Dando continuidade ao post “Pergunta simples: os médicos sabem tratar a dor?”, publicado na semana passada, surge uma crítica à educação em dor dos médicos nos Estados Unidos, formulada por um neurologista e um psicólogo clínico. E olha que nesse país, a questão da medicina centrada no paciente é incluída nos exames profissionais da classe, faculdades de medicina de certo renome mantém a “dor” na grade curricular e até dão treinamento aos alunos sobre como comunicar empatia ao paciente na atenção primária. Pequenos avanços, aliás, impensáveis (e impensados) no Brasil. Adianto que a intenção do post não é enfurecer ninguém, e sim motivar alguns a reconhecer um erro gritante na educação do profissional da saúde brasileiro.
“O alívio do sofrimento, ao que parece, é considerado um dos principais objetivos da medicina por pacientes e leigos, mas não pela profissão médica.”
Nota do blog:
A dor é um sintoma muito frequente relatado pelos pacientes quando eles se apresentam aos profissionais de saúde, mas permanece subtratada ou não tratada, especialmente em locais com poucos recursos. A falta de treinamento no manejo da dor continua sendo o obstáculo mais significativo para o tratamento da dor, ao lado de uma ênfase inadequada na educação sobre a dor nos currículos de graduação em medicina, impactando negativamente no cuidado subsequente dos pacientes.
A integração da educação em dor nos currículos de graduação em medicina varia entre os países em todos os níveis de desenvolvimento. Na Europa, 7% das escolas médicas não possuem nenhum componente de dor em seus currículos. No entanto, cerca de 92% das escolas de medicina canadenses e 80% das escolas de medicina dos Estados Unidos têm conteúdo obrigatório de manejo da dor nos currículos de graduação em medicina.
No contexto dos países em desenvolvimento, a lacuna na oferta é maior. Por exemplo, na Nigéria, apenas três em mais de quarenta escolas médicas oferecem algum tipo de treinamento para o controle da dor. No Brasil, uma dúzia de instituições de ensino se limitam a matérias optativas e/ou cursos de extensão.
1.Pano de Fundo
O tratamento da dor faz parte da medicina há mais de 5000 anos, mas o tratamento da dor crônica é um empreendimento relativamente novo. Os cuidados de saúde para pacientes com dor crônica nos Estados Unidos são caros e muitas vezes ineficazes. Em 2008, uma série de três partes na Pain Physician123 elucidou a crise no tratamento da dor crônica nos Estados Unidos e identificou as inadequações do paradigma tecnocêntrico de assistência médica baseado na doença que não atende bem a pacientes com dor crônica. Ao discutir possíveis soluções, os autores recomendaram a exposição de estudantes de graduação em medicina “às realidades da dor e às possibilidades da medicina da dor”4. Claramente, isso não ocorreu na maioria das escolas médicas americanas; não há evidências de que os médicos que estamos produzindo hoje se tornaram mais hábeis no tratamento de pacientes com a doença da dor crônica. Para a maioria dos tipos de dor crônica não-cancerígena, fortes bases de evidências de eficácia, juntamente com relação custo-efetividade e o menor nível de complicações iatrogênicas5 já foram estabelecidos para tratamento por programas interdisciplinares de dor que utilizam um modelo biopsicossocial. Além disso, uma pesquisa no PubMed de publicações recentes referentes à dor crônica indica que a maioria aborda questões de dependência e segurança de opioides, e não o alívio da dor e do sofrimento.
A epidemia de opioides induzida por médicos e produtos farmacêuticos nos Estados Unidos empurrou o tratamento da dor para o lado, enquanto a atenção está focada na prevenção e gerenciamento de vícios e outras complicações opioides. Muitos dos remédios legais e regulamentares propostos e agora promulgados para o problema dos opioides podem prejudicar ainda mais os tratamentos para pacientes com dor crônica, mesmo que tentem abordar os excessos de prescrição de opioides. Focar a crise dos opiáceos desvia a atenção do manejo de pacientes com dor. Embora a educação com opioides tenha aumentado em muitos níveis, isso não é um padrão para uma melhor educação sobre dor crônica. A epidemia nacional de mortes por prescrição médica relacionadas a opioides e atendimentos de emergência está diretamente relacionada à educação inadequada na escola de medicina e à residência de médicos de atenção primária.
A ideia de que pacientes com dor crônica poderiam ser tratados com opioides exatamente como pacientes com câncer em fim de vida foi proposta primeiro por um médico6, mas depois adotada por fabricantes de medicamentos que haviam recentemente desenvolvido e patenteado o preparo de opioides de ação prolongada no mercado.7 Os riscos de dependência e efeitos colaterais dos opioides foram trivializados e os principais líderes de pensamento foram generosamente financiados pelas empresas farmacêuticas para viajar pelo país participando de reuniões nacionais e programas de Educação Médica Continuada (CME). As empresas farmacêuticas financiaram grupos de defesa de pacientes para incentivar a prescrição de opioides para pacientes com dor crônica. A mudança no uso de opioides resultou em uma crise social.
2. A importância da educação em dor
As atitudes negativas prevalecentes dos médicos em relação aos pacientes com dor crônica não-cancerígena começam cedo na faculdade de medicina89. A literatura apoia a noção de que os estudantes de graduação em medicina estão preocupados com o tratamento de pacientes com dor crônica, pois um estudo qualitativo constatou que a maioria dos estudantes de medicina teve uma percepção negativa de seus encontros com pacientes com dor, sendo a dor crônica a condição mais difícil de lidar.10 O fracasso em ensinar aos estudantes de graduação em medicina habilidades apropriadas para o controle biopsicossocial da dor crônica é consistente com a constatação de que os currículos pré-clínicos de habilidades de relacionamento não estão bem coordenados com os currículos clínicos.11 Sobre essa desconexão, Giordano e Boswell observaram astutamente: “Enquanto os mecanismos da dor e da analgesia são ensinados durante os cursos básicos de neurociência, não há ligação direta com a forma como as complexidades desses sistemas são relevantes para a doença da dor crônica e os desafios do manejo da dor crônica”.12
Os residentes da atenção primária reconhecem a inadequação de seu treinamento de gerenciamento da dor crônica na graduação, classificando sua preparação para gerenciá-lo como ‘ruim’ ou ‘razoável’, na melhor das hipóteses. Em um estudo de 2006, 81,5% dos médicos de atenção primária classificaram sua formação médica em dor crônica como insuficiente, com 54,7% classificando seu treinamento em dor crônica como residentes como insuficiente13. O treinamento inadequado dos prestadores de cuidados primários certamente não é um fenômeno novo, pois pesquisas já em 1984 indicaram que os prestadores de cuidados primários tinham pouco treinamento formal no tratamento de pacientes com dor crônica14; a falta de preparação para o tratamento da dor crônica foi identificada entre os residentes, independentemente da especialidade.15 A ausência essencial de graduação e educação de residentes no manejo da dor crônica contribui para a constatação de que apenas 34% dos médicos se sentiam confortáveis no manejo de pacientes com dor crônica e apenas 1% consideraram isso satisfatório16. A necessidade de uma melhor educação da dor na residência foi abordada em alguns programas de treinamento.1718
3. Estado atual da educação em dor
No início da história da disciplina de medicina da dor, em 1976, John Bonica pediu um aumento da educação sobre a dor em todas as escolas de ciências da saúde.19 Houve uma resposta mínima a essa ligação em nosso país. A Academia Americana de Medicina da Dor emitiu uma declaração de posição em 2000 pedindo às escolas de medicina que aumentassem o conteúdo curricular necessário em dor crônica, cuidados paliativos e cuidados no final da vida, mas isso também teve pouca influência nos currículos das escolas de medicina como podemos determinar.20
Em seu estudo de 2011, Mezei e Murinson21 descobriram que várias escolas de medicina americanas não relataram nenhum ensino de dor, com muitas exigindo 5 ou menos horas dessa educação. Cursos eletivos estavam disponíveis em 16% das escolas; 80% das escolas médicas americanas não tinham educação formal sobre dor. Além disso, apenas 4% das escolas médicas dos EUA relataram acesso dos estudantes a cursos sobre manejo integrado da dor, com os autores concluindo “que a educação sobre a dor para estudantes de medicina norte-americanos é limitada, variável e frequentemente fragmentária”. Em 2005, a Associação Internacional para o Estudo da Dor publicou a edição mais recente de seu Currículo Fundamental para a Educação Profissional em Dor.22 O relatório da Primeira Cúpula Nacional da Dor também pedia uma educação melhor sobre a dor, assim como o relatório Competências Essenciais para o Gerenciamento da Dor e o relatório do Institute of Medicine (IOM)232425. Pouco aconteceu com a educação médica em resposta a essas diretrizes e relatórios. Conforme relatado por Briggs e colegas26, “… a quantidade de horas de educação sobre dor nos currículos de graduação é lamentavelmente inadequada, dada a carga de dor na população em geral”. Pouco mudou nos 5 anos desde esta publicação.
Poucas escolas de medicina americanas introduziram o gerenciamento da dor (pain management) em seus currículos; Johns Hopkins é uma exceção notável.27 Quando a educação no tratamento da dor existe dentro de uma escola de medicina, geralmente é o resultado dos esforços de um pequeno grupo, ou mesmo de um indivíduo da faculdade que trabalha há anos para efetuar uma mudança curricular. Essa tem sido a experiência da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington nos últimos 35 anos. Os esforços para adicionar conteúdo de dor ao currículo não tiveram êxito até que um grande plano de revisão curricular fosse implementado nos últimos três anos. Isso proporcionou uma oportunidade de introduzir novos conteúdos relacionados à dor em vários níveis no processo educacional para estudantes de medicina. As horas curriculares didáticas foram aumentadas de 6 para 25 e as oportunidades de dor clínica eletiva aumentaram de 177 para 318 h. Os estudantes da Universidade de Washington têm um aumento nas horas necessárias e opções eletivas para a educação da dor.28
4. Por que a educação em dor é tão ruim?
A maioria das escolas de medicina utiliza um modelo biomédico e se concentra na aprendizagem baseada no conhecimento, muitas vezes ignorando o desenvolvimento emocional e a capacidade reflexiva dos alunos, os quais são necessários para lidar efetivamente com pacientes com dor29. Um estudo recente em que os membros da diretoria da Academia Americana de Medicina da Dor classificaram os objetivos ideais da educação para a dor dos estudantes de medicina, indicou não apenas habilidades referentes a exame e prescrição, mas também a empatia e comunicação compassiva como os 4 principais de 28 tópicos identificados.3031 Recentemente, Carr e Bradshaw recomendaram mudar a abordagem do currículo padrão da dor de uma ênfase nos processos subcelulares e celulares para um foco nos processos sociais interpessoais, mudando assim o paradigma de ‘biopsicossocial’ para ‘sociopsicobiológico’32. Estudantes de medicina e residentes precisam aprender as diferenças entre dor aguda e crônica e o potencial da dor aguda para progredir em direção à cronicidade se as sequelas psicossociais da dor não forem tratadas adequadamente.3334
Alterar o currículo da escola de medicina por causa de processos políticos internos pode ser extremamente difícil. A realidade, é claro, é que o número de horas atribuídas a um currículo é fixo; de fato, muitas escolas estão tentando reduzir o horário de aula. Para introduzir algo novo no currículo, algo antigo deve ser retirado. Como a maioria das escolas de medicina é fortemente organizada por departamentos, ninguém quer perder tempo de sua área de especialidade para permitir que algo novo entre no currículo. Isso é agravado pelo fato de que a dor não possui um lar departamental claro, em contraste com todos os sistemas orgânicos. É provável que nenhum departamento lute por áreas de dor. Um currículo da escola de medicina é o último vestígio do sistema feudal no século XXI. O problema não é a falta de materiais educacionais, mas a falta de tempo no currículo para ensinar sobre as ciências básicas da dor e seu manejo clínico. A tentativa de remediar as deficiências educacionais na faculdade de medicina e na residência via CME não provou ser muito eficaz. Embora alguns estados tenham exigido horas de educação sobre a dor, houve pouco controle sobre o conteúdo e muito pouca evidência de eficácia. A mudança de comportamento raramente é implementada apenas por informações. Além disso, o financiamento para o CME é frequentemente fornecido pelos fabricantes de medicamentos e dispositivos, o que tende a distorcer o conteúdo das atividades do CME. Atualmente, os programas de CME parecem abordar preponderantemente a crise dos opioides e não gerenciar pacientes com dor crônica.
5. Como melhorar a educação em dor?
Há esperança, no entanto. O Exame de Licenciamento Médico dos Estados Unidos indicou que deseja incluir perguntas sobre dor, e um painel de especialistas em dor foi montado para gerar tais perguntas35. Quando perguntas sobre dor começam a aparecer nos exames exigidos, a maioria das escolas de medicina reconhece a necessidade de incluir materiais educacionais que facilitem o conhecimento dos alunos pelas respostas corretas. Não há praticamente nenhum feedback para a escola médica sobre o que seus graduados estão fazendo na prática, mas as pontuações do exame estão imediatamente disponíveis e parecem motivar os educadores médicos.
É amplamente reconhecido que o gerenciamento ideal para pacientes com dor crônica provém de uma abordagem multidisciplinar e até multiprofissional que utiliza habilidades médicas, de enfermagem, de assistência social, psicologia, física e terapia ocupacional. A educação interprofissional facilitará o tratamento da dor crônica, mas esse é um novo formato educacional na maioria dos programas educacionais das ciências da saúde. A resposta ao relatório do Institute of Medicine deve incluir uma revolução na educação em relação à dor crônica nas escolas de medicina americanas. Vimos poucas evidências de que isso esteja prestes a ocorrer, apesar dos programas do National Institute of Health (NIH) Pain Consortium of Excellence para Educação em Dor em 12 escolas de ciências da saúde.36 A dor crônica permanece uma doença órfã na educação médica de graduação; no entanto, é um dos motivos mais comuns para procurar um médico37. Estamos atrasados no que se refere a mudar o que ensinamos estudantes de medicina e residentes sobre dor e, mais importante, sobre como lidar com compaixão com pacientes com dor crônica.
