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Sensibilização Central: Como a dor crônica existe sem haver dano no tecido

O modelo de Sensibilização Central: como explicar a dor cronica

O modelo de sensibilização central fornece a oportunidade de explicar a dor como uma causa física relacionada a mudanças no sistema nervoso. A explicação pode melhorar a motivação do paciente para discutir a importância dos fatores psicossociais que contribuem para a manutenção da dor crônica. Contudo, o paciente típico quer soluções mais do que explicações. O presente artigo não resolve esse problema, mas dá um primeiro passo nessa direção ao descrever para o médico ou médico as bases do que dizer ao paciente, ou seja, como as alterações neurofisiológicas no seu sistema nervoso central explicam a dor que ele ou ela sentem. O uso do modelo de sensibilização central na prática clínica é esclarecido e ilustrado com um exemplo.

Autores: C. Paul van Wilgen, PhD e Doeke Keizer, PhD
 

Nota do blog: devido a extensão do artigo original, alguns trechos foram omitidos. O original em inglês pode ser acessado aqui.

RESUMO

A dor crônica é difícil de explicar, porque não existe um defeito anatômico ou um dano no tecido óbvios. No entanto, há agora evidência suficiente disponível que indica que síndromes de dor crônica como a dor lombar, a lesão em chicote (whiplash) e a fibromialgia compartilham a mesma patogênese, nomeadamente, a sensibilização central dos sistemas de modulação da dor no sistema nervoso central. A sensibilização central é um mecanismo de dor neuropática em que mudanças neurofisiológicas podem ser tão importantes como mecanismos comportamentais, psicológicos e ambientais.

A persistência da dor crônica não pode ser explicada como consequência de um defeito anatômico ou dano tecidual óbvio, em contraste com pacientes com dor aguda ou uma doença crônica como a artrite reumatoide, que poderia ser considerada como dor aguda duradoura.

Pacientes com dor desejam ter uma explicação satisfatória para a dor deles1. No entanto, esses pacientes frequentemente ouvem: “Não encontramos nenhuma causa para a sua dor ou “a causa da sua dor é psicológica”. Essas conclusões deixam a pessoa sem um diagnóstico ou uma explicação satisfatória, o que, obviamente, é difícil de aceitar. O paciente sente dor e principalmente o atribui a um corpo com defeito, embora “não há nada de errado” nele2. Em muitos casos, especialmente em pacientes ansiosos, isso pode levar a maior preocupação sobre a causa da dor; maior incapacidade e a pensamentos do tipo “eu não fui examinado corretamente” ou “sinto dor, então deve haver algo errado”3. A qualidade de vida em pacientes com dor crônica está associada mais com cognição sobre dor do que com intensidade de dor.4

Há evidências de que a educação sobre dor (a cargo de enfermeiras educadas no assunto) não só aumenta o conhecimento sobre dor, mas também diminui a intensidade da dor em pacientes oncológicos5. Programas de educação sobre dor incluem as definições e as causas de dor, o uso de medicação e a interferência com o sono e a função, bem como estratégias de tratamento do sono e função e dor. Porém, como explicar a causa da dor quando nenhum defeito anatômico ou dano no tecido é encontrado? A falta de explicação, especialmente sobre a causa da dor, conduz a pacientes insatisfeitos, mas também a sentimentos de incompetência ou angústia nos terapeutas. Recentemente, Blomberg, Hylander e Tornkvist (2008) descobriram que enfermeiras muitas vezes se sentem impotentes e mal equipadas para lidar com pacientes com dor crônica. Profissionais de saúde, por outro lado, muitas vezes veem pacientes com dor crônica como “difíceis”.6

Que explicação pode ser usada em pacientes com dor crônica?

Há evidências abundantes de que estes têm uma regulação anormal dos sinais de dor dentro do sistema nervoso central; este sistema tornou-se hipersensibilizado – por isso a literatura em língua inglesa inventou o termo sensitizado (sensitisized). O modelo de sensibilização central pode ser usado para reconceptualizar crenças somáticas do paciente no sentido de que um defeito anatômico provoca sua dor. Esse modelo explica por que a sensibilização central ocorre neste paciente e por que ela persiste. Existem várias causas para a existência e persistência da sensitização: nocicepção duradoura ou séria na fase aguda, fatores genéticos e fatores psicossociais. Explicar a sensibilização central requer uma abordagem biopsicossocial da dor em que fatores físicos, psicológicos, comportamentais e ambientais apropriados podem ser usados para explicar a sua manutenção.7

O PANO DE FUNDO

No caso de dor aguda, nociceptiva, os nociceptores são estimulados devido a uma ruptura ou trauma celular. A extensão e a duração da nocicepção dependem da natureza e do tamanho do dano8. Essa dor aguda tem um objetivo fisiológico claro; força os pacientes a diminuírem as atividades e a proteger a parte dolorosa do corpo para promover a cicatrização tecidual.

Após a ativação repetitiva dos nociceptores, neurônios específicos dentro da medula espinhal (neurônios de ampla faixa dinâmica, WDR) assumem um maior grau de prontidão e tornam-se hipersensibilizados (“sensitizados”, conforme Woolf & Salter, 2000). Influenciados por substâncias mediadoras da dor, como o glutamato e a substância P, esses neurônios WDR são mais suscetíveis à entrada de outros neurônios e, portanto, tornam-se hiperexcitáveis.

Este aumento de excitação é induzido por alterações da membrana celular, por exemplo, via ativação do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), bem como alterações funcionais no próprio neurônio. Como consequência do aumento da excitabilidade, a estimulação da parte afetada do corpo – que não seria dolorosa em circunstâncias anormais – é agora capaz de evocar dor.

Este processo de sensibilização central causa diminuição dos limiares da dor, o que significa que a dor pode ser sentida em resposta aos estímulos que normalmente não são dolorosos.9

O fenômeno da sensibilização central pode aplicar ao toque (alodinia), bem como ao movimento de tronco ou membros, como em pacientes com dor crônica10. Este processo de sensibilização é reversível e é chamado de modulação.11

Sob circunstâncias normais, a sensibilização central desaparece quando o defeito anatômico ou o dano tecidual cicatrizam e a nocicepção cessou. No entanto, em pacientes com dor crônica, a sensibilização central permanece presente após a resolução da nocicepção.12

A qualidade de vida em pacientes com dor crônica está associada mais com cognição sobre dor do que com intensidade de dor.

SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E DOR CRÔNICA

Após estimulação nociceptiva de longa duração, os principais receptores que terminam na medula espinhal começam a brotar para formar novas conexões entre os neurônios. Além disso, os interneurônios inibitórios morrem como consequência da ativação excessiva dos receptores NMDA.

Graças a essas conexões e a morte de interneurônios inibidores, sinais de dor são aumentados e sinais não nociceptivos da periferia agora podem ser mal interpretados como dor pelo cérebro.

Essas mudanças representam uma reorganização estrutural irreversível da rede neural no interior do corno dorsal. Essa modificação da conectividade pode ser uma importante explicação para a natureza intratável da dor crônica.13

Uma questão crítica é por que a sensibilização desaparece na maioria dos pacientes após a lesão ter cicatrizado, mas não em uma minoria deles.

  • Uma explicação é a extensão da nocicepção que estava originalmente presente como resultado de um defeito anatômico extensivo ou dano tecidual. A nocicepção grave e duradoura pode causar uma sensibilização mais profunda e irreversível do que uma lesão relativamente menor.14
  • Além disso, fatores genéticos também podem ser importantes, sugerindo que algumas pessoas podem ficar sensibilizadas mais vigorosamente do que outras.15
  • Finalmente, os aspectos psicológicos e comportamentais desempenham um papel importante na manutenção da sensibilização.16

Técnicas de neuroimagem, como a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ressonância magnética funcional (fMRI), produziram uma melhor compreensão do processamento cerebral da dor e do estímulo doloroso.

O sistema límbico, particularmente o córtex cingulado anterior (ACC), é ativado extensivamente em pacientes com dor crônica, refletindo uma considerável contribuição de aspectos afetivo-motivacionais na experiência dessa dor17. Além disso, o aumento da atividade cerebral é frequentemente observado no córtex pré-frontal (CPF), uma área cerebral associada aos aspectos cognitivos-avaliativos e da memória18. Ansiedade, depressão, insatisfação, catastrofização e raiva são fatores psicológicos que levam a uma maior experiência de dor por meio da ativação de estruturas límbicas. A relação entre fatores psicológicos e a ocorrência e persistência da dor crônica está de acordo com achados em estudos psicológicos em pacientes com dor crônica.19

A maneira como esses fatores psicológicos e comportamentais causam ou mantêm a sensibilização central no sistema nervoso não é completamente clara. Através do fMRI, Ploghaus et al. (2001) mostraram que a exacerbação da dor induzida pela ansiedade foi causada por ativação cerebral, não apenas no ACC, uma área do cérebro que é bem conhecida por seu envolvimento nos aspectos emocionais da dor, mas também no hipocampo. Esses achados são consistentes com a teoria de Gray-McNaughton da modulação da dor, que postula que a formação hipocampal envia sinais de amplificação da dor para estruturas límbicas (por exemplo, o ACC) no caso de eventos aversivos como dor. Esse processo garante que o comportamento do sujeito apresente a tendência de escapar do evento aversivo.20

Uma rede de caminhos descendentes origina-se no tronco cerebral e influencia a excitabilidade dos neurônios no corno dorsal da medula espinhal. A rede das vias descendentes está sob controle direto e indireto de várias regiões do córtex cerebral, como o CPF, o ACC, a ínsula e as grandes áreas dos córtices frontal, temporal e parietal21. Essas áreas do cérebro também são conhecidas por estarem envolvidas no processamento da ansiedade, atenção e cognição, sugerindo fortemente uma relação entre fatores psicológicos e o grau de sensibilização central da coluna22. O PFC também está envolvido na modulação dos sinais de dor através de sua influência direta nas estruturas do mesencéfalo e tronco encefálico, o que pode representar uma das vias de antinocicepção mediada por placebo23. Outros demonstraram que a ativação do ACC rostral também está associada à analgesia via placebo.24

Uma ilustração da magnitude dessa influência descendente sobre a dor é o soldado que não experimenta nenhuma dor no calor da batalha, embora ele esteja gravemente ferido. Em contraste, a dor extrema pode ser sentida após pequenas lesões quando o indivíduo está ansioso ou teve experiências negativas anteriores com o mesmo tipo de dor. Ao todo, as mensurações cognitivo-emocionais são capazes de modular os sinais de dor – e subsequentemente a intensidade da dor – tanto de maneira positiva quanto negativa. Os pacientes com dor crônica partilham várias características, isto é, sensibilização central espinal e falha na inibição das vias descendentes. Explicando ao paciente que a dor não é o resultado de defeitos anatômicos ou danos nos tecidos que devem ser detectados e curados, mas que a sensibilização central ocorreu, parece ser um primeiro passo lógico para romper o círculo vicioso da dor crônica.

A sensibilização central é uma explicação provável para um paciente com dor crônica quando certas condições são satisfeitas.

  • Primeiro, após pesquisa diagnóstica adequada, a presença de nocicepção deve ser improvável.
  • Segundo, a estimulação não dolorosa, como tocar (alodinia) ou mover as partes afetadas do corpo, leva ao relato de dor, enquanto a estimulação dolorosa pode levar a um aumento da percepção da dor (hiperalgesia).25

EXPLICANDO A DOR CRÔNICA

Deve o modelo de sensibilização central ser utilizado na prática clínica e quais as competências necessárias para usá-lo? Conforme mencionado acima, um defeito anatômico ou no tecido tem sido excluído como causa da dor, e sinais de sensibilização (hiperalgesia, alodinia) de qualquer tipo devem ser reconhecidos.  Em pacientes com dor crônica, qualquer diagnóstico deve ser baseado em uma avaliação biopsicossocial.

O modelo biopsicossocial foi originalmente descrito por Engel (1980), quem destacou as insuficiências do modelo biomédico e defendeu o endosso de uma abordagem biopsicossocial. Nesta abordagem é obrigatório integrar fatores físicos, psicológicos, comportamentais e ambientais para entender por que a sensibilização central é mantida. Em pacientes individuais, a identificação de problemas psicológicos, comportamentais e/ou sociais pode estar relacionada à existência e persistência de sensitização. Desta forma, o modelo de sensibilização central pode motivar os pacientes a adotar um tratamento psicologicamente mais eficiente. Contudo, usar apenas a explicação de um sistema nervoso sensitizado pode criar apenas mais uma explicação somática para a dor crônica e provavelmente não irá liderar mecanismos de enfrentamento em pacientes com dor crônica. Para proporcionar uma educação adequada, os terapeutas precisam ter conhecimento da neurofisiologia da dor, devem estar familiarizados com o uso do modelo biopsicossocial e, por último, mas não menos importante, são necessárias habilidades de comunicação adequadas.

O modelo de sensibilização central oferece uma oportunidade para explicar a própria dor como um processo somático, mas com fatores biopsicossociais subjacentes que contribuem para a manutenção da hipersensibilização.

DISCUSSÃO

O uso do modelo de sensibilização central para explicar a dor crônica não foi avaliado em estudos clínicos, mas Moseley, Nicholas e Hodges (2004) descreveram um estudo controlado randomizado em que resultados positivos no grupo educacional foram encontrados em atitudes em relação à dor, catastrofismo e desempenho físico.

O complexo conceito da sensibilização central pode ser melhorado usando uma metáfora. Uma metáfora adequada para a dor crônica é o alarme antirroubo. Uma metáfora para explicar a dor contínua crônica, por exemplo, fibromialgia ou dor de cabeça, pode ser um aparelho de ar condicionado programado para uma temperatura muito baixa, leva a supercongelamento constante do ambiente. Melhor ainda, se a metáfora é familiar para o paciente (ex.: trabalho ou hobbies).

CONCLUSÕES

Muitos pacientes com dor crônica compartilham o mesmo mecanismo fisiopatológico: a sensibilização central do sistema nervoso. Para eles, é importante obter uma explicação para a sua dor crônica. O modelo de sensibilização central fornece oportunidade de explicar a dor como tendo uma causa física relacionada com mudanças no sistema nervoso. Nesta explicação as mudanças neurofisiológicas têm tanta importância quanto mecanismos comportamentais, psicológicos e sociais. A aceitação do modelo de sensibilização central pode aumentar a motivação do paciente em relação ao tratamento e melhorar a interação entre pacientes e terapeutas.

Apêndice 1: Explicando dor crônica para um paciente com dor lombar

O Sr. Sicrano (49 anos) sofreu dor por 10 semanas, o qual tem aumentado intensamente. Inicialmente, a dor estava localizada na região lombar inferior, e após várias semanas ela se espalhou para a região torácica das costas e para ambas as pernas. Ele visitou três vezes um centro de dor multidisciplinar. Em sua primeira visita, o médico lhe prescreveu medicação anti-inflamatória não esteroide e tentou tranquilizá-lo de que a dor não era motivo de preocupação. Na segunda visita, quando a dor se espalhou e intensificou, o médico o encaminhou para um neurologista, que realizou uma tomografia computadorizada (TC) da coluna lombar. O neurologista concluiu: “não há anormalidades na TC”. A terapia manual intensiva que foi iniciada depois não aliviou a dor. Agora, nesta terceira visita, a enfermeira do hospital entrevistou Sicrano novamente e o médico repetiu o exame físico vigorosamente. Mais uma vez, nenhuma explicação física para a dor foi encontrada, fato que foi qualificado pelo Sicrano como “frustrante”.

A Explicação da Enfermeira ao Sr. Sicrano

“Como o neurologista e o médico já concluíram, não podemos encontrar nenhum dano físico nas costas que poderia explicar sua dor. Isso não significa que eu não consiga explicar sua dor ou que suas complicações não são reais. Para explicar a sua dor, eu gostaria de comparar o corpo humano com uma residência contando com um alarme antirroubos. Se o alarme disparar a sua primeira reação é: “há um ladrão em casa”. Você provavelmente irá chamar a polícia e eles procurarão o ladrão. Esta é uma reação adequada. Mas e se a polícia não encontrar o tal ladrão e o alarme continuar a tocar de tempos em tempos? Você terá que investigar o próprio alarme; provavelmente, ele foi mal configurado… programado para disparar por nada.

Esta situação é comparável ao seu sistema nervoso. As partes dentro do seu sistema nervoso responsáveis pelo processamento da dor – o sistema de alarme do seu corpo – tornaram-se superexcitáveis. Como essa super-excitabilidade, ou sensibilização central como a denominamos, ocorre e se mantém, não está completamente entendido, no entanto, diversos aspectos já foram esclarecidos.”

“Sabemos que alguns pacientes com danos anatômicos, por exemplo, uma fratura óssea grave, têm maior risco de uma dor duradoura mesmo depois da fratura ser curada. Sabemos que a genética tem aqui uma participação, ou seja, certas pessoas são mais propensas a se tornarem sensibilizadas. Além disso, a maneira como você lida com a dor pode ser um fator de risco para essa sensibilização.  

A sensibilização central pode ser demonstrada no seu corpo da maneira seguinte. Você me disse que quando sai a caminhar ou anda de bicicleta, sente dor. Sabemos que não há danos físicos nas suas costas e que caminhar ou andar de bicicleta não leva a danos físicos. Pois bem, em algum lugar do seu sistema nervoso, um sinal normalmente não doloroso é transformado em um sinal de dor. Em primeiro lugar, suas preocupações sobre o que causa essa dor, sua própria experiência com a dor nas costas, lhe dão a crença de que algo deve estar fisicamente errado, embora o neurologista e os médicos lhe tenham dito que nada está errado. Essa contradição provoca mais estresse, o que terá um efeito negativo sobre sua dor. Em segundo lugar, você me disse que mover suas costas é doloroso, e que tem medo de fazer exercícios porque você acha que isso pode lhe causar mais danos e mais dor. Eu acho que seus músculos estão muito tensos e suas costas muito rígidas. Você se cuida cada vez mais de não fazer movimentos repentinos. Eu acho que esse medo de movimentos e tensão muscular faz parte de porque o seu alarme dispara à toa. Finalmente, um fator importante é o estresse que você sente em relação ao seu trabalho. Você gostaria de voltar ao trabalho, mas, por outro lado, você me disse que teme que isso possa lhe causar mais dor.

Como mostrei com o exemplo do alarme antirroubo, o mecanismo subjacente à dor aguda é diferente do da dor crônica. No primeiro caso, há um ladrão que faz com que o alarme se apague, no último caso, o alarme em si é superexcitável. Isso significa que sua dor não é imaginária; na verdade, sua dor é tão real quanto a dor causada por uma perna quebrada.”

“Quando se trata de terapia de dor aguda, rastrear e se livrar do ladrão é suficiente. Com dor crônica, as coisas são um pouco mais complicadas, porque não há ladrão. Isso não significa que nada possa ser feito para aliviar a dor crônica. Sabemos que o estresse, tensão muscular, inatividade, preocupações e pensamentos negativos são capazes de influenciar o grau de sensibilização central e que esses fatores são capazes de agravar a dor. Com um programa multidisciplinar específico, podemos tentar reduzir a influência desses fatores na sua dor nas costas.”

Outras publicações sobre Sensibilização Central relacionada à Dor Crônica

Tradução livre de “The Sensitization Model to Explain How Chronic Pain Exists Without Tissue Damage”. C. Paul van Wilgen, PhD, e Doeke Keizer, PhD; publicado pelo Pain Management Nursing.


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2 respostas

  1. “ Sabemos que o estresse, tensão muscular, inatividade, preocupações e pensamentos negativos são capazes de influenciar o grau de sensibilização central e que esses fatores são capazes de agravar a dor. Com um programa multidisciplinar específico, podemos tentar reduzir a influência desses fatores na sua dor nas costas. ”

    Dúvida: os atuais programas multidisciplinares, quando existentes, não estão disponíveis à grande maioria dos pacientes de dor crônica. Isto posto, como os pacientes poderiam ser educados/treinados para autogerir a sensitização central?

    1. F:
      Dois caminhos. O mais sensato é acessar “A Aplicação Clínica da Educação em dor” no próprio blog, complementando com outras publicações relacionadas a SENSITIZAÇÃO CENTRAL que tb comentam a questão que vc apresenta.
      O caminho provavelmente menos palatável foi o que eu segui: estudar o tema e montar/executar o meu próprio programa de recuperação abrangendo: trabalho mental, exercício, alimentação, ergonomia e principalmente, eliminação de estressores. Deu muito certo claro, mas essa é a minha experiência e não me cabe recomendá-la a ninguém. De qualquer maneira, para mim hoje uma coisa é clara: eu não preciso de uma equipe multidisciplinar para controlar as minhas dores crônicas. Eu posso ser a minha própria equipe se me propor a isso e contar com os recursos (ex.: internet, tempo, espaço). Obviamente, desde que essas dores não sejam muito severas nem malignas. Abs, Julio

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