As doenças crônicas não costumam ter causas notórias, evidentes. O caso é que a medicina convive com uma espécie de “território Comanche”, onde habitam desde a fibromialgia ao câncer, passando por síndromes (Intestino Irritável, Fadiga Crônica), disfunções (ATM), doenças inflamatórias (lúpus) e desembocando em transtornos mentais (ansiedade generalizada, bipolar, depressão). Essas doenças crônicas e as dores que as acompanham foram rotuladas de psicossomáticas, psicogênicas e mais recentemente, nociplásticas ou de sensibilização central. A autora da postagem seguinte propõe: “distúrbios da interação intestino-cérebro” ou DGBI, o que pode ser cientificamente correto, mas duvido que pegue tração do ponto de vista literário. O que vale a pena destacar nessa postagem, todavia, é a tese de que a falta de reconhecimento dessas “doenças invisíveis” pode ser atribuída, ao menos em parte, ao burnout clínico – leia-se, médicos esgotados. E que os diagnósticos incertos ou vagos que disso resultam, alienam os pacientes e geram neles uma animosidade capaz de fragilizar ou destruir a aliança terapêutica com seus médicos.
O nome do artigo original é: “Estigma em DGBI e Burnout Clínico: Alavancando a Relação Médico-Paciente para Curar Pacientes e Médicos”, por Jordyn Feingold.
“Se o intestino de um paciente causa sintomas debilitantes, mas o médico não consegue encontrar inflamação ou anormalidade estrutural, há algo errado?”
Espero que você já saiba que a resposta é um sonoro SIM; na verdade, é provável que tanto nosso paciente quanto o médico precisem de alguma cura. No entanto, mesmo atualmente, muitos médicos não reconhecem a legitimidade desses transtornos, historicamente denominados “funcionais” ou “psicossomáticos”. Mesmo essa terminologia, e a implicação de que essas doenças são, na melhor das hipóteses, puramente psicológicas ou, na pior, simplesmente inventadas, carregam um grande estigma que pode ser perpetuado pelo sistema de saúde e subsequentemente internalizado pelos pacientes.
Em meados do século XVII, René Descartes desencadeou o “Dualismo Mente-Corpo” na Europa e no mundo, postulando que a mente e o corpo eram entidades distintas e separadas e, daí em diante, o corpo humano poderia ser dissecado sem consequências para a alma humana. Dando início a uma nova onda de biomedicina baseada na morfologia visível, esse paradigma colocou em movimento a base de nosso sistema de saúde moderno, que depende fortemente de testes de laboratório, biomarcadores, histologia e patologia. De acordo com esse modelo, problemas médicos “reais” são aqueles fenômenos observáveis, diagnosticados e legitimados por evidências visíveis de doenças.
Bem, aqui entram doenças como DGBI, Distúrbios da Interação Cérebro-Intestino, que incluem 33 condições adultas e 20 pediátricas, que carecem inerentemente de evidências de sua própria existência, de biomarcadores ou de anormalidades estruturais visíveis para provar que são reais. Com o legado de Descartes muito vivo, esses distúrbios permanecem indefinidos, mal tocados na educação e no treinamento médico. Então, o que acontece quando pacientes com DGBI ou outros distúrbios funcionais aparecem em um consultório médico?
O médico médio sem educação adequada ou experiência no tratamento dessas condições pode insistir que os pacientes se submetam a um “check-up” monumental (pense em testes de laboratório e imagens para começar). Os médicos fazem isso por medo justificado de serem processados ou de deixar passar uma doença grave (por exemplo, câncer, doença inflamatória intestinal). Então quando os exames retornam ‘negativos’ (“Ótimas notícias – a senhora não tem câncer!”), os pacientes podem ser – tacitamente ou mais explicitamente – informados por médicos provavelmente esgotados de que não há “nada de errado” com eles… Que o que eles estão experimentando talvez esteja “em suas cabeças” ou é simplesmente “produto do estresse”.
Vamos fazer uma pausa aqui para lembrar nossos leitores que aproximadamente 50% dos médicos estão experimentando sintomas de burnout – outra síndrome invisível de exaustão emocional, despersonalização e baixo senso de eficácia pessoal relacionada ao seu trabalho.
Nos Estados Unidos, o burnout clínico (esgotamento médico) e o suicídio se tornaram uma questão nacional e chamaram a atenção da mídia. As estatísticas são reais:
- 400 médicos cometem suicídio anualmente.
- 42% dos médicos relatam sintomas de burnout; 70% dizem que estão coloquialmente deprimidos (sentindo sintomas, mas funcionando) 74% dos médicos relatam frequentemente ver sintomas de burnout em outros; 52% dizem que o burnout afeta seu desempenho no trabalho.
Os geradores de burnout incluem maiores demandas sobre a produtividade do médico, menos tempo cara a cara com os pacientes, estruturas de pagamento de taxa por serviço, imensa carga de documentação burocrática e uma miríade de fatores sistêmicos que minam a capacidade do médico de estar totalmente presente com seus pacientes.
Considere as duas situações seguintes:
- Imagine que você é um médico sofrendo de esgotamento e tem quinze minutos para ver um paciente que entra com queixas físicas graves, mas seu exame clínico não mostrou evidências de doença … Que pensamentos, emoções e sensações físicas você está experimentando ao sentar-se com este paciente e revisar seus dados em quinze minutos?
- Em seguida, pare um momento para pensar em como você poderia reagir de maneira diferente com esse paciente no mesmo período de tempo se a investigação do paciente der positivo para uma anormalidade estrutural visível ou evidência de inflamação. Que pensamentos, emoções e sensações físicas você está experimentando ao sentar-se com este paciente e revisar seu exame? (Considere: você estaria mais disposto a gastar alguns minutos extras porque vê o diagnóstico dele como “legítimo”? Você está menos estressado porque sabe o que precisa fazer para tratar a doença deles?)
Para os pacientes, ao receber a notícia de que a investigação do médico deu em nada, alguns podem ficar talvez parcialmente tranquilos, mas muitos ainda se mostram insatisfeitos diante dessa incompatibilidade entre seus sintomas e os resultados clínicos. Na verdade, não é incomum ouvir pacientes dizerem algo como: “Eu preferia que os testes mostrassem câncer…. Pelo menos eu saberia o que está errado.”
Sem essa validação, os pacientes podem solicitar mais exames, até mesmo cirurgias exploratórias, para ajudar a identificar o motivo de estarem vivendo em agonia diária. Os médicos podem concordar ou, frequentemente, encaminhar o paciente a um colega que pode perceber algo que possa ter sido esquecido. Tudo isso – a frustração por parte do médico que não “encontrou nada”, a falta de um diagnóstico unificador ou concreto e a invalidação crônica que esses pacientes experimentam por parte do sistema de saúde – cria uma tempestade perfeita de estigma e frustração para todas as partes.
O pior é que os pacientes podem desenvolver ansiedade relacionada-à-doença e hipervigilância associada com seus sintomas, piorando seu quadro clínico e a qualidade de vida. Esses pacientes podem então parecer mais “exigentes” ou “difíceis”, criando um abismo adicional na relação médico-paciente – uma relação que está no cerne da DGBI e que melhora o esgotamento médico.
| O ciclo vicioso da DGBI: | |
| Perícia médica | Exames laboratoriais, colonoscopia/endoscopia, todos ‘negativos’; Os pacientes podem ser informados de que “não há nada errado” e buscar uma segunda opinião ou podem ser encaminhados a outro especialista para investigação adicional. |
| Encaminhamentos para mais trabalho | Mais exames (talvez com outro médico), testes de medicamentos, cirurgias potenciais (laparotomias exploratórias, procedimentos desnecessários), danos iatroqênicos, altos custos de saúde, tempo. |
| Frustração | Os pacientes experimentam a invalidação porque seus médicos não conseguem encontrar o que há de errado com eles. |
| Médicos experimentam frustração por não conseguirem identificar uma ‘razão’ para os sintomas do paciente. | |
| Ansiedade relacionada à doença | Os sintomas não diagnosticados tornam-se extremamente angustiantes, os pacientes sentem-se impotentes; o sofrimento psicológico reduz a tolerância à dor enviando mais sinais ao cérebro. |
| Hipervigilância | Os pacientes ficam preocupados com os sintomas e podem ficar excessivamente sintonizados com as sensações intestinais que são ampliadas pelo sofrimento psicológico: isso alimenta mais sintomas e angústia. |
| Sintomas gastrointestinais | Os sintomas interferem na vida diária, interrompem a alimentação, os compromissos sociais, levam ao sofrimento. |
| Solicitação urgente de teste, diagnóstico, tratamento | O paciente marca uma consulta com um especialista para “chegar ao fundo” dos sintomas angustiantes. |
| O ciclo vicioso da DGBI: |
| Perícia médica |
| Exames laboratoriais, colonoscopia/endoscopia, todos ‘negativos’; Os pacientes podem ser informados de que “não há nada errado” e buscar uma segunda opinião ou podem ser encaminhados a outro especialista para investigação adicional. |
| Encaminhamentos para mais trabalho |
| Mais exames (talvez com outro médico), testes de medicamentos, cirurgias potenciais (laparotomias exploratórias, procedimentos desnecessários), danos iatroqênicos, altos custos de saúde, tempo. |
| Frustração |
| Os pacientes experimentam a invalidação porque seus médicos não conseguem encontrar o que há de errado com eles. |
| Médicos experimentam frustração por não conseguirem identificar uma ‘razão’ para os sintomas do paciente. |
| Ansiedade relacionada à doença |
| Os sintomas não diagnosticados tornam-se extremamente angustiantes, os pacientes sentem-se impotentes; o sofrimento psicológico reduz a tolerância à dor enviando mais sinais ao cérebro. |
| Hipervigilância |
| Os pacientes ficam preocupados com os sintomas e podem ficar excessivamente sintonizados com as sensações intestinais que são ampliadas pelo sofrimento psicológico: isso alimenta mais sintomas e angústia. |
| Sintomas gastrointestinais |
| Os sintomas interferem na vida diária, interrompem a alimentação, os compromissos sociais, levam ao sofrimento. |
| Solicitação urgente de teste, diagnóstico, tratamento |
| O paciente marca uma consulta com um especialista para “chegar ao fundo” dos sintomas angustiantes. |
Então, como podemos quebrar esse ciclo vicioso e intervir em duas condições altamente relacionadas e propensas ao estigma: distúrbios funcionais (como DGBI) e esgotamento clínico?
- Educação e treinamento. Médicos em formação deve aprender sobre DGBI e distúrbios funcionais como diagnósticos legítimos, e entender seus mecanismos, critérios diagnósticos e tratamentos baseados em evidências. Os médicos devem ter poderes para adquirir domínio no tratamento desses distúrbios da mesma forma que aprendem a tratar doenças “orgânicas”. A falta de realização pessoal é uma característica central do esgotamento; devemos equipar nossos médicos com o conhecimento e as habilidades para tratar eficazmente essas condições.
- Comunicação médico-paciente. Conforme citado em todos os recursos compartilhados acima, a pesquisa mostra que uma relação terapêutica médico-paciente é um dos melhores preditores de recuperação no DGBI. Essas habilidades, que podem ser aprendidas e desenvolvidas, envolvem ouvir ativamente, identificar a agenda do paciente, criar empatia, validar, definir metas e expectativas realistas, fornecer garantias e capacitar os pacientes a assumir um papel ativo em seu próprio tratamento. Quando os pacientes se sentem capacitados por seus médicos a se tornarem participantes ativos em seu tratamento, isso reduz o senso de responsabilidade exclusiva (e o potencial para o fracasso) em nome do médico que pode alimentar diretamente o esgotamento.
- Indo além do modelo biomédico para o modelo biopsicossocial. Em última análise, se permanecermos presos ao legado do dualismo mente-corpo de Descartes, certamente perderemos o vasto poder da sinergia mente/corpo na compreensão da doença e no desenvolvimento de novos tratamentos. Isso se aplica tanto ao DGBI quanto aos transtornos psiquiátricos (e até mesmo ao esgotamento) que também são altamente sujeitos ao estigma. Nosso ethos em treinamento e prática deve evoluir para nos preparar para tratar da “doença sem doença” – sintomas sem uma causa clara e observável. Fazer isso requer abraçar o modelo de atenção biopsicossocial, que reconhece que por trás de todos os estados de saúde e doença existem conexões poderosas e inextricáveis entre fatores biológicos, psicológicos e sociais. Fatores psicológicos e sociais não são estranhos, mas tão essenciais quanto a biologia. Abraçar o modelo biopsicossocial requer conhecer nossos pacientes de uma forma holística e se afastar explicitamente dos séculos de dualismo que permeiam a medicina moderna.
Abordar o estigma que afeta os pacientes com DGBI requer que abordemos simultaneamente muitas das causas do esgotamento clínico que contribuem para o reducionismo e invalidação dos pacientes. Até que nossos médicos sejam treinados, remunerados e tenham tempo e espaço para cuidar de forma adequada de pacientes com doenças crônicas complexas, o estigma para AMBOS e o esgotamento continuarão.
Uma resposta
Estigmas, insatisfação, produtividade, a escala comercial da medicina…
Fatos do dia a dia de qualquer profissão, inclusive.
Pacientes/clientes profissionais uma relação que está abalada.
Na área da saúde coloca os dois pólos em risco.
Acertado e relevante tema, a ser abertamente e que precisa insistentemente ser lembrado e discutido
Parabéns Julio!
Mais uma bela contribuição 👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻👏🏻