Dentre os vários paradoxos que caracterizam a prática clínica, o relativo aos exames de imagem continua em destaque. Digo “continua”, porque ele é antigo. Antigo, conhecido e impune. Em que consiste? Quanto mais aumenta a demanda por exames de imagem para investigar problemas musculoesqueléticos, maior é o acúmulo de provas científicas contrárias a esse crescimento. Esse blog talvez seja o único no Brasil que já publicou diversas matérias sobre o uso exagerado de imagens, repouso, opioides, injeções espinhais e cirurgia. Exames de imagem da coluna representam um custo enorme e desnecessário para os pacientes e para o Sistema de Saúde; mal interpretados podem causar problemas muito mais sérios do que dores nas costas. Este post mais uma vez aponta as várias razões para afirmar isso.
“Estudos sugerem que exames de imagem de rotina para dor lombar são uma perda de tempo e dinheiro que às vezes prejudica os pacientes.1”
A dor lombar é um dos cinco principais motivos pelos quais as pessoas procuram o médico. Elas querem alívio da dor terrível, então pedem um exame de imagem.
A coisa mais fácil para o médico é atender o pedido do paciente, enviá-lo para casa e aguardar os resultados. Raramente ele dá a má notícia, a notícia certa: ele ou ela precisa esperar que a dor cesse por conta própria, o que pode significar algumas semanas com dor. Nesse ínterim, se possível, é melhor permanecer ativo e limitar o repouso na cama. Um analgésico de venda livre pode ajudar. A menos que certos sintomas apontem para um problema mais sério, o médico não deve solicitar nenhum exame de imagem nas primeiras seis semanas de dor. Neste último ponto, as orientações médicas são notavelmente claras e apoiadas por estudos que demonstram que exames de imagem de rotina para dor lombar não melhoram a dor, a função ou a qualidade de vida de uma pessoa. Os exames não são apenas uma perda de tempo e dinheiro, dizem grupos de médicos; imagens desnecessárias podem causar problemas muito mais sérios do que dores nas costas.
E, no entanto, entre 1995 e 2015, a ressonância magnética (fMRI) e outros exames de alta tecnologia para dor lombar aumentaram 50%, de acordo com uma nova revisão sistemática publicada no British Journal of Sports Medicine. De acordo com uma análise relacionada, até 35% dos exames de imagens eram inadequados. Sociedades médicas lançaram campanhas para convencer médicos e pacientes a renunciar às imagens desnecessárias, mas com poucos resultados.
É um sintoma de um problema bem diagnosticado: o uso excessivo de serviços médicos. Imagens desnecessárias não se limitam apenas à dor lombar. Os americanos gastam mais de US $ 100 bilhões em vários tipos de diagnóstico por imagem a cada ano, muitos dos quais são desnecessários e potencialmente até prejudiciais. F. Todd Wetzel, ex-presidente da North American Spine Society, identifica o problema como “o rabo tecnológico abanando o cão médico”. Depois que a ressonância magnética e a tomografia computadorizada (TC) surgiram na década de 1970, muitos médicos começaram a usar rotineiramente exames para fazer um diagnóstico de dor lombar, em vez de usá-los da forma como devem ser usados: para confirmar ou refutar um diagnóstico incerto.
No Brasil, a Abramed (Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica) desenvolveu o Painel Abramed, estudo que traz um retrato da Medicina Diagnóstica no Brasil.
As despesas com a realização de exames pela Saúde Suplementar foram de cerca de R$ 30 bilhões em 2017, montante 7% maior que no ano anterior.
A Saúde Suplementar no Brasil foi responsável pela realização de 816,9 milhões de exames no ano de 2017. A região Sudeste foi responsável por 48% dos exames realizados. Desses exames, observa-se um aumento em alguns exames de imagem como ressonância magnética (10,3%) e ultrassonografia (25,9%). A região também se destaca em análises clínicas (7,2%) e genética (12,7%).
As mulheres compõem a maioria dos pacientes atendidos em todas as faixas etárias. Em um universo de 29 milhões de atendimentos, elas representaram 67% do total de pacientes que passaram por exames diagnósticos em 2017. A principal faixa etária atendida foi de mulheres entre 40 a 64 anos, cuja participação foi de 37%. No entanto, as pacientes com idade superior a 64 anos foram as que se destacaram no levantamento (78%).
O mercado de medicina diagnóstica no Brasil gerou uma receita bruta de aproximadamente R$ 35,4 bilhões em 2017. Com mais de 23 mil estabelecimentos que realizam procedimentos de diagnose, laboratorial, de imagem e outros, o setor é responsável por 241.931 empregos formais, segundo levantamento da Abramed.
O uso excessivo de imagens diagnósticas estava claro como cristal há uma década, mas a prática médica muda lentamente. A sabedoria convencional sugere que, em média, leva 17 anos para que novos conhecimentos médicos sejam incorporados à prática. Arthur Hong, economista e médico de cuidados primários do UT Southwestern Medical Center em Dallas, estudou imagens inadequadas para dor lombar. Ele diz que as campanhas de saúde pública – pense na cessação do tabagismo, por exemplo – avançam lentamente. “Está demorando muito e ainda não chegamos lá, mas é um esforço que vale a pena”, diz ele. “Precisamos continuar tentando”.
A dor nas costas é uma grande dor de cabeça na área de saúde, em parte porque é muito comum. Pelo menos 60% dos adultos norte-americanos sentirão dor durante a vida e mais de 30% relatam ter sentido dor lombar nos três meses anteriores. Nos Estados Unidos, estima-se que 264 milhões de dias de trabalho são perdidos todos os anos devido a dores nas costas.
Episódios recorrentes de dor nas costas são comuns. Não surpreendentemente, muitos pacientes acabam em um consultório médico. De acordo com as diretrizes médicas, o médico deve examiná-los em busca de sinais de alerta que sugiram infecção, fratura ou outro problema urgente. Se nada for visto, a causa da dor do paciente é mais provável tensão muscular, hérnia de disco ou doença degenerativa do disco, um termo que descreve os sinais de desgaste nos discos espinhais à medida que envelhecem, diz Wetzel, que é chefe da ortopedia no Bassett Medical Center em Cooperstown, Nova York.
“Noventa por cento dos pacientes com dor lombar respondem a coisas como medicamentos e fisioterapia direcionada a objetivos, e eles não precisam de exames de imagem”, diz Wetzel.
Os exames laboratoriais podem ajudar a descartar etiologias inflamatórias e, também, podem fornecer evidências de um distúrbio metabólico agudo ou crônico como a causa dos sintomas.
Os estudos de imagem são auxiliares importantes na avaliação diagnóstica de condições de dor aguda e crônica. No entanto, eles só devem ser realizados se forem necessários para o planejamento do tratamento ou se puderem levar a mudanças no tratamento do paciente. Os métodos convencionais de raios-X (simples) podem determinar predominantemente alterações patológicas no próprio tecido ósseo. A ressonância magnética é o procedimento padrão para demonstração do grau de alterações patológicas nas estruturas dos tecidos moles do canal vertebral e dos discos intervertebrais. No entanto, as descrições morfométricas são definidas por critérios puramente radiológicos e carecem de qualquer correlação clínica em si. Assim, eles transmitem apenas informações auxiliares a serem consideradas no diagnóstico e planejamento do tratamento.3
As ressonâncias magnéticas da coluna frequentemente encontram anormalidades na parte inferior das costas que nada têm a ver com a dor do paciente – assim como anormalidades em órgãos próximos.
Os médicos dizem que existem boas razões para evitar exames de imagem. Embora os raios X sejam baratos, eles atingem o paciente com radiação, o que pode aumentar o risco de câncer. (Altas doses de raios-X são conhecidas por causar câncer em humanos, mas o efeito carcinogênico da exposição à radiação em baixas doses associadas a imagens médicas não é bem suportado; ainda assim, a radiação média de um raio-X espinhal é de 75 vezes mais alto do que o de uma radiografia de tórax, levando as diretrizes médicas a alertar contra a exposição desnecessária.) As tomografias também usam radiação e são mais caras.
Mas o maior problema, dizem grupos de médicos, é a ressonância magnética. Embora essa tecnologia não use radiação, é cara e pode fornecer muitas informações. David C. Levin , radiologista do Thomas Jefferson University Hospital, na Filadélfia, explica: “Se você pegasse um monte de pessoas sem sintomas e fizesse ressonâncias magnéticas da parte inferior das costas, encontraria todos os tipos de hérnias e protrusões de disco e todos os tipos de outras coisas que realmente não estão causando os sintomas.” A maioria dos adultos com mais de 60 anos, por exemplo, tem alguma degeneração do disco – mas pode não ser a causa da dor lombar.
As ressonâncias magnéticas frequentemente levam à cirurgia para anormalidades benignas, diz Wetzel, que pesquisou por que as cirurgias nas costas tantas vezes não conseguem aliviar os sintomas. “A ressonância magnética fornece tantas informações que muitas vezes é difícil perceber que muitas delas podem ser irrelevantes para o problema que trouxe o paciente à sua porta”, diz ele.
As ressonâncias magnéticas da parte inferior da coluna também detectam anormalidades em órgãos próximos. As glândulas adrenais, diz Levin, são conhecidas por terem cistos que, no final, não causam problemas. Mas, uma vez que o radiologista detecta até mesmo uma pequena massa na glândula adrenal, ela deve ser relatada ao médico de atenção primária porque pode ser câncer.
Isso provavelmente levará a mais testes que, por sua vez, podem encontrar mais problemas potenciais que podem ou não ser algo que realmente precisa de atenção. E qualquer coisa que leve à cirurgia coloca o paciente em risco adicional. Um estudo recente dos chamados procedimentos hospitalares de baixo valor descobriu que cirurgias de coluna para dor lombar não complicada estavam associadas a altas taxas de complicações adquiridas em hospitais, sendo as infecções as mais comuns.
A conclusão dos pesquisadores: o uso de procedimentos de baixo valor “em pacientes que provavelmente não deveriam recebê-los está prejudicando alguns desses pacientes”.
A ideia de que os pacientes recebem procedimentos médicos que os médicos consideram desnecessários, inúteis ou de “valor baixo” pode parecer estranha – a menos que você trabalhe na área de saúde.
Quase uma década atrás, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (hoje Academia Nacional de Medicina) estimou que 30% dos gastos com saúde são desperdiçados. Outras estimativas variam de 27% a mais de 50%; uma análise publicada no ano passado na Health Affairs disse que “o gasto desperdiçado agora ultrapassa confortavelmente US $ 1 trilhão anualmente”.
Esse desperdício inclui despesas administrativas excessivas (para documentação médica e faturamento, por exemplo) e fraude, mas todo cálculo inclui uma boa dose de “serviços desnecessários”. Os pesquisadores do Departamento de Saúde dos Estados Unidos estimaram que cerca de US $ 241 bilhões em 2016 foram desperdiçados com tratamento excessivo.
Para diminuir isso, a American Board of Internal Medicine Foundation lançou a iniciativa Choosing Wisely em 2012 com o objetivo de reduzir exames e tratamentos médicos desnecessários. A ideia é que cada sociedade médica identifique uma lista dos cinco principais testes e tratamentos “usados em demasia” em sua especialidade e incentive seus médicos a se corrigirem.
Desde então, cerca de 80 sociedades de especialidades médicas solicitaram mais de 540 testes e tratamentos de baixo valor. Imagens para dor lombar podem ser o alvo mais popular. Oito sociedades especializadas – incluindo duas das maiores, o American College of Physicians e a American Academy of Family Physicians – rotularam a geração de imagens para dor lombar como um serviço superutilizado.
Até agora, a campanha não foi um grande sucesso. Nos primeiros dois anos e meio após o início do Choosing Wisely, as imagens inadequadas para dores nas costas caíram apenas 4% , de acordo com a pesquisa de Hong. Desde então, a campanha se espalhou por 20 países ao redor do mundo. No início deste ano, uma equipe de pesquisa revisou 45 estudos de taxas de imagem lombar na América do Norte, Europa, Austrália e Nova Zelândia entre 1995 e 2017. Durante esse tempo, um em cada quatro pacientes que visitaram um médico de atenção primária reclamando de dor nas costas recebeu imagem. Para aqueles que visitaram um pronto-socorro, o número era um em cada três.
“A taxa de imagens complexas parece ter aumentado ao longo de 21 anos, apesar dos conselhos de diretrizes e das campanhas educacionais”, disseram os pesquisadores.
Por que imagens inadequadas continuam sendo tão comuns? A pesquisa aponta para uma série de fatores, incluindo o que é, para muitos médicos, um paradoxo. “É difícil ser responsável por cuidar das pessoas e apenas dizer a elas o que você não vai fazer por elas”, diz Hong.
Os incentivos financeiros podem levar os médicos a fornecer cuidados desnecessários, e a propriedade ou investimento do médico em instalações de imagem está associada a taxas mais altas de imagem. Mas os médicos que trabalham no sistema do Departamento de Assuntos de Veteranos dos Estados Unidos (VA), que oferece cuidados de saúde de baixo a nenhum custo para mais de 9 milhões de veteranos inscritos e suas famílias, não têm incentivos financeiros para solicitar imagens inúteis – e ainda quase um terço das ressonâncias magnéticas que eles pediram para dor lombar em um único ano eram inadequadas. Quando isso foi descoberto, uma equipe de pesquisa começou a descobrir por que essas varreduras estavam sendo solicitadas. Os pesquisadores perguntaram a quase 600 médicos VA, enfermeiros e assistentes médicos o que fariam com uma hipotética mulher de 45 anos – dor lombar, sem sintomas de alerta – que pedisse uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada.
Apenas 3% acharam que o exame era uma boa ideia e 77% disseram que se preocupariam que as imagens levassem a exames ou procedimentos desnecessários. Mas o julgamento clínico não era a única coisa em suas mentes. Mais da metade dos médicos que pensavam no paciente hipotético temiam que ela ficasse chateada se não recebesse imagens e que as recomendações de “Escolher Sabiamente” não fossem persuasivas. “Muitos pacientes não sentem que estão recebendo uma avaliação adequada para dor nas costas, a menos que tenham uma ressonância magnética”, diz Wetzel.
E mais de um quarto está preocupado que eles estariam expostos a uma reclamação de má prática se eles não pedissem o teste. “É mais fácil seguir o caminho de menor resistência”, diz Levin. “Deixe o paciente fazer uma ressonância magnética e depois ver o que acontece.”
Hong era um médico residente na Clínica Mayo há vários anos, quando um radiologista o procurou reclamando de dor lombar. Durante o exame, ele não encontrou sinais de alerta, e o paciente disse que conhecia as diretrizes de imagem para a situação.
“Mas ele se sentia tão mal e suas costas doíam tanto que ele ficava me perguntando de um jeito meio estranho”, lembra Hong. “Finalmente entendi: ‘Oh, esse cara está me pedindo um raio-X das costas. E é porque ele só quer que algo seja feito’”.
Pessoas com dor podem não ser receptivas a uma conversa sobre gastos desnecessários com saúde e orientações médicas que as deixariam sofrer por seis semanas antes de obter uma imagem. Discutir uma causa provável – peso excessivo no abdômen ou técnica de levantamento inadequada – e incentivar os pacientes a fazerem mudanças no estilo de vida para evitar episódios de dor nas costas no futuro… não é realmente o que eles querem ouvir.
