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O que é dor crônica?

Dor crônica

“A dor crônica é uma dor contínua e geralmente dura mais de três meses.” Essa definição satisfaz você? Não, e especialmente se você estiver sentindo dor há mais de 3 meses! Contudo, é o único que a medicina hoje tem para oferecer, no que diz respeito a definições. Quanto a produção científica sobre o tema “dor crônica”, a história é outra: inúmeras pesquisas dando vazão a milhares de artigos científicos de toda e qualquer qualidade pelo mundo afora. Esse artigo faz um voo rasante por esse campo de conhecimento ora em ebulição, o da dor crônica. Um campo vasto e variado, por sinal, que eu fui obrigado a resumir em 13 destaques. Dessa forma, se a sua dor for persistente, depois de 7 minutos você saberá como tirar o melhor proveito da sua próxima consulta médica.

“Se você não escolheu o Reino de Deus primeiro, no final não fará diferença o que você escolheu.”

– William Law

Autor: JULIO TRONCOSO

Nota do blog:

A dor crônica é associada a inúmeras doenças (crônicas, também), ou pode até ser uma doença em si mesma. Calculada por cima, afeta entre 20 e 40% da população mundial, o que em média, dá algo assim como 2,1 bilhões de bípedes. Impressionante, verdade? Pois vai aqui um relato que vai surpreender você: portador de uma doença crônica musculoesquelética, eu perambulei por décadas por “n” consultórios médicos e nunca, nunquinha, ouvi pronunciar o termo “dor crônica”. A dor que eu tinha, era, bem, uma dor só. O que mais?

Eu fui diagnosticado e tratado, então, como sofredor de uma dor só. Hoje eu sei que a dor crônica dá direito a algo distinto. Mas disso falaremos noutra ocasião.

No final da leitura seguinte convido você a refletir sobre o seguinte: como você se sentiria gastando tempo, dinheiro e acima de tudo, esperança, durante anos a fio, sem saber nadinha do que você sabe agora?

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Impacto Neurológico (dano cerebral/disfunção nervosa/memória)

(dano cerebral/disfunção nervosa/memória)

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Impacto Cardiológico (dano cardiológico)

(dano cardiológico)

1. Definição de Dor Crônica

Três aspectos principais caracterizam uma doença: a presença de um comprometimento das funções normais; a presença de uma sintomatologia específica; e uma etiopatogenia distinta. (Etiopatogenia é o estudo das causas das doenças e dos mecanismos patogênicos que atuam sobre o organismo para provocarem essas doenças.) A dor crônica preenche os três requisitos.

A nova categoria de CID-11 proposta para “Dor crônica” pela International Association for the Study of Pain (IASP) define a dor crônica como dor persistente ou recorrente com duração superior a 3 meses. Para os leigos, uma definição esdrúxula, uma vez que nada diz sobre a etiologia da condição, dificultando a sua acepção seja como doença, síndrome ou mero sintoma. A razão vem a seguir: na nova proposta de classificação de dor crônica na CID-11, esta compreende 7 grupos de distúrbios: 1): (1) dor crônica primária, (2) dor crônica do câncer, (3) dor pós-traumática e pós-cirúrgica crônica, (4) dor neuropática crônica, (5) dor de cabeça crônica e dor orofacial, (6) dor visceral crônica e (7) dor musculoesquelética crônica. Essa classificação de dor crônica na CID-11 poderá entrar em vigência em 01/01/22.

2. Prevalência da Dor Crônica

A variabilidade mundial na prevalência da dor crônica é enorme, indo de 8,7% em Cingapura a 48% no Reino Unido.

No Brasil, estudos sobre dor crônica, um deles numa unidade do SUS, mostram a prevalência variando de 30 a 50%.

Globalmente, estima-se que 25% dos adultos sofrem de dor e que outros 10% dos adultos são diagnosticados com dor crônica a cada ano.

Nos Estados Unidos, onde as estatísticas de saúde são confiáveis, um estudo recente do National Institutes of Health descobriu que mais de uma em cada três pessoas nos Estados Unidos sentiu algum tipo de dor nos três meses anteriores. Destes, aproximadamente 50 milhões sofrem de dores crônicas ou intensas.12

Prevalência por gênero? A dor crônica afeta 40% dos homens versus 60% das mulheres.34567

3. Diferenças de Gênero

Atualmente, em países como Estados Unidos, Inglaterra, Suécia, Austrália e outros, não se discute que as mulheres prevaleçam na maioria das doenças crônicas – hipertensão, doenças renais, doenças autoimunes (ex.: artrite reumatoide), fibromialgia, ou enxaqueca, e especialmente transtornos mentais comuns: depressão, ansiedade, alterações psicológicas e queixas somáticas. Todas essas condições possuem implicações crônicas.8

Dentre as 10 doenças autoimunes mais prevalentes, por exemplo, elas lideram em sete delas. E também superam os homens em comorbidades (a presença de várias doenças crônicas ao mesmo tempo).

4. Sintomas da Dor Crônica

No seu site, a American Chronic Pain Association lista 141 condições crônicas de natureza dolorosa.9 Para efeitos de comparação com a Síndrome da Covid Longa eu escolhi a fibromialgia. Ela é bastante prevalente e pode ser comparada, seja por comorbidade ou por semelhança sintomatológica, a um grupo de doenças caracterizadas por sensibilização central (central sensitivity syndromes CSSs), entre as quais a síndrome de fadiga crônica (Myalgic Encephalomyelitis, ME), a síndrome do intestino irritável, dor de cabeça crônica, distúrbios temporomandibulares (DTMs) e síndromes de dor pélvica.

Os sintomas de fibromialgia mais conhecidos são dor, fadiga e problemas cognitivos e de sono. Fraqueza, ATM – Síndrome da Articulação Temporomandibular, hipervigilância, sistema digestivo; e condições geniturinárias também são relatadas pelos pacientes.10

5. Recorrência

“A dor crônica afeta toda a pessoa”.

Em 2019, um painel de cientistas convocado pela IASP propôs que a Dor Crônica fosse incluída na International Classification of Diseases (ICD-11), definida como “a dor que persiste ou recorre por mais de 3 meses”. Alguns pacientes, após se recuperarem de um episódio de dor lombar, terão uma recorrência em algum momento futuro. No entanto, um único episódio de recorrência não constitui a condição “lombalgia recorrente”, e sim, um certo número de recorrências dentro de um período de tempo definido.

6. Impacto Multi-Orgânico

A dor crônica pode vir em muitas formas diferentes e aparecer em todo o corpo:

  • Artrite ou dor nas articulações.
  • Dor nas costas.
  • Dor cancerosa perto de um tumor.
  • Dores de cabeça, incluindo enxaquecas.
  • Dor duradoura no tecido cicatricial.
  • Dor muscular por toda parte (como na fibromialgia).
  • Dor neurogênica, causada por danos aos nervos ou outras partes do sistema nervoso.

A dor crônica também está associada a outros transtornos não dolorosos per se, mas que contribuem a dores crônicas como as anteriores: ansiedade, depressão, fadiga ou sensação de cansaço excessivo, insônia ou dificuldade em adormecer e mudanças de humor.11

De fato, numa pesquisa qualitativa envolvendo pacientes com fibromialgia, a reclamação mais prevalente não foi a dor física em si, mas as consequências psicossociais, como angústia, solidão, perda de identidade e baixa qualidade de vida, seus principais problemas.12

7. Impacto Neurológico (dano cerebral/disfunção nervosa/memória)

A dor crônica é um componente frequente de muitos distúrbios neurológicos, afetando 20 a 40% dos pacientes com muitas doenças neurológicas primárias. Essas doenças resultam de uma ampla gama de fisiopatologias, incluindo lesão traumática do sistema nervoso central, neurodegeneração e neuroinflamação.

A dor originada no sistema nervoso central (SNC) ou periférico, frequentemente se torna centralizada por meio de respostas mal-adaptativas dentro do SNC que podem alterar profundamente os sistemas cerebrais e, assim, o comportamento (ex.: depressão). Assim sendo, é considerada uma doença cerebral na qual alterações nas redes neurais afetam vários aspectos da função, estrutura e química do cérebro.13

Exemplos de doenças neurológicas que têm a dor como processo coexistente ou comórbido:

  • Parkinson
  • Alzheimer
  • Esclerose Múltipla
  • Doença de Huntington
  • Neuropatia diabética
  • Lesão traumática no cérebro

8. Impacto Cardiológico (dano cardiológico)

A dor crônica de longo prazo pode produzir estresse e ansiedade severos, que por sua vez podem elevar a pressão arterial e a pulsação. Isso se deve “em parte a processos alterados nas vias da dor e na função cardiovascular que normalmente se sobrepõem”.14

O ‘barorreflexo’, mecanismo homeostático que ajuda a manter a pressão arterial em níveis quase constantes, também está envolvido na experiência da dor. Com a dor crônica, os processos do barorreflexo são interrompidos e não fazem seu trabalho adequadamente, o que leva à hipertensão – o corpo está sobrecarregado e o fluxo sanguíneo funciona em horas extras. A anomalia pode causar ataque cardíaco, derrame, insuficiência cardíaca e angina, entre outros problemas.15

9. Impacto Hepático (metabolismo)

A obesidade – definida como um índice de massa corporal acima de 30 – é uma causa da síndrome metabólica, um grupo de condições associadas que incluem diabetes, doenças cardíacas, derrame e outras condições crônicas.16

A relação, todavia, é de duas mãos. Estudos também mostraram que a obesidade e a dor estão interligadas e influenciam uma à outra ao longo de muito tempo.1718

Ou seja, enxaqueca, artrite e diferentes condições crônicas podem causar sintomas físicos e emocionais, os que por sua vez podem aumentar a sensibilidade à dor e causar inflamação, de maneira permanente.

10. Impacto Musculoesquelético

Na nova categoria proposta pela International Association for the Study of Pain (IASP) para a International Classification of Diseases (IDC-11), a dor musculoesquelética crônica é definida como dor persistente ou recorrente que surge como parte de um processo de doença afetando diretamente ossos, músculos, ou tecidos moles relacionados. Essa dor pode resultar indiretamente de:

  • Neuropatia periférica – danos ao sistema nervoso periférico, a vasta rede de comunicação que envia sinais entre o sistema nervoso central (o cérebro e a medula espinhal) e todas as outras partes do corpo. Essa rede engloba nervos motores, sensoriais e autonômicos. Os primeiros controlam o movimento de todos os músculos sob controle consciente, como os usados para caminhar, agarrar coisas ou falar. O dano ao nervo motor é mais comumente associado à fraqueza muscular. Outros sintomas incluem cãibras dolorosas, fasciculações (espasmos musculares não controlados visíveis sob a pele) e encolhimento muscular.
  • Deficiência de testosterona – comum em pacientes com dor crônica.  A falta desse hormônio pode causar redução da função sexual, afrontamentos, ganho de peso, perda de massa muscular e muito mais.19
  • Fadiga – costuma acompanhar a dor crônica. Até três em cada quatro pessoas com dor musculoesquelética crônica generalizada relatam fadiga; e até 94 por cento das pessoas com síndromes de fadiga crônica relatam dores musculares.20

11. Impacto na Saúde Mental

O estudo da relação entre dor crônica e psicopatologia é recente. Em 1992, uma pesquisa pioneira avaliou 200 pacientes com dor lombar crônica, descobrindo que 77% deles teriam preenchido os critérios de diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida e 59% demonstravam sintomas atuais, para pelo menos um diagnóstico psiquiátrico.21 Os mais comuns foram depressão grave, abuso de substâncias e transtornos de ansiedade. Além disso, 51% preenchiam os critérios para pelo menos um transtorno de personalidade.

Posteriormente, encontramos taxas comparativamente altas de psicopatologia em outros distúrbios de dor crônica, como distúrbio temporomandibular e distúrbios dos membros superiores, como a síndrome do túnel do carpo.22 Igualmente, em síndromes inespecíficas (como síndrome do intestino irritável, fibromialgia, cefaleia etc.), muito associadas com transtorno do pânico, depressão maior e transtorno de somatização.23

A relação entre ansiedade e depressão é a mais pesquisada. Pacientes com ansiedade ou transtornos depressivos apresentam mais sintomas físicos e, à medida que o número de sintomas físicos aumenta, aumenta também a probabilidade de ansiedade ou transtorno depressivo.

Na virada do século, um estudo da Organização Mundial da Saúde avaliou 5.438 pacientes de 15 locais de atenção primária e 14 países. Dos 22% dos pacientes que relataram dor persistente por mais de 6 meses, houve um aumento de 4 vezes na ansiedade associada ou transtornos depressivos.24

Há 15 anos, uma Pesquisa Mundial de Saúde abrangendo 245.404 participantes de 60 países demonstrou que a prevalência de depressão em entrevistados com doenças crônicas era major do que naqueles sem doenças crônicas.25

Mais recentemente, em 2016, um estudo de autorrelatos feitos por 5.688 adultos com sintomas confirmou a associação: quando o número de doenças crônicas aumenta, também aumentam os sintomas depressivos. A prevalência de sintomas depressivos foi de 10,5% com zero condições crônicas, 14,4% com uma condição, 20,8% com duas condições, 30,1% com três condições, 37,3% com quatro condições e 58,3% com cinco condições.26

Aproximadamente um terço a três quartos das pessoas com dor crônica experimentam depressão moderada a grave. A relação entre ambas as condições não foi esclarecida até a neurociência mostrar uma relação biunívoca entre elas. Dessa forma, a mera persistência da dor pode aumentar o estresse e consequentemente a depressão, criando um ciclo vicioso difícil de quebrar.

12. Comorbidades

Um em cada três adultos vive com mais de uma condição crônica ou condições crônicas múltiplas (multiple chronic conditions, MCC).27

As estimativas de prevalência para comorbidades crônicas são heterogêneas. Há uma década, no Reino Unido elas variavam de 16% (17 condições crônicas consideradas) a 58% (114 doenças crônicas consideradas).28

Ao incluir 10 condições físicas crônicas, aproximadamente 25,5% da população dos Estados Unidos relatou ter MCC. A taxa de prevalência aumentou para 50% nos adultos de 45 a 65 anos e atingiu 81% nos com mais de 65 anos.29

A prevalência geral de multimorbidade foi alta em 7 países europeus, 1 latinoamericano e 1 africano. Hipertensão, catarata e artrite foram as comorbidades mais prevalentes. Vários padrões foram identificados em vários países: “cardiorrespiratório” (angina, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica), “metabólico” (diabetes, obesidade e hipertensão) e “mental-articular” (artrite e depressão). Para adultos com mais de 50 anos, as taxas de MCC variam de 45% na China a 71% na Rússia.30

As comorbidades incluem alterações de humor, como depressão, ansiedade, distúrbios do sono, fadiga / falta de energia, alterações neurocognitivas e outros sintomas vagos, incluindo estados de dor difusa generalizada. A dor crônica e doenças neuropsiquiátricas, principalmente a depressão, são altamente comórbidas. De fato, em média até 50% dos pacientes com alguma forma de dor crônica apresentam sintomas de ansiedade e depressão, enquanto em alguns estudos o número excede 75%.31

Reconhecimento Médico?

O reconhecimento da dor crônica como uma entidade patológica por direito próprio permanece sob judice.32 A dor crônica ainda não é incluída na International Classification of Diseases (ICD-11), nem o seu diagnóstico e tratamento são típicos de uma especialidade médica específica. Apesar dos dados que mostram o peso da dor como doença, falta um reconhecimento final da natureza patológica dessa condição. (Ele poderia vir no próximo 01/01/22.)

Nenhuma especialidade médica responde, sozinha, pela dor crônica.

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