Atualmente, a fibromialgia é aceita pela ciência médica, e se avoluma a literatura publicada a seu respeito. Mas, isso tem significado em uma melhora no diagnóstico e tratamento dessa síndrome? Foi realizada uma pesquisa por questionário com 1.622 médicos em seis países europeus, México e Coreia do Sul. As especialidades pesquisadas incluíram médicos da atenção primária (PCPs; n=809) e igual número de reumatologistas, neurologistas, psiquiatras e especialistas em dor. Isso ocorreu há uma década, mas ainda é o ensaio mais universal já publicado e nada me diz que seu conteúdo esteja superado – especialmente no Brasil. Sobre a fibromialgia hoje se sabe muito mais do que há uma década, mas a despeito disso, ela continua sendo um desafio intelectual, clínico e também psicológico para a maioria dos médicos. Essa postagem reúne os principais trechos do artigo que apresentou a pesquisa e seus resultados, publicado no BMC Health Services Research. A meu ver, a descoberta mais importante foi que os médicos, particularmente PCPs, relatam uma falta geral de conhecimento e habilidade no diagnóstico e tratamento da fibromialgia.
A fibromialgia (FM) é uma condição caracterizada por dor generalizada e estima-se que afete 0,5-5% da população geral. Historicamente, foi classificado como um distúrbio reumatológico, mas os pacientes consultam médicos de várias especialidades em busca de diagnóstico e, finalmente, tratamento. Os pacientes relatam um atraso considerável em receber um diagnóstico após a apresentação inicial, sugerindo que o diagnóstico e o manejo da FM podem ser um desafio para os médicos.
Os critérios do American College of Rheumatology (ACR) classificam os pacientes como portadores de fibromialgia se tiverem dor generalizada (todos os quatro quadrantes envolvidos) por pelo menos 3 meses e pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis na palpação digital com força de 4kg.2 Embora não sejam essenciais para o diagnóstico, distúrbios do sono, fadiga e rigidez matinal estão presentes na grande maioria dos pacientes, e outros sintomas bastante comuns incluem problemas cognitivos, parestesias, cefaleia, intestino ou bexiga irritáveis e ansiedade.34 De fato, o ACR publicou recentemente critérios diagnósticos preliminares modificados, seguindo os critérios de classificação de 1990, que permitem o diagnóstico sem o exame dos pontos dolorosos e incluem a gravidade da fadiga, despertar não revigorado e sintomas cognitivos como avaliações diagnósticas centrais.5 Estima-se que a fibromialgia tenha uma prevalência mundial da ordem de 0,5-5% na população geral6789, e quando classificada pelos critérios do ACR 1990 é aproximadamente sete vezes mais prevalente em mulheres do que em homens.10
A fibromialgia é geralmente considerada o domínio da especialidade de reumatologia sendo uma condição de dor muscular que durante séculos foi conhecida como reumatismo, reumatismo muscular ou reumatismo não articular. O ACR emitiu critérios de classificação em 1990, e o treinamento médico em fibromialgia é geralmente englobado no treinamento em reumatologia em nível de graduação. Apesar da FM ser uma condição reumatológica, os pacientes muitas vezes consultam médicos de várias especialidades além da reumatologia.11 Em uma pesquisa com 800 pacientes com fibromialgia em seis países europeus, México e Coréia do Sul, os pacientes foram mais comumente apresentados a médicos de cuidados primários (PCPs), mas também a neurologistas e psiquiatras.12 Esses mesmos pacientes relataram sintomas de FM com problemas e um impacto significativo em suas vidas.
Além disso, levou uma média de 2,3 anos após apresentar sintomas e apresentação a uma média de 3,7 médicos antes que o diagnóstico de FM fosse feito.13 Isso sugere que o diagnóstico e o manejo da FM podem ser um desafio para os médicos. De fato, embora existam recomendações para o diagnóstico de FM (o uso dos critérios ACR e o Questionário de Impacto da Fibromialgia) e tratamento (exercício aeróbico, terapia cognitivo-comportamental, amitriptilina, duloxetina, milnaciprano, pregabalina), essas recomendações ainda precisam ser adotadas em um diagnóstico padrão ou algoritmo de tratamento.14 Isso pode ser refletido nas diferenças significativas que têm sido relatadas, em termos de padrões de diagnóstico e tratamento da FM, por médicos de diferentes especialidades nos Estados Unidos.15
Estudos realizados no Canadá demonstraram, por meio de autorrelato, que os médicos têm atitudes diferenciadas em relação à etiologia, diagnóstico e tratamento da FM.1617 Além disso, alguns médicos relatam dificuldade em diagnosticar/gerenciar FM e sentem que não têm conhecimento e habilidade para lidar com pacientes com FM.18
Aqui, relatamos os resultados de uma pesquisa internacional em larga escala de médicos e suas percepções sobre a fibromialgia. A estrutura subjacente desta pesquisa foi que a falta geral de conscientização, reconhecimento e compreensão do médico sobre FM contribui para déficits no diagnóstico e tratamento de pacientes com FM. O objetivo de nossa pesquisa foi avaliar o conhecimento e a compreensão da FM entre médicos de diferentes especialidades, na esperança de identificar elementos específicos que contribuam para a dificuldade no diagnóstico e manejo da FM. Medidas poderiam então ser tomadas para melhorar o conhecimento e a compreensão desses elementos específicos na esperança de melhorar o atendimento ao paciente.
Resultados
Participação do médico
No total, foram entrevistados 1.622 médicos. Em cada país, o número alvo de médicos em cada especialidade foi recrutado e entrevistado, e em alguns países foram entrevistados um pouco mais (até 103 PCPs e até 27 em uma especialidade específica).
Características da prática médica
Na autoavaliação do treinamento em FM entre os grupos foram notadas diferenças, com PCPs e psiquiatras indicando níveis mais baixos de treinamento do que as outras especialidades, e reumatologistas geralmente relatando treinamento significativamente melhor do que outros. O conhecimento autorrelatado de FM também foi variável entre as especialidades, com reumatologistas com as classificações mais altas e PCPs e psiquiatras com as mais baixas.
Atitudes do médico em relação ao diagnóstico da fibromialgia
Uma porcentagem notável de médicos (53%) respondeu que achava a FM um pouco ou muito difícil de diagnosticar.
No geral, mais da metade (64%) dos médicos de todas as especialidades consideraram dificuldade para os pacientes comunicarem seus sintomas de FM. A maioria (85%) dos médicos achou os sintomas de FM difíceis de discriminar de outras condições, e 75% nem sempre se sentiam à vontade para diagnosticar FM. Em comparação com todas as outras especialidades, os PCPs eram significativamente mais propensos do que outros a acharem difícil discriminar os sintomas da FM de outras condições; especialistas em dor eram significativamente mais propensos a sentir que os médicos precisavam gastar mais tempo para identificar a FM. Entre os médicos que atenderam pacientes com FM nos últimos 2 anos, os padrões gerais de respostas às perguntas sobre diagnóstico foram semelhantes para toda a amostra, embora as diferenças entre as especialidades não tenham sido tão grandes.
As porcentagens de médicos que relataram confiança em reconhecer os sintomas da FM e diferenciar a FM de condições com sintomas semelhantes variaram entre as especialidades. Significativamente mais reumatologistas estavam mais confiantes do que as outras especialidades tanto no reconhecimento dos sintomas quanto na diferenciação de outras condições.
No total, 48% de todos os entrevistados estavam cientes dos Critérios de Classificação da Fibromialgia ACR.19 Esses critérios classificam um paciente como portador de FM se apresentar dor generalizada (todos os quatro quadrantes envolvidos) por pelo menos 3 meses e pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos na palpação digital com força de 4kg.
As novas diretrizes do ACR visaram facilitar a vida de médicos sem experiência em reumatologia e empregam escalas de gravidade para monitorar sintomas comuns de FM.20 A Ferramenta de Triagem Rápida da Fibromialgia (FiRST) e a Escala Breve de Sintomas VASFIQ, simplificam a avaliação dos sintomas.2122
Supõe-se que os médicos devem manter-se atualizados com as últimas diretrizes e descobertas sobre a fibrosdmialgia. Isso melhoraria seu nível de conforto com FM e resultaria em melhor atendimento ao paciente. Contudo, a pesquisa mostrou o oposto.
O conhecimento dos critérios do ACR é precário. Ele foi maior entre os reumatologistas (83%), significativamente maior do que todas as outras especialidades. O conhecimento entre outras especialidades foi o seguinte: especialistas em dor (56%), neurologistas (55%), PCPs (40%) e psiquiatras (32%). Dos 725 médicos que conheciam os critérios do ACR e trataram um paciente com FM nos últimos 2 anos, 71% afirmaram utilizar os critérios do ACR para identificar a FM em sua prática clínica. O uso dos critérios do ACR foi maior entre os reumatologistas (83%), seguidos pelos especialistas em dor (77%), PCPs (69%), neurologistas (65%) e psiquiatras (41%).
Atitudes do médico em relação ao tratamento da fibromialgia
Os médicos que atenderam pacientes com FM nos últimos 2 anos identificaram sintomas de uma lista de 14 que eles sentiram que não foram adequadamente tratados pelas opções de tratamento atualmente disponíveis. Geralmente, o padrão de respostas foi semelhante entre as especialidades, sendo fadiga, dor crônica e dificuldade de concentração as três mais comumente selecionadas em cada grupo.
Significativamente mais reumatologistas do que as outras quatro especialidades estavam confiantes em desenvolver um plano de tratamento para FM, com aproximadamente metade dos PCPs e psiquiatras expressando confiança em fazê-lo. As diferenças entre as especialidades nas porcentagens que expressam confiança no manejo de pacientes com FM no longo prazo não foram tão grandes, principalmente porque menos reumatologistas expressaram confiança no manejo de pacientes com FM no longo prazo.
Detalhamento dos resultados
A amostra incluiu médicos experientes, com uma carga clínica esperada para a sua especialidade. A maioria (>80%) tinha visto um paciente com FM nos últimos 2 anos. No geral, 53% dos médicos relataram dificuldade em diagnosticar FM, 54% relataram que seu treinamento em FM era inadequado e 32% se consideravam não conhecedores de FM. O conhecimento dos critérios de classificação do American College of Rheumatology variou de 32% para psiquiatras a 83% para reumatologistas. Sessenta e quatro por cento dos pacientes concordaram que acharam difícil comunicar os sintomas da FM e 79% disseram que precisavam gastar mais tempo para identificar a FM. Trinta e oito por cento não estavam confiantes em reconhecer os sintomas da FM e 48% não estavam confiantes em diferenciar a FM de condições com sintomas semelhantes. Trinta e sete por cento não estavam confiantes em desenvolver um plano de tratamento da FM, e 37% não estavam confiantes no manejo de pacientes com FM a longo prazo. Em geral, os reumatologistas relataram menos dificuldades/maior confiança, e os PCPs e psiquiatras relataram maiores dificuldades/menor confiança.
Discussão
Como a FM é classificada como uma condição reumatológica (ACR)2324 e é reconhecida internacionalmente como uma condição discreta por direito próprio (código M79.7 da CID-10 da OMS), não é surpreendente que quase todos os reumatologistas (93 %) entrevistados relataram ter visto um paciente com FM nos últimos 2 anos, assim como a maioria dos especialistas em dor (87%). Embora as frequências relatadas tenham sido menores entre as outras especialidades, mais de dois terços desses médicos relataram ter atendido um paciente com FM em algum momento nos últimos 2 anos.
As dificuldades em fazer um diagnóstico refletidas nas respostas do PCP podem explicar porque quase um em cada cinco dos PCPs afirmou não ter visto um paciente com FM nos últimos 2 anos. Entre os médicos que relataram ter atendido um paciente com FM nos últimos 2 anos, o número de pacientes atendidos, como esperado, foi bastante variável entre as especialidades, com reumatologistas atendendo o maior número (média, 127), seguidos por especialistas em dor (média, 87), com psiquiatras atendendo o menor número de pacientes (média, 26 em 2 anos).
Mais da metade (53%) dos médicos afirmaram ter dificuldade para diagnosticar a FM. Os médicos da atenção primária foram significativamente mais propensos do que todos os outros especialistas a relatar que é um pouco ou muito difícil diagnosticar a FM; reumatologistas foram os menos propensos a relatar isso. Isso não é surpreendente, uma vez que uma proporção notável (54% no geral) disse ter recebido treinamento inadequado em FM, e muitos (32% no geral) ainda se consideravam pouco conhecedores de FM, apesar de sua experiência na prática médica. Como era de se esperar, os reumatologistas tiveram as classificações mais altas em seu nível de treinamento e conhecimento. A constatação de que <60% dos especialistas (exceto reumatologistas) conheciam os critérios do ACR para a classificação da FM que descreve o exame de tender point é consistente com a inadequação expressa no treinamento.25 Isso pode tornar a condição mais fácil para os médicos diagnosticarem no futuro se eles receberem treinamento no uso dos critérios revisados.
Os PCPs e os psiquiatras reportaram as classificações mais baixas para formação e conhecimento, o que provavelmente reflete o facto de existirem muitas condições mais prevalentes que estas especialidades têm de gerir e têm maior prioridade na sua formação.
A inadequação da formação autorrelatada e a escassez de conhecimento relatada por muitos PCPs, em particular, é preocupante. Em muitos sistemas de saúde, incluindo alguns dos pesquisados, os PCPs são os guardiões que fornecem encaminhamentos para outras especialidades e muitas vezes são os provedores contínuos de cuidados para pacientes com FM. Assim, é desejável que os PCPs tenham formação adequada e bons conhecimentos de FM.
Além do treinamento e conhecimento da FM, os médicos foram solicitados a classificar os fatores que contribuíram para dificultar o diagnóstico da FM. Mais da metade (64%) dos médicos em geral concordaram que era difícil para os pacientes comunicarem seus sintomas. Isso está de acordo com os achados da pesquisa de acompanhamento em que 59% dos pacientes com FM disseram ter dificuldade em comunicar sua FM aos médicos.26
As dificuldades de comunicação entre os pacientes e seus médicos podem, em parte, ser devido à natureza do próprio distúrbio, pois sua apresentação é variável entre pacientes com uma variedade de sintomas, além de dor crônica generalizada característica e inexplicável, fadiga e sono distúrbio sendo manifesto.27
O fato de >75% de cada uma das especialidades concordarem que a necessidade de gastar mais tempo para identificar a FM contribuiu para a dificuldade no diagnóstico é consistente com a pesquisa do companheiro em que 74% dos pacientes disseram que os médicos precisam gastar mais tempo para diagnosticar a FM, o que pode ser um fator que impacta na comunicação entre pacientes e médicos.
O desconforto em fazer o diagnóstico de FM e a dificuldade em discriminar os sintomas de FM de outras condições contribuíram para as dificuldades diagnósticas de acordo com a maioria dos médicos. Notavelmente, quase todos os PCPs (90%) relataram que a dificuldade em discriminar os sintomas da FM de outras condições contribuiu para as dificuldades diagnósticas, e a frequência foi significativamente maior do que as outras especialidades. Consistente com isso, apenas 44% dos PCPs e apenas 34% dos psiquiatras relataram estar confiantes em diferenciar a FM de condições com sintomas semelhantes.
Por outro lado, a maioria dos reumatologistas estava confiante em reconhecer os sintomas da FM (87%) e discriminá-los de condições com sintomas semelhantes (77%), um achado esperado, dado o nível de treinamento e exposição aos pacientes com FM que provavelmente receberam. As porcentagens de neurologistas e especialistas em dor que relataram estar confiantes no reconhecimento e discriminação dos sintomas da FM caíram entre os níveis relatados pelos reumatologistas e os PCPs/psiquiatras, provavelmente refletindo maior nível de experiência no manejo de condições dolorosas crônicas. No geral, esses achados destacam a necessidade de melhor treinamento médico no diagnóstico de FM, particularmente PCPs e psiquiatras.
Os menos confiantes no desenvolvimento de um plano de tratamento e no manejo de pacientes com FM a longo prazo foram os psiquiatras, com menos da metade dos entrevistados expressando confiança em qualquer aspecto do manejo. Os níveis de confiança foram um pouco maiores entre os PCPs, mas uma minoria significativa não expressou confiança. Enquanto a maioria dos reumatologistas (80%) estava confiante no desenvolvimento de um plano de tratamento, apenas dois terços estavam confiantes de que poderiam gerenciar pacientes com FM a longo prazo. O fato de que aproximadamente metade de cada um dos grupos de especialidades pesquisados acredita que os tratamentos atuais não tratam adequadamente os sintomas cardinais da FM, como dor crônica generalizada e fadiga, oferece alguma explicação de que uma proporção notável de médicos não expressou confiança no manejo da FM por muito tempo.
No geral, nossos achados são semelhantes aos relatados por Hayes et. al.28, que examinaram as atitudes e experiências de médicos canadenses em relação à FM. Nesse estudo, uma proporção notável de clínicos gerais (36%) e especialistas (25%) duvidou de sua capacidade de diagnosticar FM. Deficiências no tratamento da FM também foram relatadas, principalmente no conhecimento das opções atuais de tratamento e no conhecimento das ferramentas de monitoramento de sintomas. Assim como nossos achados, os clínicos gerais relataram deficiências no diagnóstico e tratamento da FM com mais frequência do que os especialistas.
Conclusões
- A fibromialgia é um distúrbio desafiador para diagnosticar e gerenciar.
- Muitos médicos de diversas especialidades relataram dificuldades no diagnóstico da FM e muitos não estavam confiantes em diferenciar os sintomas da FM de outras condições.
- Médicos e pacientes comumente relatam que os pacientes têm dificuldade em comunicar os sintomas, o que pode contribuir para os desafios diagnósticos.
- A maioria dos médicos e pacientes concordaram que os médicos precisam gastar mais tempo para identificar a FM.
- Mais da metade dos médicos pesquisados acreditava que os tratamentos disponíveis na época eram inadequados para sintomas centrais, como dor e fadiga.
- Muitos médicos não estavam confiantes no desenvolvimento de um plano de tratamento e no manejo de pacientes com FM a longo prazo.
- Muitos médicos acreditavam que seu treinamento em FM era inadequado e que eles não tinham conhecimento sobre a doença.
- Em geral, os reumatologistas relataram menos dificuldades/maior confiança, e os PCPs e psiquiatras relataram as maiores dificuldades/menor confiança.
- Dado que um número significativo de pacientes com FM está sob os cuidados de PCPs e muitas vezes também são vistos por outros especialistas que não reumatologistas, um treinamento aprimorado em FM e iniciativas para melhorar a comunicação médico-paciente podem ajudar no manejo dessa condição.
- Os critérios de diagnóstico e as ferramentas de avaliação de sintomas provavelmente continuarão a ser revisados e desenvolvidos à medida que nossa compreensão da etiologia e dos cuidados com a FM se aprofunda.
