As alterações que ocorrem no Sistema Nervoso Central (SNC) quando a dor persiste revelam um papel do cérebro ainda mais importante do que o esperado. De fato, quando a dor persiste, a reorganização no cérebro pode realmente contribuir para a dor crônica. O artigo apresenta uma revisão dos tratamentos da dor surgidos após essa descoberta.
RESUMO
Evidências neurocientíficas recentes confirmaram o importante papel dos fatores cognitivos e comportamentais no desenvolvimento e tratamento da dor crônica. As dores neuropática e musculoesquelética estão associadas à reorganização substancial dos córtices somatossensoriais e motores primários, bem como de regiões como o córtex cingulado anterior e a ínsula. Além disso, em pacientes com dor lombar crônica e fibromialgia, a quantidade de mudança reorganizacional aumenta com a cronicidade; na dor do membro fantasma e em outras síndromes de dor neuropática, a reorganização cortical correlaciona-se com a magnitude da dor. Esses achados têm implicações tanto para nossa compreensão da dor crônica quanto para sua prevenção e tratamento. Por exemplo, alterações centrais podem ser vistas como memórias de dor que modulam o processamento da entrada nociva e não nociva do sistema somatossensorial e das saídas do sistema motor e de outros sistemas de resposta. A plasticidade cortical que é claramente importante nos estados de dor crônica também oferece alvos potenciais para a reabilitação. Os autores revisam as alterações corticais associadas à dor crônica e as abordagens terapêuticas que tem se mostrado capazes de normalizar as mudanças representacionais e diminuir a dor, além de discutir as direções futuras para treinar o cérebro no intuito de reduzir a dor crônica.
INTRODUÇÃO
O papel crítico do cérebro na dor tem sido assumido por séculos,1 mas os modelos conceituais que enfatizam esse papel, por exemplo, a teoria da neuromatriz,2 são poucos. As alterações que ocorrem no sistema nervoso central (SNC) quando a dor persiste revelam um papel do cérebro ainda mais importante do que o esperado. De fato, quando a dor persiste, a reorganização no cérebro pode realmente contribuir para a dor crônica.3 Essa descoberta já levou a uma série de novos tratamentos, com evidências de força variável, que visam essas mudanças e parecem oferecer resultados promissores. Esta revisão irá delinear o estado atual da arte e direções futuras no treinamento do cérebro para diminuir a dor crônica.
O CÉREBRO RESPONDE À REALIDADE PERCEBIDA, NÃO À REAL
A dor é uma experiência consciente. Ou seja, a dor não pode existir fora da consciência. Em contraste, mas muitas vezes erroneamente considerado análoga, a nocicepção pode existir fora da consciência. De fato, a nocicepção pode ocorrer sem o cérebro – aferentes periféricos de alto limiar e suas projeções espinhais podem ser ativadas na ausência de atividade cerebral. De fato, a percepção tátil, a dor e outras sensações corporais podem ser vistas como outputs do cérebro que são baseados em uma interpretação informada da informação proveniente de seu corpo. Um exemplo da percepção tátil é a chamada ilusão do coelho, que ocorre quando dois locais do braço são estimulados de uma certa maneira, de modo que o tato é sentido em um local entre os locais de estimulação, local este em que não houve estimulação. Dados de imagem do cérebro mostram que o sítio de representação no cérebro que é ativado corresponde à localização percebida e não a real, da estimulação.4 Da mesma forma, a dor emerge do cérebro de acordo com o aparente perigo para os tecidos do corpo e a necessidade de uma resposta concertada do indivíduo, não de acordo com a atividade das fibras nociceptivas ou o estado real dos tecidos.5 A natureza multifatorial da dor foi revisada.6
Essa diferenciação entre nocicepção e dor é muitas vezes ignorada, de tal forma que os termos são usados como sinônimos7 na literatura leiga científica8. As implicações e o impacto de se igualar equivocadamente “nocicepção” e “dor” aumentam à medida que a dor persiste, em parte porque o sistema nervoso e o cérebro sofrem alterações que tornam ainda mais tênue a ligação entre a dor e o dano tecidual.9 Quanto mais tênue esse elo, mais o tratamento deve olhar além do possível dano tecidual. Intuitivamente, essa constatação é evidenciada por características comuns da dor persistente – pode estar mal ou negativamente relacionada à atividade, pode se espalhar, mudar de localização, trocar de lado ou membros, e “ter uma mente própria”. A dor persistente é frequentemente associada com uma série de disfunções perceptivas e regulatórias.10 Tais distúrbios são difíceis de atribuir à lesão tecidual. Mudanças no cérebro não apenas fornecem uma explicação mais provável para esses efeitos, mas também oferecem novos alvos para o tratamento da dor persistente.
O CÉREBRO MUDA QUANDO A DOR PERSISTE
A dor persistente está associada à sensibilização da rede neural que auxilia a dor e a desinibição das redes neurais adjacentes ou relacionadas. A sensibilização é consistente com a propriedade fundamental dos sistemas biológicos de se adaptar de acordo com o uso e a vantagem biológica. Que tal adaptação ocorra em sistemas neurais é bem entendido – o aprendizado é um exemplo – o princípio da prática tem fornecido paradigmas perfeitos e condicionantes que têm sido o sustentáculo de experimentos psicológicos que por décadas exploram essa propriedade fundamental em um nível cortical (embora as adaptações fisiológicas que envolvidas claramente não estão confinadas ao cérebro). A sensibilização central é outro exemplo de adaptação.11 A manifestação clínica de sensibilização central, alodinia e hiperalgesia ocorre com a ativação repetida de nociceptores da coluna vertebral e oferece vantagem biológica ao aumentar a sensibilidade a estímulos periféricos. O aumento da sensibilidade otimiza a probabilidade de cicatrização do tecido e minimiza o risco de lesão secundária. No entanto, ao longo do tempo, a sensibilização pode perder seu valor adaptativo e se tornar um problema próprio, como na dor crônica.
A sensibilização ocorre nos centros medulares e supraespinhais. Em pessoas com dor crônica, ver um membro dolorido sendo tocado pode evocar dor e inchaço, mesmo quando o membro não é realmente tocado.12 Movimentos imaginados de um membro cronicamente doloroso podem aumentar a dor e o inchaço na ausência de atividade muscular detectável ou movimento dos membros.13 Movimentos imaginados também podem exacerbar a dor de membro-fantasma após lesão medular,14 onde a exacerbação da entrada nociceptiva periférica ou espinhal é menos provável.15 Essas observações clínicas demonstram que a sensibilização não se limita a uma única modalidade sensorial. Em vez disso, a sensibilização pode se estender a outras modalidades e gatilhos e pode ser reforçada por processos de aprendizagem associativa, para que a dor seja evocada através de canais não nociceptivos.16
A desinibição cortical refere-se à perda ou redução da inibição intracortical, que é crítica para ativações neurais precisas. A combinação de sensibilização e desinibição conduz a mudança sistemática no perfil de resposta dos neurônios que representam o corpo. Esse tipo de mudança, chamado de reorganização cortical, foi observado pela primeira vez nas áreas sensoriais e motoras primárias dos animais após a desaferentação.17 Uma grande quantidade de trabalho tem demonstrado reorganização em muitas áreas corticais sensoriais e motoras.18 Que um efeito semelhante ocorra em humanos foi ilustrado quando amputados em membros superiores foram estimulados no lábio.19 O pico de resposta ao estímulo, registrado no córtex sensorial primário contralateral, mostrou-se deslocado nos amputados. A representação cortical do lábio invadiu a área que normalmente representa a mão, a qual havia sido amputada.20 Essa mudança foi atribuída à perda de input aferente associada à amputação, mas o trabalho subsequente, que comparou a reorganização cortical entre amputados com e sem a dor de membro-fantasma,21 mostrou que isso ocorreu apenas naqueles com dor de membro-fantasma. Além disso, a intensidade da dor correlacionou-se fortemente com a magnitude do deslocamento da representação labial. Ou seja, a reorganização cortical não foi simplesmente o resultado da amputação. Alterações semelhantes também foram observadas no córtex cingulado anterior e na ínsula.22 A relação entre a dor e a reorganização do córtex sensorial primário tem sido observada em muitos estados de dor crônica, por exemplo, síndrome de dor complexa regional no membro superior (SDCR),23 síndrome do túnel do carpo,24 dor lombar crônica e fibromialgia.25
O córtex motor primário foi primeiro mapeado em animais há mais de 100 anos26 e em humanos 40 anos depois.27 Em contraste com o córtex sensorial primário, que é organizado espacialmente, mantendo assim mapas das superfícies interna e externa do corpo, o principal o córtex motor é organizado funcionalmente.28 O córtex motor primário não possui uma lista discretamente organizada de partes ou movimentos do corpo, mas sim, as representações seguem a função motora e, assim, se sobrepõem umas às outras, até no nível dos neurônios individuais.29 Além disso, os mapas motores são inerentemente variáveis: os mapas motores de movimento específicos mudam ao longo de dias,30 e a estimulação dos mesmos neurônios motores corticais pode evocar diferentes movimentos, mesmo dentro de uma mesma sessão de gravação.31
A desinibição motora foi observada em pacientes com dor neuropática crônica32 e enxaqueca33 e em SDCR.20 Além disso, a desinibição cortical geral indo além das áreas sensorial e motora primária tem sido reportada em pessoas com dor de membro-fantasma34 e em pessoas com dor musculoesquelética crônica.35 Em amputados com dor de membro-fantasma, mas não naqueles sem dor de membro-fantasma, os movimentos labiais invadem a área de movimento da mão no córtex motor, e a magnitude do desvio está novamente relacionada à dor.36
Algumas dessas alterações podem ocorrer rapidamente e foram observadas nos estágios pré-crônicos, o que sugere que essa desinibição pode não ser apenas uma consequência, mas também um fator de vulnerabilidade para a dor crônica. Por exemplo, a dor induzida experimentalmente pode diminuir rapidamente a excitabilidade do córtex motor, e simplesmente ver outra pessoa sendo lesionada reduz a excitabilidade do córtex motor de maneira local-específica, tal como medido pela atividade muscular no local sendo lesado na outra pessoa.37 Mapas corporais de alta-ordem também foram examinados em pessoas com dor crônica. Por exemplo, os mapas que o cérebro usa para o movimento – os chamados esquemas de corpo de trabalho (working body) – não podem ser elucidados por paradigmas de imagem cerebral do tipo estímulo-resposta relativamente simples. Como medida substituta, são utilizadas tarefas de motor imagery cronometradas. Uma dessas tarefas é a tarefa de julgamento esquerda / direita. De acordo com um extenso corpo de trabalho realizado nessa tarefa,38 julgar se a imagem de uma mão ou um pé pertence ao lado esquerdo ou ao direito envolve 3 processos sequenciais. Primeiro, fazemos um julgamento espontâneo inicial. Este processo é dependente da distribuição de atenção para qualquer lado do corpo, ou para qualquer um dos membros, e a velocidade de processamento do SNC. Segundo, movemos mentalmente nosso próprio membro para imitar a postura do membro mostrado na figura. Isso requer um esquema de corpo de trabalho intacto e sua integração com processos pré-motores. Em terceiro lugar, confirmamos ou negamos o julgamento inicial. Isso depende da velocidade de processamento do SNC. Se o movimento mental não confirmar o julgamento inicial, o processo recomeça,39 o que acarreta um atraso. Os dois resultados primários dos julgamentos da esquerda / direita são o tempo e a precisão da reação. Tempos de reação mais longos para imagens de um membro em relação ao outro provavelmente refletem um viés no processamento da informação longe do lado atrasado ou em direção ao lado oposto.40 A exatidão reduzida dos julgamentos esquerdo / direito provavelmente reflete a ruptura da representação proprioceptiva cortical (ou esquema do corpo de trabalho) do membro. O aumento do tempo de reação para as imagens que correspondem ao membro afetado tem sido demonstrado em pessoas com SDCR41 e em pessoas com dor de membro-fantasma após a amputação ou lesão por avulsão do plexo braquial.4243 A diminuição da precisão tem sido demonstrada em pessoas com dor de membro-fantasma.44
A reorganização cortical em pessoas com dor persistente não se limita a representações sensoriais e motoras. Em vez disso, há evidências de que a variedade de síndromes dolorosas patológicas ou generalizadas, como Síndrome da Dor Complexa Regional (SDCR), fibromialgia, dor pélvica crônica, dor lombar crônica e distúrbios associados ao efeito chicote, demonstram ruptura através de todos os sistemas eferentes. Por exemplo, os distúrbios perceptuais e autonômicos são particularmente comuns na SDCR.45 A ruptura do sistema eferente em estados de dor neuropática e patológica foi totalmente revisada.46
APROVEITANDO A PLASTICIDADE DO CÉREBRO PARA TRATAR PESSOAS COM DOR
As mudanças que ocorrem no cérebro quando a dor persiste claramente apresentam barreiras para uma recuperação bem-sucedida. No entanto, a plasticidade que as sustenta sugere que elas podem responder a tratamentos direcionados. Tais tratamentos podem ser agrupados em estratégias cognitivo-comportamentais, sensoriais e motoras.
ESTRATÉGIAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
Que a dor emerge de acordo com o perigo aparente para os tecidos do corpo e a necessidade de ação combinada, e não de acordo com o verdadeiro perigo ou dano em nível de tecido, significa que qualquer coisa que seja detectável ou acessível ao cérebro e relevante para a avaliação do perigo ao tecido do corpo tem a capacidade de modular a dor. Muitas das influências sobre a dor podem ser implícitas e envolvem processos de aprendizagem não associativos e associativos, como o condicionamento pavloviano e operante, e podem ocorrer47 inteiramente fora da consciência da pessoa.4849
Pacientes que apresentam comportamentos condizentes com altos níveis de dor e que estão muito incapacitados pela sua dor parecem se beneficiar de um tratamento operante-comportamental. Os objetivos são diminuir os comportamentos de dor; aumentar comportamentos saudáveis relacionados ao trabalho, lazer e família; reduzir medicação; e mudar as respostas de pessoas próximas de solícitas para distraídas ou ignorantes. A maioria dos dados sobre estratégias comportamentais mostra melhorias claras na capacidade funcional, mas efeitos positivos sobre a dor também foram relatados em uma série de estados de dor crônica.5051
O modelo cognitivo-comportamental da dor crônica enfatiza o papel dos fatores cognitivos e afetivos, bem como o comportamento no desenvolvimento e manutenção da dor crônica.52 Os objetivos centrais do tratamento cognitivo-comportamental da dor crônica são reduzir os sentimentos de desamparo e incontrolabilidade, estabelecer um senso de controle sobre a dor e instalar comportamentos que limitem o impacto da dor na qualidade de vida. Esses objetivos são alcançados pela modificação dos comportamentos, cognições e emoções que estimulam e mantêm a dor. A abordagem cognitivo-comportamental ensina aos pacientes várias técnicas para lidar efetivamente com episódios de dor. A cognição relacionada à dor é alterada pela reestruturação cognitiva e pelas estratégias de enfrentamento da dor, como desvio de atenção, uso de imagens ou relaxamento que aumentam a autoeficácia e a reavaliação cognitiva. O componente comportamental incorpora maior atividade, ritmo e planejamento de atividades. Vários estudos demonstraram a eficácia do manejo cognitivo-comportamental da dor.53 Outro componente da abordagem cognitivo-comportamental é a educação sobre a dor e os fatores que a modulam. Somente a psicoeducação pode levar a mudanças positivas no conhecimento relacionado à dor, na catastrofização e na participação na reabilitação cognitivo-comportamental ou multimodal subsequente.545556
Tratamentos que enfocam a extinção de comportamentos de dor e a aquisição de comportamentos saudáveis podem alterar os processos cerebrais relacionados à dor. Nos transtornos de ansiedade, foi demonstrado que a exposição com ou sem intervenção farmacológica adicional pode alterar ainda mais os processos cerebrais relacionados a estímulos que são relevantes para o transtorno.57 O agonista parcial do receptor de NMDA (N-metil d-aspartato) d-cicloserina tem sido eficaz no aumento da extinção de memórias aversivas e usado como um complemento eficaz ao tratamento centrado na exposição. Além disso, os canabinoides foram identificados como importantes moduladores da extinção58 e podem ser compostos interessantes para o treinamento de extinção.59 A extinção é específica do contexto, de modo que treinar o maior número de comportamentos possíveis, em muitos ambientes diferentes, e o uso de episódios de estresse e dor para treinar a prevenção de recaída são partes importantes dessa abordagem.60
ESTRATÉGIAS PARA NORMALIZAR REPRESENTAÇÕES SENSORIAIS
O treinamento de representações sensoriais requer a entrega de estímulos à parte do corpo que interessa. A estimulação sozinha raramente é suficiente para modificar as representações sensoriais. Em vez disso, a combinação do estímulo e sua saliência ou contexto funcional parece ser importante. Por exemplo, embora estimulemos a sola do pé várias milhares de vezes por dia simplesmente caminhando, a acuidade dos campos receptivos somatossensoriais associados ao pé é baixa porque os estímulos táteis do pé raramente são salientes. Em contraste, a entrada tátil da mão é frequentemente saliente ou funcionalmente importante, o que se reflete na precisão dos campos receptivos táteis associados à mão. A estimulação de uma parte do corpo provavelmente induzirá mudanças na representação cortical sensorial se as características dos estímulos forem importantes para atividades como tocar um instrumento musical ou ler Braille ou o objetivo da tarefa for importante como, por exemplo, desembrulhar comida.61
A aplicação desse princípio ao tratamento da dor foi testada em amputados de membro superior com dor de membro-fantasma62 com base na reorganização cortical somatossensorial desses pacientes.63 Foi solicitado aos participantes que discriminassem estímulos elétricos de diferentes frequências, aplicados a 8 locais diferentes. no coto do membro amputado.64 Eles foram treinados para discriminar a localização ou a frequência e receberam feedback sobre as respostas corretas. O tratamento consistiu de sessões de treinamento de 90 minutos, 10 no total, realizadas em dias consecutivos. O grupo de controle recebeu uma quantidade igual de atenção. Houve vários resultados que, juntos, apoiam fortemente a previsão de que o treinamento da acuidade somatossensorial reduziria a dor do membro fantasma por meio de um efeito na organização cortical. Primeiro, o desempenho e a acuidade tátil melhoraram. Em segundo lugar, a dor do membro fantasma foi reduzida em mais de 60%. Terceiro, a reorganização cortical foi revertida, de modo que a representação dos lábios reverteu para sua localização normal. Criticamente, as melhorias na capacidade discriminativa, dor e reorganização cortical se mostraram fortemente correlacionadas. Esse resultado fornece suporte teórico para a ideia de que a representação cortical interrompida realmente contribui para a manutenção da dor crônica.65
O treinamento em discriminação sensorial usado com sucesso em pessoas com dor de membro-fantasma foi adaptado para uso clínico.6667 Em um estudo pragmático de treinamento de discriminação tátil, pacientes com SDCR de 1 braço discriminaram 2 estímulos de diferentes larguras (uma caneta versus uma rolha de garrafa de vinho) apresentados em 5 locais no seu membro afetado. O treinamento de discriminação tátil ocorreu duas vezes ao dia por 10 dias consecutivos e gerou reduções significativas na dor e na incapacidade.68 É importante notar que apenas a estimulação não produziu nenhum efeito. Ou seja, o aumento da acuidade tátil, a diminuição da dor e a diminuição da incapacidade foram somente induzidos quando o paciente foi solicitado a diferenciar os estímulos durante o treinamento. Como seria previsto pelo princípio da saliência funcional, parece ser a discriminação de estímulos distintos, em vez dos estímulos propriamente ditos, que confere o efeito.
Ressonância magnética funcional foi usada para investigar os efeitos do uso da prótese na dor de membro-fantasma e na reorganização cortical69. Uma prótese mioelétrica fornece feedback sensorial e visual, bem como motor, ao cérebro. Amputados que usaram uma prótese mioelétrica relataram menos dor de membro-fantasma e mostraram menos reorganização cortical do que os pacientes que usaram cosméticos ou nenhuma prótese. A ativação da representação cortical do membro agora ausente por meio do input visual, tátil e proprioceptivo parece ser importante na diminuição da dor de membro-fantasma. Parece possível que a prevenção da reorganização cortical pode reduzir a probabilidade de desenvolver dor de membro-fantasma em estágio agudo. Poderia-se prever que a adaptação e o treinamento com uma prótese mioelétrica logo após a amputação podem ter vantagens tanto sintomáticas quanto funcionais.
ESTRATÉGIAS PARA NORMALIZAR AS REPRESENTAÇÕES MOTORAS
Um relato importante de que uma imagem espelhada do braço intacto de um amputado induziu no amputado a sensação de que o membro fantasma tinha se “revivido” e eliminado a dor de membro-fantasma70 provocou um grande interesse no uso de terapia do espelho e membros virtuais para o tratamento de dor neuropática. Contudo, ensaios clínicos de terapia de espelho oferecem resultados conflitantes.71 Embora um estudo recente para SDCR após acidente vascular cerebral relatou efeitos muito grandes,72 se ou não os movimentos do espelho são superiores a técnica de motor imagery no caso da dor neuropática ainda está para ser claramente estabelecido.73 Há, no entanto, boas evidências de que um programa de Grade Motor Imagery, incorporando terapia de espelho, é eficaz para a dor SDCR e de membro-fantasma após amputação ou lesão por avulsão do plexo braquial.7475767778 A Grade Motor Imagery consiste em três estágios pelos quais o paciente progride de acordo com o desempenho ou com base em tempo medido. A primeira etapa envolve sessões horárias de julgamentos de membro esquerdo / direito, que podem ser realizados usando software online. O segundo estágio usa movimentos imaginados, e o terceiro estágio envolve terapia de espelho, após a qual a exposição funcional e o upgrading físico são realizados. Que a ordem dos componentes parece ser importante para o efeito79 é provavelmente explicado pela adaptação cortical.
Outra teoria que recebeu muita atenção no que se refere à terapia de espelho é a da incongruência sensório-motora. A ideia é que a terapia de espelho, a Grade Motor Imagery e o treinamento tátil possam corrigir os mapas corporais corticais, de modo a remover a incongruência entre os comandos motores e o feedback sensorial.80 Essa noção foi sugerida informalmente por Ramachandran et al58 e postula que a dor, na ausência de dano tecidual em curso, é causada pela incongruência entre a intenção motora e o feedback proprioceptivo.81 examinaram a hipótese em voluntários saudáveis que moviam os dois braços para cima e para baixo de uma maneira semelhante a uma tesoura. Colocar um espelho entre os braços significou que o movimento dos braços visto pelo sujeito era congruente, mas o comando motor e o feedback proprioceptivo não eram. Os autores relataram a presença de parestesias dolorosas e não dolorosas em consequência da incongruência do movimento. Se os participantes realmente se machucaram durante o experimento é questionável (as avaliações em uma escala numérica de 0 a 11 pontos foram todas menores que 2), e uma tentativa subsequente de induzir dor via incongruência sensório-motora não foi bem sucedida.82 Entretanto, ainda é possível que, em um sistema neurológico sensibilizado ou interrompido, como na dor neuropática, a incongruência sensório-motora possa contribuir para ou manter a dor.
DIREÇÕES FUTURAS
Parece razoável sugerir que o treinamento de discriminação sensorial e a Grade Motor Imagery podem ter um papel em outros distúrbios de dor crônica para os quais foram identificadas mudanças na representação sensorial, na acuidade sensorial ou no desempenho das imagens motoras. Por exemplo, a representação sensorial é interrompida83 e a acuidade tátil é reduzida84 em pessoas com dor nas costas.
A técnica de imagem motora (motor imagery) foi recentemente adaptada para pessoas com dor relacionada à lesão da cauda equina. A abordagem, chamada de caminhada virtual, envolveu pacientes paraplégicos sentados em frente a uma tela projetando um filme de alguém caminhando.8586 Ao colocar um espelho sobre a parte superior do corpo da pessoa no filme, o paciente poderia ser posicionado de maneira a obter uma visão de um corpo inteiro caminhando em direção a ele. Os pacientes podiam mover a parte superior do corpo ao mesmo tempo que a parte inferior do corpo no filme para obter a experiência de que estavam, de fato, observando a si mesmos enquanto caminhavam a pé.87 Embora os dados iniciais pareçam promissores, trabalhos adicionais são claramente indicados.
Outros distúrbios mediados pelo cérebro associados a síndromes de dor crônica criam oportunidades para novos tratamentos direcionados ao cérebro. Por exemplo, pessoas com SDCR crônica geralmente percebem que seu membro afetado é maior do que realmente é.88 Notavelmente, ver o membro através de uma lente de aumento aumenta a dor evocada pelos movimentos, e visualizá-lo minimizando a lente diminui a dor evocada pelos movimentos.89 Tais estudos levantam a possibilidade de podermos manipular esses processos cognitivos de ordem superior para ganho terapêutico. O treinamento em realidade virtual pode ser especialmente útil nesses casos.90
Finalmente, a alteração direta da ativação cerebral por estimulação cerebral ou neurofeedback podem ser intervenções úteis por si sós ou como adjuvantes de tratamentos comportamentais.9192 Como observado acima, o treinamento em extinção e intervenções farmacológicas que modulam a plasticidade e aumentam a extinção também podem ser úteis.
CONCLUSÃO
Um grande corpo de evidências mostra que a dor crônica está associada à ruptura de uma série de representações corticais relacionadas ao corpo. Existem algumas evidências de que essa ruptura contribui para, ou mantém, a dor crônica. A teoria de que a ruptura reflete mudanças neuroplásticas mal-adaptativas sustenta a necessidade de tratamentos que visem normalizar as representações corticais como forma de tratar a dor crônica. Tratamentos que visam representações sensoriais e cognitivas utilizando estratégias sensoriais e motoras mostram claros benefícios funcionais e sintomáticos. Pesquisas futuras devem visar desvendar as relações complexas que quase certamente existem entre a representação fragmentada de múltiplos sistemas eferentes e as dores crônicas neuropáticas e não-neuropáticas. Finalmente, nossa compreensão dos mecanismos pelos quais as representações corticais interrompidas podem contribuir ou manter a dor crônica é incompleta. Estudos de resultados longitudinais e controlados são necessários.
