Artigos - by dorcronica.blog.br

O manejo da dor neuropática – Parte 2

O manejo da dor neuropática – Parte 2

Segunda parte do artigo, “Managing Neurophatic Pain”, de autoria da geriatra Katherine E. Galluzi, diretora de Comprehensive Care no Philadelphia College of Osteopathic Medicine (EUA). Na Parte 1, lembremos, foram descritos os tipos, mecanismos e características da dor neuropática em geral. Agora é a vez do tratamento clínico, tomando a dor neuropática periférica diabética como exemplo. A Dra. Galluzi aproveita de apontar a prática osteopata, como a opção terapêutica com a melhor chance de sucesso no tratamento de pacientes com dor neuropática.

Autora: Katherine E. Galluzzi

Parte 2

TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR NEUROPÁTICA

A dor neuropática tende a apresentar uma resposta relativamente pobre aos analgésicos tradicionais.12 Não existe cura para a neuropatia; no entanto, a prevenção da progressão como em casos potencialmente reversíveis de neuropatia hiperglicêmica3 ou neuropatia induzida por álcool, paliação da dor, restauração do sono terapêutico, manutenção da função e melhora na qualidade de vida geral continuam sendo os pilares do tratamento.

Figura 2

Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática Periférica Diabética

Opções de tratamento para pacientes com dor neuropática periférica diabética. (Fonte: Argoff CE, Backonia MM, Belgrado, MJ, Bennett GJ, Clark MR, Cole BE, et al. Diretrizes de consenso: opções de planejamento de tratamento. Mayo Clin Proc . 2006;81[4 suppl]:S12-S25.)

Ensaios de tratamento adequados exigem um compromisso de longo prazo tanto do paciente quanto do médico.4 Para que qualquer regime seja eficaz, são necessários tanto a adesão aos agentes prescritos quanto um tempo adequado para o teste. Tal como acontece com muitos problemas médicos difíceis, uma abordagem multidisciplinar ao tratamento é muitas vezes a mais bem sucedida. Uma equipe multidisciplinar de alívio da dor inclui médicos de cuidados primários, neurologistas, especialistas em dor, como anestesiologistas ou neurocirurgiões, psiquiatras, psicólogos, conselheiros pastorais, enfermeiros de prática avançada, farmacologistas clínicos e outros. Como sempre, o membro mais importante dessa equipe é o paciente.

Os medicamentos usados ​​para tratar a dor neuropática incluem analgésicos de venda livre, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos (ADTs) e inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina (ISSNRIs), agentes anestésicos tópicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), antiarrítmicos, analgésicos narcóticos e opióides567 (Figura 28). Este variado arsenal reflete a heterogeneidade neste grupo de pacientes e os diferentes mecanismos fisiopatológicos postulados para produzir dor neuropática. Sete agentes (Figura 39) devem ser evitados (nunca usados) no tratamento de pacientes com NPD.

Exemplos de heterogeneidade na apresentação de dor neuropática são refletidos em NPD ou NPH versus dor de desaferentação (central) devido à esclerose múltipla ou lesão da medula espinhal. Pacientes com NPD tendem a se queixar de dor em queimação e formigamento em suas extremidades distais, especialmente dor no pé e tornozelo, e de parestesias abdominais, talvez relacionadas à gastroparesia.101112 Os pacientes com esclerose múltipla apresentam dor neuropática clássica semelhante a choque elétrico, característica de doença desmielinizante. Pacientes com esclerose múltipla apresentam parestesias difusas, hipoestesia e outros sintomas. Pacientes com lesão medular com mielopatia incompleta manifestam dor semelhante à dor do membro fantasma: sensações desagradáveis ​​em regiões do corpo abaixo do nível da lesão medular. A inspeção do local doloroso não apresenta evidência de inflamação ou lesão óbvia. De fato, a lesão ocorreu no momento do insulto à medula espinhal. Essas dores podem confundir os médicos e causar sofrimento significativo aos pacientes.

Figura 3

Agentes que nunca devem ser usados no tratamento de pacientes com dor neuropática periférica diabética.

Agente Eventos Adversos ou Contraindicação
Meperidine Norpropoxifeno pode causar toxicidade no sistema nervoso central
Propoxyphene Sem eficácia para dor; produtor de disforia
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Risco aumentado do sangramento, desconforto abdominal, cardiovascular ou eventos cérebro vascular.
Acetaninophen Hepatotoxicidade (dose tóxica é 4g/d)
Amitriptyline Pacientes com mais de 60 anos – risco de efeitos anticolinérgicos
Vitamin B6 Potencial de neurotoxicidade
Pentazocine HCI Toxicidade no sistema nervoso central (misto de agonista-antagonista)

Agentes que não devem ser usados ​​no tratamento de pacientes com dor neuropática periférica diabética. (Fonte: Argoff CE, Backonia MM, Belgrado, MJ, Bennett GJ, Clark MR, Cole BE, et al. Diretrizes de consenso: opções de planejamento de tratamento. Mayo Clin Proc. 2006;81[4 suppl]:S12-S25.)

Recentemente, Hansson e Dickenson13 observaram que o tratamento de pacientes com neuropatia pode ser baseado em “comunidades compartilhadas apesar de múltiplas etiologias”. Eles concluíram sua revisão afirmando que, como há pouca informação sobre medicamentos que afetam os sintomas específicos da dor e nenhuma justificativa clara para seu uso, os ensaios de tratamento são garantidos.14 Essa conclusão apoia o uso do empirismo na seleção de um regime de tratamento para dor neuropática.

Numerosos algoritmos de tratamento listam ensaios de analgésicos comuns, como ibuprofeno ou acetaminofeno, tratamento tópico, como creme de capsaicina ou adesivos de lidocaína, TCAs ou outros antidepressivos (por exemplo, cloridrato de amitriptilina, cloridrato de desipramina) e anticonvulsivantes (por exemplo, carbamazepina, gabapentina, pregabalina, lamotrigina) como terapia de primeira linha para dor neuropática.151617 Esses medicamentos podem ser usados ​​isoladamente ou em combinação. Um exemplo de uso clínico de terapias combinadas é a prática de iniciar um agente neuroativo, como gabapentina, concomitantemente com analgésico opioide (por exemplo, cloridrato de oxicodona) para tratamento de paciente com neuralgia pós-herpética. A escolha da farmacoterapia deve ser direcionada ao tipo de sintoma doloroso descrito.

Semelhanças na apresentação podem influenciar a escolha do médico para a dor. Por exemplo, NPH e NPD podem produzir espasmos, queimação e formigamento característicos da hiperexcitabilidade neuronal. A excitabilidade do sistema nervoso pode produzir atividade convulsiva. Assim, os anticonvulsivantes são usados ​​com razoável eficácia no tratamento de pacientes com dor neuropática.1819

Anticonvulsivantes

Os sofredores de dor neuropática podem responder à gabapentina, que está estruturalmente relacionada ao ácido γ-aminobutírico (GABA), um neurotransmissor modulador da dor. A gabapentina atravessa facilmente a barreira hematoencefálica e foi estudada para o tratamento de pacientes com NPD; a eficácia do alívio da dor foi semelhante à dos ADTs, exceto por um início de ação mais curto. Em um estudo de gabapentina como monoterapia, Backonja e cols20 observaram que eram necessárias doses relativamente altas (3600 mg/d foi a dose máxima forçada, ou seja, a dose máxima alvo). Doses mais altas, entretanto, limitaram a titulação ascendente devido aos efeitos adversos, sendo os mais comuns tontura e sonolência; ganho de peso, náuseas, dor abdominal, astenia e outros sintomas também foram relatados.

A pregabalina é um membro da família dos gabapentinoides que se liga à subunidade α- 2 -δ do canal de cálcio dependente de voltagem com uma afinidade de ligação mais alta do que a gabapentina.21 Vários estudos mostraram efeitos favoráveis ​​em pacientes com neuropatia diabética dolorosa, e a titulação da dose pode ser mais fácil para pregabalina. As diretrizes da Força-Tarefa da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) sobre tratamento farmacológico de pacientes com dor neuropática observam que a titulação com gabapentina deve ser lenta e individualizada com dosagens iniciais de 300 mg/d (menos em pacientes geriátricos); a titulação da pregabalina pode ocorrer mais rapidamente e tem um início de ação mais curto (<1 semana).22 Além disso, a pregabalina pode ser administrada duas vezes ao dia, enquanto a gabapentina deve ser tomada três vezes ao dia.

Recentemente, a pregabalina recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento de pacientes com dor devido à fibromialgia, que é considerada outra síndrome de dor mediada centralmente. Em um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo de 14 semanas, os pacientes receberam pregabalina duas vezes ao dia em doses variando de 300 mg a 600 mg.23 Reduções clinicamente significativas nos escores de dor foram observadas já na primeira semana, e a eficácia também foi demonstrada para melhora na avaliação global, estado funcional e sono, em comparação com placebo.24

Outros anticonvulsivantes têm sido usados ​​para NPH e NPD; por exemplo, pacientes com neuralgia do trigêmeo são tratados há décadas com carbamazepina, um bloqueador dos canais de sódio. A oxcarbazepina, sucessora da carbamazepina, mostrou eficácia limitada em ensaios clínicos e não será comercializada nos Estados Unidos, embora as diretrizes da EFNS apoiem seu uso em doses inicialmente baixas com titulação ascendente lenta e monitoramento cuidadoso da hiponatremia.2526

Um estudo de divalproato de sódio para NPH observou melhora subjetiva no grupo de tratamento em comparação com o grupo que recebeu placebo e encontrou efeitos adversos clinicamente significativos em apenas um paciente.27 Ensaios com outros anticonvulsivantes (por exemplo, lamotrigina) podem ser indicados em pacientes com dor neuropática refratária a alternativas. Para minimizar a ocorrência de erupção cutânea (um efeito adverso importante), a lamotrigina deve ser titulada muito lentamente e não deve ser usada em combinação com valproato.28

Agentes Anestésicos Tópicos

Pacientes com NPH ou outras regiões localizadas de neuropatia periférica podem responder bem aos adesivos tópicos de lidocaína a 5%, especialmente se a região da dor for relativamente pequena e circunscrita. Estudos demonstraram a eficácia da lidocaína tópica como monoterapia ou em combinação com agentes orais usados ​​para tratar pacientes com dor neuropática; era seguro, facilmente administrado e tinha efeitos colaterais mínimos.2930 O creme de capsaicina também tem sido usado de forma eficaz em pacientes com NPH, mas deve ser aplicado com cuidado devido aos seus poderosos efeitos irritantes (que estão relacionados ao grau de analgesia subsequente).

Antidepressivos

Os antidepressivos tricíclicos têm sido usados ​​para o tratamento de pacientes com NPD desde a década de 1970. Esses agentes têm eficácia documentada no controle da dor31, mas são limitados por um início de ação lento (analgesia em dias a semanas), efeitos colaterais anticolinérgicos (por exemplo, boca seca, visão turva, confusão/sedação e retenção urinária) e potencial toxicidade. O cloridrato de amitriptilina é o mais amplamente estudado em doses orais de 10 mg a 25 mg ao deitar. Esta dose pode ser titulada lentamente com quantidades crescentes a cada 4 a 7 dias. Pacientes frágeis e idosos podem ser incapazes de tolerar doses terapêuticas de amitriptilina devido à sedação. O cloridrato de desipramina e a nortriptilina são alternativas menos sedativas à amitriptilina; os níveis plasmáticos da droga estão disponíveis para este último.

O advento dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) deu esperança de que eles pudessem ser usados ​​para dor crônica sem as preocupações de cardiotoxicidade e efeitos adversos anticolinérgicos. No entanto, os resultados do controle da dor têm sido decepcionantes; eles podem ser adjuvantes úteis no tratamento de pacientes que apresentam dor com depressão quando os ADTs são contraindicados. O cloridrato de duloxetina e o cloridrato de venlafaxina são SSNRIs que receberam aprovação do FDA para a indicação de NPH.

Figura 4

Opções de tratamento osteopático primário e adjuvante para pacientes com dor neuropática.

Checklist

Princípios e Prática Osteopática
Educação do paciente
Prescrição de exercícios
Princípio da unidade do corpo
Tratamento de Manipulação Osteopática
Técnica de ação direta Alta velocidade baixa amplitude
Energia do músculo
Tecido macio
Liberação miofascial
Técnica indireta Técnica de ligamentar equilibrada (desenrolamento miofascial)
Contratensão
Osteopatia no campo do crânio

Pacientes com dor neuropática são propensos à depressão, dependência de drogas e insônia. O sono interrompido é um dos problemas mais difíceis enfrentados pelos pacientes com neuropatia, pois não há como escapar do sintoma incômodo. Antidepressivos e medicamentos sedativo-hipnóticos podem ser prescritos como terapia adjuvante importante para a neuropatia.

Antiarrítmicos

A hiperexcitabilidade neuronal resultante de lesão nervosa pode responder à terapia com medicamentos antiarrítmicos. Um estudo randomizado de amitriptilina e mexiletina em um grupo de pacientes com neuropatia sensorial distal dolorosa devido à infecção pelo HIV mostrou que dosagens de cloridrato de amitriptilina até 100 mg/d e cloridrato de mexiletina até 60 mg/d foram geralmente bem toleradas.32 No entanto, não houve evidência de alívio significativo da dor para essa indicação.

Agentes anti-inflamatórios

A utilidade de AINEs como aspirina e ibuprofeno para dor neuropática é limitada. O uso de AINEs para NPD deve ser desencorajado devido aos efeitos adversos desses medicamentos na função renal. Os inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 (COX-2) estão sob escrutínio para eventos cardiovasculares adversos, e o rofecoxib perdeu a aprovação da FDA. O celecoxib, o agente remanescente, não pode ser recomendado para a administração a longo prazo necessária para tratar pacientes com síndromes de dor neuropática.

Analgésicos Opioides

Em resposta à dor intensa ou persistente, os interneurônios do corno dorsal liberam opioides endógenos que reduzem a dor percebida. Essas substâncias endógenas (encefalinas, endorfinas e dinorfinas) desempenham um papel importante nos mecanismos de redução e modulação da dor, impedindo a transmissão de sinais de dor para centros superiores. Os opioides administrados exogenamente imitam os efeitos fisiológicos da encefalina e da dinorfina nos receptores opioides do tipo μ, que ocorrem em todo o cérebro e medula espinhal.3334 Esse mecanismo é responsável pela eficácia dos opioides nas síndromes de dor neuropática.

O tramadol, um analgésico opioide semi-sintético, também pode afetar a dor neuropática pela ligação de baixa afinidade aos receptores μ, bem como pela fraca inibição da recaptação de norepinefrina e serotonina, espelhando o mecanismo de ação de ambos os opioides (ação anterior) e TCAs (último efeito). Um estudo sugere que o tramadol pode ser mais bem tolerado do que os ADTs em alguns indivíduos com NPD ou outras síndromes de dor neuropática.35

Devido a preocupações com tolerância, abuso e dependência, a prescrição de opioides para dor não maligna era anteriormente considerada controversa. Nos últimos anos, no entanto, muitas pesquisas têm apoiado o uso desses agentes. Atualmente, os opioides são prescritos de forma comum e eficaz para tratar pacientes com dor neuropática.3637383940

Um estudo duplo-cego de dose-resposta relatado em 2003 usou tartarato de levorfanol (3 mg equivalente a 45 mg a 90 mg de sulfato de morfina oral ou 30 mg a 45 mg de cloridrato de oxicodona oral) e mostrou uma redução geral de 48% na dor e alívio moderado ou melhor da dor em 66% dos pacientes.41 Esses pesquisadores observaram que doses mais altas são mais eficazes na redução da intensidade da dor neuropática crônica. Eles também demonstraram que a tolerância não era um problema clinicamente significativo, pois apenas 4 (9%) dos 43 pacientes do grupo de alta intensidade atingiram a dose máxima permitida. Além disso, eles não notaram nenhum comportamento viciante.42

Raja e cols43 estudaram intensidade da dor, alívio da dor, funcionamento cognitivo e físico, sono, humor, efeitos colaterais e preferência de tratamento em um grupo de pacientes com NPH. Eles compararam as respostas à terapia com TCA com os opioides, observando que ambos os agentes atuam por meio de mecanismos independentes e efeitos individuais variados. Esta investigação observou que os pacientes que completaram os três tratamentos (incluindo placebo) preferiram opioides aos ADTs; concluiu-se que os opioides tratam efetivamente pacientes com NPH sem prejuízo da cognição.44

Antagonistas do Receptor NMDA

A lesão do nervo resulta na regulação positiva dos receptores NMDA através do disparo repetido de fibras aferentes periféricas e liberação de glutamato. Isso resulta em dor periférica maior do que o esperado.4546 Os bloqueadores dos receptores NMDA foram estudados quanto à sua eficácia na dor crônica. Os agentes atualmente disponíveis incluem bromidrato de dextrometorfano, cloridrato de memantina e cetamina.4748

Os receptores NMDA foram estudados por seu papel na tolerância a opioides. O uso adjuvante de cetamina pode reduzir as necessidades de morfina e causar melhora na analgesia, conforme observado nos relatos de caso de Bell.49 Um estudo maior mostrou que a cetamina melhora a analgesia da morfina em síndromes dolorosas difíceis (dor neuropática causada por câncer); no entanto, foram observados efeitos adversos no SNC, como efeitos psicomiméticos.50 Os autores afirmam que estudos futuros devem abordar tratamentos para prevenir ou reduzir esses efeitos adversos centrais da cetamina.

Canabinoides

A administração de canabinoides para dor neuropática central não é aprovada pelo FDA. No entanto, vários estudos europeus explorando seu uso em pacientes com dor crônica indicaram eficácia em pacientes com esclerose múltipla no tratamento de espasticidade e dor, e mostraram diminuição da alodinia ou hiperalgesia em vários modelos animais.

Um estudo dinamarquês testou o uso de δ-9-tetrahidrocanabinol sintético (dronabinol) e mostrou um efeito modesto, mas clinicamente relevante, na dor central em pacientes com esclerose múltipla.51 A dor neuropática central em pacientes com esclerose múltipla também foi estudada usando um medicamento à base de cannabis de planta inteira contendo δ-9-tetrahidrocanabinol e canabidiol (CBM). Esta investigação documentou reduções na dor usando uma escala visual analógica e aumentos nas medidas de qualidade de vida, como o sono. Embora os indivíduos do grupo de tratamento tenham relatado mais efeitos colaterais do que os do grupo não tratado, concluiu-se que a CBM foi eficaz na redução da dor e distúrbios do sono em pacientes com dor central relacionada à esclerose múltipla.52

Terapia Analgésica Combinada

A experiência clínica suporta o uso de mais de um agente para pacientes com dor neuropática refratária. Como os mecanismos fisiológicos que causam a dor podem ser diferentes, pode ser necessário o uso de mais de um tipo de medicamento. A monoterapia pode ser desejável tanto pela facilidade de administração quanto pela redução de potenciais efeitos colaterais, mas essa abordagem pode não proporcionar alívio satisfatório da dor. Uma estratégia de usar dois ou mais agentes com diferentes mecanismos de ação em doses mais baixas para obter eficácia sinérgica da dor não é incomum. Vários estudos avaliaram a eficácia dessa estratégia.535455

Gilron e cols56 utilizaram um ensaio cruzado de quatro períodos para avaliar a eficácia de morfina e gabapentina isoladas, essas drogas em combinação e placebo ativo (na forma de lorazepam em baixa dose). Eles concluíram que a gabapentina melhorou substancialmente a eficácia da morfina (P = 0,03) e sugeriram que mais estudos de ensaios com drogas combinadas são necessários.

Os médicos osteopatas são treinados para tratar a pessoa como um todo e, com esse objetivo em mente, deve-se lembrar que os efeitos colaterais dos medicamentos podem impor limitações ao seu uso. O uso hábil e criterioso de adjuvantes, aqui definidos como qualquer agente que permita o uso de um medicamento primário em seu potencial de dose total, é obrigatório. Um exemplo óbvio dessa prática é o uso habitual de laxantes em combinação com opioides. 

Outras modalidades de tratamento

O tratamento manipulativo osteopático (TMO) deve ser oferecido a todos os pacientes com síndromes de dor neuropática ou outras síndromes de dor crônica como terapia primária ou adjuvante, ou ambas (Figura 457). Técnicas miofasciais indiretas ou passivas podem ser usadas para abordar todas as regiões de alteração da textura do tecido. Além disso, educar os pacientes com dor neuropática sobre a importância da influência postural e do movimento funcional pode aumentar sua sensação de bem-estar e manter ou melhorar o funcionamento físico. A prescrição de exercícios de flexão/alongamento para dor lombar neuropática garante que os pacientes mantenham a amplitude de movimento ativa e a função ambulatorial. (Ver spinalinjuryfoundation.org e catmanor.com.)

Como observado anteriormente, o tratamento medicamentoso de pacientes com dor neuropática carece de uma lógica padronizada e se baseia no empirismo clínico. Apesar dos melhores esforços nos ensaios de tratamento, alguns pacientes podem continuar sofrendo. Nesses casos, o encaminhamento para especialistas em dor é essencial. Intervenções cirúrgicas como estimulação do córtex motor,58 unidades de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e outras estimulações periféricas59 têm se mostrado úteis em pacientes com dor refratária à farmacoterapia.

Profilaxia

Uma causa importante de dor neuropática é o herpes zoster (“zona”), uma condição causada pela reativação do vírus varicela-zoster décadas após o episódio inicial de varicela. O herpes-zóster afeta desproporcionalmente a população com mais de 60 anos, grupo que provavelmente está enfrentando várias outras preocupações médicas. Infelizmente, o desconforto das telhas representa apenas o começo do problema para muitos pacientes que sofrem por meses ou anos de NPH debilitante.60

Um grande estudo duplo-cego prospectivo, randomizado e controlado por placebo foi recentemente concluído pelo Shingles Prevention Study Group.61 Essa investigação incluiu 38.546 adultos com 60 anos ou mais e usaram uma vacina zoster altamente potente (várias vezes a concentração usada para a vacinação primária contra varicela em crianças). Os receptores da vacina apresentaram redução da carga de doença (incidência e gravidade) em mais da metade (61,1%; P <0,001). A incidência de herpes zoster foi reduzida em 51,3% e, mais significativamente, a incidência de NPH foi reduzida em 66,5% (P <0,001). Esses autores sugerem que a diminuição da morbidade da NPH mais do que compensa adequadamente os custos da imunização em larga escala de indivíduos com 60 anos ou mais.62 Esta vacina foi aprovada pelo FDA em maio de 2006.

O Advisory Committee on Immunization Practices63 atualmente recomenda a imunização com a vacina zoster para todos os indivíduos com 60 anos ou mais que não tiveram herpes zoster. As contraindicações à administração da vacina incluem história de reação anafilática a qualquer componente do produto, doença atual grave (ou temperatura ≥38,5°C [101,3°F]), estados de imunodeficiência (por exemplo, linfoma, leucemia ou neoplasia maligna que afeta a medula óssea ou o sistema linfático), AIDS ou outras manifestações clínicas do HIV, terapia imunossupressora incluindo altas doses de corticosteroides, tuberculose não tratada ou pacientes que possam estar grávidas.

CONCLUSÃO

O alívio da dor crônica tem o potencial de melhorar todos os aspectos da vida do paciente. O funcionamento social e físico, relacionamentos, humor, sono, saúde geral e bem-estar são impactados positivamente pelo controle adequado dos sintomas de dor debilitantes. Os médicos osteopatas estão empenhados em tratar a pessoa como um todo e têm uma capacidade única de diagnosticar e tratar com as mãos, bem como com medicamentos. O conceito de trabalhar com outros profissionais e o paciente para alcançar o controle da dor é congruente com os princípios da prática osteopática. É especificamente este tipo de modelo de tratamento que tem a melhor chance de sucesso no tratamento de pacientes com dor neuropática.

Tradução livre de “Managing Neurophatic Pain”, de Katherine E. Galluzzi, publicado no The Journal of the American Osteopathic Association em dezembro 2007.

Cadastre-se E receba nosso newsletter

Veja outros posts relacionados…

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

CONHEÇA FIBRODOR, UM SITE EXCLUSIVO SOBRE FIBROMIALGIA
CLIQUE AQUI
Preencha e acesse!
Coloque seu nome e e-mail para acessar.
Preencha e acesse!
Você pode baixar as imagens no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
ATENÇÃO!
Toda semana este blog publica dois artigos de cientistas e dois posts inéditos da nossa autoria sobre a dor e seu gerenciamento.
Quer se manter atualizado nesse tema? Não duvide.

Deixe aqui seu e-mail:
Preencha e acesse!
Você pode ver os vídeos no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o mini-ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas