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O contrato médico-paciente: quando ele é quebrado?

O contrato médico-paciente: quando ele é quebrado?

Inspirar confiança, por parte do médico principalmente, é a chave para um contrato terapêutico. Este convênio contém os serviços que o médico deve fornecer ao paciente e as obrigações deste para que isso ocorra a contento. É um acordo em evolução. Conforme a terapia progride, o médico explica o que acontece e propõe o que vem a seguir. O paciente concorda ou não. O acerto é tácito, informal e baseado na confiança, principalmente do paciente em relação ao médico. Inspirar esse sentimento, todavia, e considerando que amiúde médico e paciente sequer tinham se visto antes da consulta, depende muito mais do médico. De sua disposição e habilidade para se relacionar interpessoalmente. Recursos, ambos, nem sempre presentes por serem considerados cláusulas fora do contrato médico paciente.

“Não estou chateado que você mentiu para mim, estou chateado que a partir de agora não mais posso acreditar em você.”

Friedrich Nietzsche

O elemento “confiança” no contato clínico é singularmente importante se entendido como uma negociação assimétrica, segundo o Professor Zeev Bem-Sira da The Hebrew University, um estudioso da interação social médico-paciente.

Carecendo de conhecimento da medicina, os pacientes tendem a avaliar a qualidade do médico (a instrumentalidade, inclusive), com base no afeto demonstrado por ele ou ela no contato social. Em desvantagem nessa negociação, e eventualmente fragilizado pela doença/dor que motivou a consulta ao médico, o paciente tende a valorizar se sentir acolhido, compreendido, e particularmente, tratado “mais como uma pessoa do que como um ‘caso’”.

Isso foi comprovado em um estudo transversal observacional de 7.204 adultos empregados numa prefeitura americana. As variáveis mais fortemente associadas à adesão ao tratamento, foram “o conhecimento possuído (pelos médicos) da “’pessoa como um todo’ dos pacientes” e a “confiança dos pacientes nos seus médicos”. Esta última – a “confiança…” – foi também a variável mais associada à satisfação dos pacientes com seus médicos.

E de que depende o médico inspirar confiança? Estudos recentes encontraram conexões significativas entre a confiança dos pacientes e as habilidades de comunicação interpessoal dos médicos. Uma revisão sistemática abrangendo 109 artigos publicados no idioma inglês, entre 1980 e 2014, evidenciou a “qualidade do ‘atendimento interpessoal’ dos profissionais de saúde” como o determinante essencial da satisfação do paciente.

As habilidades interpessoais do médico e a influência na relação médico paciente

Médicos em geral não se caracterizam por um bom manejo das relações interpessoais com seus pacientes, especialmente no que se refere a comunicação com o paciente.

Há duas décadas, Bertakis e colegas, baseados em entrevistas gravadas em vídeo de meio milhar de pacientes no atendimento primário de um centro médico universitário, concluíam: “Apesar dos avanços recentes na compreensão do controle da dor, a dor frequentemente não é reconhecida ou é subtratada pelos médicos.”  Os pesquisadores também notaram que o estilo de atendimento clínico era eminentemente técnico, instrumental, e que nem esse estilo, nem o diagnóstico de dor resultante, tinha relação significativa com a satisfação do paciente”.

Nada surpreendente, toda vez que até hoje boa parte da classe médica na prática demonstra não reconhecer na dor crônica uma “doença, ou condição clínica associada com dor crônica”, conforme a atualização da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, a ser formalizada em 2022.

Um estudo descobriu que eles ou elas interrompem a conversa dos pacientes a cada 18 segundos e também a monopolizam com perguntas e diretrizes. E um outro, que em apenas 17 de 51 consultas, o paciente teve a oportunidade de ventilar sua preocupação na abertura; e em apenas 1 caso conseguiu completá-la antes do fim da mesma.

Em ambientes sociais, comportamentos do tipo geram apenas desconforto na parte “ofendida”, mas no âmbito de um contato clínico em que uma das partes (o paciente), se sente dependendo da outra (o médico), para cuidar de algo tão caro quanto a própria saúde, as expectativas da parte mais fraca – as instrumentais, principalmente – são mais ambiciosas, do que o normal. O paciente espera troca de conhecimentos, criação de vínculos emocionais e profissionais, e honestidade e respeito. Inversamente, “maus modos” apresentados pelo médico não evocam apenas “má educação”, mas sinalizam a falha deste em cumprir com o seu papel esperado na negociação, e a consequente quebra de um contrato social tacitamente vigente entre as partes. Compreensivelmente, o efeito no paciente é frustração, ou indignação e raiva.

O baixo domínio de habilidades interpessoais por parte do médico pode contaminar até a apreciação de seu valor instrumental enquanto profissional da saúde. Um estudo mostrou que o fato de o médico ser visto pelo paciente como um mal comunicador, é percebido como incompetência técnica, o que gera desconfiança.

O significado do termo “confiança”, no contexto do contrato clínico, é muito mais amplo e profundo do que noutras negociações do tipo “toma-lá-dá-cá”. Trata-se, segundo cientistas comportamentais, de algo chamado “confiança colaborativa”, uma relação médico-paciente ideal em que os objetivos são compartilhados, e as contribuições pessoais para o relacionamento, bem como o respeito mútuo, enfatizadas.

Essa concepção ideal de relacionamento desejada pelo paciente, e supostamente contratada, desmorona quando o médico, mesmo que inadvertidamente, mostra pouco interesse no seu histórico pessoal, na sua condição de vida ou nos seus sentimentos, reage com pouca empatia diante do problema clínico apresentado, menospreza as suas opiniões, oferece pouco ou nenhum feedback e/ou até põe em dúvida a severidade das dores, queixas ou aflições relatadas.

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