A fisioterapia psicologicamente informada (PIPT) combina estratégias psicológicas dentro da abordagem de tratamento de um fisioterapeuta para a prevenção e tratamento da dor musculoesquelética crônica. Esta publicação resume uma revisão de 18 estudos publicados desde 2012 que descrevem os métodos atuais de PIPT. As intervenções PIPT aqui destacadas incluem a atividade graduada ou exposição graduada, a fisioterapia cognitivo-comportamental e a fisioterapia baseada em aceitação e compromisso.
Nota do blog:
Mais vale tarde do que nunca. Na minha já longa vida, eu devo ter me beneficiado – e prejudicado, também – de numerosos contatos com fisioterapeutas e preparadores físicos. Os primeiros especialmente, uma vez que fui desportista desde a infância – o que equivale a, com sorte, viver machucado a metade do tempo. Por outro lado, há vários anos que acompanho a evolução do campo profissional relacionado à educação em dor no Brasil. E desde o começo me intrigou a indiferença com que as diversas especialidades relacionadas à saúde se postavam perante esse fenômeno de relativa grandeza. Afinal, a maioria das pessoas que consultam médicos o fazem porque sentem dor, e esses profissionais nunca me pareceram – e ainda penso assim – nem minimamente interessados em ensinar seus pacientes com dores persistentes sobre o que fazer para recuperar parte da qualidade de vida perdida por conta de sua condição. (E vou logo esclarecendo que aquilo – o que fazer… etcetera – (quase) nada tem a ver com prescrever fármacos, e sim, com aquilo que mais afunda esse tipo de paciente, ou seja, o lado psicológico da questão.)
E se os médicos não veem no diagnóstico e tratamento de dores crônicas uma boa oportunidade para se projetar profissionalmente, quem poderia?
Em princípio e sendo brutalmente franco, quase mais nenhuma outra profissão ligada à saúde. Cá para nós, uma dor crônica é um assunto muito íntimo – até porque a causa frequentemente NÃO é sensorial – sobre o qual o paciente só se anima a falar se se sentir seguro, numa relação que garanta plena confiança. Há muito tempo que, numa sociedade laica, isso é privilégio de médicos, bombeiros ou advogados (e estes, quando conhecidos da família).
Ah, mas o que me diz dos psicólogos? Sim, estes poderiam se apropriar do negócio do ensino da dor à pacientes com dores crônicas. Quase que por direito próprio, convenhamos… Ora, fisioterapia psicologicamente informada… psicólogos… faz sentido, certo? Ocorre, porém, que o estudo da dor é árduo e requer se adentrar por territórios do corpo, e não apenas na mente. Aliás, nem sequer a mente, e sim o cérebro – um campo de conhecimento que mete medo a quem não estiver familiarizado com neurociência. Ou com neurociência relacionada à dor, especificamente. A meu ver, os psicólogos da dor são valiosos, necessários, etcetera e tal… porém, até agora eles e elas demonstraram escasso apetite por investir no estudo da dor – ao menos o suficiente para evitar deixar o paciente mais deprimido do que já está.
Restou a turma óbvia, a dos fisioterapeutas. Óbvia porque, de todos os profissionais da saúde, o fisioterapeuta é o que mais tempo passa com um paciente organicamente e (talvez) mentalmente fragilizado. Óbvia também porque, à diferença do médico, o alvo principal do fisioterapeuta é justamente a dor (e não uma doença, se houver). Óbvia, porque o fisioterapeuta cobra pelo seu serviço bem menos que o médico. Ou seja, você pode falar com ele ou ela sem sentir que está atrapalhando o trânsito. E óbvia, por fim, porque hoje há no mercado da saúde fisioterapeutas muito bem qualificados academicamente e profissionalmente, e nada dispostos a continuar dependendo de referências de médicos para ganhar a vida. Os mais argutos já perceberam que existe um “mercado da dor”, pronto para ser explorado e, porque não? conquistado.
A “fisioterapia psicologicamente informada” é nada mais, nada menos, o que Hipócrates, o do juramento; Galeno, o mais talentoso médico do Império Romano; Cicely Sanders, quem propôs o conceito de Total Pain; George Engel, criador do modelo psicossocial da medicina; William Osler, inventor da residência médica e considerado “o pai da medicina moderna”, e certamente outras luminárias da história humanizada da medicina, quiseram dizer com as suas iniciativas.
Algo muito simples, aliás: “Ouça seu paciente”.
Com o tempo, essa ideia se perdeu. Tanto assim que agora alguém precisou inventar um termo cativante, apelativo, como “Fisioterapia psicologicamente bem informada”, no intuito de chamar a atenção para o óbvio.
“Na reabilitação física não há elevador. Você tem que dar um passo de cada vez.”
O nome original do artigo é “Fisioterapia psicologicamente informada para dor musculoesquelética: abordagens atuais, implicações e direções futuras de estudos randomizados recentes”.
A dor musculoesquelética continua sendo uma das principais queixas de saúde que levam os indivíduos a procurar atendimento médico. Não apenas a dor musculoesquelética é altamente prevalente em sociedades desenvolvidas e em desenvolvimento,12 os efeitos podem impactar dramaticamente a qualidade de vida. As estimativas sugerem que 10,6 milhões de adultos nos Estados Unidos têm condições de dor de alto impacto que resultam em incapacidade substancial.3 Condições musculoesqueléticas, como lombalgia, cervicalgia e osteoartrite de membros inferiores, estão listadas entre as principais doenças que contribuem para anos vividos com incapacidade.45 Os custos associados ao manejo da dor crônica excedem os custos de doenças como doenças cardíacas e câncer.6
“Ninguém pode assobiar uma sinfonia. É preciso uma orquestra inteira para tocá-la.”
H.E. Luccock
O problema da dor musculoesquelética é complexo e há amplo reconhecimento de que a abordagem de gerenciamento ideal usa um modelo biopsicossocial de atendimento.7 Fatores psicológicos são considerados importantes fatores de risco para incapacidade e desfechos de dor.8 Tratamentos de base psicológica que visam cognições, emoções ou comportamentos desadaptativos com reabilitação física por meio de abordagens de equipe multidisciplinar são mais eficazes do que o tratamento físico sozinho.9
No entanto, barreiras substanciais, incluindo acesso e custo, podem impedir que alguns pacientes recebam esse tipo de atendimento.10 Para lidar com essas barreiras, esforços recentes se concentraram no treinamento de profissionais não psicólogos para integrar estratégias psicológicas na atenção primária para prevenção e manejo da dor crônica.111213
O que é a fisioterapia psicologicamente informada (PIPT)?
A fisioterapia psicologicamente informada (PIPT) é uma abordagem inicialmente defendida por Main e George em um artigo de Fisioterapia de 2011.14 A fisioterapia psicologicamente informada representa uma abordagem de reabilitação multimodal para a dor que incorpora estratégias comportamentais do domínio da saúde mental na prática do fisioterapeuta. Esta forma integrada de tratamento da dor por um fisioterapeuta é uma mudança marcante na forma como a terapia é comumente administrada. Embora a maioria dos fisioterapeutas aceite os princípios centrais do PIPT e reconheça a importância de mitigar o risco psicossocial,15 pode haver desafios na entrega de PIPT na prática diária.
Da revisão, eu destaquei os três principais tipos de intervenções psicológicas utilizadas para otimizar a reabilitação da dor.
A Exposição Graduada
A exposição graduada visa especificamente atividades ou tarefas das quais um paciente tem medo devido aos riscos percebidos de dano ou ao medo relacionado à dor que contribui para o comportamento de evitação.1617 Os pacientes trabalham com um fisioterapeuta para avaliar inicialmente seu nível de medo em relação a essas atividades. Os pacientes trabalham no tratamento para abordar progressivamente ou “confrontar” estímulos temidos em um modelo hierárquico. A exposição gradual prossegue com atividades que provocam menos medo e, após o domínio da tarefa, progride para aquelas que são mais temidas. A progressão dentro da exposição gradual ocorre com base nas mudanças no medo após a exposição, onde os pacientes aprendem que os medos podem ser exagerados,18 ou uma sensação de domínio e autoeficácia aumentada para abordar tarefas anteriormente evitadas.
Existem 2 mecanismos subjacentes à exposição graduada:
- mecanismo comportamental baseado na habituação ao estímulo temido e reforço positivo para conclusão bem-sucedida e
- mecanismo cognitivo baseado na não confirmação de previsões baseadas no medo que levam à reestruturação cognitiva.
Em um ensaio de Ariza-Mateos et al.19 entre os pacientes com dor pélvica crônica, a exposição gradual adicionada à terapia manual resultou em maior melhora a curto prazo na incapacidade e na dor em comparação com a terapia manual isolada. Uma sessão introdutória de educação sobre a dor foi incluída como parte da intervenção de exposição gradual. A formação do terapeuta não foi descrita; no entanto, o provedor que forneceu a exposição gradual tinha experiência com a abordagem. Em termos de dosagem, os pacientes receberam exposição gradual como uma sessão semanal adicional de 45 minutos de terapia durante o período de 6 semanas, além das sessões de terapia manual.
A Fisioterapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma intervenção psicológica amplamente conhecida e eficaz para a dor crônica.20 A premissa da TCC é que fatores cognitivos e comportamentais, incluindo pensamentos, crenças e ações de uma pessoa, desempenham um papel fundamental no desenvolvimento ou manutenção da dor crônica.21 A terapia cognitivo-comportamental fornece aos pacientes um repertório de técnicas para melhorar o autocontrole da dor, aumentar a confiança do paciente em sua capacidade de controlar a dor e aumentar o controle percebido sobre a dor.22 As técnicas de terapia cognitivo-comportamental visam identificar e diminuir comportamentos desadaptativos, reforçar o enfrentamento positivo, abordar pensamentos e crenças disfuncionais que influenciam a dor e aumentar a confiança no autocontrole da dor. Embora as técnicas específicas variem de clínico para clínico, os componentes geralmente incluem elementos de educação, treinamento de habilidades (ou seja, estabelecimento de metas, ritmo de atividade, técnicas de relaxamento [por exemplo, respiração profunda] ou distração e resolução de problemas) e aplicação e manutenção de habilidades na vida diária do paciente.23
A Fisioterapia baseada em Aceitação e Compromisso (ACT)
Como pode ser visto nos estudos anteriores, a TCC tem sido a principal intervenção subjacente ao PIPT. Isso é amplamente baseado na evidência de eficácia da TCC na dor crônica.24 A terapia de aceitação e compromisso (ACT) é uma intervenção cognitivo-comportamental de “terceira onda” desenvolvida inicialmente para transtornos psicológicos.2526 No entanto, a ACT tem uma base de evidências crescente para abordar a dor crônica.27 A terapia de aceitação e compromisso usa técnicas que incluem mindfulness, aceitação e estratégias de mudança comportamental para aumentar a flexibilidade interna e ajudar os pacientes a se reconectarem com os valores centrais para levar uma vida mais satisfatória na presença de dor crônica.28
“A medicina é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade”.
Sir William Osler
Reconhecendo que alguns aspectos da experiência da dor crônica não podem ser alterados, a ACT muda o foco na dor ou na redução dos sintomas para promover a “aceitação” e a realização simultânea do paciente de objetivos orientados a valores, como melhor funcionamento físico. O objetivo do ACT é reduzir a evitação experiencial (evitando sensações, pensamentos e emoções indesejados) e promover a flexibilidade psicológica através da abertura (aceitação e desfusão cognitiva [ver pensamentos como eventos mentais que vêm e vão, sem deixá-los conduzir o comportamento]), consciência (contato no momento presente e self-como-contexto [ser capaz de observar experiências internas sem se identificar com elas]) e engajamento na atividade (esclarecimento de valores e ação comprometida).29
As Barreiras Potenciais
O treinamento avançado e o tempo de sessão clínica necessários para fornecer estratégias específicas baseadas em TCC ou ACT são barreiras potenciais para a implementação do PIPT. Além disso, os fisioterapeutas podem ter dificuldades em fornecer estratégias psicológicas porque podem ser percebidas como fora de seu escopo de prática ou nível de conforto.30 Programas (ou aplicativos) psicológicos para tratar da dor baseados na Internet oferecem uma solução potencial para fornecer PIPT de maneira mais escalável, especialmente quando integrado à terapia.31
Resumo das Constatações
Em primeiro lugar, continua a haver evidências de que a atividade gradual não é uma abordagem superior para a dor lombar crônica em comparação com outras formas de exercício. Isso foi destacado em revisões sistemáticas anteriores da literatura.323334 Na revisão atual, nenhum dos estudos incluídos sobre atividade gradual mostrou maior eficácia na melhoria dos resultados em comparação com a fisioterapia padrão. Em segundo lugar, apesar da aparente acessibilidade e viabilidade, os programas psicológicos baseados na internet fornecidos aos pacientes em fisioterapia não parecem contribuir para melhores resultados em comparação com a fisioterapia isolada. Questões relacionadas à baixa adesão ao programa online, falta de suporte ou integração das habilidades aprendidas na terapia ou problemas com a especificidade do programa podem explicar a aparente falta de benefício adicional.
Conclusões
Nossa revisão resumiu os achados de estudos randomizados recentes que examinaram a eficácia do PIPT em comparação com as abordagens de fisioterapia padrão em pacientes com dor musculoesquelética. Consistente com as revisões anteriores, a atividade graduada não é superior a outras formas de atividade física ou exercício. Alguns estudos sobre fisioterapia de base cognitivo-comportamental demonstraram eficácia em curto prazo, quando comparados a um programa de exercícios padronizados. Há uma necessidade de examinar mais detalhadamente as abordagens que integram estratégias alternativas, incluindo terapias baseadas na aceitação (ou seja, ACT ou mindfulness) ou programas cognitivo-comportamentais baseados na Internet dentro da fisioterapia. Embora o PIPT continue sendo um modelo de atendimento promissor, são necessárias evidências mais convincentes para apoiar a adoção generalizada, especialmente à luz das extensas demandas de treinamento e desafios de implementação.
