dor nas juntas”.

Existe mais de uma centena de doenças reumáticas. As mais comuns são osteoartrite, também conhecida como artrose, fibromialgia, osteoporose, gota, tendinites e bursites, febre reumática, artrite reumatoide e outras patologias que acometem a coluna vertebral.

Na sua página na web, a Sociedade Brasileira de Reumatologia de cara facilita acesso a informações sobre 22 delas. Acho, portanto, desnecessário entrar nessa seara.

Mas existe outro ângulo da questão reumatológica que interessa: o seu manejo hospitalar e como este seguramente mudará no rasto do Covid 19. Isso é apresentado no artigoImplicações do COVID-19 no tratamento de pacientes com doenças reumáticas inflamatórias”, publicado no Revue du Rheumatisme, e assinado por cinco médicos franceses que eu comento aqui… não, calma… não vai embora…

Avançando um pouco na leitura você vai perceber que o panorama da reumatologia é muito semelhante nos dois países, França e Brasil. Nos últimos anos, ambos têm experimentado a mercantilização da medicina, por exemplo. E você irá notar que, diante dessa evolução (ou involução) o manejo da doença do ponto de vista clínico – que os leigos como você e eu pouco entendemos – e o atendimento ao cliente reumático, tem se ressentido.

O que devemos dizer aos nossos pacientes com doença reumática inflamatória crônica neste contexto epidêmico?

Eis a primeira questão examinada. Que tratamentos antivirais específicos (lopinavir / ritonavir, remdesivir), devem ser tentados, embora sem estudos clínicos a suportá-los.

“A emergência de saúde justifica a implantação de todas as estratégias potencialmente ativas que são eficazes in vitro em SARS-CoV-2, algumas vezes testadas durante MERS-CoV e SARS-CoV-1, ou propostas no contexto da infecção por COVID-19 na China. apesar de um baixo nível de evidência.”

Mesma coisa, em relação a estratégias de uso de bioterapias (tocilizumabe, adalimumabe). Os autores citam um pequeno estudo chinês sugerindo a eficácia do tocilizumabe na tempestade de citocinas potencialmente responsável pela síndrome do desconforto respiratório agudo.

E veja como as coisas atualmente andam à velocidade supersônica no mundo da medicina científica: o artigo dos franceses foi publicado há dois meses apenas e hoje a tal “tempestade das citocinas” está no centro das discussões sobre os mecanismos que facilitam a Covid 19!

Ainda que alertando sobre o caráter hipotético da eficácia das opções mencionadas, os autores do artigo ainda sugerem outros medicamentos, como a hidroxicloroquina e baricitinibe, que poderiam limitar a entrada do vírus na célula e, finalmente, reduzir a carga viral. (Contudo, os autores alertam para o uso desse fármaco talvez intuindo que o governo francês acabaria prescrevendo o medicamento para pacientes com Covid-19. Isso ocorreu semana passada.)

Por outro lado, esses mesmos tratamentos prescritos a longo prazo, devido à imunodepressão potencial induzida em nossos pacientes que sofrem de doença inflamatória crônica, podem levar a temores de um risco aumentado de desenvolver uma forma grave de infecção. Esse risco foi evocado notavelmente no contexto da hepatite B, com hepatite fulminante B.”

O conselho aos pacientes no futuro imediato? Nada de novo. Sem vacina e sem medicação específica, o único sensato a fazer é “Insistir em instruções de prevenção ou medidas de barreira”, propostos para a população em geral”, como lavar as mãos, evitar apertar as mãos e abraçar etc. E informar também os pacientes sobre os sinais clínicos que justificam um aconselhamento médico (febre e manifestações respiratórias), os quais a Organização Mundial da Saúde está constantemente atualizando.

“A medicina moderna, mesmo com todos seus avanços, sabe menos de 10% do que seu corpo sabe por instinto”.

– Deepak Chopra

A ascensão da telemedicina

Isto é tido como uma variante do atendimento médico que veio para ficar. Graças a pandemia, a telemedicina provou-se viável, e embora seja menos rentável para os médicos, pode ser mais uma via de atendimento lucrativo para os mantenedores de planos de saúde no futuro. A experiência com o Covid 19 deve ter ajudado a apressar a curva de aprendizagem de habilidades para identificar situações urgentes à distância, como uma complicação infecciosa. Contudo, emite-se um alerta quanto a não abandonar o contato humano no cuidado dos pacientes, nem o exame físico, ambos importantes para uma análise cuidadosa da situação clínica, bem como para garantir uma boa adesão ao tratamento.

Uma crise de saúde em meio a uma crise do sistema de saúde

Aqui os autores do artigo expressam o que já é reclamado aos gritos por médicos noutros países, notadamente na América do Norte e também no Brasil. A medicina virou um negócio administrado pelos gestores dos planos de saúde e por hospitais privados em geral. O management cresce constantemente às custas dos médicos clínicos. Por um lado, metas de produtividade (ex.: taxa de ocupação de camas de 92% para um serviço de hospitalização convencional, e pouco menos para uma unidade de terapia intensiva) são impostas e depois cobradas dos médicos, que se sentem desvalorizados, perdidos em encargos administrativos. Eis uma das razões pela qual, sempre segundo os autores, as demissões de médicos e cirurgiões estão aumentando.

  • “Que flexibilidade nos resta nas condições em que lidamos com uma crise de saúde de tal magnitude?
  • Como lidar com um afluxo maciço de pacientes com distúrbios respiratórios que necessitam de cuidados em uma unidade especializada (que não está disponível)?
  • Como podemos aceitar ser reduzidos a decisões dramáticas de triagem diante da impossibilidade de tratar muitos pacientes?”

São questões como essas que a pandemia escancara e parece não haver resposta para elas.

A sensação que eu tive ao ler o artigo dos franchutes é meio melancólica, confesso. A mesma de quem imagina Dom Quixote arremetendo contra os moinhos de vento. O sistema de saúde é maior que uma equipe médica, um consultório, um plano de saúde ou um hospital de ponta. Ele é tudo isso junto e o seu produto final será sempre um(a) médico(a) esperando por você. E ocorre que este profissional está sendo treinado na faculdade de medicina, e pressionado no exercício da profissão, a ver doenças e não pessoas. A sua especialização, a tecnologia em que se apoia, e a burocracia que lhe exige resultados e o controla, enfim, levam a isso. Portanto, amigo(a), o “sistema” que vai lhe acolher quando na pós pandemia você precisar resolver um problema de saúde, seja reumático ou qualquer outro, irá lhe agraciar com um número telefônico e/ou uma consulta presencial de não mais de 20 minutos – se tudo isso. Em nenhum dos casos você vai ficar plenamente satisfeito. Mas não era para você ficar satisfeito, e sim atendido, entendeu?

O próximo!

Baseado no artigo “Implications of COVID-19 for the management of patients with inflammatory rheumatic diseases” dos autores Christophe Richez, Estibaliz Lazaro, Maël Lemoine, Marie-Elise Truchetet e Thierry Schaeverbeke

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