Para muitos, especialmente os muito idosos, recorrer a um ventilador para amenizar os efeitos do Covid 19 soa como colocar o pescoço na guilhotina. Por outro lado, até pacientes com pulmões com aparência mais normal, mas com baixo oxigênio no sangue, também podem ser especialmente vulneráveis a lesões pulmonares associadas ao ventilador, onde a pressão do ar que é forçada pelos pulmões danifica os sacos de ar que trocam oxigênio com o sangue. Em parte, o problema está nas dificuldades dos médicos ao decidir sobre a aplicação do ventilador ou sobre a sua calibragem face cada paciente, uma vez que os sinais de danificação pulmonar não são claros. Este artigo revela a opinião de especialistas sobre isso.
À medida que os médicos tratam mais pacientes gravemente doentes com COVID-19, eles percebem diferenças em como seus pulmões são danificados.
Alguns pacientes que chegam ao hospital têm níveis muito baixos de oxigênio no sangue, mas você não saberia necessariamente disso conversando com eles. Eles não parecem famintos de oxigênio. Eles podem estar um pouco confusos, mas não estão lutando para respirar.
Quando os médicos tiram fotos de seus pulmões – com um tomógrafo ou um aparelho de raios X – eles também parecem bastante saudáveis. Os pulmões podem ter algumas áreas de nebulosidade, indicando manchas de danos por sua infecção, mas a maior parte é negra, indicando que está cheia de ar.
Um médico que trata pacientes com COVID-19 em Nova York diz que era como uma doença de altitude.
“Como se dezenas de milhares de meus colegas nova-iorquinos estivessem presos em um avião a 30.000 pés e a pressão da cabine estivesse sendo liberada lentamente. Esses pacientes estão lentamente morrendo de fome de oxigênio”, disse Cameron Kyle-Sidell, MD, um médico de pronto-socorro e intensivista do Maimonides Medical Center, no Brooklyn, que postou sobre sua experiência nas mídias sociais.
“Muitos desses pacientes realmente têm pouco oxigênio, mas seus pulmões não parecem tão ruins”, diz Todd Bull, MD, diretor do Centro de Pulmões e Respiração da Escola de Medicina da Universidade do Colorado, em Aurora.
Médicos na Itália notaram a mesma coisa. E, em alguns casos, isso pode significar que os pacientes precisam ser tratados de maneira um pouco diferente para garantir o melhor resultado.
Em um editorial da revista Medicina Intensiva, Luciano Gattinoni, MD, professor convidado de anestesia e terapia intensiva na Universidade de Göttingen, na Alemanha, e um dos especialistas mundiais em ventilação mecânica, diz que mais da metade dos pacientes que ele e seus colegas trataram no norte da Itália tiveram esse sintoma incomum. Eles parecem capazes de respirar muito bem, mas seu oxigênio é muito baixo.
Segundo Gattinoni, cerca de 30% dos pacientes com COVID-19 que chegam ao hospital apresentam sintomas mais clássicos da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, ou SDRA. Seus pulmões estão nublados em exames de imagem e estão rígidos e inflamados, mostrando que não estão funcionando bem. Os pacientes também têm baixos níveis de oxigênio no sangue e estão lutando para respirar. Eles se parecem com pacientes com pneumonia grave causada por um vírus. Esse é o tipo de problema pulmonar que os médicos estão mais acostumados a ver com doenças respiratórias como influenza e SARS.
Gattinoni diz que os médicos precisam prestar atenção em como o COVID-19 afetou os pulmões e a respiração de cada paciente que eles estão tratando antes de decidir sobre o tratamento. Pacientes com COVID-19 do tipo SDRA mais clássico geralmente precisam de ventilação mecânica imediatamente, o que força o ar nos pulmões a aumentar o oxigênio.
Pacientes com insuficiência respiratória que ainda conseguem respirar bem, mas ainda têm oxigênio muito baixo, podem melhorar apenas com o oxigênio ou o oxigênio liberado através de uma pressão mais baixa no ventilador.
Gattinoni acha que o problema para esses pacientes pode não ser o inchaço e o enrijecimento do tecido pulmonar, o que acontece quando uma infecção causa pneumonia. Em vez disso, ele acha que o problema pode estar na intrincada rede de vasos sanguíneos nos pulmões.
Normalmente, quando os pulmões são danificados, os vasos que transportam o sangue através dos pulmões, para que possam ser re-oxigenados, contraem ou fecham, para que o sangue possa ser desviado da área danificada para uma área que ainda está funcionando corretamente. Isso protege o corpo de uma queda de oxigênio.
Gattinoni acha que alguns pacientes com COVID-19 não podem mais fazer isso. Portanto, o sangue ainda está fluindo para partes danificadas dos pulmões. As pessoas ainda sentem que estão respirando bem, mas o oxigênio no sangue está diminuindo da mesma forma.
Esse problema com os vasos sanguíneos é semelhante ao que acontece em uma condição chamada edema pulmonar de alta altitude, ou HAPE, diz Bull.
Os pacientes com HAPE se recuperam quando você os abaixa de uma altitude elevada e fornece oxigênio. Às vezes, eles também são colocados em ventiladores e tratados com medicamentos, incluindo diuréticos, para remover o fluído que inundou seus pulmões. São necessárias mais pesquisas para saber se alguma dessas estratégias pode ajudar os pacientes com COVID-19. Esteroides, em particular, não demonstraram ajudar na SDRA e podem piorar.
“É possível que haja um problema com a forma como os vasos sanguíneos regulam o fluxo sanguíneo? Acho que é uma possibilidade, que seria diferente do que geralmente vemos na SDRA ”, diz Bull.
“Esta é apenas uma hipótese neste momento. Tem que ser comprovada ”, diz ele.
Também é importante observar que pacientes com pulmões com aparência relativamente normal podem progredir para a SDRA à medida que o vírus ataca seu tecido pulmonar, diz Gattinoni.
Ele diz que esses pacientes com pulmões com aparência mais normal, mas com baixo oxigênio no sangue, também podem ser especialmente vulneráveis a lesões pulmonares associadas ao ventilador, onde a pressão do ar que é forçada pelos pulmões danifica os sacos de ar que trocam oxigênio com o sangue. .
Na respiração normal, nossos pulmões se expandem por causa da pressão negativa. Um músculo grande e fino na parte inferior dos pulmões, chamado diafragma, desce e nossos pulmões se expandem para preencher o espaço aumentado. Mas os ventiladores trabalham forçando o ar para os pulmões, que é uma pressão positiva, como o que acontece quando você explode um balão. Essas máquinas podem ajudar pessoas cujos pulmões se tornaram fracos demais para trabalhar, mas também podem causar danos porque forçam o pulmão a funcionar de uma maneira para a qual não foi projetado.
“Quando essas pressões ficam muito altas, você pode causar trauma nesses pequenos sacos de ar. Essas são muito frágeis”, diz Michael Mohning, MD, pneumologista e especialista em cuidados intensivos da National Jewish Health em Denver.
Gattinoni diz que colocar um paciente como esse em um ventilador sob pressão muito alta pode causar danos nos pulmões que, no final das contas, se assemelham à SDRA.
Por isso, ele alerta que os médicos precisam estar cientes dos sintomas dos pacientes com COVID-19 e precisam usar o ventilador com cuidado e moderação.
Em uma entrevista ao MDEdge, Gattinoni disse que um centro na Europa central que começou a usar tratamentos diferentes para diferentes tipos de pacientes com COVID-19 não teria visto nenhuma morte entre esses pacientes em sua unidade de terapia intensiva. E que um hospital próximo que tratava todos os pacientes com COVID-19 com base no mesmo conjunto de instruções tinha uma taxa de mortalidade de 60% em sua UTI.
“Este é um tipo de doença na qual você não precisa seguir o protocolo – precisa seguir a fisiologia”, disse Gattinoni. “Infelizmente, muitos médicos em todo o mundo não conseguem pensar fora do protocolo”.
Outros especialistas concordam.
“Se você distender demais o pulmão de alguém em ventilação mecânica, gera essencialmente mais SDRA. Você faz o pulmão vazar”, diz Bull.
Ele diz que os pneumologistas melhoraram muito no uso de ventiladores para torná-los mais seguros para os pacientes. Os médicos trabalham para manter a pressão no pulmão o mais baixa possível, para evitar esse dano.
Vários estudos recentes ajudaram a reduzir a taxa de mortalidade de pacientes que precisam estar em um ventilador. O estudo PROSEVA, publicado no The New England Journal of Medicine, mostrou que a taxa de mortalidade entre pacientes ventilados pode ser tão baixa quanto 16% sob tratamento ideal.
Até agora, as taxas de mortalidade de pacientes ventilados com COVID-19 foram maiores que essa. Isso pode ocorrer porque alguns pacientes com COVID-19 geralmente precisam usar ventiladores por um longo período de tempo, às vezes até 2 semanas. Eles também tendem a ter outras condições, por isso é possível que estejam mais doentes. São necessárias mais pesquisas para entender o porquê, e os médicos continuarão compartilhando as melhores práticas à medida que vêem coisas que precisam ser abordadas.
