O cuidado do paciente que segue um tratamento de fisioterapia usando estratégias de autogerenciamento assistido, os autores desse artigo denominam “longitudinal”. A sua tese é a de que essa abordagem é mais congruente com a história natural da dor lombar crônica do que a da intervenção de fisioterapia tradicional, baseada em sessões curtas de cuidados voltados para a redução da dor.
O artigo descreve um método – Autogerenciamento com Suporte Longitudinal (LSSM) – que reúne teorias de autogerenciamento de doenças crônicas com um sistema de apoio baseado em uma forte aliança terapêutica entre o paciente e o fisioterapeuta.
“Autocuidado é como você retoma seu poder.”
Nota do blog:
A tendência de tratamento de doenças crônicas, especialmente as musculoesqueléticas, no Ocidente e Oceania é a do autogerenciamento. No Reino Unido, ela é até uma política sanitária oficial. As razões são várias: a dor crônica é indiferente aos cuidados clínicos, depende muito do portador e de sua adesão a um tratamento individualizado, e o Estado precisa alocar os recursos destinados à saúde da população em áreas em que o custo-benefício é maior e também mais palpável.
Propiciar o autogerenciamento da dor crônica – pressupondo que isso seja uma boa ideia – depende 100% do interesse dos profissionais da saúde. Do paciente, aliás, é ingênuo esperar demanda uma vez que (de pequenininho aprendeu que) a praxe é “deixar tudo por conta de quem sabe”, ou seja, de quem presta os cuidados médicos.
Eu duvido que o interesse necessário exista, mas respeito quem pensa o contrário. E os três fisioterapeutas autores do artigo, todos americanos, suponho que assim o fazem – ou teriam sobre manobras miofasciais ou neurofeedback.
A proposta deles é muito correta e bem fundamentada: um método de trabalho fisioterápico cujo “objetivo geral é o desenvolvimento de uma abordagem de autocuidado baseada nas atividades físicas preferidas do paciente”. Um programa de exercícios, enfim, a ser “monitorado e ajustado ao longo do tempo conforme a condição do paciente evolui e envolve ‘verificações’ ou ajustes periódicos.”
A ideia não é particularmente revolucionária. O Método Mackenzie, que eu mesmo tive que usar nos meus anos de paciente com dor crônica cervical, também ensina ao paciente o que fazer e depois monitora o progresso a distância. Porém, a ideia dos autores do artigo é mudar a maneira em que a fisioterapia em geral é atualmente praticada – e isso, sim, é inovador.
Se “ingenuamente inovador”, ou se “realisticamente inovador”… isso eu não sei. Leia o artigo, olhe ao redor e julgue por si mesmo.
A EVOLUÇÃO DO PAPEL DOS FISIOTERAPEUTAS NO TRATAMENTO DE LONGO PRAZO DA DOR LOMBAR CRÔNICA: CUIDADOS LONGITUDINAIS USANDO ESTRATÉGIAS DE AUTOCUIDADO ASSISTIDO
(Versão impressa ISSN 1413-3555 Versão on-line ISSN 1809-9246)
Braz. J. Phys. Ther. vol.20 no.6 São Carlos Nov/Dez 2016 Epub 30 de junho de 2016
RESUMO
Cenário
Estudos longitudinais demonstraram que os sintomas de dor lombar crônica (DLC) seguirão uma trajetória episódica caracterizada por períodos de alta e baixa intensidade de dor que podem persistir por muitos anos. Há uma crença crescente de que a abordagem contemporânea de limitar a fisioterapia a curtos, mas intensos cursos de tratamento para a DLC pode ser “sub-ótimas” porque essas “janelas” limitadas de atendimento clínico não são congruentes com a história natural dessa condição. Pesquisas recentes sugeriram que pessoas com DLC sofrem variações substanciais e individualizadas de longo prazo no processamento neural da nocicepção ao longo do tempo. Isso levou ao conceito de uma “bioassinatura única de dor” que pode explicar grande parte da variação no quadro clínico de uma pessoa.
Objetivos
O objetivo deste artigo da Master Class é descrever uma abordagem emergente para o tratamento de DLC que enfatiza a formação de uma aliança terapêutica de longo prazo entre o paciente e o fisioterapeuta (FT), com ênfase em abordagens individualizadas e preferenciais do paciente baseado em atividades de autogestão como alternativa à abordagem contemporânea de episódios curtos e intensos de cuidados voltados para a redução da dor.
Conclusão
O cuidado longitudinal usando estratégias de autogerenciamento assistido é mais congruente com a história natural da dor crônica nas costas do que as abordagens tradicionais para intervenção de FT. Essa abordagem pode capacitar os pacientes a se submeterem a mudanças no estilo de vida que influenciarão favoravelmente os resultados de longo prazo; no entanto, pesquisas adicionais são necessárias.
TÓPICOS
- A dor lombar crônica (DLC) é ainda mais complicada do que se acreditava anteriormente.
- Essa condição geralmente está associada à perda substancial da função muscular e frequentemente está relacionada a mudanças mal adaptativas na maneira como os pacientes percebem e avaliam a dor.
- Esses e outros fatores ajudam a explicar por que a DLC normalmente tem uma trajetória de longo prazo que não é fortemente impactada por abordagens tradicionais de fisioterapia (FT) que utilizam episódios breves e intensos de tratamento.
- O cuidado longitudinal usando estratégias de autogerenciamento assistido aborda a trajetória de longo prazo da DLC, enfatizando a formação de uma aliança terapêutica contínua entre o paciente e o FT que incorpora abordagens individualizadas e preferidas do paciente para autogerenciamento baseado em atividades.
- Esta abordagem pode fornecer os estímulos de longo prazo necessários para abordar as deficiências musculares e neurológicas associadas com a DLC, tornando-a uma alternativa útil à abordagem tradicional de episódios curtos, mas intensos de tratamento, no entanto, pesquisas adicionais são necessárias.
INTRODUÇÃO
É HORA DE UM NOVO MODELO DE PARTO PARA DORES NAS COSTAS?
A dor lombar crônica (DLC) continua a ser a causa mais prevalente de incapacidade e perda de tempo de trabalho entre adultos em idade produtiva em países industrializados12345. Apesar de um enorme crescimento na base de evidências de pesquisas, a prevalência mundial de DLC não está diminuindo e pode, na verdade, estar aumentando nos últimos anos678. O fardo da doença que está associado a esta prevalência crescente de DLC teve um impacto substancial em todas as partes interessadas e levou a uma chamada para uma reavaliação das abordagens tradicionais de tratamento91011. Essa chamada cria um desafio e uma oportunidade para os fisioterapeutas. Por exemplo, intervenções cirúrgicas e farmacológicas para DLC têm sido ineficazes para muitas pessoas e frequentemente apresentam um risco elevado de eventos adversos12. Em contraste com isso, as intervenções não invasivas e não farmacológicas utilizadas por fisioterapeutas apresentam uma alternativa atraente. Não surpreendentemente, os pacientes com DLC constituem a maior coorte de pessoas que recebem fisioterapia e esta condição representa uma das áreas mais pesquisadas nesse campo13. Infelizmente, a maioria dos estudos de pesquisa de alta qualidade e revisões sistemáticas sugerem que, embora várias intervenções de fisioterapia possam ter valor de curto prazo, é provável que tenham efeito limitado sobre os resultados de longo prazo14151617181920.
Existem muitas razões potenciais para a falta de impacto a longo prazo das intervenções de fisioterapia para o tratamento de pessoas com DLC. Uma possibilidade pouco investigada é que a abordagem tradicional de utilizar o FT para um curso curto, mas intenso de tratamento, como a abordagem comum de 12 visitas durante um período de 4-8 semanas21 pode ser sub-ótima porque isso normalmente não gera a dosagem e duração necessárias para influenciar favoravelmente as mudanças do tecido e promover as modificações comportamentais necessárias para maximizar a probabilidade de sucesso2223242526272829303132.
O objetivo deste artigo é descrever uma abordagem emergente para a prestação de cuidados de fisioterapia para DLC que utiliza autogestão apoiada longitudinalmente dentro de uma aliança terapêutica para desenvolver abordagens individualizadas e preferidas do paciente para autogestão baseada em atividades. Essa abordagem é conceituada como uma alternativa à abordagem contemporânea de episódios curtos, mas intensos de cuidado voltados para a redução da dor.
Pacientes com dor lombar são tradicionalmente divididos em 2 grupos principais: aguda e crônica3334. Alternativamente, a lombalgia aguda foi usada para descrever as 6 semanas a 3 meses iniciais após a primeira ocorrência de dor lombar, ou este mesmo período de tempo após um surto de sintomas que já haviam passado. A classificação de dor lombar crônica (DLC) tem sido usada para descrever pacientes cujos sintomas persistiram além do ponto de provável cicatrização do tecido, geralmente por mais de 3-6 meses. A DLC pode ser subdividida com base na gravidade dos sintomas e impacto na vida de uma pessoa, ou seja, há uma grande “largura de banda” que varia de indivíduos que têm dor de nível de incômodo até aqueles com perda severa de função e deficiência35. Vários estudos de coorte prospectivos e bem conduzidos sugerem que a maioria (~ 80%) das pessoas com lombalgia aguda terá recuperação em 6 a 8 semanas e pode não precisar de tratamento definitivo; enquanto que aquelas pessoas que apresentam sintomas por mais de 3-6 meses (DLC) geralmente têm uma probabilidade muito menor de recuperação e podem apresentar desafios de tratamento mais complexos3637383940. As diferenças na história natural entre lombalgia aguda e crônica, no entanto, podem ser muito mais complexas do que isso. Por exemplo, Henschke et al.41 inscreveu 973 pacientes em idade produtiva com lombalgia aguda no momento do início dos sintomas (um desenho de coorte inicial) e os acompanhou ao longo do tempo. Cinquenta por cento dos pacientes retornaram ao trabalho em 2 semanas, enquanto 83% retornaram em 3 meses, sustentando a crença de que a maioria das pessoas com início recente dos sintomas melhora em um curto período de tempo. No entanto, 28% dos pacientes ainda relataram sintomas 12 meses após o início, sugerindo que a dor lombar aguda pode não ter um prognóstico tão favorável para a recuperação como sugerido nas estimativas anteriores. Outros pesquisadores relataram taxas de recorrência inesperadamente altas42434445 em pessoas com lombalgia aguda, apoiando a premissa de que, para um número considerável de pessoas, lombalgia aguda provavelmente representa uma condição recorrente natural caracterizada por “surtos” periódicos de sintomas.
Uma ilustração disso é descrita por Costa et al.46 que realizaram uma meta-análise de estudos de coorte inicial que investigaram o curso clínico de pessoas com lombalgia aguda. Esses autores relataram que, embora a maioria das pessoas apresentasse recuperação acentuada da dor nas primeiras 6 semanas após o início dos sintomas, as taxas de recuperação diminuíram depois disso e a maioria dos indivíduos ainda apresentava sintomas perceptíveis em 1 ano.
Novas e empolgantes pesquisas de imagens podem fornecer razões biológicas pelas quais a história natural é tão complexa
Os avanços na imagiologia da coluna vertebral lombar e sistema nervoso central são a criação de uma nova compreensão dos mecanismos pelos quais os sintomas de dor lombar são propagados, avaliados e influenciados por ambos os fatores intrínsecos e extrínsecos4748495051525354555657. Embora esses achados sejam preliminares, é evidente que variações únicas e muito individualizadas na estrutura e função dos principais tecidos neurais e musculoesqueléticos estão altamente relacionadas à dor lombar crônica58596061626364656667. Por exemplo, mudanças desadaptativas na substância cinzenta do cérebro, às vezes chamadas de “mudanças neuroplásticas”, são frequentemente observadas em pessoas com DLC686970. Alguns autores propuseram que essas mudanças também podem estar ligadas a fatores biocomportamentais que podem estar associados ao processamento adverso da dor717273. Foi proposto, mas ainda não demonstrado claramente, que essas mudanças são reversíveis, embora isso possa exigir estímulos repetitivos substanciais ao longo do tempo7475.
Além de seu potencial para alterar a avaliação das informações sensoriais, as alterações neuroplásticas também podem contribuir para a dificuldade de planejamento e execução de tarefas motoras7677787980. Esse problema pode ser uma barreira importante ao ensinar exercícios para a coluna vertebral aos pacientes, por exemplo, pessoas com DLC podem exigir um número substancial de repetições ao longo do tempo antes que os exercícios possam ser realizados corretamente. Isso pode ser conceituado como o fornecimento de um estímulo de longo prazo para “reiniciar” o sistema nervoso.
O impacto geral dessas mudanças neuroplásticas levou ao conceito de uma “bioassinatura única ou personalizada da dor” que pode explicar grande parte da variação no quadro clínico de uma pessoa ao longo do tempo8182838485. Grandes variações no processamento central da dor entre diferentes pessoas podem explicar, em parte, o sucesso limitado das regras de predição clínica baseadas no tratamento que se baseiam principalmente em achados do exame físico que podem não estar fortemente relacionados à “experiência de dor” geral de um indivíduo868788.
Outro achado recente e interessante é que os músculos da coluna podem sofrer alterações morfológicas e neurológicas mais substanciais em resposta à lesão do que se acreditava anteriormente. Beneck e Kulig89 relataram uma perda inesperada de alto volume no multífido lombar em L5-S1, mesmo em indivíduos de alto funcionamento com DLC90. Outros investigadores relataram resultados semelhantes e observaram infiltração gordurosa substancial ocorrendo nos músculos das costas de pessoas com DLC919293. O impacto desses achados é desconhecido, mas eles podem estar relacionados à dor devido a um aumento no tamanho do campo receptor aferente e à diminuição da influência dos mecanorreceptores. Isso pode levar a um aumento no tempo de ativação dos músculos e contribuir para um atraso no processamento cognitivo que pode dificultar o aprendizado da realização de exercícios terapêuticos9495.
Embora a causa exata seja desconhecida, essa alteração na morfologia muscular pode estar associada à doença degenerativa do disco e pode ser resultado de compressão nervosa, trauma muscular, instabilidade e/ou infecções latentes96. Não está claro se essas mudanças podem ser revertidas pelo exercício, mas os conceitos básicos da biologia muscular sugerem que um estímulo de longo prazo provavelmente será necessário para superar a atrofia dos músculos espinhais e para recuperar a morfologia e função muscular adequadas. Isso pode ser mais complicado do que simplesmente prescrever exercícios. Por exemplo, Hodges e colegas97 demonstraram ligações entre o comprometimento estrutural dos tecidos periféricos e os déficits no controle motor. Isso pode explicar parte da falta de eficácia dos exercícios de controle motor98.
Avanços na pesquisa biocomportamental também ajudam a explicar a complexa história natural da DLC
Um corpo substancial de literatura identificou fatores-chave tais como catastrofização excessiva dor, elevadas crenças de evitação do medo, injustiça, e somatização que são manifestações de dor susceptíveis de crenças-adaptativas99100101102103104105106107108. A importância de identificar e abordar esses fatores está sendo investigada no estudo TARGET, que está sendo realizado nos Estados Unidos, que usa o questionário STartT Back109 e outras medidas. Embora nenhum resultado deste estudo esteja ainda disponível, todos concordam que os indivíduos que apresentam fatores biocomportamentais elevados podem precisar de tipos adicionais e possivelmente contínuos de intervenções cognitivas, como educação em neurociência da dor110 para desenvolver uma “avaliação saudável da dor” que facilitaria sua capacidade de participar de níveis terapêuticos de atividade física.
Com base neste trabalho, pode-se argumentar que a dor nas costas representa um distúrbio episódico persistente que provavelmente não se resolve espontaneamente em muitas pessoas. Essa observação pode explicar parcialmente por que tantos estudos de intervenção para lombalgia aguda mostram bons benefícios de curto prazo, mas demonstram muito poucos benefícios de longo prazo. Conceitualmente, para muitas pessoas, a dor nas costas é um “alvo móvel” que pode exigir um tempo de recuperação considerável. Considerando isso, pode-se argumentar que as abordagens de intervenção que efetivamente envolvem o paciente no desempenho de longo prazo de tipos terapêuticos de atividade física são provavelmente uma alternativa potencialmente valiosa aos modelos de entrega atuais. Essas abordagens buscam capacitar o paciente para o autogerenciamento de longo prazo, enfatizando as atividades físicas preferidas pelo paciente que podem ter como alvo os tecidos lesionados e ser modificadas conforme necessário ao longo do tempo pelo fisioterapeuta. O principal desafio para os fisioterapeutas é desenvolver e validar o “pacote” de intervenção e o modelo de entrega que pode fornecer aos pacientes a melhor oportunidade para um resultado favorável.
Limitações com as abordagens tradicionais para cuidar da dor nas costas
Em muitas instalações de fisioterapia com base na comunidade ou especialidade, as pessoas que buscam tratamento para DLC provavelmente receberão um “episódio de tratamento” que geralmente dura 1-2 meses com visitas frequentes111. A ênfase do tratamento normalmente é direcionada ao controle da dor com a adição de um “programa doméstico” no final ou próximo ao final do atendimento. Essa abordagem tem a vantagem de permitir uma aplicação concentrada de tratamento e é popular entre administradores de clínicas e pagadores terceirizados porque permite um período de faturamento específico. Não surpreendentemente, um grande número de investigações clínicas que avaliam a intervenção da fisioterapia para DLC avaliam os tratamentos que são administrados neste mesmo período de tempo.
Essas “janelas” limitadas de atendimento clínico, entretanto, não são congruentes com a história natural da DLC. Estudos longitudinais mostraram que os sintomas da DLC seguirão uma trajetória episódica caracterizada por períodos de alta e baixa dor que podem persistir por muitos anos112113114115116. Além disso, essas abordagens de tratamento concentradas e de curta duração podem não ser eficazes para capacitar os pacientes a realizar atividades físicas e exercícios adequados para controlar os sintomas ao longo do tempo117118119120. É importante ressaltar que a recorrência dos sintomas pode ser vista como falha do tratamento e ter consequências prejudiciais121122.
Autogestão como abordagem de tratamento para doenças crônicas
O autogerenciamento de doenças crônicas é um conceito emergente que é tipicamente baseado em teorias sociocognitivas e de crenças de saúde que buscam capacitar o paciente a usar exercícios e abordagens de estilo de vida saudáveis para lidar com sua condição123124125126127. Curiosamente, as investigações clínicas preliminares de autogestão para a artrite, dor nas costas e diabetes têm demonstrado sucesso apenas modesto128129130131132. Uma explicação provável para esse resultado limitado está na forma como foram administrados. Esses programas têm tradicionalmente usado longos períodos iniciais de educação que muitas vezes são feitos em grupo, seguidos por instruções para continuar as intervenções de autogestão sem consulta adicional133. Falhas potenciais neste modelo são que a abordagem de instrução em grupo não consegue desenvolver uma aliança terapêutica significativa no qual o paciente e provedor trabalhem em conjunto para desenvolver uma abordagem preferida pelo paciente134135136, e não permite a monitorização cuidadosa do progresso, feedback/incentivo construtivo e ajustes periódicos ao programa de autogestão.
Autogestão com suporte longitudinal e a aliança terapêutica
O Autogerenciamento com Suporte Longitudinal (LSSM) atua na interface das teorias de autogerenciamento de doenças crônicas com um sistema de apoio baseado em uma forte aliança terapêutica entre o paciente e o FT. Essa aliança permite que o paciente tenha consultas adicionais contínuas após um breve curso inicial de tratamento individualizado. O FT torna-se o principal fornecedor que monitorará as bandeiras vermelhas e amarelas enquanto desenvolve e implementa estratégias de gestão de longo prazo. Essas estratégias são projetadas para maximizar a adesão com base na capacitação do paciente e na atividade física preferida pelo paciente (Tabela 1)137. O principal componente do LSSM é a interação paciente-terapeuta, ou seja, “a Aliança Terapêutica”138139. Numerosos estudos demonstraram que essa interação é o preditor mais forte da satisfação do paciente com o tratamento fisioterapêutico e pode ser um contribuinte chave para um resultado bem-sucedido140141142143144. Em 2014, um estudo inovador de Fuentes et al.145 relataro que os indivíduos com lombalgia crônica que receberam estimulação elétrica interferencial nos músculos eretores da espinha lombar, combinada com uma “aliança terapêutica” nutridora entre o paciente e o terapeuta, tiveram resultados significativamente melhores do que aqueles indivíduos que receberam a mesma dosagem de corrente interferencial com interação mínima com o praticante. A influência dessa aliança pode ser conceituada por alguns como ilustrando que um efeito ineficaz ou “placebo” ocorreu durante o tratamento, o que sugere uma conotação negativa que infere que a intervenção é “falsa”146. Um crescente corpo de literatura, no entanto, está demonstrando que eventos fisiológicos substantivos são criados por tratamentos “não específicos” ou com placebo que, por sua vez, têm um enorme efeito terapêutico na dor147148149150. Pode-se conceituar que o impacto da aliança terapêutica é adicionado à resposta ao tratamento para determinar o valor/impacto geral do tratamento. Esta observação sugere que a interação do FT é um agente terapêutico chave. Por exemplo, pode ser que a forma como o tratamento é administrado ou apresentado ao paciente seja o fator crítico para promover a adesão. Manter a continuidade longitudinal, isto é, ter o mesmo terapeuta tratando um paciente ao longo de seu tratamento, potencialmente aumentará a aliança terapêutica e a satisfação do paciente com o cuidado151.
Tabela 1
Uma lista de desafios enfrentados por pessoas com dor lombar crônica e os processos pelos quais eles são tratados com autocuidado com apoio longitudinal.
| DESAFIO | PROCESSO |
| Crenças de dor mal adaptáveis | Educação em ciências da dor usando abordagens de aprendizagem preferidas do paciente |
| Necessidade de “desmedicalizar” a condição | Ênfase na capacitação do paciente e estratégias para maximizar a autoeficácia |
| Uma grande dose de participação ativa por um longo período de tempo é necessária para tratar a neuroplasticidade e a atrofia muscular | Ênfase no estilo de vida baseado em exercícios |
| Atividades preferidas do paciente para maximizar a conformidade | |
| Conscientização do tempo necessário para a cura | |
| É provável que ocorram exacerbações de dor | Conceitualizar exacerbações de dor como normais e não ameaçadoras |
| Fornecer a disponibilidade de visitas de “primeiros socorros” ou de “ajuste” | |
| Necessidade de sistema de apoio, ao mesmo tempo em que enfatiza a independência | Aliança terapêutica e continuidade longitudinal do cuidado |
Objetivos do período inicial de tratamento
A abordagem proposta para a administração do tratamento usando autogerenciamento longitudinal com suporte começa com uma breve série de 2-4 visitas em um período de 1-2 semanas para um exame aprofundado que inclui a identificação de “bandeiras vermelhas, amarelas e azuis”152153. Este exame inclui uma triagem médica e biocomportamental precisa usando medidas apropriadas, como a avaliação STarTBack154. Durante esse tempo, o paciente e o FT trabalham em estreita colaboração para determinar se os objetivos, atitudes e crenças do paciente são consistentes com o autocuidado155156. A ênfase da abordagem de tratamento é focada no gerenciamento de longo prazo dos sintomas por meio de ideação positiva da dor, redução de gatilhos modificáveis (Tabela 2)157 e maximização da tolerância de carga usando atividades físicas preferidas do paciente (Figura 1). Se for bem-sucedida, essa abordagem se encaixará na abordagem de “estilo de vida saudável” que teve efeitos positivos em muitas outras condições158 e se tornará um importante argumento de venda para todas as partes interessadas. O tratamento inicial enfatiza a educação sobre a teoria da dor (consistente com a Abordagem da Neurociência Moderna)159 para o qual existem várias abordagens que os FTs devem considerar com base na preferência do paciente por aprender. O principal objetivo inicial de curto prazo é reduzir e controlar os desencadeadores dos sintomas, ao mesmo tempo que promove intensificadores, como estratégias para estabilizar a coluna durante cargas imprevistas e formas de minimizar a carga crônica final. O segundo objetivo é desenvolver uma avaliação “saudável” dos sintomas de dor. Isso se baseia na conceitualização do paciente de lombalgia como uma condição crônica cujos sintomas episódicos e impacto podem ser autogeridos por meio de atividade física adequada (Tabela 1). A estratégia geral de intervenção é baseada em uma abordagem ativa, por exemplo, Blyth et al.160 relataram que estratégias de autocuidado usando abordagens passivas (medicação, compressas quentes) aumentaram a probabilidade de incapacidade (OR ajustado = 2,59), enquanto estratégias ativas como exercícios diminuíram a probabilidade (OR ajustado = 0,2). Central para essa descoberta é a compreensão de que esse processo leva tempo e esforço. É importante observar que uma quantidade limitada de intervenções de controle da dor usando tratamentos passivos, como terapia manual ou agulhas secas, podem ser valiosas por curtos períodos durante as exacerbações, mas não devem ser conceituadas como o foco principal do tratamento.
Tabela 2
Prováveis “gatilhos” físicos ou psicossociais de um episódio de dor lombar (N = 999). De um estudo de caso cruzado por Steffens et al.161 (permissão solicitada).
| GATILHOS | ODDS RATIO (IC 95%) |
| Fatores físicos | |
| Tarefas manuais envolvendo: | |
| Cargas pesadas | 5,0 (3,3-7,4) |
| Postura estranha | 8,0 (5,5-11,8) |
| Objetos não próximos ao corpo | 6,2 (2,4-15,9) |
| Pessoas ou animais | 5,8 (2,3-15,0) |
| Instável, desequilibrado e / ou difícil de agarrar | 5,1 (2,4-10,9) |
| Atividade física moderada ou vigorosa | 2,7 (2,0-3,6) |
| Apenas atividade física vigorosa | 3,9 (2,4-6,3) |
| Fatores psicossociais | |
| Distraído durante uma atividade ou tarefa | 25,0 (3,4-184,5) |
| Fatigado / cansado | 3,7 (2,2-6,3) |
Figura 1
O objetivo geral é o desenvolvimento de uma abordagem de autocuidado baseada nas atividades físicas preferidas do paciente. Essas atividades devem incluir exercícios biomecanicamente sólidos dentro das capacidades estruturais e fisiológicas únicas do paciente. Esses exercícios / atividades devem ser preferidos pelo paciente e desenvolvidos para maximizar a adesão. Recuperar a força adequada e o controle motor levará muito tempo com dosagens adequadas. É provável que leve muitos meses e não é provável que mude drasticamente em um curto período de atendimento. Isso pode explicar algumas das variações nos resultados ruins de estudos de curto prazo. A manutenção da força muscular a longo prazo é um processo contínuo e para toda a vida. Isso é muito importante para os pacientes entenderem.
Monitoramento longitudinal
Este programa é monitorado e ajustado ao longo do tempo conforme a condição do paciente evolui e envolve “verificações” ou ajustes periódicos. Há muito espaço para criatividade em relação ao tipo de atividade e ao método de comunicação com o paciente. Ocorrerão “surtos”, mas são conceitualizados como uma parte normal da recuperação. A vantagem é que o paciente está “no sistema” e possui uma forte aliança terapêutica com seu FP, que permite tratamento adicional para controle da dor, quando necessário. Saber disso reduzirá a ansiedade e o medo do paciente, permitindo um maior empoderamento do paciente.
As vantagens potenciais da Autogestão com Suporte Longitudinal e da aliança terapêutica
Uma grande vantagem do LSSM é que ele pode permitir um tempo considerável para um efeito favorável do exercício nos tecidos da coluna vertebral, como aumentos na força muscular, mobilidade articular, difusão de disco, densidade óssea e a possível reversão de adaptações neuroplásticas desfavoráveis. É provável que esse efeito leve meses e exija manutenção contínua e virtualmente nunca é obtido nas abordagens de tratamento contemporâneas. Ao enfatizar o autocuidado desde o início do tratamento, os pacientes tornam-se menos dependentes do sistema médico para “curar” seu problema. Waddell referiu-se a isso como “desmedicalização”162.
A adesão a programas de exercícios é uma grande preocupação163. A preferência do paciente pode aumentar a adesão a longo prazo. O LSSM permite que os pacientes identifiquem e experimentem as abordagens de exercícios de sua preferência; por exemplo, evidências emergentes sugerem que o desempenho de exercícios de ioga164 a ou Pilates165166 tem evidências de eficácia e é uma opção mais atraente para os pacientes do que os exercícios convencionais.
Limitações e desafios
O LSSM bem-sucedido enfrentará vários desafios. Essa abordagem não será apropriada para todos com DLC. Pacientes que são avessos ao exercício ou têm baixo grau de autoeficácia em relação ao autocuidado têm potencialmente menos probabilidade de ter um resultado bem-sucedido167. Além disso, o LSSM coloca novos desafios ao FT para desenvolver e manter uma aliança terapêutica forte e longitudinal168169170171. Essa tarefa pode exigir o uso de telemedicina e outras tecnologias remotas que exigiriam o desenvolvimento de novos modelos de faturamento de tratamento.
O corpo atual da literatura que examinou as estratégias de autocuidado para o tratamento de condições musculoesqueléticas crônicas sugere que essas abordagens tiveram benefício limitado nos resultados172173174175176177178179180. É provável que o LSSM melhore esses resultados com o uso de monitoramento aprimorado do paciente, um sistema de forte suporte por meio da aliança terapêutica e uma ênfase na atividade física preferida do paciente; no entanto, estudos de alta qualidade precisam ser realizados para identificar as características dos prováveis respondentes e para determinar o custo-benefício geral dessa abordagem quando comparada aos modelos de entrega tradicionais.
RESUMO
O autogerenciamento com suporte longitudinal (LSSM) para DLC visa reduzir comportamentos de dor mal-adaptativos usando atividades físicas selecionadas pelo paciente como uma forma potencial de direcionar deficiências neurológicas e musculares únicas associadas a esta condição. O LSSM é baseado na tomada de decisão compartilhada que surge de uma forte aliança terapêutica entre o paciente e o FT. Há suporte biológico para essa abordagem, mas estudos clínicos são necessários para determinar o impacto dessa abordagem.
